問題分析法課件

問題分析法體系辦公室2014.5.6

目錄魚骨圖15why分析法2著名案例3

5why原因追究實(shí)例4案例分析5前言有效地解決體系審核中發(fā)現(xiàn)的問題，是管理工作的一個重要內(nèi)容，它要求管理人員具備分析問題和解決問題的技能。要從根本上解決問題，就必須對出現(xiàn)問題的原因進(jìn)行深入細(xì)致的分析，僅僅分析產(chǎn)生問題的直接原因是不夠的，必須找出發(fā)生問題的根本原因，找到問題的根源所在，采取糾正措施，杜絕同樣的問題再發(fā)生。我們只有知道產(chǎn)生問題的“根本原因”，才能制定對策，才能握有解決問題的“金鑰匙”。那么，應(yīng)該如何對一個問題進(jìn)行分析呢？魚骨圖和5why分析法，是分析問題根本原因較普遍的方法。魚骨圖

魚骨圖分析法簡介魚骨圖的分析主要從人、機(jī)、料、法、環(huán)、測6個方面展開。針對某問題，首先畫出干線主骨、中骨、小骨確定重大原因（注意不同骨之間的夾角為60°）。魚骨圖案例分析5why分析法1、5why的起源5why首創(chuàng)自豐田公司的大野耐一，源于一次新聞發(fā)布會，有人問：“豐田公司的汽車質(zhì)量怎么會這么好？”他回答說：“我碰到問題至少問5個為什么?！贝笠澳鸵豢倲?shù)愛在車間走來走去，停下來向工人發(fā)問。他反復(fù)地就一個問題，問“為什么”直到回答令他滿意，被他問到的人也心里明白為止——這就是著名的“5個為什么”的起源。所以5Why也被稱為：豐田5問法。5why分析法2、5why分析法簡介5Why分析法，它是一種診斷性技術(shù)，被用來識別和說明因果關(guān)系鏈，它的根源會引起恰當(dāng)?shù)囟x問題。也被稱作為什么—為什么分析、5個為什么分析。通過不斷提問為什么前一個事件會發(fā)生，以追究其根本原因。（5Why不一定非要問5個問題，有可能是3個，也可能是10個，目的是抓住根源的問題。）5why的關(guān)鍵在于：鼓勵解決問題的人要努力避開主觀或自負(fù)的假設(shè)和邏輯陷阱，從結(jié)果著手，沿著因果關(guān)系鏈條，順藤摸瓜，穿越不同的抽象層面，直至找出原有問題的根本原因。5why分析法3、5why法的要點(diǎn)

系統(tǒng)方法并不急于“快速解決”問題，而是立足于揭示問題根源，找出長期的對策。5why分析法3、5why法的要點(diǎn)

透過問題的表象分析問題出現(xiàn)的根源。5why分析法3、5why法的要點(diǎn)可以通過鏈?zhǔn)綀D表或進(jìn)行直觀的分析。5why鏈?zhǔn)綀D表問題1.原因2.為什么?1.為什么?2.原因3.原因4.原因3.為什么?4.為什么?5.為什么?根源5why分析法3、5why法的要點(diǎn)

5why研討表次數(shù)為什么原因即時的解決方案12345根本對策源流對策根本原因5why分析法3、5why法的要點(diǎn)

如果問題的答案有一個以上的原因，則應(yīng)找出每個原因的根源。發(fā)現(xiàn)的問題直接原因直接原因原因原因原因根本原因根本原因…………原因原因原因……根本原因5why分析法3、5why法的要點(diǎn)

