血流感染標(biāo)本和呼吸道標(biāo)本操作規(guī)范及臨床意義培訓(xùn)講義課件

血流感染標(biāo)本和呼吸道標(biāo)本操作規(guī)范及臨床意義（優(yōu)選）血流感染標(biāo)本和呼吸道標(biāo)本操作規(guī)范及臨床意義血培養(yǎng)

BloodCulture血培養(yǎng)是進(jìn)行血流感染診斷的最佳手段血培養(yǎng)概念采集患者的血液或無菌體液標(biāo)本,送至微生物實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)檢測.檢測原本無菌的血液及體液中是否有細(xì)菌存在.如有細(xì)菌,則極有可能為致病的細(xì)菌.進(jìn)一步進(jìn)行鑒定/藥敏試驗(yàn).完整的血培養(yǎng)過程醫(yī)師開出醫(yī)囑護(hù)理人員收集送檢樣本實(shí)驗(yàn)室檢測、分離并鑒定導(dǎo)致血流感染的微生物三級報(bào)告：為臨床醫(yī)生提供抗菌藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果目前血培養(yǎng)的問題采血時(shí)機(jī)不合適采血套數(shù)不夠采血量不足只做需氧培養(yǎng)，不同時(shí)做厭氧培養(yǎng)采血前或采血時(shí)正在使用抗生素治療采血量(ml)與檢出率的關(guān)系大部分臨床意義的致病菌都在培養(yǎng)的前3天檢出嚴(yán)重的局部感染(腦膜炎，心內(nèi)膜炎，肺炎，腎盂腎炎，腹部術(shù)后感染，…)基礎(chǔ)成分：特殊蛋白胨、淀粉、氯化鈉、瓊脂粉、蒸餾水。敏感性（38%-100%）特異性（14%-100%）。,FoltzerM.懷疑患者有血流感染的癥狀有：采集患者的血液或無菌體液標(biāo)本,送至微生物實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)檢測.氧化酶陽性：假單胞菌屬、弧菌屬、氣單胞菌屬、產(chǎn)堿桿菌屬、奈瑟菌屬等?！P(guān)于夜班血培養(yǎng)的送檢血平板可形成“衛(wèi)星現(xiàn)象”。如有細(xì)菌,則極有可能為致病的細(xì)菌.α溶血：不完全溶血，主要有草鏈、肺鏈（濕潤、臍窩狀、OP陽性）、糞腸、屎腸等。血平板：判讀細(xì)菌在體內(nèi)的基本生長情況，分離培養(yǎng)苛氧和非苛氧菌。白細(xì)胞：鱗狀上皮細(xì)胞＜2.血平板：反映細(xì)菌在體內(nèi)的生長情況，用于半定量的判斷，觀察是否存在溶血、判斷優(yōu)勢菌。缺乏鱗狀上皮細(xì)胞提示混合厭氧菌感染特殊患者才考慮厭氧培養(yǎng)。下呼吸道標(biāo)本

LowerRespiratoryTractSpecimens血流感染與血培養(yǎng)的規(guī)范實(shí)踐————關(guān)于血培養(yǎng)指征“只有在發(fā)熱時(shí)，才需要進(jìn)行血培養(yǎng)。”想采就采？冷藏可能導(dǎo)致對溫度敏感的耐瑟氏菌等死亡。實(shí)驗(yàn)室檢測、分離并鑒定導(dǎo)致血流感染的微生物在培養(yǎng)的前2天,檢出率為94%不可以，常規(guī)血培養(yǎng)不宜從靜脈導(dǎo)管或靜脈留置裝置中采集，檢出污染或定植菌的可能性較大。成雙革蘭氏陽性球菌，短鏈=肺炎鏈球菌感染菌與污染菌不易區(qū)分支原體、衣原體與立克次體研究顯示，國內(nèi)常規(guī)痰標(biāo)本中約半數(shù)存在唾液嚴(yán)重污染現(xiàn)象。接板、讀板順序：血平板、嗜血巧克力平板、麥康凱平板大腸菌群包括埃希菌屬和腸桿菌科，發(fā)酵乳糖產(chǎn)酸，菌落顏色粉紅或紅色?！P(guān)于各種血液標(biāo)本的采集順序α溶血：不完全溶血，主要有草鏈、肺鏈（濕潤、臍窩狀、OP陽性）、糞腸、屎腸等。特殊成分：血紅蛋白粉和NAD分別含X因子和V因子，嗜血桿菌生長所必須；6），35℃30min，使痰液均值化后備用?！P(guān)于夜班血培養(yǎng)的送檢臨床上約半數(shù)咳痰標(biāo)本不合格！采血量(ml)與檢出率的關(guān)系凝固酶陰性：表葡、溶葡、頭葡等，致病力弱，需連續(xù)檢出才能確定為致病菌。如有細(xì)菌,則極有可能為致病的細(xì)菌.采集患者的血液或無菌體液標(biāo)本,送至微生物實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)檢測.免疫抑制的病人也會出現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少臨床上約半數(shù)咳痰標(biāo)本不合格！接板、讀板順序：血平板、嗜血巧克力平板、麥康凱平板下呼吸道咳出的痰，含鱗狀上皮細(xì)胞少，白細(xì)胞較多。嗜血巧克力平板：分離培養(yǎng)苛氧菌，尤其適用與嗜血桿菌。凝固酶陽性：金葡、施氏葡、中間葡等采血前或采血時(shí)正在使用抗生素治療采血量(ml)與檢出率的關(guān)系培養(yǎng)瓶夜班未能及時(shí)送到檢驗(yàn)科，存在室溫即可，不能冷藏也不能放入35℃的溫箱。冷藏可能導(dǎo)致對溫度敏感的耐瑟氏菌等死亡。痰培養(yǎng)：取膿性痰、粘液膿性痰支原體、衣原體與立克次體除非懷疑導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，請參照導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的采血方法。對于非持續(xù)性菌血癥，同時(shí)或短時(shí)間內(nèi)采集2-3套血培養(yǎng)，因?yàn)轶w內(nèi)巨噬細(xì)胞吞噬系統(tǒng)會在15～30min內(nèi)清除掉進(jìn)入人體內(nèi)的細(xì)菌。因多部位同時(shí)發(fā)生污染的幾率較小，便于對結(jié)果進(jìn)判斷萬古霉素，抑制陽性菌生長。要求至少采兩份標(biāo)本，即40ml。實(shí)驗(yàn)室檢測、分離并鑒定導(dǎo)致血流感染的微生物血培養(yǎng)的指征當(dāng)懷疑血流感染或膿毒癥時(shí)，應(yīng)常規(guī)行血培養(yǎng)。懷疑患者有血流感染的癥狀有：不明原因的發(fā)燒(＞38℃)或體溫過低(＜36℃)白細(xì)胞增多（＞10,000/ul），粒細(xì)胞減少（＜1,000/ul）休克，寒顫，僵直嚴(yán)重的局部感染(腦膜炎，心內(nèi)膜炎，肺炎，腎盂腎炎，腹部術(shù)后感染，…)心率異常加快低血壓或高血壓呼吸頻率加快———關(guān)于采血時(shí)機(jī)“何時(shí)采血進(jìn)行血培養(yǎng)，無特殊時(shí)間要求?！?？———關(guān)于采血套數(shù)及部位

