氣管插管術(shù)與機(jī)械行業(yè)通氣講義課件

氣管插管術(shù)與

呼吸治療氣管插管適應(yīng)證

頭頸、面頜部手術(shù)和需麻醉者遠(yuǎn)離手術(shù)區(qū)；胸內(nèi)（食管、肺、支氣管、心外）、心內(nèi)直視手術(shù)和鄰近有可能致氣胸的手術(shù)；需采取特殊體位如（俯、坐、側(cè)、胸膝位等），難于保持呼吸道通暢者；胃腸道梗阻、飽食后急診手術(shù)；創(chuàng)傷、出血、昏迷、休克，及高位截癱者；在施行復(fù)合麻醉期間，采用控制性降壓和降溫者；術(shù)中需應(yīng)用IPPV、PEEP等通氣方式，和PETCO2監(jiān)測(cè)者；嬰幼兒的較大手術(shù)、術(shù)時(shí)較長(zhǎng)者；手術(shù)以外的情況：心肺腦復(fù)蘇、嚴(yán)重呼吸道梗阻（喉痙攣、肺水腫等）、新生兒呼吸窘迫、肺不張等。氣管插管器械喉鏡：麻醉前應(yīng)檢查喉鏡的工作狀態(tài)是否良好。氣管導(dǎo)管：應(yīng)準(zhǔn)備3種不同型號(hào)的適用于病人的氣管導(dǎo)管，以備不適之需。面罩：選擇合適病人型號(hào)的面罩，麻醉誘導(dǎo)插管之前，通過(guò)面罩可充分供氧。一旦插管困難或失敗，可重復(fù)面罩給氧，防止缺氧導(dǎo)致意外?？凇⒈茄释獾溃悍乐股嗪髩?、上呼吸道不通暢及牙關(guān)緊閉。插管鉗：易于將氣管導(dǎo)管送入氣管。亦可將紗布條作咽部填塞而不會(huì)將紗條帶出或取出口腔內(nèi)的異物如：牙齒等。軸芯：檢查是否有斷裂，軸芯的尖端不要超過(guò)氣管導(dǎo)管的側(cè)孔，以免誤傷氣管?；瑵?rùn)劑：用含有局麻藥清薄水溶性潤(rùn)滑劑。涂于氣管導(dǎo)管及軸芯上，尤其經(jīng)鼻腔插管更顯重要。吸引管：尺寸大小以能順利通過(guò)氣管導(dǎo)管為準(zhǔn)，管腔及銜接頭的口徑要一致，防止分泌物阻塞。吸引器：吸引有力，以利粘稠分泌物吸出。術(shù)前對(duì)氣管插管難易度的評(píng)估

術(shù)前訪視，是做好插管工作的重要環(huán)節(jié)，尤其對(duì)上、下呼吸道的有關(guān)病史、詳細(xì)的物理檢查，和氣道解剖、病理生理資料的收集，進(jìn)行插管難易程度的客觀評(píng)定，可減少不該發(fā)生的意外。困難氣道的預(yù)測(cè)

一般表現(xiàn)：病史，有無(wú)肥胖，有無(wú)頸粗短，下頜短小，門齒前突，顳頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直以及其他病理改變，如頸部腫物，疤痕攣縮，氣管移位等。張口度：指病人最大張口時(shí)上下門齒間的距離，正常值3.5~5.6cm，小于3cm氣管插管有困難，小于1.5cm無(wú)法用常規(guī)喉鏡進(jìn)行插管。張口受限：下頜關(guān)節(jié)病變或損傷，疤痕攣縮等。甲頦間距：頸部取充分后仰位，甲狀軟骨切跡至下頜尖的距離。甲頦間距大于6.5cm，插管無(wú)困難；6~6.5cm，插管可能有困難；小于6cm，插管多不成功。甲頦間距Mallampati分級(jí)根據(jù)患者張口伸舌后所看到的咽部結(jié)構(gòu)等分為4級(jí)Ⅰ級(jí)：可見(jiàn)咽腭弓，軟腭和懸雍垂；Ⅱ級(jí)：可見(jiàn)咽腭弓，軟腭；Ⅲ級(jí)：只可見(jiàn)軟腭；Ⅳ級(jí)：僅可見(jiàn)硬腭。Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)不存在插管困難。Ⅲ、Ⅳ級(jí)可能存在插管困難。Mallampati分級(jí)Cormack-Lehane喉頭分級(jí)根據(jù)直接喉鏡暴露下喉頭結(jié)構(gòu)的可見(jiàn)度進(jìn)行分級(jí)：Ⅰ級(jí)：可看到整個(gè)喉頭結(jié)構(gòu)，包括會(huì)厭、聲帶和聲門前聯(lián)合等；Ⅱ級(jí)：僅能看到聲門后1/2或1/3部位的結(jié)構(gòu)；Ⅲ級(jí)：僅見(jiàn)會(huì)厭；Ⅳ級(jí)：只能看到咽后壁。

