病歷書寫規(guī)范-崗前培訓課件

病歷書寫規(guī)范

入院記錄入院記錄：是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得的有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。分類：入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。完成時限：

入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應當于患者出院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內(nèi)完成。一般項目姓名出生地性別現(xiàn)住址：應具體到門牌號年齡工作單位：單位婚姻狀況入院時間年月日時分民族記錄時間年月日時分職業(yè)病史敘述者與患者關系住院病歷入院記錄書寫內(nèi)容及要求

主訴主訴：是指促使患者本次住院就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間，根據(jù)主訴能產(chǎn)生第一診斷，一般以不超過20個字為宜。主訴中的時間數(shù)字統(tǒng)一使用阿拉伯數(shù)字。例：腹脹伴惡心、嘔吐3天胸悶、心悸1周，加重2小時現(xiàn)病史現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。主要內(nèi)容包括：①發(fā)病情況；②主要癥狀特點；③病情的發(fā)展與演變；④伴隨癥狀：⑤記載與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料；⑥發(fā)病以來診治經(jīng)過及結果；⑦發(fā)病以來的一般情況；舉例：

現(xiàn)病史：患者入院前3天無明顯誘因出現(xiàn)腹部脹痛，以中下腹為著，進食后明顯，適當活動后可略緩解，伴有惡心、嘔吐數(shù)次，嘔吐物為胃內(nèi)容物（具體量不詳），時有呃逆，不排氣，排便量較前較少，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無反酸、燒心，無嘔血、黑便，無心悸、胸悶，無頭暈、頭痛，在家未予治療，為進一步治療來我院就診，于門診查“腹部透視示右中下腹可見數(shù)個氣液平面”，故以“腸梗阻”收入院?；颊咦园l(fā)病以來精神狀態(tài)一般，睡眠欠佳，食欲較差，大便量減少，小便正常，體重無明顯變化。住院病歷入院記錄書寫內(nèi)容及要求

既往史是指患者過去的健康和疾病情況。主要內(nèi)容包括：①既往的一般健康狀況、疾病史，特別是與鑒別診斷有密切關系的疾病，要按時間先后書寫。②傳染病史(疾病名稱要掛“

