心衰基本課件

心衰20131編輯版ppt心衰現(xiàn)代基本理念心衰定義心衰機制心衰分類心衰診斷臨床評估（危險分層、預后評定）兩大路徑優(yōu)化（診斷、治療）心衰綜合管理2編輯版ppt心衰新概念

心衰是臨床綜合征，而非單一疾病●臨床心衰表現(xiàn)●引致心衰的基本疾?。ü谛牟?、高血壓，心肌病、心肌炎、瓣膜?。窀鞣N并發(fā)癥或合并癥（糖尿病、房顫、室性心律失常、腎功能損害、貧血、慢阻肺、心理和精神障礙）●伴存多種危險因素（高齡、高脂血癥、高尿酸血癥、肥胖、家族史）3編輯版ppt復雜臨床綜合征全身性、異質性、進展性、惡性

●可預防（早期干預）

●主要危險因素：年齡，男性，高血壓，左室肥厚，心肌梗死，糖尿病，辦膜病，肥胖

●次要危險因素：吸煙，血脂異常，睡眠呼吸障礙，蛋白尿，貧血，心率加快

●難治療：

有癥狀心衰5年存活率＜50%

住院心衰年死亡率30%—50%●心衰癥狀與左室功能：相關性不強●難預測：猝死、再入院4編輯版ppt心衰定義●各種心衰癥狀

●

液體貯留體征

●

靜息狀態(tài)心臟結構功能異?？陀^證據5編輯版ppt心衰癥狀及體征

典型癥狀●氣短●端坐呼吸●陣發(fā)性夜間呼吸困難●運動耐量減低●乏力、疲勞●踝部水腫

特異體征●頸動脈壓升高●肝頸靜脈返流征●第三心音（奔馬律）●心尖搏動移位●心臟雜音6編輯版ppt心衰分類

●新發(fā)心衰：首次發(fā)生急性或慢性心衰●短暫性心衰：反復或間歇發(fā)作●慢性心衰：持續(xù)發(fā)作（穩(wěn)定，惡化，失代償，終末期）7編輯版ppt心衰管理●心衰臨床評估●心衰藥物與非藥物治療●并發(fā)癥治療●進展性心衰：多學科專家團隊●出院管理●心衰整體治療：患者心衰教育，運動和康復，自我治療●長期干預相關危險因素8編輯版ppt心衰發(fā)病機制神經內分泌過度激活心肌急性損傷→心室重構→心力衰竭9編輯版ppt慢性心衰的主要機制——心肌重構10編輯版ppt11編輯版ppt心衰階段（或期）劃分概念12編輯版ppt慢性心衰階段劃分（心力衰竭的四個階段）

A：前心衰階段（preheartfailure）

B：前臨床階段（preclinicalheartfailure）

C：臨床階段

D：難治性心衰：需特殊干預治療提供從預防到治療的全面概念，以及不同階段的治療對策

13編輯版ppt14編輯版ppt15編輯版ppt

心衰治療策略積極促進心臟重建和功能恢復綜合治療

RCT證實有效干預靶標：心臟損傷和功能恢復心肌缺血存活心肌腎受損心電系統(tǒng)異常心瓣膜疾病16編輯版ppt心衰常規(guī)檢查（初始檢查）●

12導心電圖●

心臟超聲●

X線胸片●

BNP/NT-proBNP

（排除心衰切點，診斷心衰切點，灰區(qū)）●

全血細胞計數(shù)，尿液分析●

血生化●

甲狀腺功能17編輯版ppt心衰特殊檢查（選擇性患者）●心臟核磁共振，冠狀動脈造影●核素心室造影，核素心肌灌注和代謝顯像●負荷超聲心動圖，經食道心臟超聲●血氣分析●運動實驗●心肌活檢●基因檢測●右心導管18編輯版ppt心衰類型●收縮性心衰：射血分數(shù)降低的心衰（HFrEF）

