骨髓增生異常綜合征

骨髓增生異常綜合征第一頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期二吳德沛教授，男，1958年生。1982年畢業(yè)于蘇州醫(yī)學(xué)院，先后攻讀并獲得蘇州醫(yī)學(xué)院內(nèi)科血液病學(xué)碩士、博士學(xué)位。1992年至1994年在法國進(jìn)修造血干細(xì)胞臨床移植技術(shù)。目前是國家級(jí)重點(diǎn)學(xué)科－蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液病學(xué)科主要學(xué)術(shù)帶頭人之一，任江蘇省血液病臨床醫(yī)學(xué)中心副主任，蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液科主任，主任醫(yī)師，內(nèi)科血液學(xué)教授，博士生導(dǎo)師第二頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期二肖志堅(jiān)，1998年1月至1998年12月，日本京都大學(xué)病毒研究所細(xì)胞調(diào)控實(shí)驗(yàn)室高級(jí)訪問學(xué)者；1999年11月至2000年11月英國癌癥aves教授實(shí)驗(yàn)室高級(jí)訪問學(xué)者?，F(xiàn)任中國病生學(xué)會(huì)實(shí)驗(yàn)血液學(xué)第6屆專業(yè)委員會(huì)委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)第七屆血液學(xué)分會(huì)青年委員會(huì)副主任委員，實(shí)驗(yàn)血液學(xué)國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室副主任，《白血病·淋巴瘤》雜志副主編，《國際輸血及血液學(xué)雜志》副總編，《中華血液學(xué)雜志》、《中國實(shí)用內(nèi)科雜志》、《臨床血液學(xué)雜志》編委。主攻研究方向?yàn)樗柘的[瘤發(fā)病分子機(jī)制和臨床診治新策略第三頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期二定義一組起源于造血干細(xì)胞，以血細(xì)胞病態(tài)造血，高風(fēng)險(xiǎn)向急性髓系白血病轉(zhuǎn)化為特征的難治性血細(xì)胞質(zhì)、量異常的異質(zhì)性疾病。指由一個(gè)克隆來源的腫第四頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期二異質(zhì)性指由一個(gè)克隆來源的腫瘤細(xì)胞在生長過程中形成在侵襲能力、生長速度、對刺激的反應(yīng)、對抗癌藥物的敏感性等方面有所不同的亞克隆的過程異質(zhì)性疾病一般是指對于某種疾病，病第五頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期二異質(zhì)性疾病一般是指對于某種疾病，病因不是很清楚，并且在現(xiàn)有的研究結(jié)果中，未發(fā)現(xiàn)一個(gè)很統(tǒng)一的病因與機(jī)制，每個(gè)人的發(fā)病機(jī)理都多多少少的存在一定的差異。血液系統(tǒng)的好多疾病如白血病等。第六頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期二病態(tài)造血”(dysplasis)一詞是1982年(FAB)協(xié)作組對骨髓增生異常綜合征(MDS)一組疾病的異常血細(xì)胞作出的形態(tài)描述。包括紅系的病態(tài)造血、粒系的病態(tài)造血、巨核系的病態(tài)造血。第七頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期二歷史1900注意到急性粒細(xì)胞白血病發(fā)病前，有一段血液學(xué)異常時(shí)期20世紀(jì)50年代以后，貧血為特點(diǎn)，刺激造血藥物無效1953發(fā)現(xiàn)易發(fā)展為急性粒細(xì)胞白血病“白血病前期”1976FAB推薦命名異常骨髓增生/骨髓增生異常綜合征第八頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期二病因及發(fā)病機(jī)制原發(fā)性病因不明繼發(fā)性烷化劑、放射線、有機(jī)毒物密切接觸者造血干細(xì)胞的克隆性疾病部分患者發(fā)現(xiàn)原癌基因突變，或染色體異常（+8，-7）香水有毒？第九頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期二但很少有人會(huì)考慮香水等芳香劑的安全性，更沒有幾個(gè)人會(huì)知道制造芬芳劑至少需要5000多種化學(xué)成分。每種香水的化學(xué)成分會(huì)多達(dá)600多種。在這5000多種化學(xué)成分中，只有不到20%做過毒性試驗(yàn)，結(jié)果是都含有毒性，被不少國家列為危險(xiǎn)品。其它未測成分是否有毒，尚未可知。如果用比較精密的儀器，可在居室中檢測到芳香劑所含100多種成分(芳香劑最常用的化學(xué)成分有150種)，其中多數(shù)成分已知有毒性。第十頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期二香水是一種混合了香精油、固定劑與酒精或乙酸乙酯的液體，用來讓物體（通常是人體部位）擁有持久且悅?cè)说臍馕?。精油取自于花草植物，用蒸餾法或脂吸法萃取，也可使用帶有香味的有機(jī)物。固定劑是用來將各種不同的香料結(jié)合在一起，包括有香脂、龍涎香以及麝香貓與麝鹿身上氣腺體的分泌物。酒精或乙酸乙酯濃度則取決于是香水、淡香水還是古龍水。香水的保存期限通常是五年。第十一頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期二男士香水1CHANEL香奈兒(于1913年法國,世界品牌500強(qiáng),世界知名奢侈品品牌,化妝品行業(yè)著名品牌,法國香奈兒(CHANEL)公司)2Dior迪奧3CalvinKlein4寶格麗Bvlgari5范思哲Versace7阿迪達(dá)斯Adidas(世界著名品牌,享有極高聲譽(yù)的男士香水品牌,全球領(lǐng)先的大型化妝品集團(tuán)之一,科蒂商貿(mào)(上海)有限公司)