”號)。③預防接種史。④藥物及其他過敏史。⑤手術、外傷及輸血史。⑥系統(tǒng)回顧有無特殊。住院病歷入院記錄書寫內(nèi)容及要求住院病歷入院記錄書寫內(nèi)容及要求既往史骨折病史與否認外傷史相矛盾個人史①出生地及長期居留地，有無血吸蟲病疫水接觸史，是否到過地方病或傳染病流行地區(qū)及其接觸情況。②生活習慣、有無煙、酒、藥物、麻醉毒品等嗜好及其用量和年限。③職業(yè)和工作條件，有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史。④冶游史：有無婚外性行為，有否患過下疳、淋病、梅毒史等。（女性患者不描述冶游史）⑤兒科患兒應重點記錄出生史及圍產(chǎn)期情況、喂養(yǎng)史、生長發(fā)育史及生活習慣等。住院病歷入院記錄書寫內(nèi)容及要求例如：個人史：生于河北省保定市，久居本地，未到過血吸蟲病流行區(qū)和牧區(qū)，無礦山、高氟區(qū)、低碘區(qū)居住史。無吸煙史、無吸毒史，間斷少量飲酒史30余年。無化學性物質(zhì)、放射性物質(zhì)、有毒物質(zhì)接觸史，無性病及冶游史。月經(jīng)生育史女性患者應記錄患者的月經(jīng)情況，如初潮年齡、月經(jīng)周期、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)日期、閉經(jīng)日期或閉經(jīng)年齡，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況，記錄格式如下：初潮年齡行經(jīng)期（天）/月經(jīng)周期（天）末次月經(jīng)時間（或絕經(jīng)年齡）經(jīng)量、顏色、有無痛經(jīng)、白帶情況（多少及性狀）等。并記錄月經(jīng)量、顏色，有無血塊、痛經(jīng)、白帶等情況。生育情況按下列順序寫明：足月分娩數(shù)－早產(chǎn)數(shù)－流產(chǎn)或人流數(shù)－存活數(shù)。即：1－0－0－1。并記錄計劃生育措施。舉例：月經(jīng)生育史：14歲，3-5/28-30天，54歲。月經(jīng)周期規(guī)則,月經(jīng)量中等，顏色正常。無血塊、無痛經(jīng)。4-0-0-4。(說明：足月分娩數(shù)－早產(chǎn)數(shù)－流產(chǎn)或人流數(shù)－存活數(shù))婚姻史記錄婚姻狀況，如未婚、已婚、離異或喪偶、再婚，結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女（男性患者）等情況。住院病歷入院記錄書寫內(nèi)容及要求家族史父母、兄弟姐妹及子女的健康情況,有否與患者患同樣的疾??；家族中有無結核、肝炎、性病等傳染性疾病。有無家族性遺傳性疾病，如糖尿病、血友病等。住院病歷入院記錄書寫內(nèi)容及要求住院病歷入院記錄書寫內(nèi)容及要求入院記錄：母親有胃癌，家族中無腫瘤病史相矛盾體格檢查應當按照系統(tǒng)循環(huán)進行書寫。內(nèi)容包括：體溫、脈搏、呼吸、血壓；一般情況；皮膚、粘膜；全身淺表淋巴結；頭部及其器官；頸部；胸部（胸廓、肺部、心臟、血管）；腹部（肝、脾、腎等）；直腸肛門、外生殖器；脊柱、四肢；神經(jīng)系統(tǒng)等。住院病歷入院記錄書寫內(nèi)容及要求住院病歷入院記錄書寫內(nèi)容及要求專科情況應當根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。專科情況一般指外科系統(tǒng)。住院病歷入院記錄書寫內(nèi)容及要求住院病歷入院記錄書寫內(nèi)容及要求體格檢查：皮膚粘膜無瘢痕與?？魄闆r中上腹正中可見長約25cm手術瘢痕相矛盾且未描述瘢痕形狀輔助檢查是指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。分類按檢查日期順序記錄檢查結果其他醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱、檢查號及檢查日期。住院病歷入院記錄書寫內(nèi)容及要求診斷診斷是臨床醫(yī)生的基本實踐活動，通過對調(diào)查材料的綜合分析、推理判斷，得出符合邏輯的結論。初步診斷：初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。其職稱為住院醫(yī)師及以上資質(zhì)。修正診斷：住院期間確定的診斷如不同于入院診斷時，應修正診斷。凡“癥狀待診”的診斷，以及出院診斷與入院診斷相差太大，應修正診斷”。注明日期，修正醫(yī)師簽名。做出修正診斷的經(jīng)治醫(yī)師職稱為主治醫(yī)師及以上資質(zhì)。補充診斷：患者入院診斷正確無誤，但是通過進一步問診和檢查發(fā)現(xiàn)有遺漏的疾病和在住院過程中新發(fā)生的疾病，經(jīng)治醫(yī)師應做出“補充診斷”。注明日期，補充醫(yī)師簽名。做出補充診斷的經(jīng)治醫(yī)師職稱為主治醫(yī)師及以上資質(zhì)。出院診斷：出院診斷由上級醫(yī)師在患者出院前作出，資質(zhì)為主治醫(yī)師及以上資質(zhì)，并注明日期，醫(yī)師簽名。出院診斷填寫順序的基本原則：a.主要治療的疾病在前，未治療的疾病及陳舊性疾病在后。b.嚴重的疾病在前，較輕的疾病在后。c.本科疾病在前，他科疾病在后。d.對于一個復雜的疾病診斷的填寫，病因在前，癥狀在后。

住院病歷入院記錄書寫內(nèi)容及要求住院病歷入院記錄書寫內(nèi)容及要求點評：初步診斷腹痛待查后應有疑似診斷；修正診斷應將所有診斷列出。住院病歷入院記錄書寫內(nèi)容及要求

