醫(yī)患關(guān)系與倫理學(xué)

醫(yī)患關(guān)系與倫理學(xué)第一頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二醫(yī)患關(guān)系的本質(zhì)醫(yī)學(xué)最根本的存在理由（目的）是：一個(gè)人在沮喪中和危急中呼吁幫助，另一個(gè)人懷著關(guān)切的心情想來(lái)幫助他求助和提供幫助的愿望促成了醫(yī)患關(guān)系：兩個(gè)“我”之間的關(guān)系

雙主體：發(fā)起提供第二頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二病人的希望與企求希望得到傾聽，充分把自己的擔(dān)心講出來(lái)希望醫(yī)生稱職，具備精湛的醫(yī)學(xué)知識(shí)與技術(shù)要求對(duì)其所擔(dān)心的事情給予合理的解釋，并告知今后可能發(fā)生的事情不愿被醫(yī)生所放棄--得到滿足了嗎？第三頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二專業(yè)人員的作用（世界衛(wèi)生組織）：-作為主要衛(wèi)生服務(wù)提供者服務(wù)于民眾，并根據(jù)倫理原則強(qiáng)化服務(wù)對(duì)象的依從性-具體實(shí)施決策與操作步驟，并提供及時(shí)反饋-作為持久的信息資源，向個(gè)人與社會(huì)優(yōu)先地、最大限度地提供有關(guān)健康的考慮第四頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二現(xiàn)代醫(yī)學(xué)醫(yī)患關(guān)系的“信任危機(jī)”醫(yī)患關(guān)系的“物化”

常見誤區(qū)：

$?醫(yī)/患/政各方？

醫(yī)—

見病不見人/依賴輔助檢查/忽視心理情感服務(wù)患—

依賴好藥/輕視行為改善政—

“物價(jià)”？“人價(jià)”？

-忽視了醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)中相互信任的醫(yī)患關(guān)系

-妨礙了向患者提供整體的、基本的照顧醫(yī)患分解！第五頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二政策偏差醫(yī)生變形醫(yī)患矛盾找回病人心目中的醫(yī)生形象？政策導(dǎo)向醫(yī)生主動(dòng)第六頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二醫(yī)患關(guān)系的“信托”模型

醫(yī)患關(guān)系的特點(diǎn)：在醫(yī)患關(guān)系中，病人處于脆弱和依賴的特殊的地位醫(yī)患關(guān)系是一種比較親密的關(guān)系患者的就醫(yī)行為隱含著對(duì)醫(yī)生的信任可將此關(guān)系視為一種“信托關(guān)系”

—

信任和托付第七頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二信托關(guān)系的兩個(gè)基本性質(zhì)

醫(yī)患關(guān)系的“行仁性”（醫(yī)高于患）醫(yī)患關(guān)系的“契約性”（雙方平等）雙方具有獨(dú)立人格，醫(yī)療決策能力有差異雙方具有不同的價(jià)值和信念、利益和目標(biāo)雙方關(guān)系自愿建立，也可隨雙方意愿中斷契約關(guān)系要求雙方互相尊重，并給予病人較多決定權(quán)第八頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二全科醫(yī)療：以人為本的照護(hù)服務(wù)者：健康/疾病一體化管理特點(diǎn)：人性化/綜合/連續(xù)/可及/協(xié)調(diào)服務(wù)對(duì)象：保持健康/治療疾病特點(diǎn)：無(wú)病/亞健康/小病/慢病

“自我醫(yī)療”

“久病成醫(yī)”尋求責(zé)任分擔(dān)者長(zhǎng)期合作主動(dòng)/求助第九頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本原則—為某一行動(dòng)應(yīng)該做/不應(yīng)該做提供理由第十頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二1、有利原則

Beneficence“確有助益”治愈/緩解病人疾病，解除/減輕病人痛苦，在身體、精神上使病人受益、經(jīng)濟(jì)上減輕病人的負(fù)擔(dān)；便利病人“不傷害”