“為減輕患者痛苦，只從一個(gè)穿刺部位采一份血液標(biāo)本即可?！?？呼吸道標(biāo)本的涂片評估模式α溶血：不完全溶血，主要有草鏈、肺鏈（濕潤、臍窩狀、OP陽性）、糞腸、屎腸等。臺灣長庚醫(yī)院—BACTEC924023臺值得注意：嗜麥芽氧化酶陰性。免疫抑制的病人也會出現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少———關(guān)于夜班血培養(yǎng)的送檢不明原因的發(fā)燒(＞38℃)或體溫過低(＜36℃)下呼吸道標(biāo)本

LowerRespiratoryTractSpecimens酵母菌樣，酵母菌是一種很少引起肺炎的細(xì)菌，常由口腔污染②合格痰標(biāo)本少量生長，但與涂片鏡檢結(jié)果一致(肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌)；嗜血巧克力平板：分離培養(yǎng)苛氧菌，尤其適用與嗜血桿菌。因多部位同時(shí)發(fā)生污染的幾率較小，便于對結(jié)果進(jìn)判斷革蘭氏陰性雙球菌=卡他莫拉菌3號膽鹽和結(jié)晶紫，抑制陽性菌及真菌生長。支原體、衣原體與立克次體支原體、衣原體與立克次體咽痛、鼻涕、常常會發(fā)熱。BourbeauPP.②合格痰標(biāo)本少量生長，但與涂片鏡檢結(jié)果一致(肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌)；不明原因的發(fā)燒(＞38℃)或體溫過低(＜36℃)2007;45:3546-3548特殊成分：血紅蛋白粉和NAD分別含X因子和V因子，嗜血桿菌生長所必須；成雙革蘭氏陽性球菌，短鏈=肺炎鏈球菌血培養(yǎng)采血時(shí)機(jī)細(xì)菌濃度體溫03060時(shí)間(分鐘)基本概念成人“一套”血培養(yǎng)應(yīng)該包括需氧瓶和厭氧瓶各一個(gè)，也叫“一份”注意：一次穿刺采血，算“一套”，采集第二套應(yīng)從另一個(gè)穿刺點(diǎn)獲得。兒童一般只做需氧培養(yǎng)，但仍需從多個(gè)部位采集多次。特殊患者才考慮厭氧培養(yǎng)。

采血套數(shù)Weinsteinetal.DetectionofBloodstreamInfectionsinAdults:HowManyBloodCulturesAreNeededJClinMicrobiol.2007;45:3546-3548表皮葡萄球菌的臨床意義污染菌？致病菌采集1套無法判斷是病原菌還是污染菌。2－3套血培養(yǎng)，有助于污染的判斷。關(guān)于血培養(yǎng)套數(shù)與采血部位每位患者每次采血最少2套，3套更好初發(fā)患者，絕不能只采1套標(biāo)本多個(gè)穿刺部位采血。因多部位同時(shí)發(fā)生污染的幾率較小，便于對結(jié)果進(jìn)判斷