第十二頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期二第十三頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期二1982MDS分5型2008WHO分型第十四頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期二分型及臨床表現(xiàn)FAB分型：難治性貧血RA環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞性貧血RAS難治性貧血伴原始細(xì)胞增多RAEB難治性貧血伴原始細(xì)胞增多轉(zhuǎn)變型RAEB-T慢性粒-單核細(xì)胞性白血病CMML第十五頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期二FAB分類（1982）RA:PB原始細(xì)胞＜0.01，無Auer小體，BM原粒細(xì)胞＜0.05RAS:PB原始細(xì)胞＜0.01，無Auer小體，BM原粒細(xì)胞＜0.05RAEB：PB原始細(xì)胞＜0.05，無Auer小體，BM原粒細(xì)胞0.05～0.20CMML：PB原始細(xì)胞0.01－0.05，無Auer小體，單核細(xì)胞M>1千/ul，BM原粒細(xì)胞0.05－0.20RAEB-T：PB原始細(xì)胞≥0.05，Auer小體，BM原粒細(xì)胞0.20～0.30第十六頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期二Auer小體棒狀小體介紹：

在Wright或Giemsa染色的血涂片中，白細(xì)胞漿中出現(xiàn)紫紅色細(xì)桿狀物質(zhì)。長約1～6μm，1條或數(shù)條不定，稱為棒狀小體。棒狀小體在急性粒細(xì)胞性白血病的幼稚粒細(xì)胞漿中較為多見，呈粗短棒狀，常見為1～2條;在顆粒增多的早幼粒細(xì)胞性白血病(M3型)中則可見數(shù)條至數(shù)十條，有些呈束狀;急性淋巴細(xì)胞性白血病中則不出現(xiàn)棒狀小體。故棒狀小體對急性白血病的診斷，以及白血病細(xì)胞類型的鑒別有一定的參考價(jià)值第十七頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期二第十八頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期二第十九頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期二