LVEF＜50%-45%●舒張性心衰：射血分數(shù)保存的心衰（HFpEF）邊緣型HFpEF（LVEF40%-49%）改善型HFpEF（LVEF＞40%）19編輯版ppt心衰臨床評估●臨床狀況評估心臟病性質及程度判斷心衰程度判斷液體貯留及嚴重程度判斷其他出院功能評價●治療評估治療效果評估疾病進展評估預后評定20編輯版ppt舒張性心衰診斷●典型心衰和體征●

LVEF正常或輕度下降（≥45%）左室大小正?！裣嚓P結構性心臟病存在：左房大、左室肥厚、舒張功能障礙證據●超聲心動圖排除：心包病、心肌病，瓣膜病●其他需考慮因素：老年、高血壓、女性、糖尿病、房顫、肥胖、代謝綜合癥●

BNP/NP-proBNP：輕至中度升高或至少在灰區(qū)21編輯版ppt

發(fā)病機制：

●與HFREF顯著不同

●除RAS，交感過度興奮導致心肌重構外可能存在其他發(fā)病機制22編輯版ppt

治療

缺乏經循證醫(yī)學證實特異性方法,

多為經驗性治療：（利尿劑，控制房顫心室率，降壓改善心肌缺血，地高辛）

ACEI、ARB：無良好療效，RCT陰性，無改善預后證據。

23編輯版ppt

預后：相比HFREF：患病率，病死率，心衰再入院率無差異

MACE風險：更低年死亡率22%—32%

現(xiàn)有治療未增加更多生存獲益死因：60%CVD；30%非CVD；10%不明24編輯版ppt慢性心衰藥物治療

●心衰優(yōu)化藥物治療（OMT）●治療性生活方式調整（TLC）●心衰基礎病，合并癥，并發(fā)癥：合理藥物治療

指南指導的藥物治療（GDMT）25編輯版ppt藥物治療

可改善心衰預后的藥物：

●

ACEI（Ⅰ類、A級）

●

B受體阻滯劑（Ⅰ類、A級）

●醛固酮拮抗劑（Ⅰ類、A級）

●

ARB（Ⅰ類、A級）

●伊伐布雷定（Ⅱa類，B/C級）

26編輯版ppt可改善心衰癥狀且可長期應用的藥物：

●地高辛（Ⅱa類，B/類）

●利尿劑

●神經內分泌抑制劑的聯(lián)合應用

●其他藥物

27編輯版ppt優(yōu)化藥物治療

●

ACEI（ARB）+BB+MRA

盡早應用：ACEI（ARB）+BB后，不論其療效，立即加用MRA

廣泛應用：只要無禁忌癥（eGFR≤30ml/分血鉀≥5mmol/L），所有Ⅱ-Ⅳ級心功（LVEF≤35%）均可加用MRA，不需等待前兩者加量至目標量或最大耐受量28編輯版ppt●襻利尿劑和呋塞米：有容量負荷者，最先使用，充分使用消除液體貯留，達到干重狀態(tài)●減慢心率：慢性心衰治療新靶標