———關(guān)于采血間隔“兩套血培養(yǎng)采集間隔無特殊要求?！保筷P(guān)于標(biāo)本采集間隔時(shí)間對于非持續(xù)性菌血癥，同時(shí)或短時(shí)間內(nèi)采集2-3套血培養(yǎng)，因?yàn)轶w內(nèi)巨噬細(xì)胞吞噬系統(tǒng)會在15～30min內(nèi)清除掉進(jìn)入人體內(nèi)的細(xì)菌?？梢杉毙孕膬?nèi)膜炎患者要立即取血作血培養(yǎng)，30分鐘內(nèi)完成3套血培養(yǎng)的采集，采集后立即進(jìn)行抗菌藥的經(jīng)驗(yàn)治療。如果24小時(shí)內(nèi)報(bào)告陰性，則繼續(xù)采集2套血培養(yǎng)?？梢傻膩喖毙孕膬?nèi)膜炎患者每間隔30分鐘至1h采集1套，連續(xù)采集3套標(biāo)本。如果24小時(shí)內(nèi)報(bào)告陰性，則繼續(xù)采集2套血培養(yǎng)。

———關(guān)于采血量“每瓶采集多少血液無特殊要求?！?？采血量(ml)與檢出率的關(guān)系血培養(yǎng)物每增加一毫升，真性菌血癥成年人微生物的檢出率增加3％但并非越多越好，超過一定數(shù)量的采血量會稀釋培養(yǎng)瓶內(nèi)的肉湯，使肉湯無法有效中和血中的抑制物質(zhì)（補(bǔ)體、抗體、抗生素）。所以血液與肉湯的最佳比例為1：4－1：10關(guān)于采集血液量采血量是影響靈敏度最關(guān)鍵因素成人一份標(biāo)本2個(gè)培養(yǎng)瓶（需氧＋厭氧），每瓶8－10ml，共20ml；要求至少采兩份標(biāo)本，即40ml。兒童一般只需采集需氧瓶，在保證采集血量＜1％總血量下，一般為1-3ml采血量不足時(shí)應(yīng)優(yōu)先保證需氧瓶，因臨床90％以上的感染為需氧菌或兼性需氧菌感染

———關(guān)于各種血液標(biāo)本的采集順序先采生化、凝血標(biāo)本，再采血培養(yǎng)標(biāo)本?！?？采各種血液標(biāo)本的先后順序血培養(yǎng)對無菌操作的要求比注射、采集生化、凝血等其它標(biāo)本要高。所以要最先采集血培養(yǎng)標(biāo)本。污染率的指標(biāo)是<3%（100份標(biāo)本里只能有不到3個(gè)標(biāo)本出現(xiàn)污染）。

———關(guān)于皮膚及培養(yǎng)瓶消毒“消毒的重點(diǎn)是足夠量的消毒劑?！保科つw消毒程序：推薦使用碘町、洗必泰或碘伏作為皮膚消毒劑。碘町作用1min碘伏作用1.5-2min洗必泰作用時(shí)間與碘町一樣（但不能用于少于2個(gè)月嬰兒皮膚消毒）培養(yǎng)瓶的消毒程序：去掉培養(yǎng)瓶口的塑料瓶蓋。75%酒精消毒血培養(yǎng)瓶橡皮塞子60秒。自然待干。將標(biāo)本注入培養(yǎng)瓶內(nèi)。5.顛倒混勻標(biāo)本與肉湯，以避免血液凝集?！P(guān)于培養(yǎng)瓶的儲存溫度“培養(yǎng)瓶未使用時(shí)，需要冷藏或冷凍?！?？關(guān)于未用培養(yǎng)瓶的儲存溫度

不需冷藏，更不能冷凍。保存在15－25℃的室溫即可，溫度過低會導(dǎo)致對溫度敏感的耐瑟氏菌等死亡。,FoltzerM.嗜血巧克力平板：分離培養(yǎng)苛氧菌，尤其適用與嗜血桿菌。Weinsteinetal.懷疑患者有血流感染的癥狀有：注意：一次穿刺采血，算“一套”，采集第二套應(yīng)從另一個(gè)穿刺點(diǎn)獲得。采血量(ml)與檢出率的關(guān)系,FoltzerM.免疫抑制的病人也會出現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少白細(xì)胞增多（＞10,000/ul），粒細(xì)胞減少（＜1,000/ul）鑒別診斷：流感：V+X因子；血平板可形成“衛(wèi)星現(xiàn)象”。但并非越多越好，超過一定數(shù)量的采血量會稀釋培養(yǎng)瓶內(nèi)的肉湯，使肉湯無法有效中和血中的抑制物質(zhì)（補(bǔ)體、抗體、抗生素）。因多部位同時(shí)發(fā)生污染的幾率較小，便于對結(jié)果進(jìn)判斷可疑急性心內(nèi)膜炎患者要立即取血作血培養(yǎng)，30分鐘內(nèi)完成3套血培養(yǎng)的采集，采集后立即進(jìn)行抗菌藥的經(jīng)驗(yàn)治療。痰涂片：平時(shí)處理痰標(biāo)本就必須涂片，這是基本工作之一，不會因?yàn)樵焊泻团R床醫(yī)生的要求而增加，也不會因?yàn)樗麄儾灰?，或者人手不足就不做。———關(guān)于各種血液標(biāo)本的采集順序分離出化膿性鏈球菌、無乳鏈球菌、產(chǎn)單核李斯特菌、腦膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌、其它假絲酵母菌和新型隱球菌時(shí)污染的可能性更低。呼吸道標(biāo)本中未被染色的，有折射的桿菌=抗酸桿菌———關(guān)于夜班血培養(yǎng)的送檢