Ⅲ、Ⅳ級(jí)插管多有困難。Cormack-Lehane喉頭分級(jí)寰枕關(guān)節(jié)伸展度寰枕關(guān)節(jié)正常時(shí)，可伸展35°。根據(jù)伸展度降低的程度分為4級(jí)：Ⅰ級(jí)：伸展度無(wú)降低；Ⅱ級(jí)：伸展度降低1/3；Ⅲ級(jí)：伸展度降低2/3；Ⅳ級(jí)：伸展度完全降低。

根據(jù)寰枕關(guān)節(jié)伸展度的分級(jí)和Mallampati分級(jí)，Bellhouse等提出一種預(yù)測(cè)氣管插管困難雙因素分析表

氣管插管困難程度的雙因素預(yù)測(cè)表寰枕關(guān)節(jié)伸展度降低分級(jí)Mallampati分級(jí)4321ⅠⅡⅢⅣDEEEABCDABBCAABBA：困難的可能性極?。赡転?%）；B：困難的可能性存在（5%）；C：困難的可能性顯著（可能為20%）；D：困難的可能性較大（可能為50%）；E：困難的可能性極大（可能為95%）氣管導(dǎo)管的選擇

年齡導(dǎo)管內(nèi)徑（mm）F編號(hào)氣管導(dǎo)管從唇至氣管中段的距離*（cm）早產(chǎn)兒足月兒1~6個(gè)月6~12個(gè)月2歲4歲6歲8歲10歲12歲14歲以上2.5~3.03.0~3.53.5~4.04.04.55.05.56.06.57.07.5~8.510~1212~14161820222426283032~3610111112131415~1616~1717~1818~2020~26明視氣管插管方法

經(jīng)口腔明視氣管插管經(jīng)鼻腔明視氣管插管經(jīng)口腔明視氣管插管

將喉鏡進(jìn)入齒列并將舌體推向左側(cè)，逐步輕柔用喉鏡片向上提起，顯露腭垂、會(huì)厭及聲門。如聲門高位不易顯露時(shí)，可用右手將頭抬起300，再次顯露聲門。將導(dǎo)管對(duì)準(zhǔn)聲門迅速插入氣管，見(jiàn)導(dǎo)管套囊完全進(jìn)入聲門下，即拔除軸芯，助手從小套囊管注入適量氣體（以不漏氣為準(zhǔn)）。放置牙墊、銜接麻醉機(jī)手控呼吸，聽(tīng)診雙肺呼吸音，觀察胸廓對(duì)稱起伏，可固定導(dǎo)管。經(jīng)鼻腔明視氣管插管

將插管側(cè)的鼻腔滴入0.5%～1%麻黃堿（4～6滴），令病人盡可能頭后仰，繼之噴入1%～2%丁卡因。數(shù)分鐘后，病人覺(jué)鼻腔通暢及麻木感時(shí)，把涂有水溶性滑潤(rùn)劑的鼻腔導(dǎo)管準(zhǔn)備妥當(dāng)。將導(dǎo)管送入鼻孔，導(dǎo)管縱軸按鼻唇溝垂直的方向，沿下鼻道無(wú)阻力的情況下進(jìn)入。逐步在進(jìn)入口腔喉鏡窺視下，見(jiàn)到鼻腔導(dǎo)管，可借助插管鉗將導(dǎo)管對(duì)準(zhǔn)聲門，請(qǐng)助手推進(jìn)導(dǎo)管進(jìn)入氣管，待套囊完全進(jìn)入聲帶以下，取出喉鏡。判斷導(dǎo)管正確部位后，套囊充氣。人工通氣、固定導(dǎo)管幾乎在同一時(shí)間進(jìn)行（要求插管全過(guò)程必須動(dòng)作輕、穩(wěn)、準(zhǔn)和迅速）。將患者仰臥，頭后仰，頸上抬，使口、咽部和氣管成一直線以便直視插管。用右手拇指推開(kāi)患者下唇和下頜，食指抵住門齒，左手持喉鏡沿右側(cè)口角進(jìn)入口腔，壓住舌背，將舌體推向左側(cè)，鏡片得以移到口腔中間顯露懸雍垂。再循咽部自然弧度慢推鏡片，使其頂端抵達(dá)舌根，即可見(jiàn)到會(huì)厭。彎型鏡片前端應(yīng)放在舌根部與會(huì)厭之間，向上提起鏡片，即可顯露聲門左手持氣管導(dǎo)管沿喉鏡片壓舌板凹槽放入，到聲門時(shí)輕旋導(dǎo)管進(jìn)入氣管內(nèi)把氣管導(dǎo)管輕輕送出距聲門成人4~6cm，