MDS2008年WHO修訂分型難治性血細(xì)胞減少伴單系病態(tài)造血（RCUD）難治性貧血（RA）難治性中性粒細(xì)胞減少(RN)難治性血小板減少（RT）一系或兩系血細(xì)胞減少①原始細(xì)胞無或少見（<1%）一系病態(tài)造血：病態(tài)造血的細(xì)胞占該系細(xì)胞10%或以上原始細(xì)胞<5%環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞<15%難治性貧血伴環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞（RARS）貧血無原始細(xì)胞環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞≥15%僅紅系病態(tài)造血原始細(xì)胞<5%難治性血細(xì)胞減少伴多系病態(tài)造血（RCMD）血細(xì)胞減少原始細(xì)胞無或少見（<1%）②無Auer小體單核細(xì)胞<1×10^9/L③≥兩系病態(tài)造血的細(xì)胞≥10%原始細(xì)胞<5%無Auer小體±環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞≥15%難治性貧血伴原始細(xì)胞增多-1（RAEB-1）血細(xì)胞減少原始細(xì)胞<5%無Auer小體單核細(xì)胞<1×10^9/L一系或多系病態(tài)造血原始細(xì)胞5-9%②無Auer小體難治性貧血伴原始細(xì)胞增多-2（RAEB-2）血細(xì)胞減少原始細(xì)胞5-19%有或無Auer小體單核細(xì)胞<1×10^9/L一系或多系病態(tài)造血原始細(xì)胞10-19%有或無Auer小體③MDS-未分類（MDS-U）血細(xì)胞減少原始細(xì)胞≤1%一系或多系病態(tài)細(xì)胞<10%同時(shí)伴細(xì)胞遺傳學(xué)異常原始細(xì)胞<5%MDS伴單純5q-貧血血小板正?；蛏咴技?xì)胞無或少見（<1%）分葉減少的巨核細(xì)胞正常或增多原始細(xì)胞<5%細(xì)胞遺傳學(xué)異常僅見5q-無Auer小體①兩系血細(xì)胞減少偶見，全血細(xì)胞減少應(yīng)診斷為MDS-U。②如果骨髓中原始細(xì)胞<5%，外周血中2-4%，則診斷為RAEB-1。如RCUD和RCMD患者外周血原始細(xì)胞為1%，應(yīng)診斷為MDS-U。③伴有Auer小體，原始細(xì)胞在外周血中<5%，骨髓中<10%，應(yīng)診斷為RAEB-2第二十頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期二難治性血細(xì)胞減少伴單系病態(tài)造血（RCUD）

難治性貧血（RA）難治性中性粒細(xì)胞減少(RN)