“加入標(biāo)本后的培養(yǎng)瓶夜班未能及時(shí)送到檢驗(yàn)科，可以冷藏或放入35℃的溫箱?！?？關(guān)于夜班血培養(yǎng)的送檢

培養(yǎng)瓶夜班未能及時(shí)送到檢驗(yàn)科，存在室溫即可，不能冷藏也不能放入35℃的溫箱。過夜不會對檢測造成影響，但仍需盡快送檢。冷藏可能導(dǎo)致對溫度敏感的耐瑟氏菌等死亡。溫箱會導(dǎo)致細(xì)菌進(jìn)入生長對數(shù)期，從而錯(cuò)過檢測的最佳時(shí)期?！P(guān)于采血部位“患者靜脈中插有導(dǎo)管，可直接從導(dǎo)管采血?！?？關(guān)于從靜脈留置裝置直接采血

不可以，常規(guī)血培養(yǎng)不宜從靜脈導(dǎo)管或靜脈留置裝置中采集，檢出污染或定植菌的可能性較大。除非懷疑導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，請參照導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的采血方法。血培養(yǎng)標(biāo)本的拒收瓶子上帖的標(biāo)簽錯(cuò)誤或未帖標(biāo)簽。血培養(yǎng)瓶打破的、損壞的或滲漏。血液凝固。培養(yǎng)基的選擇推薦使用商品化的培養(yǎng)基使用添加抗菌藥物吸附劑的血培養(yǎng)瓶有助于提高已接受抗菌藥物治療患者血培養(yǎng)的檢出率，增加細(xì)菌的分離率和分離速度，但同時(shí)也會增加污染菌的檢出率。血培養(yǎng)報(bào)陽時(shí)間當(dāng)前推薦的連續(xù)血培養(yǎng)檢測系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)培養(yǎng)時(shí)間為5天大部分臨床意義的致病菌都在培養(yǎng)的前3天檢出在培養(yǎng)的前2天,檢出率為94%BourbeauPP.,FoltzerM.RoutineincubationofBacT/ALERTFAandFNbloodculturebottlesformorethan3daysmaynotbenecessary.JClinMicrobiol.2005;43:2506-2509血培養(yǎng)的危急報(bào)告制度1.初步報(bào)告血培養(yǎng)陽性報(bào)警后，應(yīng)立即抽取培養(yǎng)液進(jìn)行涂片、革蘭染色、顯微鏡鏡檢，初步藥敏試驗(yàn)，并將結(jié)果向臨床主管醫(yī)生進(jìn)行緊急報(bào)告。2.二級報(bào)告陽性報(bào)警的血培養(yǎng)轉(zhuǎn)種培養(yǎng)基培養(yǎng)16~18小時(shí)后，觀察培養(yǎng)基上菌落形態(tài)、革蘭染色后菌體形態(tài)以及初步藥敏結(jié)果，盡可能通知臨床初步鑒定結(jié)果和某些耐藥特征。3.最終（書面）報(bào)告報(bào)告最終菌種鑒定及藥敏試驗(yàn)結(jié)果菌種鑒定對判斷血培養(yǎng)污染的價(jià)值當(dāng)分離出的微生物為金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌以及其他腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌、白色假絲酵母菌時(shí)，90%以上是血流感染病原菌。分離出化膿性鏈球菌、無乳鏈球菌、產(chǎn)單核李斯特菌、腦膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌、其它假絲酵母菌和新型隱球菌時(shí)污染的可能性更低。棒狀桿菌、微球菌、氣球菌、芽胞桿菌、丙酸桿菌、草綠色鏈球菌和凝固酶陰性葡萄球菌等很少是菌血癥的病原菌，如重復(fù)檢出才考慮為病原菌。如有細(xì)菌,則極有可能為致病的細(xì)菌.“培養(yǎng)瓶未使用時(shí)，需要冷藏或冷凍。痰培養(yǎng)：取膿性痰、粘液膿性痰因多部位同時(shí)發(fā)生污染的幾率較小，便于對結(jié)果進(jìn)判斷采血量(ml)與檢出率的關(guān)系成雙革蘭氏陽性球菌，短鏈=肺炎鏈球菌咽痛、鼻涕、常常會發(fā)熱。革蘭陽性球菌：菌落較小、干燥、凸起、部分有特殊氣味（葡萄球菌屬）；特殊成分：脫纖維綿羊血，鑒別溶血反應(yīng)和提供X因子（血紅素）。觸酶陽性：葡萄球菌屬、李斯特菌屬等。,FoltzerM.接板、讀板順序：血平板、嗜血巧克力平板、麥康凱平板血平板可形成“衛(wèi)星現(xiàn)象”。當(dāng)懷疑血流感染或膿毒癥時(shí)，應(yīng)常規(guī)行血培養(yǎng)。敏感性（38%-100%）特異性（14%-100%）。關(guān)于血培養(yǎng)套數(shù)與采血部位在培養(yǎng)的前2天,檢出率為94%萬古霉素，抑制陽性菌生長。臺大醫(yī)院—BACTEC924018臺les)/episode2-3sets(4-6bottles)/episode9,000-10,000bottles/month100,000bottles/year臺灣長庚醫(yī)院—BACTEC924023臺呼吸道標(biāo)本