不給病人帶來(lái)可避免的疼痛、痛苦、損害、殘疾或死亡，包括不應(yīng)發(fā)生有意/無(wú)意造成的傷害，如因疏忽大意造成的傷害第十一頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二-為達(dá)到治療疾病/保全生命目的的有意的、直接效應(yīng)-可以預(yù)料而無(wú)法避免的、并非有意的但有害的間接效應(yīng)需權(quán)衡：如何趨利避害？醫(yī)療行為的“雙重效應(yīng)”第十二頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二案例

一重感冒患兒就醫(yī)時(shí)，雖高燒，但一般情況尚好，無(wú)繼發(fā)感染。其家長(zhǎng)堅(jiān)持要醫(yī)生使用高級(jí)抗生素，而醫(yī)生認(rèn)為沒(méi)有必要。問(wèn)題:-醫(yī)生出于什么考慮？

-家長(zhǎng)出于什么考慮？

-不能取得一致時(shí)，患兒家長(zhǎng)可能采取什么舉動(dòng)？醫(yī)生應(yīng)該怎么辦？第十三頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二案例

秋季一高血壓老年患者就醫(yī)時(shí)，要求醫(yī)生給予丹參注射液靜脈點(diǎn)滴，以預(yù)防腦卒中的發(fā)生。醫(yī)生認(rèn)為沒(méi)有必要進(jìn)行“預(yù)防性輸液”。問(wèn)題:-醫(yī)生出于什么考慮？

-病人出于什么考慮？

-為什么會(huì)出現(xiàn)普遍的“輸液現(xiàn)象”？

-在醫(yī)療改革的新形勢(shì)下，根據(jù)倫理原則，醫(yī)生應(yīng)該怎么辦？第十四頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二2、尊重原則

Respect

-尊重病人在道德/法律上擁有的接受服務(wù)的權(quán)利

-尊重病人在醫(yī)療中的自主權(quán)第十五頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二基本的醫(yī)療護(hù)理權(quán)

病情所需的尊重人的公正的負(fù)擔(dān)得起的第十六頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二關(guān)于危重患者有得到

及時(shí)搶救的權(quán)利

“醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)危重患者應(yīng)當(dāng)立即搶救，對(duì)限于設(shè)備或者技術(shù)條件不能診治的患者，應(yīng)當(dāng)及時(shí)轉(zhuǎn)診”。

-國(guó)務(wù)院1994年9月1日《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》

必須尊重危急重病人的優(yōu)先獲得救治的特權(quán)——禁止推諉病人第十七頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二自主權(quán)（自我決定權(quán)）自主權(quán)---

一個(gè)人就有關(guān)自己的問(wèn)題作出決定的權(quán)利喪失/不具備行為能力的患者---家屬或監(jiān)護(hù)人代理同意自主權(quán)不是絕對(duì)的----對(duì)自己或他人有害的決定：家長(zhǎng)主義干涉第十八頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二案例一5歲患兒因“哮喘”急診就醫(yī)。家長(zhǎng)訴該患兒已患哮喘幾年，這次又嚴(yán)重發(fā)作，故急診就醫(yī)。醫(yī)生仔細(xì)檢查后認(rèn)為是氣管異物，患兒生命危在旦夕，需行急診手術(shù)取出，否則后果不堪設(shè)想。但家長(zhǎng)堅(jiān)決否認(rèn)異物吸入史，堅(jiān)持認(rèn)為是哮喘，不同意手術(shù)。情急之下，醫(yī)生自作主張，為患兒做了急診手術(shù)，取出了異物（瓜籽），挽救了患兒生命。問(wèn)題：醫(yī)生的做法對(duì)嗎？你會(huì)如何做？如果患兒在手術(shù)中死亡，有什么后果？“不同意書”？第十九頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二影響遵醫(yī)行為的因素

