醫(yī)療美容護(hù)理文件記錄（美容護(hù)理技術(shù)課件）

醫(yī)療美容護(hù)理文件概述BEAUTYCARE學(xué)習(xí)內(nèi)容一、記錄的意義二、記錄的原則三、醫(yī)療美容護(hù)理文件的管理呼吸內(nèi)科責(zé)任護(hù)士小李，于清晨9點(diǎn)，接到臨時(shí)醫(yī)囑：1床，李某，今日出院。護(hù)士小李執(zhí)行了醫(yī)囑，并將辦理好的出院病歷送入病案科。下午，小李接病案科通知，病案不符合排序標(biāo)準(zhǔn)，需要重新辦理。請(qǐng)問(wèn)：1.小李該如何對(duì)出院病案進(jìn)行排序？2.小李在以后的臨床工作中應(yīng)遵守哪些病案管理原則？

導(dǎo)入情景一、記錄的意義提供法律依據(jù)提供教學(xué)與科研資料提供病人的信息資料123二、記錄的原則眉欄、頁(yè)碼填寫要完整，各項(xiàng)記錄按要求逐項(xiàng)填寫，避免遺漏。每項(xiàng)記錄后不留空白，記錄者必須簽全名。記錄內(nèi)容必須在時(shí)間、內(nèi)容及可靠度上真實(shí)無(wú)誤。醫(yī)療護(hù)理記錄必須及時(shí)，不得拖延或提早，更不能漏記、錯(cuò)記，以保證記錄的時(shí)效性。及時(shí)記錄內(nèi)容應(yīng)盡量簡(jiǎn)潔、流暢、重點(diǎn)突出，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和公認(rèn)的縮寫準(zhǔn)確完整按要求分別用紅藍(lán)鋼筆書寫。字跡清晰、字體端正，不得涂改、或用簡(jiǎn)化字。規(guī)范三、醫(yī)療美容護(hù)理文件的管理

1．住院期間病歷排列順序（1）體溫單（2）醫(yī)囑單（3）入院記錄（4）病史及體格檢查（5）病程記錄（6）會(huì)診記錄（7）各種檢驗(yàn)和檢查報(bào)告單（8）護(hù)理記錄單（9）長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單（10）住院病歷首頁(yè)（11）門診和（或）急診病歷2．出院病歷排列順序（1）住院病歷首頁(yè)（2）出院或死亡記錄（3）入院記錄（4）病史及體格檢查（5）病程記錄（6）各種檢查及檢驗(yàn)報(bào)告單（7）護(hù)理記錄單（8）醫(yī)囑單（9）長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單（10）體溫單

課后小結(jié)1.如何排列入院病例？2.體溫單繪制時(shí)有哪些要求？醫(yī)療美容護(hù)理文件書寫B(tài)EAUTYCARE學(xué)習(xí)內(nèi)容一、體溫單二、醫(yī)囑單三、出入液量記錄單四、特別護(hù)理記錄單五、病區(qū)交班報(bào)告六、護(hù)理病歷婦科病區(qū)：上午9點(diǎn)，入院一病人，王某，28歲，住院號(hào)，296357，平車送入病房，診斷：宮外孕，T36.7℃，P96次/分，R18次/分，Bp89/58mmHg,于10點(diǎn)完成手術(shù)前準(zhǔn)備，急診手術(shù)。請(qǐng)問(wèn)：1.護(hù)士該如何書寫和繪制體溫單內(nèi)容？2.針對(duì)該病人如何書寫護(hù)理病歷和交班報(bào)告？

導(dǎo)入情景一、體溫單護(hù)士填寫記錄病人的體溫、脈搏及呼吸及其他情況（一）眉欄1.眉欄用藍(lán)（黑）色墨水筆填寫。2.“日期”欄每頁(yè)第1日填寫年、月、日，其余6天只填日。3.“住院日數(shù)”欄從入院當(dāng)天開始填寫。

4.“手術(shù)后日數(shù)”欄用紅色墨水筆填寫。以手術(shù)次日為第1日，連續(xù)寫至14日止。（二）體溫單40～42℃之間填寫用紅色墨水筆填寫?？v行填寫人院、轉(zhuǎn)人、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。2.脈率（心率）曲線的繪制（1）脈搏符號(hào)：脈率“●”，心率“○”。（2）脈搏短絀：相鄰心率用紅線相連，在脈率和心率兩曲線之間用紅線填滿

。3.呼吸記錄或表示方法（1）將實(shí)際測(cè)量的呼吸次數(shù)，以阿拉伯?dāng)?shù)字表示。（2）數(shù)字上下錯(cuò)開。（三）體溫、脈搏曲線的繪制和呼吸的記錄1.體溫曲線的繪制（1）體溫符號(hào)：口溫“●”，腋溫“×”，肛溫“○”。（2）物理降溫后30分鐘需重新測(cè)量體溫，以“○”表示，用紅虛線與降溫前溫度相連。（3）病人拒測(cè)、外出，在體溫單40℃～42℃之間用紅鋼筆在相應(yīng)時(shí)間縱格內(nèi)填寫“拒測(cè)”、“外出”。體溫、脈搏、呼吸曲線的繪制3.P遇上T：口溫：藍(lán)點(diǎn)紅圈

肛溫：紅點(diǎn)藍(lán)圈

腋溫：藍(lán)叉紅圈

2.脈率以紅點(diǎn)“●”表示，心率以紅圈“○”表示，用紅線相連1.口溫“

”腋溫“×”肛溫“○”×使用呼吸機(jī)：?底欄的填寫1、尿量：導(dǎo)尿以“C”表示，1800/C,尿失禁“※”2、大便：大便失禁記錄符號(hào)為“※”