RespiratoryCultures上呼吸道標(biāo)本

UpperRespiratoryTractSpecimens如有細(xì)菌,則極有可能為致病的細(xì)菌.痰標(biāo)本的正常菌群主要以陽性菌為主。顛倒混勻標(biāo)本與肉湯，以避免血液凝集。所以血液與肉湯的最佳比例為1：4－1：10②合格痰標(biāo)本少量生長，但與涂片鏡檢結(jié)果一致(肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌)；采血前或采血時(shí)正在使用抗生素治療實(shí)驗(yàn)室檢測、分離并鑒定導(dǎo)致血流感染的微生物鑒別診斷：流感：V+X因子；———關(guān)于采血套數(shù)及部位②合格痰標(biāo)本少量生長，但與涂片鏡檢結(jié)果一致(肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌)；基礎(chǔ)成分：特殊蛋白胨、淀粉、氯化鈉、瓊脂粉、蒸餾水。特殊成分：血紅蛋白粉和NAD分別含X因子和V因子，嗜血桿菌生長所必須；值得注意：嗜麥芽氧化酶陰性。判斷是否合格標(biāo)本：白細(xì)胞：鱗狀上皮細(xì)胞＞2.不需冷藏，更不能冷凍。不明原因的發(fā)燒(＞38℃)或體溫過低(＜36℃)白細(xì)胞：鱗狀上皮細(xì)胞＞2.胞內(nèi)細(xì)菌——提示感染痰培養(yǎng)：取膿性痰、粘液膿性痰可疑的亞急性心內(nèi)膜炎患者每間隔30分鐘至1h采集1套，連續(xù)采集3套標(biāo)本。大部分臨床意義的致病菌都在培養(yǎng)的前3天檢出在培養(yǎng)的前2天,檢出率為94%上呼吸道感染：絕大部分呼吸道感染局限于口咽、鼻咽和鼻腔部位；導(dǎo)致咽痛、鼻涕、常常會發(fā)熱。感染喉部、中耳、鼻竇炎、結(jié)膜炎或角膜炎。可能與嚴(yán)重疾病百日咳、流行性感冒、麻疹和傳染性單核細(xì)胞增多癥并存。下呼吸道標(biāo)本

LowerRespiratoryTractSpecimens

下呼吸道感染

急性支氣管炎社區(qū)獲得性肺炎院內(nèi)獲得性肺炎免疫妥協(xié)患者肺炎

下呼吸道標(biāo)本

自然咳痰誘導(dǎo)痰

氣管內(nèi)吸取物支氣管肺泡灌洗液保護(hù)性毛刷支氣管灌洗液

肺部組織不需冷藏，更不能冷凍。,FoltzerM.臺大醫(yī)院—BACTEC924018臺痰培養(yǎng)：取膿性痰、粘液膿性痰75%酒精消毒血培養(yǎng)瓶橡皮塞子60秒。———關(guān)于夜班血培養(yǎng)的送檢感染菌與污染菌不易區(qū)分麥康凱：用于檢測大腸菌群和腸道致病菌。采血量(ml)與檢出率的關(guān)系革蘭陽性球菌：菌落較小、干燥、凸起、部分有特殊氣味（葡萄球菌屬）；要求至少采兩份標(biāo)本，即40ml。因多部位同時(shí)發(fā)生污染的幾率較小，便于對結(jié)果進(jìn)判斷只做需氧培養(yǎng)，不同時(shí)做厭氧培養(yǎng)在培養(yǎng)的前2天,檢出率為94%2005;43:2506-2509關(guān)于未用培養(yǎng)瓶的儲存溫度不發(fā)酵乳糖，菌落顏色透明或半透明。但并非越多越好，超過一定數(shù)量的采血量會稀釋培養(yǎng)瓶內(nèi)的肉湯，使肉湯無法有效中和血中的抑制物質(zhì)（補(bǔ)體、抗體、抗生素）。鑒別診斷：流感：V+X因子；觸酶陽性：葡萄球菌屬、李斯特菌屬等。棒狀桿菌、微球菌、氣球菌、芽胞桿菌、丙酸桿菌、草綠色鏈球菌和凝固酶陰性葡萄球菌等很少是菌血癥的病原菌，如重復(fù)檢出才考慮為病原菌。病原體種類繁多而復(fù)雜使下呼吸道感染病原診斷成為難題細(xì)菌（包括放線菌與奴卡菌，厭氧菌與分枝桿菌）真菌（包括肺孢子菌）病毒支原體、衣原體與立克次體原蟲寄生蟲咳痰途經(jīng)口咽部不可避免地受到污染唾液中口咽部定植菌的濃度可達(dá)108-109/ml。研究顯示，國內(nèi)常規(guī)痰標(biāo)本中約半數(shù)存在唾液嚴(yán)重污染現(xiàn)象。我國痰細(xì)菌培養(yǎng)現(xiàn)狀標(biāo)本送檢率低苛養(yǎng)菌檢出率極低結(jié)果重復(fù)性差報(bào)告速度慢感染菌與污染菌不易區(qū)分藥敏結(jié)果與治療反應(yīng)存在差距