并安置牙墊，拔出喉鏡。觀察導(dǎo)管是否有氣體隨呼吸進(jìn)出，或者用聽(tīng)診器聽(tīng)雙肺呼吸音有無(wú)對(duì)稱，以確定導(dǎo)管已在氣管內(nèi)。氣管插管拔管

拔管前4~6小時(shí)禁用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑。向清醒病人做好解釋工作，消除恐懼心理就。對(duì)于帶管時(shí)間長(zhǎng)的患者，拔管前20~30分鐘給予地塞米松0.1mg/kgiv.以防喉頭水腫，或者是常規(guī)用慶大霉素、α-糜蛋白酶霧化。準(zhǔn)備好物品：負(fù)壓吸引器，吸痰管，面罩，吸氧裝置,氣管插管用具。

充分吸凈存留在口鼻、咽喉部及氣管內(nèi)分泌物。

拔管前給予50%~80%O21~2分鐘。

揭開(kāi)寸帶、膠布，放掉套囊腫的氣體，將吸痰管插入氣管導(dǎo)管并越出內(nèi)端口，一邊做氣管內(nèi)吸引，一邊隨氣管導(dǎo)管一起拔出，拔管后，繼續(xù)吸引口，咽部的分泌物，并將頭偏向一側(cè)，以防嘔吐、誤吸。必要時(shí)用石蠟油順著外管壁內(nèi)流潤(rùn)滑，以防損傷。

立即給予面罩吸氧，氧流量〉4L/min，囑病人大口喘氣并協(xié)助其排痰。

機(jī)械通氣

定義：用呼吸機(jī)對(duì)病人進(jìn)行人工通氣，支持病人肺的呼吸功能，稱為機(jī)械通氣。機(jī)械通氣的指征急性呼吸衰竭全麻及全麻恢復(fù)期預(yù)防性:肺功能異常的病人在接受較大的胸腹部手術(shù)后為預(yù)防發(fā)生呼吸衰竭可在術(shù)后機(jī)械通氣24-48小時(shí)。此外，對(duì)一些高危病人(高齡、有其他合并癥者)在大手術(shù)后可保留氣管內(nèi)插管并進(jìn)行機(jī)械通氣過(guò)夜以避免發(fā)生呼吸、循環(huán)及同手術(shù)有關(guān)的意外情況。急性呼吸衰竭急性通氣衰竭，診斷標(biāo)準(zhǔn)：PaCO2>55mmHg,pH<7.30(不伴有代謝性酸堿平衡紊亂)。急性氧合障礙，主要原因?yàn)榉闻?毛細(xì)血管膜受損的疾患急性通氣衰竭的原因

中樞原因：呼吸中樞功能異常：?jiǎn)岱阮惢蜴?zhèn)靜藥物過(guò)量，顱腦外傷、腫瘤、腦血管意外、缺氧、心跳驟停。頸、胸部脊髓外傷，合并高位截癱；外周原因：外周肌肉神經(jīng)的原因：重癥肌無(wú)力、多發(fā)性神經(jīng)根炎(格林-巴利綜合征)、中毒、感染、高位腰麻、硬膜外麻醉、全脊麻；肌松劑、肉毒毒素中毒。長(zhǎng)期機(jī)械通氣造成肌肉廢用性無(wú)力，嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良以及哮喘持續(xù)狀態(tài)造成的呼吸肌疲勞、無(wú)力。呼吸機(jī)械功能的異常：阻塞性及限制性通氣異常；胸壁外傷，如多發(fā)性肋骨骨折(鏈枷胸)，胸骨骨折；嚴(yán)重脊柱側(cè)彎；膈破裂或膈疝。氧合障礙的主要原因心源性肺水腫ARDS肺炎、肺實(shí)變肺不張(血?dú)庑?、胸腔積液、氣管、支氣管內(nèi)梗阻)呼吸機(jī)的分類