避免類似借口的推論千萬不能用類似借口的內(nèi)容回答所提出的為什么。5why分析法4、5why法的基本步驟

5why分析法主要從三個層面來實(shí)施：（1）為什么會發(fā)生？從“制造”的角度。（2）為什么沒有發(fā)現(xiàn)？從“檢驗(yàn)”的角度。（3）為什么沒有從系統(tǒng)上預(yù)防事故？從“體系”或“流程”的角度。每個層面連續(xù)5次或N次的詢問，得出最終結(jié)論。只有以上三個層面的問題都探尋出來，才能發(fā)現(xiàn)根本問題，并尋求解決。5why分析法4、5why基本步驟把握現(xiàn)狀（5W2H）原因調(diào)查改善對策防止重現(xiàn)1.識別問題2.澄清問題3.分解問題4.查找原因5.把握問題趨勢1.用5why識別根本原因2.為什么沒有發(fā)現(xiàn)3.為什么系統(tǒng)允許發(fā)生1.采取明確的改善措施解決問題2.至少要求采取短期臨時措施1.實(shí)施改善措施來處理根本原因以防止再發(fā)生2.確認(rèn)改善措施的實(shí)施效果可使用流程圖、直方圖、散布圖、魚骨圖、柏拉圖等數(shù)據(jù)分析方法著名案例著名案例1為什么機(jī)器停止運(yùn)轉(zhuǎn)？（豐田公司大野耐一）5Why分析：（1）為什么機(jī)器會停止呢？因?yàn)殡娏砍^負(fù)荷，以致燒斷了保險絲。（2）為什么電量會超過負(fù)荷呢？因?yàn)檩S承部分的潤滑不夠。（3）為什么潤滑不夠？因?yàn)闈櫥梦簧嫌蛠?。?）為什么油泵吸不上油來？因?yàn)橛捅幂S磨損，松動了。（5）為什么會產(chǎn)生磨損？因?yàn)闆]有安裝過濾器，混進(jìn)了鐵屑等雜質(zhì)。如上述所言，內(nèi)因保險絲斷掉一事，就必須對現(xiàn)場提出各種對策。著名案例著名案例2為什么杰弗遜紀(jì)念館大廈墻壁受腐蝕？美國華盛頓廣場的杰弗遜紀(jì)念館大廈年久失修，表面斑駁陳舊，政府非常擔(dān)心，派專家調(diào)查原因。著名案例（1）為什么大廈表面班駁陳舊？專家發(fā)現(xiàn)，沖洗墻壁所用的清潔劑對建筑物有腐蝕作用，該大廈墻壁每年被沖洗的次數(shù)大大多余其他建筑，腐蝕自然更加嚴(yán)重。（2）為什么經(jīng)常清洗呢？因?yàn)榇髲B被大量的燕糞弄得很臟。（3）為什么會有那么多的燕糞呢？因?yàn)檠嘧酉矚g聚集到這里。著名案例2為什么杰弗遜紀(jì)念館大廈墻壁受腐蝕？著名案例（4）為什么燕子喜歡聚集到這里？是因?yàn)榻ㄖ锷嫌兴矚g吃的蜘蛛。（5）為什么會有蜘蛛？蜘蛛愛在這里安巢，是因?yàn)閴ι嫌写罅克鼝鄢缘娘w蟲。（6）為什么墻上飛蟲繁殖得這樣快？因?yàn)閴m埃在從窗外射進(jìn)來的強(qiáng)光作用下，形成了刺激飛蟲生長的溫床。解決問題的結(jié)論是：拉上窗簾。杰弗遜大廈至今完好無損。著名案例2為什么杰弗遜紀(jì)念館大廈墻壁受腐蝕？著名案例著名案例2為什么杰弗遜紀(jì)念館大廈墻壁受腐蝕？試思考：除了拉上窗簾，還有沒有其他的解決辦法呢？（1）使用沒有腐蝕性的清潔劑（2）捕殺燕子（3）殺死蜘蛛（4）殺死房間內(nèi)的昆蟲效果呢？？？5why原因追究實(shí)例不好的例子加強(qiáng)清掃好的例子沒有清掃沒有清掃規(guī)則不容易摘下機(jī)器外殼設(shè)備構(gòu)造改造制定清掃規(guī)則沒有清掃現(xiàn)象Why3Why2Why1對策不容易清掃5why原因追究實(shí)例不好的分析設(shè)備蓋子掉落螺栓松了加強(qiáng)系緊螺栓好的分析設(shè)備蓋子掉落螺栓松了系緊扭力太少螺栓的直徑太小螺栓的直徑變更5why原因追究實(shí)例訂單增加產(chǎn)生大量灰塵原因是設(shè)備帶來的設(shè)備的移動很多如果是這樣的原因，那么公司的經(jīng)營還要進(jìn)行嗎？工作量大現(xiàn)象Why3Why2Why1無塵室內(nèi)的灰塵量超過規(guī)定限值Why45why原因追究實(shí)例注意前面不再迷糊撞到商場固定玻璃門沒有注意到前面1.設(shè)置保護(hù)欄桿2.貼警示語或標(biāo)識迷迷糊糊地現(xiàn)象Why3Why2Why1小朋友在商場受傷對策商場固定玻璃門沒有防護(hù)措施案例分析案例1TUV不符合項(xiàng)分析示例部分測量設(shè)備管理過程未有效實(shí)施，不符合標(biāo)準(zhǔn)ISO/TS16949條款7.6的要求，如粗車過程使用的游標(biāo)卡尺No：CP-07在2008-08-07內(nèi)校時發(fā)現(xiàn)超出允許誤差，但沒有對以往測量風(fēng)險進(jìn)行評估。根本原因分析：

第一類原因5why真因分析：（1）為什么內(nèi)校發(fā)現(xiàn)超標(biāo)時沒有進(jìn)行以往測量風(fēng)險的評估？是因?yàn)槲募袥]有明確規(guī)定對超標(biāo)量具的評價應(yīng)記錄。（2）為什么文件中沒有明確規(guī)定對超標(biāo)量具的評價應(yīng)記錄。是因?yàn)橹柏?fù)責(zé)人員在思想上沒有充分意識到應(yīng)對超差數(shù)據(jù)做出書面評估，只以簡單的推理確定不會影響質(zhì)量。（3）為什么負(fù)責(zé)人員在思想上沒有充分意識到應(yīng)對超差數(shù)據(jù)做出書面評估？是因?yàn)樨?fù)責(zé)人對TS標(biāo)準(zhǔn)的理解不透徹。（4）為什么......（如果需要繼續(xù)深入）（5）為什么......（如果需要繼續(xù)深入）案例分析案例1TUV不符合項(xiàng)分析示例