難治性血小板減少（RT）

B：一系或兩系血細(xì)胞減少①原始細(xì)胞無或少見（<1%）

M:一系病態(tài)造血：病態(tài)造血的細(xì)胞占該系細(xì)胞10%或以上,原始細(xì)胞<5%,環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞<15%.第二十一頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期二臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)無明顯特異性，主要是由于血細(xì)胞減少而產(chǎn)生的相應(yīng)癥狀和體征，如貧血、出現(xiàn)乏力、氣短、皮膚黏膜蒼白；白細(xì)胞減少發(fā)生感染以及血小板減少致出血?；颊呖捎衅⑴K輕度腫大，肝臟及淋巴結(jié)腫大少見?；颊吲R床病程差異很大，有的(主要為RA和RAS)病情穩(wěn)定可達(dá)數(shù)年，有的如RAEB則進(jìn)行性惡化，短期內(nèi)死于骨髓衰竭并發(fā)癥或轉(zhuǎn)化為急性髓系白血病第二十二頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期二實(shí)驗(yàn)室檢查一、血象和骨髓象持續(xù)（≥6月）一系或多系血細(xì)胞減少：紅細(xì)胞（Hb<110g/L）；中性粒細(xì)胞（ANC<1.5×10^9/L）；血小板（BPC<100×10^9/L。50%~70%為全血細(xì)胞減少，多數(shù)出現(xiàn)兩系以上的病態(tài)造血，二、細(xì)胞遺傳學(xué)改變40%~70%有克隆性染色體核型異常，多丟失性改變，如+8，-5/5q-，-7/7q-,20q-,最常見。三.病理檢查不成熟前體細(xì)胞異常定位第二十三頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期二病態(tài)造血：1.病態(tài)紅細(xì)胞生成如巨幼樣變、細(xì)胞核數(shù)目增多、花瓣樣、碎裂樣或溶解狀，胞質(zhì)著色不均、有空泡等。2.病態(tài)粒細(xì)胞生成如胞核、胞質(zhì)發(fā)育明顯不平衡、雙核、環(huán)狀核、核分葉過少、，胞質(zhì)中的顆粒減少、胞質(zhì)形成的偽足等。3.病態(tài)巨核細(xì)胞生成如淋巴樣小巨核細(xì)胞、單圓核小巨核細(xì)胞、多圓核巨核細(xì)胞、大單圓核巨核細(xì)胞、多分葉巨核細(xì)胞等。第二十四頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期二3不成熟前體細(xì)胞異常定位正常人原粒和早幼粒細(xì)胞沿骨小梁內(nèi)膜分布，骨髓異常增生綜合癥（MDS）患者在骨小梁旁區(qū)和間區(qū)出現(xiàn)3~5個(gè)或更多的呈簇狀分布的原粒和早幼粒細(xì)胞，稱不成熟前體細(xì)胞異常定位。此為診斷MDS的重要病理學(xué)依據(jù)。第二十五頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期二四。造血祖細(xì)胞體外集落培養(yǎng)患者的體外集落培養(yǎng)常出現(xiàn)集落“流產(chǎn)”，形成的集落少或不能形成集落。粒-單核祖細(xì)胞培養(yǎng)常出現(xiàn)集落減少而集簇增多，集簇/集落比值增高。第二十六頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期二妊娠不足28周、胎兒體重不足1000g而終止者稱流產(chǎn)。流產(chǎn)發(fā)生于妊娠12周前者稱早期流產(chǎn)，發(fā)生在妊娠12周至不足28周者稱晚期流產(chǎn)。第二十七頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期二診斷原發(fā)性MDS的診斷要點(diǎn)如下：不明原因的頑固性外周血細(xì)胞減少，常常是全血細(xì)胞減少。僅有一種血細(xì)胞減少者，應(yīng)隨診3～6個(gè)月，觀察血象的動(dòng)態(tài)變化。骨髓髓系造血細(xì)胞增多或正常，有明確的病態(tài)造血形態(tài)學(xué)改變，常累及至少兩系。僅累及一系者，應(yīng)隨診以觀察變化。骨髓原始細(xì)胞增多，但未超過20％。應(yīng)用常規(guī)抗貧血藥物(維生素B葉酸、維生素B6治療無效。既往無接受抗癌化療和(或)放射治療的歷史。如有基礎(chǔ)疾病或并發(fā)疾病存在，必須鑒別清楚血象和骨髓象的MDS樣異常是這些疾病的表現(xiàn)之一或是與之無關(guān)的獨(dú)立疾病。第二十八頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期二

MDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)