加強(qiáng)因素對(duì)醫(yī)生的接診/處理滿意醫(yī)患溝通清楚直接，涉及所有重要問(wèn)題動(dòng)力充足無(wú)經(jīng)濟(jì)問(wèn)題家庭支持有力減弱因素對(duì)病程/用藥方法誤解動(dòng)力不足,不當(dāng)觀念所致用藥劑量/不良反應(yīng)問(wèn)題經(jīng)濟(jì)上不能承受不滿醫(yī)生接診醫(yī)患間力量抗衡缺少家庭支持團(tuán)隊(duì)成員缺乏共同目標(biāo)/溝通，指導(dǎo)病人不夠第二十頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二如何對(duì)待不遵醫(yī)的病人？表：不遵醫(yī)的評(píng)估

原因臨床策略交流問(wèn)題應(yīng)再次向病人解釋其對(duì)診治的需要不信任確認(rèn)不信任的問(wèn)題讓其信任的醫(yī)生介入心理因素處理焦慮、抑郁等問(wèn)題價(jià)值沖突尊重病人愿望第二十一頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二醫(yī)生指導(dǎo)病人行為時(shí)：一，最重要的內(nèi)容最先提供二，重要的內(nèi)容必須強(qiáng)調(diào)23遍三，每次給予的內(nèi)容盡量少些，便于記憶四，較復(fù)雜的內(nèi)容應(yīng)有記錄，或讓病人復(fù)述，以保證其正確理解第二十二頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二

討論發(fā)現(xiàn)適宜的病人管理目標(biāo)降壓、降糖、降脂、戒（減）煙、減重（運(yùn)動(dòng)/合理膳食）、改善心情，改善家庭關(guān)系、家庭環(huán)境和社交狀況等具體、個(gè)體化、可操作（見縫插針/生活化）重點(diǎn)突出，循序漸進(jìn)重視病人自主權(quán)（？方市場(chǎng)）注意經(jīng)濟(jì)因素：成本—效益最大化重視家庭/親友/社區(qū)支持第二十三頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二3、知情同意原則

InformedConsent講明其疾病或傷殘的性質(zhì)、建議的診療措施會(huì)有什么樣的效果和風(fēng)險(xiǎn)等，征得病人的同意，方可實(shí)施診療概念來(lái)源于二戰(zhàn)后的紐倫堡審判應(yīng)用范圍：逐漸從人體試驗(yàn)擴(kuò)大到醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)學(xué)臨床領(lǐng)域第二十四頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二知情同意的四要素

-信息的告知

-信息的理解

-同意的能力

-自由表示的同意第二十五頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二*在所有干預(yù)中都應(yīng)得到知情同意：必須提供的信息：何種？多少？—有爭(zhēng)議醫(yī)師掌握信息中僅有一部分相關(guān)內(nèi)容可以讓病人知道—需要對(duì)信息進(jìn)行選擇“專業(yè)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)”：提供在類似情況下一般醫(yī)生愿意常規(guī)提供的信息（從醫(yī)生出發(fā)）“理智人的標(biāo)準(zhǔn)”：提供一個(gè)理智的病人對(duì)是否需要承受有風(fēng)險(xiǎn)的療法做決定時(shí)所需要的全部信息（從病人出發(fā)）第二十六頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二必須提供的信息

：滿足病人需要病人情況的性質(zhì)（如：高血壓）建議療法的描述（如：特定的藥物）建議療法的益處（如：高血壓的控制，并導(dǎo)致疾病危險(xiǎn)的降低）建議療法的風(fēng)險(xiǎn)（如：該藥物的副作用）替代方法（如：其它藥物、飲食控制與鍛煉，或不干預(yù)）建議療法的花費(fèi)第二十七頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二知情同意的“醫(yī)學(xué)防御”功能（醫(yī)生用“醫(yī)學(xué)防御”來(lái)應(yīng)付患者訴訟）醫(yī)學(xué)防御需要保留完整的資料（應(yīng)包括一切與病人有關(guān)的重要資料）醫(yī)學(xué)防御中的知情同意涉及：？？

