第六節(jié)感染性心內(nèi)膜炎

第六節(jié)感染性心內(nèi)膜炎第一頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一1.掌握感染性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)、診斷和治療方法

2.熟悉該病的病理、并發(fā)癥

3.了解其病因和發(fā)病機(jī)理

目的和要求第二頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一概述

感染性心內(nèi)膜炎(infectiveendocarditis，IE)為心臟內(nèi)膜面的微生物感染贅生物形成。瓣膜為最常受累部位，但感染也可發(fā)生在間隔缺損部位或腱索與心壁內(nèi)膜根據(jù)病程分為急性和亞急性，并可分為自體瓣膜，人工瓣膜和靜脈藥癮者的心內(nèi)膜炎第三頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一自體瓣膜心內(nèi)膜炎

病因：鏈球菌和葡萄球菌分別占自體瓣膜心內(nèi)膜炎(nativevalveendocarditis)病原微生物的65%和25%

急性者：主要由金黃色葡萄球菌引起亞急性者：草綠色鏈球菌最常見第四頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一人工瓣膜和靜脈藥癮性心內(nèi)膜炎

人工瓣膜心內(nèi)膜炎(protheticvalveendocarditis)

術(shù)后60天以內(nèi)者為早期人工瓣膜心內(nèi)膜炎(葡萄球菌多見)。術(shù)后60天以后者為晚期人工瓣膜心內(nèi)膜炎（草綠色鏈球菌常見）,除贅生物形成外，常致人工瓣膜部分破裂，瓣周漏，瓣環(huán)周圍組織和心肌膿腫。最常累及主動(dòng)脈瓣第五頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一發(fā)病機(jī)制一、亞急性至少占據(jù)2/3的病例，發(fā)病與以下因素有關(guān)：1.血液動(dòng)力因素：亞急性者主要發(fā)生于器質(zhì)性心臟病，首先為心臟瓣膜病，尤其是二尖瓣和主動(dòng)脈瓣；其次為先天性心血管病，如室間隔缺損等2.非細(xì)菌性血栓心膜炎：血小板微血栓和纖維蛋白沉著，成為結(jié)節(jié)樣無菌性贅生物，是細(xì)菌定居瓣膜表面的重要因素第六頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一

3.短暫性菌血癥

各種感染或細(xì)菌寄居的皮膚黏膜的創(chuàng)傷（如手術(shù)、器械操作等）常導(dǎo)致暫時(shí)性菌血癥循環(huán)中的細(xì)菌如定居在無菌性贅生物上，感染性心內(nèi)膜炎即可發(fā)生發(fā)病機(jī)制第七頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一

4.細(xì)菌感染無菌性贅生物①發(fā)生菌血癥之頻度和循環(huán)中細(xì)菌的數(shù)量②細(xì)菌粘附于血小板微血栓和纖維蛋白的能力。草綠色鏈球菌從口腔進(jìn)入血流的機(jī)會(huì)頻繁，粘附性強(qiáng)，因而為亞急性感染性心內(nèi)膜炎的最常見致病菌發(fā)病機(jī)制第八頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一二、急性發(fā)病機(jī)制尚不清楚，主要累及正常心瓣膜病原菌來自皮膚、肌肉、骨骼或肺等部位的活動(dòng)性感染灶，循環(huán)中細(xì)菌量大，細(xì)菌毒力強(qiáng)，具有高度侵襲性和粘附于內(nèi)膜的能力。主動(dòng)脈瓣常受累發(fā)病機(jī)制第九頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一

病理1.心內(nèi)感染和局部擴(kuò)散2.贅生物碎片脫落致栓塞3.血源性播散4.免疫系統(tǒng)激活①脾大②腎小球腎炎③關(guān)節(jié)炎、腱鞘炎、心包炎和微血管炎

第十頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一感染性心內(nèi)膜炎二尖瓣之贅生物第十一頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一臨床表現(xiàn)

一、發(fā)熱發(fā)熱是感染性心內(nèi)膜炎最常見的癥狀二、心臟雜音

80％～85%的患者可聞及心臟雜音，可由基礎(chǔ)心臟病和（或）心內(nèi)膜炎導(dǎo)致瓣膜損害所致

第十二頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一

三、周圍體征:多為非特異性，近已不多見，包括：①瘀點(diǎn)②脂（趾）甲下線狀出血③Roth斑，為視網(wǎng)膜的卵圓形出血斑④Osler結(jié)節(jié)，為指（趾）墊出現(xiàn)的豌豆大的紅或紫色痛性結(jié)節(jié)⑤Janeway損害,為手掌和足底處直徑1～4mm出血紅斑引起這些周圍體征的原因可能是微血管炎或微血栓臨床表現(xiàn)第十三頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一