一、必要條件1持續(xù)（≥6月）一系或多系血細(xì)胞減少：紅細(xì)胞（Hb<110g/L）；中性粒細(xì)胞（ANC<1.5×10^9/L）；血小板（BPC<100×10^9/L）2排除其他可以導(dǎo)致血細(xì)胞減少和病態(tài)造血的造血及非造血系統(tǒng)疾患二、確定標(biāo)準(zhǔn)1病態(tài)造血：骨髓涂片紅細(xì)胞系、中性粒細(xì)胞系、巨核細(xì)胞系中任一系至少達(dá)10%；2環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞占有核紅細(xì)胞比例≥15%3原始細(xì)胞：骨髓涂片中達(dá)5～19%4染色體異常三、輔助標(biāo)準(zhǔn)（用于符合必要標(biāo)準(zhǔn)，未達(dá)確定標(biāo)準(zhǔn)，臨床呈典型MDS表現(xiàn)者）1流式細(xì)胞術(shù)顯示骨髓細(xì)胞表型異常，提示紅細(xì)胞系或/和髓系存在單克隆細(xì)胞群2單克隆細(xì)胞群存在明確的分子學(xué)標(biāo)志：HUMARA（人類雄激素受體）分析，基因芯片譜型或點(diǎn)突變（如RAS突變）3骨髓或/和循環(huán)中祖細(xì)胞的CFU集落（±集簇）形成顯著和持久減少第二十九頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期二當(dāng)患者未達(dá)到確定標(biāo)準(zhǔn)，如：不典型的染色體異常，病態(tài)造血<10%，原始細(xì)胞比例4%等，而臨床表現(xiàn)高度疑似MDS，如輸血依賴的大細(xì)胞性貧血，應(yīng)進(jìn)行MDS輔助診斷標(biāo)準(zhǔn)的檢測，符合者基本為伴有骨髓功能衰竭的克隆性髓系疾病，此類患者診斷為高度疑似MDS。若輔助檢測未能夠進(jìn)行，或結(jié)果呈陰性，則對患者進(jìn)行隨訪，或暫時(shí)歸為意義未明的特發(fā)性血細(xì)胞減少癥（idiopathiccytopeniaofundeterminedsignificance,ICUS），定期檢查以明確診斷。第三十頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期二診斷中的幾個(gè)問題病態(tài)造血：1.病態(tài)紅細(xì)胞生成如巨幼樣變、細(xì)胞核數(shù)目增多、花瓣樣、碎裂樣或溶解狀，胞質(zhì)著色不均、有空泡等。2.病態(tài)粒細(xì)胞生成如胞核、胞質(zhì)發(fā)育明顯不平衡、雙核、環(huán)狀核、核分葉過少、，胞質(zhì)中的顆粒減少、胞質(zhì)形成的偽足等。3.病態(tài)巨核細(xì)胞生成如淋巴樣小巨核細(xì)胞、單圓核小巨核細(xì)胞、多圓核巨核細(xì)胞、大單圓核巨核細(xì)胞、多分葉巨核細(xì)胞等。4.ALIP(幼稚前體細(xì)胞異常定位)第三十一頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期二環(huán)形中性桿狀核粒細(xì)胞雙核晚幼紅細(xì)胞淋巴樣小巨核細(xì)胞第三十二頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期二第三十三頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期二REAB-1圖示成熟中性粒細(xì)胞核低分葉（假Pelger-Huet核）和細(xì)胞漿低顆粒化。第三十四頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期二RCMD粒細(xì)胞生成障礙血涂片3個(gè)雙核中性粒細(xì)胞高倍顯示同一涂片中一個(gè)無分葉核的中性粒細(xì)胞。第三十五頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期二診斷MDS時(shí)應(yīng)注意的幾個(gè)問題病態(tài)造血:

病態(tài)造血是診斷MDS的關(guān)鍵形態(tài)學(xué)特征，但不是MDS所特有。病態(tài)造血除形態(tài)學(xué)外還應(yīng)有量的異常，WHO提出病態(tài)細(xì)胞≥該系細(xì)胞的10%為顯著病態(tài)，有助于診斷MDS。如無形態(tài)學(xué)依據(jù)，或如果某系細(xì)胞中發(fā)育異常者不足10%，那么定義該系細(xì)胞處于病態(tài)造血要非常慎重。血液學(xué)變化不明顯而有克隆性染色體變化或癌基因突變等可早期診斷MDS。第三十六頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期二

以往認(rèn)為診斷MDS至少2系髓系細(xì)胞病態(tài)有意義，WHO對1系血細(xì)胞減少和1系病態(tài)者亦可診為MDS如只有貧血和單純紅系病態(tài)的RA。