伊伐步雷定：已用ACEI（ARB）+BB+MRA：

HR≥70次/分

HR≥70次/分：不耐受BB29編輯版ppt有癥狀慢性心衰處理流程

（ESC2012）30編輯版ppt有癥狀慢性心衰處理流程

（AHA/ACCF2013）31編輯版ppt可能有害不予推薦的藥物●噻唑烷類降糖藥物●大多數(shù)CCB（氨苯地平，非洛地平除外）●非類固醇抗炎藥●

ACEI合用MRA：再加ARB32編輯版ppt因缺乏證據不予推薦的藥物●能量代謝藥物●腎素抑制劑●他汀●中藥●魚油●口服抗凝劑33編輯版ppt心衰合并房顫

房顫：30%合并心衰，隨訪10年30%新發(fā)心衰心衰：13—27%合并房顫，NYHAⅣ級50%

預后：不良（腦栓塞，血動力學惡化，猝死

）治療：節(jié)律控制與心率控制優(yōu)劣尚無定論（節(jié)律控制無優(yōu)勢）34編輯版ppt心衰合并室性心律失?！裰卦谏嫌沃委煟║pstemtherapy）●尚未證實：長期使用AADS可改善心衰預后●無癥狀、非持續(xù)性室性心律失常，不建議使用AADS（B-B除外）●陣發(fā)性室速：首選胺碘酮●應避免使用Ⅰ類AAD（Ⅰc）●ICD：可用于心源性猝死一級、二級預防（HF患者SD＞50%）35編輯版ppt缺血性心衰●收縮性心衰：左室收縮功能減退

LVEF＜50-40-35%●冠心病多見

●

急性心梗：壞死心肌＞20%或累及重要收縮部位●大范圍心肌頓抑●機械并發(fā)癥●心梗后（大面積或多次）：心室重構，瓣膜返流

●長期嚴重心肌缺血：缺血性心肌病●促進或加重因素：

高血壓，糖尿病，老年瓣膜病，腎功能不全，睡眠呼吸障礙

36編輯版ppt應全面評估：

●致心衰原因中冠脈缺血所占比重●冠脈缺血導致心功能變化的階段（冬眠心肌，頓抑心肌等存活心肌）●血運重建及其程度對心功能改善的作用37編輯版ppt

治療：●強調應接受冠脈血運重建術

CABG：左主干病變雙支，三支病變預期壽命＞1年

PCI：不宜行CABG者

CABG優(yōu)于PCI●無心絞痛或無存活心肌者：不應做血運重建術●

優(yōu)化、強化抗心肌缺血藥物治療38編輯版ppt辦膜性心臟病心衰●優(yōu)先考慮外科手術治療，而非內科保守治療●外科手術優(yōu)先推薦辦膜修補術，而非辦膜置換術●經導管心瓣膜置入術（TAVI）39編輯版ppt心衰非藥物治療

●心臟再同步化治療（CRT）：竇性心律優(yōu)化藥物治療3-6月后，心功Ⅱ-Ⅳ級，

LVEF≤35%，

LBBB+QRS≥120ms，非LBBB+QRS≥150ms

預計生存期＞1年

●心臟再同步化除顫治療（CRT-D）40編輯版ppt

●心臟植入復律除顫器（ICD）可用于心衰猝死一級，二級預防癥狀性心衰（Ⅱ-Ⅲ級心功）

LVEF≤35%

惡性心律失常伴血流動力學不穩(wěn)

AMI后＞40天優(yōu)化藥物治療＞3月預計壽命＞1年41編輯版ppt●左室輔助裝置（LVAD）：心臟術后心功能不全，心臟移植前臨時支持，終末期心衰永久支持●機械通氣●血液超濾●免疫調節(jié)療法●細胞療法●心臟移植42編輯版ppt新型心衰治療裝置●

微型心室輔助裝置（MicroVAR）(synergy)

●為終末期心衰患者提供了血液動力學長期獲益證據

●為延緩病情進展爭取時間帶來了希望●

迷走神經刺激裝置：調節(jié)迷走神經治療終末期心衰

●可恢復自主神經平衡，減少猝死，改善左室功能

●心功Ⅲ級，未合并糖尿病有可能獲益43編輯版ppt限鈉限水●限鈉對Ⅲ-Ⅳ級心衰患者有助●急性心衰伴容量負荷過重者：限鈉＜2g/d●嚴重低鈉血癥（血鈉＜130mmol/L）：液體攝入應＜2L/d●輕/中度患者：常規(guī)限制液體無益44編輯版ppt難治性及終末期心衰治療

（經優(yōu)化藥物治療合器械治療后）●如適合心臟移植：置入左室輔助裝置（LVAD）雙室輔助裝置（BiVAD）●關懷治療45編輯版ppt強調減少再入院的重要性●識別適宜接受GTMT的患者●改進和完善從醫(yī)院到家庭（HtoH）過渡期治療，控制基礎心血管病和合并癥●多學科聯(lián)合管理●密切隨訪：普通患者，重點患者電話隨訪、門診復診46編輯版ppt心衰管理誤區(qū)