咳痰標(biāo)本的采集標(biāo)本采集方法醫(yī)師或護(hù)士直視下采集標(biāo)本病人先漱口，去除表面的菌群教育病人深咳，收集從下呼吸道咳出的痰液臨床上約半數(shù)咳痰標(biāo)本不合格！不可以，常規(guī)血培養(yǎng)不宜從靜脈導(dǎo)管或靜脈留置裝置中采集，檢出污染或定植菌的可能性較大。污染率的指標(biāo)是<3%（100份標(biāo)本里只能有不到3個(gè)標(biāo)本出現(xiàn)污染）。咽痛、鼻涕、常常會發(fā)熱。如有細(xì)菌,則極有可能為致病的細(xì)菌.特殊成分：乳糖和中性紅，大腸菌群為粉紅/紅色，腸道致病菌為透明；凝固酶陽性：金葡、施氏葡、中間葡等凝固酶陰性：表葡、溶葡、頭葡等，致病力弱，需連續(xù)檢出才能確定為致病菌。②合格痰標(biāo)本少量生長，但與涂片鏡檢結(jié)果一致(肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌)；所以血液與肉湯的最佳比例為1：4－1：10基礎(chǔ)成分：特殊蛋白胨、淀粉、氯化鈉、瓊脂粉、蒸餾水。成人“一套”血培養(yǎng)應(yīng)該包括需氧瓶和厭氧瓶各一個(gè)，也叫“一份”注意：一次穿刺采血，算“一套”，采集第二套應(yīng)從另一個(gè)穿刺點(diǎn)獲得。分離出化膿性鏈球菌、無乳鏈球菌、產(chǎn)單核李斯特菌、腦膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌、其它假絲酵母菌和新型隱球菌時(shí)污染的可能性更低。在培養(yǎng)的前2天,檢出率為94%臺大醫(yī)院—BACTEC924018臺吸入性肺炎標(biāo)本革蘭氏染色的典型形式，培養(yǎng)只會培養(yǎng)出正常菌群，所以革蘭氏染色是用于診斷的方法。（優(yōu)選）血流感染標(biāo)本和呼吸道標(biāo)本操作規(guī)范及臨床意義三級報(bào)告：為臨床醫(yī)生提供抗菌藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果,FoltzerM.“每瓶采集多少血液無特殊要求。特殊成分：血紅蛋白粉和NAD分別含X因子和V因子，嗜血桿菌生長所必須；敏感性（33%-100%）特異性（50%-100%）。痰標(biāo)本的正確采集

人工氣道：氣管內(nèi)吸引，可避免口腔正常菌群的污染。敏感性（38%-100%）特異性（14%-100%）。

PSB(聚苯乙烯-丁二烯共聚物):保護(hù)性毛刷采樣獲取下呼吸道分泌物進(jìn)行培養(yǎng)。敏感性（33%-100%）特異性（50%-100%）。BALF(支氣管肺泡灌洗液

):支氣管肺泡灌洗液獲取下呼吸道分泌物進(jìn)行培養(yǎng)敏感性（42%-93%）特異性（45%-100%）。

標(biāo)本質(zhì)控判斷是否合格標(biāo)本：白細(xì)胞：鱗狀上皮細(xì)胞＞2.5：1痰涂片：平時(shí)處理痰標(biāo)本就必須涂片，這是基本工作之一，不會因?yàn)樵焊泻团R床醫(yī)生的要求而增加，也不會因?yàn)樗麄儾灰?，或者人手不足就不做。就如同建房子之前要挖地基一樣，不會因?yàn)榭蛻舨灰缶褪〉暨@個(gè)步驟痰培養(yǎng)：取膿性痰、粘液膿性痰標(biāo)本質(zhì)量帶血痰唾液or誘導(dǎo)痰(?)膿痰粘液樣痰————關(guān)于血培養(yǎng)指征采血量(ml)與檢出率的關(guān)系因多部位同時(shí)發(fā)生污染的幾率較小，便于對結(jié)果進(jìn)判斷特殊成分：血紅蛋白粉和NAD分別含X因子和V因子，嗜血桿菌生長所必須；白細(xì)胞：鱗狀上皮細(xì)胞＜2.“何時(shí)采血進(jìn)行血培養(yǎng)，無特殊時(shí)間要求。教育病人深咳，收集從下呼吸道咳出的痰液鑒別診斷：流感：V+X因子；氧化酶陽性：假單胞菌屬、弧菌屬、氣單胞菌屬、產(chǎn)堿桿菌屬、奈瑟菌屬等。革蘭陰性桿菌：菌落較大、濕潤、扁平、部分有特殊氣味（大腸、銅綠）；成雙革蘭氏陽性球菌，短鏈=肺炎鏈球菌———關(guān)于采血套數(shù)及部位不明原因的發(fā)燒(＞38℃)或體溫過低(＜36℃)特殊成分：血紅蛋白粉和NAD分別含X因子和V因子，嗜血桿菌生長所必須；在培養(yǎng)的前2天,檢出率為94%特殊成分：血紅蛋白粉和NAD分別含X因子和V因子，嗜血桿菌生長所必須；采集1套無法判斷是病原菌還是污染菌。關(guān)于未用培養(yǎng)瓶的儲存溫度顛倒混勻標(biāo)本與肉湯，以避免血液凝集?！盀闇p輕患者痛苦，只從一個(gè)穿刺部位采一份血液標(biāo)本即可。如有細(xì)菌,則極有可能為致病的細(xì)菌.細(xì)胞學(xué)篩選標(biāo)本

