工傷認(rèn)定行政復(fù)議申請書_第1頁
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工傷認(rèn)定行政復(fù)議申請書_第3頁
工傷認(rèn)定行政復(fù)議申請書_第4頁
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文檔簡介

工傷認(rèn)定行政復(fù)議申請書申請人信息姓名：性別：年齡：身份證號碼：聯(lián)系方式：事故基本情況時(shí)間：地點(diǎn)：傷亡情況：單位名稱：工種：事故原因：申請工傷認(rèn)定日期：申請理由事故發(fā)生時(shí)間（具體到年月日），本人在單位工作期間，因公受傷。經(jīng)過治療，在單位指定接受的診所和復(fù)查期間內(nèi)，單位未安排本人工作，直至復(fù)查后被單位安排工作，期間工資未發(fā)。本人認(rèn)為自己的傷殘系數(shù)應(yīng)當(dāng)達(dá)到工傷認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，但單位卻未按工傷認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)處理我的工傷待遇。為了維護(hù)自己的權(quán)益，本人提出申請，請求從公正、客觀、公平的角度進(jìn)行工傷認(rèn)定。附加證據(jù)與材料清單事故發(fā)生的相關(guān)材料：事故現(xiàn)場照片；傷者送醫(yī)院記錄；傷者診斷證明書；傷者住院病歷復(fù)印件；醫(yī)療費(fèi)用清單。參保單位證明：參加社保單位證明；工傷保險(xiǎn)申報(bào)表；工傷事故證明書；事故調(diào)查報(bào)告。申請人本人證明：身份證復(fù)印件；戶口本復(fù)印件；工作證明或工資卡等證明；婚姻狀況證明。其他需要考慮的證明材料。申請目標(biāo)根據(jù)《中華人民共和國工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定，申請人出于保障自身的權(quán)益，在此行政復(fù)議受理期內(nèi)，申請復(fù)議進(jìn)行工傷認(rèn)定，并申請單位在醫(yī)療和康復(fù)期間按照工傷認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)給我支付工資補(bǔ)償，如醫(yī)療期間工資或病假期間工資。本申請尊重法律規(guī)定，獲取應(yīng)有的權(quán)益。申請人聲明本人在申請工傷認(rèn)定行政復(fù)議申請書上提供的所有材料和信息都是真實(shí)、完整和準(zhǔn)確的。本人承諾如有虛假信息，愿承擔(dān)由此造成的一切責(zé)任及后果。

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