MDS-U此病易與粒細(xì)胞減少及特發(fā)性血小板減少混淆。第三十七頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期二診斷中的幾個(gè)問題環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞（ringedsideroblast，RS）WHO規(guī)定為含鐵粒≥10個(gè)，圍繞核周1/3以上者，若占有核紅細(xì)胞≥0.15即為RARSAuer小體：FAB分類中有Auer小體者歸為RAEB-t，而不管原始細(xì)胞比例，預(yù)后不良。WHO則將Auer小體者歸為RAEB-2中。不成熟前體細(xì)胞異常定位（ALIP）：為BMB診斷MDS的主要依據(jù)。幼稚前體向骨小梁中央移動(dòng)形成細(xì)胞團(tuán)簇，3～5個(gè)為集叢，＞5個(gè)細(xì)胞為集簇即為ALIP，一張切片≥3個(gè)集叢或集簇者為陽性第三十八頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期二診斷和鑒別診斷

鑒別診斷鑒別：1.再生障礙性貧血2.陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿3.巨幼細(xì)胞性貧血4.慢性粒細(xì)胞性白血病第三十九頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期二預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)國際預(yù)后積分系統(tǒng)(IPSS)：危度評(píng)分：低危為0分；中危I為0.5～1.0分；中危為1.5～2.0分；高危為≥2.5分。注*WHO分型屬于急性髓系白血病；**預(yù)后良好核型:正常核型,一Y，5q-，20q-；中間核型：除良好與不良以外的其他核型;預(yù)后不良核型:復(fù)雜核型異常(≥3種異常),7號(hào)異常;***Hb<100g/L,中性粒細(xì)胞<1.5千/uL,血小板<100千/uL積分0分0.5分1分1.5分2分骨髓原始細(xì)胞％＜55~10

－11~2021~30*染色體核型**良好中間不良血細(xì)胞減少***0~12~3系第四十頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期二意大利天主教圣心大學(xué)的MariaTeresaVoso博士及其同事在一項(xiàng)納入2001~2011年間接受治療的380例MDS患者的回顧性隊(duì)列研究中驗(yàn)證了這種新系統(tǒng)，并將其預(yù)測性能與另外兩種常用系統(tǒng)[經(jīng)典IPSS和世界衛(wèi)生組織預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)(WPSS)]進(jìn)行了對比。

與主要依賴疾病相關(guān)因素的經(jīng)典IPSS和WPSS這兩種系統(tǒng)相比，修訂版IPSS(IPSS-R)額外融入了具體的細(xì)胞遺傳學(xué)分組、骨髓浸潤嚴(yán)重程度和血細(xì)胞減少深度等因素。