合格標(biāo)本

下呼吸道咳出的痰，含鱗狀上皮細(xì)胞少，白細(xì)胞較多。白細(xì)胞：鱗狀上皮細(xì)胞＞2.5：1。不合格標(biāo)本

指唾液或唾液嚴(yán)重污染的痰標(biāo)本，含鱗狀上皮細(xì)胞多，而白細(xì)胞少。白細(xì)胞：鱗狀上皮細(xì)胞＜2.5:1。細(xì)胞內(nèi)細(xì)菌胞內(nèi)細(xì)菌——提示感染冷藏可能導(dǎo)致對溫度敏感的耐瑟氏菌等死亡。革蘭氏陰性桿菌大且肥厚=肺炎克雷伯菌或其他腸道菌懷疑患者有血流感染的癥狀有：,FoltzerM.推薦使用碘町、洗必泰或碘伏作為皮膚消毒劑。在培養(yǎng)的前2天,檢出率為94%血培養(yǎng)是進(jìn)行血流感染診斷的最佳手段———關(guān)于各種血液標(biāo)本的采集順序保存在15－25℃的室溫即可，溫度過低會導(dǎo)致對溫度敏感的耐瑟氏菌等死亡。吸入性肺炎標(biāo)本革蘭氏染色的典型形式，培養(yǎng)只會培養(yǎng)出正常菌群，所以革蘭氏染色是用于診斷的方法?；A(chǔ)成分：特殊蛋白胨、淀粉、氯化鈉、瓊脂粉、蒸餾水。“何時(shí)采血進(jìn)行血培養(yǎng)，無特殊時(shí)間要求。冷藏可能導(dǎo)致對溫度敏感的耐瑟氏菌等死亡。污染率的指標(biāo)是<3%（100份標(biāo)本里只能有不到3個(gè)標(biāo)本出現(xiàn)污染）。Weinsteinetal.免疫抑制的病人也會出現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少感染菌與污染菌不易區(qū)分臨床上約半數(shù)咳痰標(biāo)本不合格！柱狀纖毛上皮細(xì)胞肺泡巨噬細(xì)胞滑石顆粒淀粉樣小體見于遷延長時(shí)間的呼吸道疾病彈性纖維庫什曼螺旋體呈鏈排列的革蘭陽性球菌和革蘭陰性球桿菌。缺乏鱗狀上皮細(xì)胞提示混合厭氧菌感染你看見多少種形態(tài)？幾種細(xì)菌的混合形態(tài)，缺乏鱗狀上皮細(xì)胞=混合厭氧菌感染。如果是呼吸道標(biāo)本可能是吸入性肺炎。報(bào)告臨床醫(yī)生“提示吸入性肺炎”