首程首次病程記錄，是指患者入院后由在本院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內(nèi)完成。首次病程記錄內(nèi)容：包括病例特點、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計劃等。病例特點包括患者的現(xiàn)病史、既往史、體格檢查和輔助檢查，是對其進行全面分析、歸納和整理后，寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。病例特點第一條應描述患者性別、年齡分層、發(fā)病緩急等情況。住院病歷首次病程書寫內(nèi)容及要求是根據(jù)病例特點經(jīng)過分析、推理、綜合臨床思維過程作出的患者本次住院診療的主要疾病診斷。如診斷疾病為待查，應在待查下面寫出臨床首先考慮的疾病診斷。初步診斷應與入院記錄一致。初步診斷首次病程記錄書寫內(nèi)容及要求診斷依據(jù)是從患者病史、癥狀、體征及輔助檢查結果等方面，充分提供支持疾病診斷的有力證據(jù)的匯總情況。語言精練，特點鮮明。初步診斷中的第一診斷必須單獨列出，有明確充足的診斷依據(jù)。對于其他診斷，如果診斷依據(jù)相同或相似，可以一并寫出，后面列出疾病的診斷依據(jù)，能夠導出診斷即可。鑒別診斷是根據(jù)初步診斷列出需要進行鑒別的疾病和鑒別的要點。如遇到疾病診斷非常明確的情況：鑒別診斷可書寫為“根據(jù)患者既往×××腫瘤病史、進行×××治療，病理診斷為×××腫瘤，故此診斷明確”。不能僅僅書寫“診斷明確，無需鑒別”。對于初步診斷待查的疾病，應將可能性較大的疾病進行鑒別。住院病歷首次病程書寫內(nèi)容及要求住院病歷首次病程書寫內(nèi)容及要求是根據(jù)患者病情即刻需要進行的診療措施；內(nèi)容包括護理等級、飲食情況等。入院后需進行的主要檢查和（或）檢驗名稱、目的，治療的主要藥品種類、名稱及目的等。診療計劃應與醫(yī)囑相呼應。診療計劃住院病歷首次病程書寫內(nèi)容及要求病情評估患者的精神狀態(tài)、營養(yǎng)等一般情況；患者診斷包括并發(fā)癥內(nèi)容是否正確、病情輕重、緩急評估；患者的診療計劃是否正確、經(jīng)濟安全等內(nèi)容；對重要的輔助檢查及有意義陽性結果的記錄、分析意見及相應的處理意見；規(guī)范的鑒別診斷。上級醫(yī)師查房記錄上級醫(yī)師查房記錄書寫要求上級醫(yī)師查房記錄，是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。對新入院的危重患者入院24小時內(nèi)，應有上級醫(yī)師查房記錄。上級醫(yī)師查房記錄書寫要求具體要求：1、時限、頻率；2、格式；3、內(nèi)涵：注重病情的分析及鑒別診斷；4、請及時電子審簽及輸出打印后手簽字；上級醫(yī)師查房記錄書寫要求1、主治醫(yī)師首次查房記錄。應當于患者入院48小時內(nèi)完成。如果暫時無主治醫(yī)師時副高以上職稱醫(yī)師應代替主治醫(yī)師首次查房，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷的分析及診療計劃，如寫出下一步檢查的內(nèi)容，用藥的更改、病情觀察的內(nèi)容等。2、科主任或副高以上職稱醫(yī)師首次查房記錄。應當于患者入院72小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。3、上級醫(yī)師查房記錄要及時書寫，一般情況下主治醫(yī)師每周不少于2次，主任（副主任）醫(yī)師每周不少于1次。上級醫(yī)師查房記錄書寫要求上級醫(yī)師查房記錄書寫要求出院病程記錄住院病歷病程記錄書寫內(nèi)容及要求（八）自動出院書寫參考范本：………患者目前肺部感染仍存在，伴有心衰癥狀。今日患者要求出院，××主治醫(yī)師查房后認為患者目前病情不符合出院標準，但患者強烈要求出院，已經(jīng)向患者及家屬交代自動出院的后果及應注意事項，繼續(xù)××藥物抗感染、××藥物平喘治療，注意心臟功能，病情變化隨時復診等，患者及家屬表示理解并簽字，表示后果自負，內(nèi)容詳見關于自動出院的談話記錄。××主治醫(yī)師指示，患者今日辦理出院手續(xù)。住院病歷病程記錄書寫內(nèi)容及要求（九）出院前一天病程：1、下達出院醫(yī)囑人員姓名、職稱、上級醫(yī)師意見；2、患者一般情況（生命體征、飲食、大小便、傷口愈合情況等）；3、對患者診治過程和治療效果的簡單總結；4、出院后注意事項、復診要求，如對仍需要留置患者身上的器械或導管的說明及后期處理要求，必要時讓患者或被授權人簽字。住院病歷病程記錄書寫內(nèi)容及要求住院病歷病程記錄書寫內(nèi)容及要求點評：病情回顧簡單。住院病歷病程記錄書寫內(nèi)容及要求住院病歷病程記錄書寫內(nèi)容及要求

出院記錄出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結。應當在患者出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑，康復指導與出院隨訪意見、醫(yī)師簽名等。出院時間應與首頁、醫(yī)囑的出院時間一致。入院情況應包括

主訴體格檢查情況有價值的輔助檢查資料有意義的既往史。指患者住院后由主治醫(yī)師或上級醫(yī)師首次查房所確定的診斷，而非初步診斷。入院診斷診療經(jīng)過包括診斷依據(jù)，診斷的疾病名稱；有多個疾病或多個并發(fā)癥時，要逐個疾病書寫；重要手術操作內(nèi)容如：手術名稱、手術方式、病理診斷；若入院診斷與出院診斷不相符合時，要寫診療經(jīng)過及確定診斷的過程。最后寫治療原則和重要的治