發(fā)表在《臨床腫瘤學(xué)雜志》上的研究結(jié)果證實(shí)，IPSS-R可明顯預(yù)測MDS患者的無白血病生存率和總生存率，并且性能優(yōu)于另外兩種系統(tǒng)。第四十一頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期二2012年提出了IPSS-R：原始細(xì)胞按≤2%、＞2%~＜5%、5%~10%和＞10%~30%進(jìn)行劃分；染色體核型預(yù)后分組采用5組分法；細(xì)化了血細(xì)胞減少的分組；將年齡、一般狀況、血清鐵蛋白、乳酸脫氫酶、和β2微球蛋白等臨床和實(shí)驗(yàn)室參數(shù)作為暫定預(yù)后因素。IPSS-R預(yù)后危度分組分為極低危、低危、中危、高危和極高危5組，其中位生存期分別為6.8、4.3、2.3、1.5及0.9年，發(fā)生AML轉(zhuǎn)化的中位時(shí)間分別為未達(dá)到、未達(dá)到、15.7、4.8及2.6年。①非常好：11號(hào)染色體長臂缺失[del（11q）]，-Y；②好：正常，der（1；7），del（5q），del[12短臂（p）]，del（20q），伴del（5q）的2種異常；③中等：7q-，+8，i（17q），+19，任何其他單獨(dú)異常或2個(gè)獨(dú)立的克??；④差：-7，inv（3）/t（3q）/del（3q），包含-7/7q-的2種異常，3種異常；⑤非常差：3種以上異常。第四十二頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期二至于IPSS-R在包含大量經(jīng)治患者的隊(duì)列中是否仍然表現(xiàn)搶眼，或者是否需要針對經(jīng)治患者或接受了特定治療的患者對IPSS-R進(jìn)行額外修訂，仍有待進(jìn)一步研究確定。目前，國際工作組已經(jīng)啟動(dòng)了相關(guān)項(xiàng)目，以確定是否需要進(jìn)一步修訂IPSS-R。在臨床實(shí)踐中，IPSS和IPSS-R均被用于預(yù)測生存率和幫助確定治療方法。這項(xiàng)研究有助于提煉低危和高危的定義，并且開始在經(jīng)治患者中加以應(yīng)用。目前，IPSS-R中危組患者的最佳治療方法仍然懸而未決，并且還需要前瞻性地驗(yàn)證基于危險(xiǎn)分層的治療。第四十三頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期二MDS治療主要解決兩大問題：骨髓衰竭及并發(fā)癥、AML轉(zhuǎn)化。就患者群體而言，MDS患者自然病程和預(yù)后的差異性很大，治療宜個(gè)體化。根據(jù)MDS患者的預(yù)后積分，同時(shí)結(jié)合患者年齡、體能狀況、依從性等進(jìn)行綜合評(píng)定，選擇治療方案。低危組MDS治療包括成分血輸注，造血因子治療，免疫調(diào)節(jié)劑，表觀遺傳學(xué)藥物治療。低危組患者一般不推薦化療及造血干細(xì)胞移植，但年輕低危組患者能耐受高強(qiáng)度治療，有望產(chǎn)生更好的效果/風(fēng)險(xiǎn)比和無進(jìn)展生存及總生存率。高危組MDS預(yù)后較差，易轉(zhuǎn)化為AML，需要高強(qiáng)度治療，包括化療和造血干細(xì)胞移植。高強(qiáng)度治療有較高的治療相關(guān)并發(fā)癥和死亡率，不適合所有患者。第四十四頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期二治療MDS的治療方法雖然多種多樣，但尚無標(biāo)準(zhǔn)的治療，而且療效仍未能令人滿意。支持治療輸血、血小板、抗感染治療等誘導(dǎo)分化治療應(yīng)用全反式維甲酸(ATRA)、羅鈣治療低危MDS。造血生長因子的應(yīng)用主要用于低危組MDS：G—CSF/GM—CSF用于粒細(xì)胞減少；EPO用于貧血以及白細(xì)胞介素一ll用于治療血小板減少。第四十五頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期二去鐵治療接受輸血治療，特別是紅細(xì)胞輸注依賴的MDS患者的鐵超負(fù)荷若未采取治療或治療不當(dāng)，可導(dǎo)致總生存期縮短。血清鐵蛋白（SF）測定評(píng)價(jià)鐵超負(fù)荷，能間接反映機(jī)體鐵負(fù)荷，但SF水平波動(dòng)較大，易受感染、炎癥、腫瘤、肝病及酗酒等影響。對于紅細(xì)胞輸注依賴患者，應(yīng)每年監(jiān)測3～4次SF。接受去鐵治療的患者，應(yīng)依所選藥物的使用指南進(jìn)行鐵負(fù)荷監(jiān)測，并定期評(píng)價(jià)受累器官功能。第四十六頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期二去鐵治療去鐵治療（ironchelationtherapy,ICT）可以降低SF水平、肝臟和心臟中鐵含量，治療有效與藥物使用時(shí)間、劑量、患者耐受性及同時(shí)的輸血量有關(guān)。SF降至500μg/L以下且患者不再需要輸血時(shí)可終止去鐵治療，若去鐵治療不再是患者的最大收益點(diǎn)時(shí)也可終止去鐵治療。常用藥物有：去鐵胺、去鐵酮、地拉羅司。第四十七頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期二免疫抑制劑的應(yīng)用：有報(bào)道應(yīng)用免疫抑制劑治療低增生、原始細(xì)胞不增多的MDS。常用的有甲基強(qiáng)的松龍(mPSL)、環(huán)孢素A(CsA)、抗胸腺細(xì)胞球蛋白(ATG)?；煟孩傩┝炕熀蛦嗡幹委烳DS,由于劑量小，毒副作用輕，有一定的臨床療效，適用于年齡較大、不適合用標(biāo)準(zhǔn)劑量治療的患者。②標(biāo)準(zhǔn)劑量聯(lián)合化療，適用于年齡相對較輕、沒有嚴(yán)重心肺疾病的高危MDS患者。常用急性髓細(xì)胞白血痛誘導(dǎo)化療方案治療高危MDS(RAEB)。從報(bào)告的文獻(xiàn)看，標(biāo)準(zhǔn)刑量聯(lián)合化療治療高危MDS，完全緩解率多數(shù)在50％60％，中數(shù)生存時(shí)間多為6個(gè)月至l2個(gè)月.如CAG方案