呼吸道標(biāo)本中未被染色的，有折射的桿菌=抗酸桿菌呈鏈排列的革蘭陽性球菌？或革蘭陽性分枝桿菌？肺中的結(jié)節(jié)吸出物，不規(guī)則“球菌”，分叉，無短鏈，鏈的末端的呈尖狀，都證明是分枝狀的革蘭陽性桿菌，可能是放線菌或諾卡菌（通常來自腦或肺組織的標(biāo)本）肺炎-可接受的不合格標(biāo)本評述很少的鱗狀上皮細(xì)胞<10個(gè)每低倍視野許多鱗狀上皮>10個(gè)/低倍視野可以在玻片上看到許多鱗狀上皮細(xì)胞，說明在采集時(shí)受到了上呼吸道分泌物的污染或口水的污染。很多的中性粒細(xì)胞很少有或沒有中性粒細(xì)胞免疫抑制的病人也會出現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少中性粒細(xì)胞和上皮細(xì)胞都很少的標(biāo)本需要培養(yǎng)很多中性粒細(xì)胞混合有形態(tài)多樣的細(xì)菌（革蘭氏陰性桿菌，紡錘形，革蘭氏陽性球菌）吸入性肺炎標(biāo)本革蘭氏染色的典型形式，培養(yǎng)只會培養(yǎng)出正常菌群，所以革蘭氏染色是用于診斷的方法。許多或中等量的中性粒細(xì)胞，以一種形態(tài)的細(xì)菌為主酵母菌樣，酵母菌是一種很少引起肺炎的細(xì)菌，常由口腔污染成雙革蘭氏陽性球菌，短鏈=肺炎鏈球菌革蘭氏陽性菌成群排列=金黃色葡萄球菌革蘭氏陰性球桿菌（小）=流感嗜血桿菌革蘭氏陰性桿菌大且肥厚=肺炎克雷伯菌或其他腸道菌革蘭氏陰性雙球菌=卡他莫拉菌許多不著色的有折射的桿狀細(xì)菌可能是肺結(jié)核，抗酸桿菌不能被革蘭氏染色所染色。呼吸道標(biāo)本的涂片評估模式痰標(biāo)本的培養(yǎng)前處理：用無菌鹽水將痰洗滌3次，除去痰液表面的常居菌，加入等量的1%胰酶溶液（PH7.6），35℃30min，使痰液均值化后備用。分離培養(yǎng)：處理后的痰液分區(qū)劃線接種于血瓊脂平板、嗜血巧克力平板和麥康凱（或EMB、中國藍(lán)）瓊脂平板，置5%-10%CO2環(huán)境中，35℃培養(yǎng)18-24h，根據(jù)菌落及形態(tài)（革蘭染色）特點(diǎn)，作出初步判斷。常用培養(yǎng)基作用及成分血平板：判讀細(xì)菌在體內(nèi)的基本生長情況，分離培養(yǎng)苛氧和非苛氧菌。基礎(chǔ)成分：特殊蛋白胨、淀粉、氯化鈉、瓊脂粉、蒸餾水。特殊成分：脫纖維綿羊血，鑒別溶血反應(yīng)和提供X因子（血紅素）。嗜血巧克力平板：分離培養(yǎng)苛氧菌，尤其適用與嗜血桿菌?；A(chǔ)成分：特殊蛋白胨、淀粉、氯化鈉、瓊脂粉、蒸餾水。特殊成分：血紅蛋白粉和NAD分別含X因子和V因子，嗜血桿菌生長所必須；萬古霉素，抑制陽性菌生長。麥康凱：用于檢測大腸菌群和腸道致病菌。基礎(chǔ)成分：蛋白胨、氯化鈉、瓊脂粉、蒸餾水。特殊成分：乳糖和中性紅，大腸菌群為粉紅/紅色，腸道致病菌為透明；3號膽鹽和結(jié)晶紫，抑制陽性菌及真菌生長。平板的初步判讀條件致病菌：又為機(jī)會致病菌，在某種特定的條件下致病的細(xì)菌，為人體正常菌群，但其聚集部位發(fā)生改變、機(jī)體抵抗力降低或菌群失調(diào)時(shí)可致病。痰標(biāo)本的正常菌群主要以陽性菌為主。接板、讀板順序：血平板、嗜血巧克力平板、麥康凱平板血平板：反映細(xì)菌在體內(nèi)的生長情況，用于半定量的判斷，觀察是否存在溶血、判斷優(yōu)勢菌。嗜血巧克力平板：抑制革蘭陽性菌，革蘭陰性菌及真菌生長良好，不能用于半定量的判斷，主要用于流感嗜血桿菌鑒定。平板的初步判讀流感嗜血桿菌：革蘭陰性短小桿菌，氧化酶、觸酶反應(yīng)不定，嗜血巧克力平板上形成微小、無色透明似露滴狀的菌落，有特殊氣味。血平板可形成“衛(wèi)星現(xiàn)象”。鑒別診斷：流感：V+X因子；副流感：V因子麥康凱平板：抑制革蘭陽性菌及真菌，革蘭陰性菌生長良好，不能用于半定量的判斷，主要用于大腸菌群與腸道致病菌、非發(fā)酵菌的鑒定。大腸菌群包括埃希菌屬和腸桿菌科，發(fā)酵乳糖產(chǎn)酸，菌落顏色粉紅或紅色。腸道致病菌、非發(fā)酵菌包括沙門、志賀、假單胞菌屬、不動桿菌屬等。不發(fā)酵乳糖，菌落顏色透明或半透明。細(xì)菌的初步鑒定一、判斷溶血α溶血：不完全溶血，主要有草鏈、肺鏈（濕潤、臍窩狀、OP陽性）、糞腸、屎腸等。β溶血：完全溶血，主要有金葡、溶葡、甲型/乙型鏈球菌、銅綠、大腸、李斯特菌、芽孢桿菌（污染）等。γ溶血：不溶血二、觀察菌落形態(tài)革蘭陰性桿菌：菌落較大、濕潤、扁平、部分有特殊氣味（大腸、銅綠）；革蘭染色陰性。革蘭陽性球菌：菌落較小、干燥、凸起、部分有特殊氣味（葡萄球菌屬）；革蘭染色陽性。細(xì)菌的初步鑒定三、生化鑒定革蘭陽性菌：觸酶陽性：葡萄球菌屬、李斯特菌屬等。觸酶陰性：鏈球菌菌、腸球菌屬等。凝固酶陽性：金葡、施氏葡、中間葡等凝固酶陰性：表葡、溶葡、頭葡等，致病力弱，需連續(xù)檢出才能確定為致病菌。革蘭陰性菌：氧化酶陽性：假單胞菌屬、弧菌屬、氣單胞菌屬、產(chǎn)堿桿菌屬、奈瑟菌屬等。氧化酶陰性