不能正確解讀臨床試驗證據基礎心臟病和心功能評估不足心衰合并二尖瓣反流，未辨析病因認為水腫即心衰，皆源自左室病變將哮喘或COPD誤認為慢性心衰不了解超聲心動圖檢查的臨床意義47編輯版ppt

癥狀緩解即停用利尿劑

B受體阻滯劑量不足不恰當應用鈣拮抗劑對應用CRT心存疑慮對鹽攝入量不加限制

不重視心理疏導

48編輯版ppt急性心力衰竭●

10%-15%為首發(fā)心衰，大部分為慢性心衰急性加重●

心血管病急重癥：死亡率高，住院3-9%，3年30%，

5年60%●

急性左心衰最常見，急性右心衰少見●

大多為收縮性心衰，也可能為舒張性心衰●

基礎心血管?。汗谛牟?，風心病，高血壓病，心肌病，重癥心肌炎●

臨床存在問題：藥物研究進展緩慢，缺乏有價值新藥缺乏大樣本臨床試驗，未能提供有意義臨床證據、多屬經驗性治療，缺乏共識和規(guī)范49編輯版ppt急性心衰的病因、發(fā)病機制●急性左心衰：慢性心衰急性失代償急性心肌壞死和損傷急性血流動力學障礙神經內分泌激活心腎綜合征●急性右心衰右室梗死急性大塊肺栓塞右側心瓣膜病50編輯版ppt急性心衰臨床分類●急性左心衰竭：慢性失代償，ACS，高血壓急癥，急性心瓣膜功能障礙，急性重癥心肌炎，嚴重心率失?！窦毙杂倚乃ソ撸骸穹切脑葱约毙孕乃ィ焊咝呐叛烤C合征，心腎綜合征，嚴重肺動脈高壓，大塊肺栓塞51編輯版ppt急性心衰診斷●臨床評估基礎心血管病發(fā)生誘因病情嚴重程度分級

KILLIP法（急性心梗）

FORRESTER法（監(jiān)護室、手術室）臨床程度分級法（門診、住院）

●相關檢查：無創(chuàng)監(jiān)測（心電、胸片、超聲、血氣、化驗、心衰標志物、心肌壞死標志物）血液動力學監(jiān)測

早期心衰急性肺水腫心源性休克52編輯版ppt急性心衰治療

●治療目標：控制病因和誘因緩解嚴重癥狀穩(wěn)定血流動力學狀態(tài)維持水、電解質、酸堿平衡保護肺、腎、肝、腦降低死亡危險，改善近期和遠期預后53編輯版ppt

●處理流程：

●初始治療：一般處理（體位，吸氧）藥物（襻利尿劑、嗎非、西地蘭、氨茶堿）

●進一步治療：

SBP＞100mmHg：血管擴張劑（硝酸甘油硝普鈉）（滴定法）

SBP90—100mmHg：血管擴張劑+多巴胺

SBP＜90mmHg：靜脈補液+多巴胺

●非藥物治療：主動脈內球囊反搏，機械通氣，血液凈化，左室機械輔助裝置，外科手術

●動態(tài)評估：及時調整治療方案

54編輯版ppt急性右心衰處理●

右心室梗塞：擴容治療（伴左室梗塞慎用）禁用利尿劑，嗎非，血管擴張劑●急性大塊肺栓塞：止痛溶栓介入●右側心瓣膜?。豪騽┓涡牟∠嚓P治療肺動脈高壓相關治療55編輯版ppt

急性心衰合并癥處理●

腎功能衰竭：早期識別及時處理相關疾病聯(lián)合，大劑量利尿劑血液透析注意藥物不良反映●肺部并發(fā)癥：血氣，抗生素，機械通氣●心律失常：房顫，