第四十八頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期二新的治療藥物

抗血管增生藥物反應(yīng)停(Thalidomide，沙利度胺)：臨床上對原始細(xì)胞不增多的低危MDS可考慮應(yīng)用反應(yīng)停治療。反應(yīng)停用法：開始l00mg／日，可逐漸增加到400mg／d。雷利度胺是沙利度胺的類似物。是FDA批準(zhǔn)用于治療5q-或不伴附加細(xì)胞遺傳學(xué)異常的輸血依賴性低危和中危I的MDS患者，推薦治療方案為10mg/d并根據(jù)血象調(diào)整劑量。第四十九頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期二去甲基化治療去甲基化藥物在體內(nèi)和體外均能通過抑制DNA甲基轉(zhuǎn)移酶1（DNMT1）使抑癌基因恢復(fù)正常去甲基化狀態(tài)，重新激活那些由于DNA過度甲基化而失活的基因，使細(xì)胞恢復(fù)正常終末分化、衰老或凋亡。目前認(rèn)為DNMT1是去甲基藥物作用的較好靶點(diǎn)。

對于MDS高?；颊邅碚f，由于預(yù)后不良，因此，需要使用有效的藥物或療法進(jìn)行治療。故去甲基化治療越來越成為關(guān)注的熱點(diǎn)。第五十頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期二5-阿扎胞苷（Azacitidine，AZA）和5-阿扎-2-脫氧胞苷（Decitabine，地西他濱）可降低細(xì)胞內(nèi)DNA總體甲基化程度，并引發(fā)基因表達(dá)改變。兩種藥物低劑量時(shí)有去甲基化作用，高劑量時(shí)有細(xì)胞毒作用。阿扎胞苷和地西他濱在MDS治療中的具體劑量方案仍在優(yōu)化中。高危MDS患者，是應(yīng)用去甲基化藥物的適宜對象；對于低?；颊卟l(fā)嚴(yán)重血細(xì)胞減少和/或輸血依賴，也是去甲基化藥物治療的合適對象。療程增加可提高AZA或地西他濱治療有效率。。

第五十一頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期二細(xì)胞毒性化療

高危組尤其原始細(xì)胞增高亞型的MDS預(yù)后相對較差，開始宜行類同于AML的治療，完全緩解率40-60%，但是緩解時(shí)間短暫。年老者常難以耐受。年輕（<65歲）、核型正常者化療后5年總生存率約27%。預(yù)激方案在小劑量Ara-c（10mg/m2,q12hs×14d）基礎(chǔ)上加用G-CSF，并聯(lián)合阿克拉霉素（ACR）或高三尖杉酯堿(HHT)或去甲氧柔紅霉素（Ida）。國內(nèi)多使用預(yù)激方案，由于MDS多見于老年人群，機(jī)體狀況較差或常伴有諸如慢性肺病、心血管病及糖尿病等不適于強(qiáng)化療的因素，因此小劑量化療為這些