人工肛門：“☆”灌腸：符號(hào)為“E”3、皮試：（陰性）（陽(yáng)性）4、出入液量：記錄前一日24小時(shí)的出入總量，

單位為“ml”。5、單位：視具體情況二、醫(yī)囑單醫(yī)生開寫醫(yī)囑護(hù)士負(fù)責(zé)執(zhí)行（一）醫(yī)囑的內(nèi)容日期、時(shí)間、床號(hào)、姓名、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、飲食等。（二）醫(yī)囑的種類1.長(zhǎng)期醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以上，醫(yī)生注明停止時(shí)間后方失效。2.臨時(shí)醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi)，一般只執(zhí)行一次。3.備用醫(yī)囑（1）長(zhǎng)期備用醫(yī)囑：有效時(shí)間在24小時(shí)以上，必要時(shí)用，醫(yī)生注明停止時(shí)間后方失效。（2）臨時(shí)備用醫(yī)囑：僅在12小時(shí)內(nèi)有效，必要時(shí)使用。4.特殊醫(yī)囑（三）醫(yī)囑的處理原則（1）先急后緩。（2）先臨時(shí)后長(zhǎng)期。

（四）醫(yī)囑的處理方法（1）長(zhǎng)期醫(yī)囑（2）臨時(shí)醫(yī)囑（3）備用醫(yī)囑①長(zhǎng)期備用醫(yī)囑：每次執(zhí)行后，在臨時(shí)醫(yī)囑單上記錄執(zhí)行時(shí)間并簽全名，供下一班參考。②臨時(shí)備用醫(yī)囑：可暫不處理，待病人需要時(shí)執(zhí)行。（4）停止醫(yī)囑：護(hù)士在相應(yīng)的執(zhí)行單上注銷有關(guān)項(xiàng)目并簽全名。（5）重整醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑單超過(guò)3張或醫(yī)囑調(diào)整項(xiàng)目較多時(shí)應(yīng)重整。三、出入液量記錄單（一）內(nèi)容與要求1.攝入量2.排出量（二）記錄方法1.眉欄填寫用藍(lán)（黑）色墨水筆填寫記錄單的眉欄項(xiàng)目及頁(yè)碼。2.出入液量記錄晨7時(shí)到晚19時(shí)用藍(lán)（黑）色墨水筆，晚19時(shí)到次晨7時(shí)用紅色墨水筆記錄。

3.出入液量的總結(jié)一般每日于晚19時(shí)作12小時(shí)的小結(jié)一次，次晨7時(shí)做24小時(shí)總結(jié)，。4.記錄應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確，不需繼續(xù)記錄出入液量、病人出院或死亡后，記錄單不保存。四、特別護(hù)理記錄單（一）內(nèi)容主要內(nèi)容為病人的生命體征、出入液量、病情動(dòng)態(tài)、治療和護(hù)理措施及其效果等。（二）記錄方法和要求1.眉欄填寫用藍(lán)（黑）色墨水筆填寫眉欄項(xiàng)目及頁(yè)碼。2.生命體征和出入液量的記錄3.病情觀察、治療和護(hù)理措施的記錄4.小結(jié)和總結(jié)日間（晨7時(shí)至晚19時(shí)）用藍(lán)（黑）色墨水筆記錄，夜間（晚19時(shí)至次晨7時(shí)）用紅色墨水筆記錄5.病人出院或死亡后，危重病人護(hù)理記錄單應(yīng)歸入病案保存五、病室交班報(bào)告（一）書寫內(nèi)容1.出院、轉(zhuǎn)出、死亡病人1.新入院及轉(zhuǎn)入病人2.危重、有異常情況及做特殊檢查治療的病人3.手術(shù)病人

5.產(chǎn)婦

6.老年、小兒及生活不能自理的病人（二）書寫要求1.眉欄填寫用藍(lán)（黑）色墨水筆填寫眉欄項(xiàng)目。2.交班報(bào)告順序（1）先寫離開病室的病人。（2）再寫進(jìn)入病室的病人。（3）最后寫病室內(nèi)需重點(diǎn)觀察及護(hù)理的病人。3.時(shí)間及簽名書寫完畢，注明頁(yè)數(shù)并簽全名。六、護(hù)理病歷有關(guān)病人的健康資料、護(hù)理問(wèn)題、護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理措施和效果評(píng)價(jià)等，均構(gòu)成了護(hù)理病案。課后小結(jié)住院病歷出院病案的正確排序、醫(yī)囑種類的區(qū)分、醫(yī)囑處理的注意事項(xiàng)。醫(yī)療護(hù)理文件記錄要求正確繪制體溫單、正確處理醫(yī)囑課后習(xí)題1患者住院治療已一周，臥床未下地活動(dòng)，護(hù)士可以在患者病歷首頁(yè)的體溫單上見到（C）A底欄填寫的手術(shù)后日數(shù)B眉欄各項(xiàng)用紅筆填寫的內(nèi)容C底欄“體重”一欄中記錄為“臥床”D40~42℃欄內(nèi)藍(lán)色筆縱行填寫手術(shù)時(shí)間E底欄用鉛筆填寫并注明計(jì)量單位的內(nèi)容2術(shù)后患者需藥物止痛，護(hù)士對(duì)醫(yī)囑“哌替啶5mg，i.m.St.”有疑問(wèn)，護(hù)士應(yīng)（D）A憑經(jīng)驗(yàn)執(zhí)行B與另一護(hù)士核對(duì)執(zhí)行C與同組護(hù)士商量后執(zhí)行D詢問(wèn)醫(yī)生