第二類原因5why真因分析：（1）為什么沒有及時發(fā)現(xiàn)卡尺超出允許誤差？是因?yàn)椴糠挚ǔ呤褂妙l率非常高，易造成磨損，但校準(zhǔn)計劃規(guī)定的周期為一年，不易及時發(fā)現(xiàn)問題。（2）為什么校準(zhǔn)計劃規(guī)定的周期為一年？是因?yàn)闆]有考慮量具使用頻率的差異而區(qū)別計劃。（3）為什么沒有考慮量具使用頻率的差異而區(qū)別計劃？是因?yàn)榱烤吖芾砣藛T不了解現(xiàn)場的使用狀況。（4）為什么量具管理人員不了解現(xiàn)場的使用狀況？是因?yàn)槲募袥]有要求量具管理人員要現(xiàn)場了解量具使用環(huán)境。（5）為什么......（如果需要繼續(xù)深入）

注：若不符合項(xiàng)提到的是兩個以上類型的問題，要分別分析改進(jìn)。案例分析案例1TUV不符合項(xiàng)分析示例糾正措施：這一措施是針對分析出來的根本原因的消除而制定的，目的是消除不合格發(fā)生的原因。（1）在文件《量具儀器管理程序》中明確規(guī)定當(dāng)校驗(yàn)量具不合格時必須做相關(guān)不合格數(shù)據(jù)的評估，并對其測量的產(chǎn)品進(jìn)行追溯。并規(guī)定量具管理人員需了解登記所有量具的使用狀況，根據(jù)不同的使用指定不同的家準(zhǔn)計劃（2）量具管理人員具體了解每一量具的使用狀況，調(diào)整校驗(yàn)計劃，將使用頻率高的量具的校驗(yàn)周期從半年改為三個月。（3）負(fù)責(zé)儀器校驗(yàn)的人員深入學(xué)習(xí)理解TS標(biāo)準(zhǔn)要求。案例分析案例1TUV不符合項(xiàng)分析示例已實(shí)施的糾正措施有效性驗(yàn)證：對糾正措施的實(shí)施情況進(jìn)行描述，對類似問題的再發(fā)生進(jìn)行跟蹤，描述跟蹤驗(yàn)證結(jié)果。（1）校準(zhǔn)計劃已調(diào)整，將使用頻率高的量具校驗(yàn)周期改為3個月；（2）《量具儀器管理程序》已修改，1月2日已發(fā)行使用，規(guī)定了測量追溯的內(nèi)容；（3）1月3日對儀器校驗(yàn)人員培訓(xùn)了新發(fā)行的文件。（4）經(jīng)過20天的跟蹤，沒有類似問題再發(fā)生。案例分析案例1TUV不符合項(xiàng)分析示例遏制措施：這一措施是對具體問題的改正，目的是消除已發(fā)生的不合格現(xiàn)象，措施對具體問題要有針對性。（1）立即對此卡尺超出允許誤差的影響進(jìn)行分析。此卡尺用于粗磨工序的對剎片厚度的測量，對超出規(guī)范數(shù)據(jù)進(jìn)行評估，評估結(jié)果顯示：因卡尺的偏向趨勢是讀數(shù)減小，因此當(dāng)讀數(shù)合格時產(chǎn)品會相對偏厚，且后道工序?yàn)榫スば?，可以確保產(chǎn)品的厚度符合客戶要求。（2）對超標(biāo)卡尺申請報廢，做好標(biāo)示并隔離處理。案例分析案例2一個人摔了一跤5why的分析必須是朝解決問題的方向進(jìn)行分析，如果脫離了這個方向，5why就可能會走進(jìn)死胡同。（1）為什么摔跤？-----因?yàn)榈孛婊?）為什么地面滑？-----因?yàn)榈孛嬗兴?）為什么有水？------因?yàn)楹人疄⒘耍?）為什么水灑了？-------因?yàn)榧埶舻厣狭耍?）為什么紙水杯掉地上了？-------因?yàn)闆]有杯托（6）為什么沒有杯托？-------因?yàn)榭倓?wù)小妹休息了沒拿出來（7）為什么總務(wù)小妹休息了？-------因?yàn)榭倓?wù)小妹感冒了（8）為什么總務(wù)小妹感冒了？如果按照這樣的方法進(jìn)行分析的話，你會發(fā)現(xiàn)離主題越來越遠(yuǎn)，要想分析出真正原因，幾乎是不可能了，到頭來成了無頭案。案例分析上述分析錯在何處？1、找原因要找可控的原因，基于組織內(nèi)部，找內(nèi)部的原因，而不能去找不可控的（比如顧客的原因）。如：（1）為什么滑到了？------因?yàn)闆]看到地上有水（2）為什么沒看到地上有