票據(jù)丟失損毀證明事項告知承諾書

票據(jù)丟失損毀證明事項告知承諾書一、申請人基本信息姓名：聯(lián)系方式：證件類型：證件編號：二、行政機(jī)關(guān)告知（一）政務(wù)服務(wù)事項名稱就醫(yī)票據(jù)丟失損毀（二）證明事項（證明材料）內(nèi)容票據(jù)丟失損毀情況以及未在任何渠道進(jìn)行待遇報銷的真實性。（三）證明事項設(shè)定依據(jù)1.根據(jù)《財政票據(jù)管理辦法》（財政部令第70號）、《關(guān)于印發(fā)會計基礎(chǔ)工作規(guī)范的通知》（財會字[1996]19號）、《醫(yī)療收費票據(jù)使用管理辦法》（財綜[2012]73號）等文件。2.根據(jù)《關(guān)于規(guī)范基本醫(yī)療保險參?；颊邅G失損毀就醫(yī)票據(jù)享受醫(yī)保待遇有關(guān)事宜的通知》（藏醫(yī)保辦[2020]36號）報銷程序：參保人員應(yīng)持補(bǔ)辦票據(jù)到參保就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，填報《西藏自治區(qū)基本醫(yī)療保險就醫(yī)收費票據(jù)丟失損毀報銷申請表》，并對票據(jù)丟失損毀的真實性和未通過其他渠道報銷的情況以及相應(yīng)的法律責(zé)任作出書面承諾。（四）材料要求下列材料必須與申請人向行政機(jī)關(guān)遞交告知承諾書時一并提交：=1\*GB3①原收費票據(jù)存根聯(lián)或記賬聯(lián)復(fù)印件（加蓋就診醫(yī)院公章或財務(wù)專用章）；=2\*GB3②住院病案首頁（加蓋醫(yī)院公章）；③出院證（加蓋醫(yī)院公章）；④結(jié)算費用清單（加蓋醫(yī)院公章）；⑤其他醫(yī)保經(jīng)辦部門要求提供的材料。（五）告知承諾適用對象本證明事項申請人可自主選擇是否采用告知承諾替代證明，申請人不愿承諾或無法承諾的，應(yīng)提交規(guī)定的證明材料。（六）承諾方式本證明事項采用書面承諾方式，申請人愿意做出承諾的，應(yīng)當(dāng)向行政機(jī)關(guān)提交本人簽字后的告知承諾書原件。本證明事項必須由申請人作出承諾，不可代為承諾。（七）承諾效力申請人書面承諾已經(jīng)符合告知的條件、要求，并愿意承擔(dān)不實承諾的法律責(zé)任后，行政機(jī)關(guān)不再索要有關(guān)證明而依據(jù)書面承諾辦理相關(guān)事項。（八）不實承諾責(zé)任證明事項告知承諾失信行為信息納入行業(yè)信用記錄，并推送至行業(yè)信用信息系統(tǒng)和全國信用信息共享平臺（西藏），對執(zhí)意隱瞞真實情況、提供虛假承諾辦理有關(guān)事項的，依法作出處理。三、申請人承諾申請人現(xiàn)承諾持有以下符合要求和有關(guān)規(guī)定的材料（在□里勾選）：□基本醫(yī)療保險就醫(yī)收費票據(jù)丟失損毀證明本人已認(rèn)真閱知并準(zhǔn)確理解行政機(jī)關(guān)告知的全部內(nèi)容，并對承諾內(nèi)容的真實性、準(zhǔn)確性負(fù)責(zé)。以上所作承諾均為申請人的真實意思表示，申請人愿意承擔(dān)由于本人不實承諾、違反承諾所產(chǎn)生的一切法律后果。承諾人：經(jīng)辦機(jī)構(gòu)：（簽字、手?。?/p>