四、動(dòng)脈栓塞贅生物引起動(dòng)脈栓塞占20％～40％，尸檢檢出的亞臨床型更多。腦、心臟、脾、腎、腸系膜和四肢為體循環(huán)動(dòng)脈栓塞部位五、感染的非特異性癥狀

1.脾大見于15%～50%、病程>6周的患者，急性者少見

2.貧血較常見，為慢性疾病性貧血臨床表現(xiàn)第十四頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一并發(fā)癥

1.心臟①心力衰竭為最常見并發(fā)癥②心肌膿腫常見于急性患者③急性心肌梗死大多由冠狀動(dòng)脈栓塞引起④化膿性心包炎，主要發(fā)生于急性患者⑤心肌炎第十五頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一2.細(xì)菌性動(dòng)脈瘤多見于亞急性患者3.轉(zhuǎn)移性膿腫多見于急性患者4.神經(jīng)系統(tǒng)①腦栓塞；②腦細(xì)菌性動(dòng)脈瘤；③腦出血；④中毒性腦病；⑤腦膿腫；⑥化膿性腦膜炎

并發(fā)癥第十六頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一5.腎臟大多數(shù)患者有腎損害，包括：①腎動(dòng)脈栓塞和腎梗死多見于急性患者②免疫復(fù)合物所致局灶性和彌漫性腎小球腎炎，常見于亞急性患者③腎膿腫，不多見并發(fā)癥第十七頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

一、常規(guī)檢驗(yàn)

1.尿液常有顯微鏡下血尿和輕度蛋白尿。肉眼血尿顯示腎梗死

2.血液亞急性者正常色素型正常細(xì)胞性貧血常見，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蜉p度升高。大單核細(xì)胞（耳垂組織細(xì)胞），血沉均增快二、免疫學(xué)檢查

25%高免疫球蛋白血癥，80%CIC陽性第十八頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一

三、血培養(yǎng)

是診斷菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎的最重要方法?？股刂委熐跋炔裳?，間隔1小時(shí)采血1次共3次，每次采血10～20ml作需氧和厭氧培養(yǎng)，并且作藥敏試驗(yàn)已用過抗生素者，停藥2～7天后采血實(shí)驗(yàn)室和其他檢查第十九頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一

四、X線檢查肺部多處小片狀浸潤陰影提示膿毒性肺栓塞所致肺炎。左心衰竭時(shí)有肺淤血或肺水腫征主動(dòng)脈細(xì)菌性動(dòng)脈瘤可致主動(dòng)脈增寬實(shí)驗(yàn)室和其他檢查第二十頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一

五、心電圖偶見急性心肌梗死或房室、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯六、超聲心動(dòng)圖經(jīng)胸超聲檢查可診斷出50%～75%的贅生物，經(jīng)食管超聲可檢出<5mm的贅生物，敏感性高達(dá)95%以上。贅生物≥10mm時(shí)，易發(fā)生動(dòng)脈栓塞

UCG還可明確基礎(chǔ)心臟病和心內(nèi)并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)室和其他檢查第二十一頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一UCG顯示主動(dòng)脈瓣及三尖瓣贅生物第二十二頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一

凡有細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)，如發(fā)熱伴有心臟雜音，尤其是主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全雜音，貧血，血尿，脾大，白細(xì)胞增高和伴或不伴栓塞時(shí)，血培養(yǎng)陽性，可診斷本病超聲心動(dòng)圖檢出贅生物明確診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)第二十三頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一治療

抗微生物藥物治療

用藥原則：①早期②足量足程；③靜脈用藥④病原微生物:急性者：金黃色葡萄球菌等。亞急性者：數(shù)鏈球菌；⑤分離出病原微生物時(shí)，應(yīng)作藥敏試驗(yàn)第二十四頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一

最小抑菌濃度（minimuminhibitoryConcentration，MIC），以判定致病菌對(duì)某種抗微生物的敏感程度。分為敏感(susceptible,S),中介(intermediate,I)和耐藥（resistant,R）,指導(dǎo)臨床用藥。例如PenicillinS(MIC<0.1μg/ml)I(0.1μg/ml<MIC<1.0μg/ml)R(MIC≥1.0μg/ml)治療第二十五頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一金黃色葡萄球菌（急性者的常見致病菌）①苯唑西林（oxacillin，新青Ⅱ號(hào)）②如青霉素過敏或無效者，用頭孢唑林③如青霉素或頭孢素?zé)o效者，可用萬古霉素草綠色鏈球菌(亞急性者的常見致病菌)首選penicillin，1200萬U～1800萬U/d，4～6周，可加用阿米卡星治療第二十六頁，共二十七頁，編輯于20