-手術(shù)操作之后可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)性

-診斷檢查

-藥物治療

-操作程序/書面記錄（家庭輸液？）第二十八頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二關(guān)于家庭輸液協(xié)議書——有無(wú)法律保護(hù)作用？其實(shí)質(zhì)是？寫法——遣詞造句？第二十九頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二家庭輸液協(xié)議書（內(nèi)容討論）靜脈輸液存在輸液反應(yīng)等危險(xiǎn)，應(yīng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)進(jìn)行，以確保安全。如病人堅(jiān)決要求在家庭內(nèi)進(jìn)行輸液，為確保雙方權(quán)益，特訂此協(xié)議書。望雙方密切合作，以保證用藥安全和治療成功。一、輸液可能出現(xiàn)的問(wèn)題包括：藥物過(guò)敏（含遲緩反應(yīng)）、藥物的副作用（出血、藥物對(duì)血管的刺激造成的無(wú)菌性感染等），嚴(yán)重時(shí)可能危及生命。二、我方的職責(zé)是：1、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作及查對(duì)制度/2、輸液穿刺完畢后觀察15分鐘，無(wú)異常后方可離去/3、冬季避免使用低溫液體/4、不在病人家庭內(nèi)使用需作皮試類藥物治療，不執(zhí)行非處方或自備藥物/5、耐心向有關(guān)人員交代輸液注意事項(xiàng)使其做到：聽清、記住、并能照做。三、病人及家屬應(yīng)配合護(hù)士做到以下事項(xiàng)：1、按預(yù)約治療時(shí)間提前做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作/2、嚴(yán)禁自行改變輸液滴數(shù)（滴速），防止因過(guò)快輸液引起的急性左心衰竭/3、如出現(xiàn)心慌、憋氣、寒戰(zhàn)等過(guò)敏反應(yīng)或皮下組織水腫，立即停止輸液并與護(hù)士聯(lián)系/4、認(rèn)真傾聽護(hù)士對(duì)輸液注意事項(xiàng)的講解，對(duì)不清楚之處應(yīng)及時(shí)提出詢問(wèn)直至搞懂并能按照要求做/5、輸液完畢，采用無(wú)菌敷料（棉球等）沿穿刺點(diǎn)上約1公分至穿刺點(diǎn)（針眼）順式壓迫止血5－10分鐘，避免污染穿刺點(diǎn)。四、本次家庭輸液是應(yīng)病人及家屬要求進(jìn)行的，如發(fā)生問(wèn)題我方概不負(fù)責(zé)。病人/家屬簽名：護(hù)士簽名：日期：第三十頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二建議：家庭治療操作記錄單日期/時(shí)/分藥物及操作記錄輸液速度(滴/分鐘)病情記錄(BP/P/R/T/心肺聽診等)護(hù)士簽字病人/家屬簽字（本記錄單應(yīng)復(fù)寫，一式兩份，請(qǐng)病人保留一份）姓名性別年齡診斷住址電話第三十一頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二案例山西某醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治一名12歲格林-巴利氏綜合征患兒。一日，主任查房指示上午行氣管切開術(shù)。根據(jù)“知情同意”的原則，五官科醫(yī)生術(shù)前會(huì)診時(shí)讓家長(zhǎng)在“手術(shù)通知單”上簽字。家長(zhǎng)對(duì)手術(shù)的危險(xiǎn)非常懼怕，故拒絕手術(shù)。中午患兒發(fā)生呼吸肌麻痹死亡。醫(yī)生的做法有問(wèn)題嗎？主要是哪位醫(yī)生的做法不對(duì)？第三十二頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二案例：早產(chǎn)兒吸氧問(wèn)題

1997年8月11日中午12時(shí)20分，分娩出早產(chǎn)兒，體重僅有1700克，醫(yī)院對(duì)新生兒進(jìn)行了一級(jí)護(hù)理，并對(duì)他持續(xù)或間斷地低流量輸氧。經(jīng)過(guò)23天的護(hù)理，母子平安地離開了醫(yī)院。其母在讀書中發(fā)現(xiàn)“早產(chǎn)兒吸氧不能超過(guò)3天，吸氧過(guò)量能引起早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變，輕者弱視，重者失明……”?；純寒?dāng)時(shí)吸了11天氧，但吸氧方式記錄不詳。醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)其左眼底有混濁出血，并產(chǎn)生新生血管——表明視網(wǎng)膜已發(fā)生了病變。（患兒雙目失明屬一級(jí)傷殘）第三十三頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二洛陽(yáng)市醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)于1999年11月21日做出鑒定：屬二級(jí)醫(yī)療技術(shù)事故。河南省醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)于2000年8月31日做出重新鑒定，結(jié)論為：該醫(yī)療糾紛構(gòu)不成醫(yī)療事故。

2000年9月15日，司法部司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所再次對(duì)患兒雙目失明與醫(yī)院給其吸氧間有無(wú)因果關(guān)系進(jìn)行了法醫(yī)鑒定：①患兒系早產(chǎn)兒，存在吸氧指征，但應(yīng)間歇供氧。其所患眼病系早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變，減少或間歇供氧、反復(fù)檢查眼底可及時(shí)發(fā)現(xiàn)或避免本病發(fā)生。②醫(yī)院在供氧期間，未進(jìn)行血氧濃度、血氧分壓的監(jiān)測(cè)以及必要的眼底檢查，說(shuō)明對(duì)視網(wǎng)膜病變未充分認(rèn)識(shí)和足夠重視。據(jù)此認(rèn)為醫(yī)院的行為存在明顯不當(dāng)。最后河南省高級(jí)人民法院民事審判庭判決該院所屬公司賠償患兒各種經(jīng)濟(jì)損失54萬(wàn)余元。（教訓(xùn)：1）產(chǎn)科的兒科知識(shí)？2）吸氧應(yīng)詳細(xì)記錄）第三十四頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二4、公正原則Justice

“公正”是指公平、合理、合適地對(duì)待一個(gè)人;給予其應(yīng)得的或應(yīng)有的東西形式上的公正原則實(shí)質(zhì)上的公正原則有限資源的分配？第三十五頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二5、保密原則Confidentiality對(duì)患者的一切信息必須保密，未經(jīng)患者允許不得泄露任何情況例外：

-法律要求

-堅(jiān)持保密對(duì)他人的傷害>醫(yī)生對(duì)患者本人所負(fù)的責(zé)任第三十六頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二保護(hù)患者隱私權(quán)隱私：不容許他人隨意入侵的領(lǐng)域（有時(shí)也指患者患有某種特殊疾病或精神、心理處于某種特殊狀態(tài)，不宜或不能向外界透露）隱私權(quán)：對(duì)自己身體/精神享有獨(dú)處的權(quán)利

隱私可直接影響人的社會(huì)地位和尊嚴(yán)，一旦泄露隱私，可能為患者帶來(lái)巨大的精神/生活壓力，甚至更嚴(yán)重后果何時(shí)否定？第三十七頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二案例一精神病人在接受治療時(shí)對(duì)精神病醫(yī)生說(shuō)，他要?dú)⑺呐?。醫(yī)生認(rèn)為有義務(wù)為病人保密，沒(méi)有告訴其女友，而準(zhǔn)備安排他住進(jìn)精神病院。但在住進(jìn)醫(yī)院前，他已殺掉了他的女友。醫(yī)生的做法對(duì)嗎？誰(shuí)對(duì)此責(zé)任大些？第三十八頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二案例一男性青年被檢查出HIV抗體陽(yáng)性，但他要求醫(yī)生不要將此陽(yáng)性結(jié)果告訴給他的女友，因?yàn)樗c他的女友結(jié)婚。醫(yī)生該怎么辦？第三十九頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二基層醫(yī)療案例

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