負(fù)壓呼吸機(jī):有鐵肺、胸甲呼吸器及壓差室，它們的優(yōu)點(diǎn)是可不建立人工氣道(氣管內(nèi)插管或氣管切開(kāi))進(jìn)行通氣。鐵肺的缺點(diǎn)是：①體積大、笨重、通氣不足；②因無(wú)人工氣道，分泌物不易排除，易發(fā)生墜積性肺炎及肺不張等合并癥；③嚴(yán)重妨礙對(duì)病人的護(hù)理和治療。它們?cè)诤粑鞯陌l(fā)展史上發(fā)揮過(guò)作用，目前已不再用于臨床。正壓呼吸機(jī):正壓呼吸機(jī)可被簡(jiǎn)單地看作是一種空氣壓縮機(jī)，當(dāng)機(jī)內(nèi)一定量的空氣(潮氣量)被壓縮時(shí)，機(jī)內(nèi)壓力升高，氣體從高壓區(qū)(呼吸機(jī))被擠入低壓區(qū)(病人的肺)，直到兩處壓力相等為止；此時(shí)的壓力稱作吸氣末氣道壓峰值(PIP)。吸氣末呼氣閥開(kāi)放，氣體從高壓區(qū)(病人的肺)排到低壓區(qū)(大氣)，直到壓力降至大氣壓為止(0cmH2O)。這樣完成一次吸、呼過(guò)程。正壓呼吸機(jī)有兩種基本的通氣方式：①定壓通氣、②定容通氣。定壓通氣

無(wú)論是自然呼吸還是機(jī)械通氣，氣體進(jìn)入肺必須克服：①氣管、支氣管的阻力，②肺組織的彈性阻力，③胸廓彈性阻力。臨床用順應(yīng)性（C）及阻力（R）代表肺的力學(xué)功能（即上述力量）。肺順應(yīng)性的定義:每一單位肺泡壓力的改變所產(chǎn)生的肺內(nèi)容量的改變。肺靜態(tài)順應(yīng)性C＝VTml/ΔP（Pplat-PEEP）(cmH20)肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性Cdyn＝VTml/ΔP（PIP-PEEP）（cmH2O）Pplat＝平臺(tái)壓，PEEP＝呼氣末正壓,VT＝潮氣量成人Cdyn正常值為60--100ml/cmH2O定壓通氣是通過(guò)定壓力(PIP)定病人的VT。根據(jù)以上公式可推算：VT＝Cdyn×ΔP當(dāng)病人出現(xiàn)使Cdyn下降的病理情況，如肺水腫、ARDS、肺不張、哮喘等，必然導(dǎo)致VT下降。這樣，定壓通氣對(duì)這些病人不能保證一恒定的VT，因此，有發(fā)生通氣不足的可能。定容通氣

定容通氣特點(diǎn)是通過(guò)定VT而不是定壓力給病人進(jìn)行通氣。當(dāng)病人的肺發(fā)生病理改變,Cdyn下降，定容通氣通過(guò)改變PIP(ΔP)來(lái)保證VT不變，這樣可保證危重病人不發(fā)生通氣不足。其缺點(diǎn)是為保證VT不變，壓力上升過(guò)高可造成氣道壓力傷(氣胸、縱膈氣腫等)及容量傷。為此，機(jī)內(nèi)設(shè)有放氣安全閥，當(dāng)壓力超過(guò)預(yù)定報(bào)警上限，氣體會(huì)部分被排除，使壓力下降，同時(shí)VT也隨之下降。早期生產(chǎn)的正壓呼吸機(jī)以定壓通氣為主，如美國(guó)鳥(niǎo)牌呼吸機(jī)等。目前世界上先進(jìn)的呼吸機(jī)均同時(shí)設(shè)有定壓及定容兩種通氣模式。呼吸機(jī)的主要組成部分

主機(jī)是呼吸機(jī)的主要工作部分，包括控制機(jī)械通氣的各項(xiàng)參數(shù)及監(jiān)測(cè)、報(bào)警系統(tǒng)。供氣系統(tǒng)設(shè)有中心供氧、供氣站的單位，可為呼吸機(jī)輸送高壓氧氣及壓縮空氣，經(jīng)呼吸機(jī)的空氣—氧氣混合裝置提供機(jī)械通氣所需的氣體來(lái)源，并精確控制所供氣體的氧濃度(FiO2)。沒(méi)有中心站的單位則需為呼吸機(jī)配備空氣壓縮機(jī)及高壓氧氣瓶。濕化器自然呼吸時(shí)吸入的氣體經(jīng)過(guò)鼻咽腔、口咽腔、氣管，通過(guò)局部粘膜提供的水分得到濕化和加溫，吸入氣體到達(dá)隆突時(shí)水分已達(dá)100%飽和，并達(dá)到體溫的溫度。機(jī)械通氣的病人由于建立人工氣道，失去了這一生理的濕化和加溫功能；因此呼吸機(jī)必須配備有濕化加溫氣體的裝置，否則病人吸入干燥的冷氣體會(huì)造成氣道內(nèi)分泌物粘稠、不易排除，導(dǎo)致小氣道梗阻、肺泡萎陷、肺部感染等合并癥。濕化器有加溫系統(tǒng)，為避免造成病人氣道燒傷，應(yīng)監(jiān)測(cè)吸入氣體的溫度。藥物霧化吸入裝置用于吸入各種藥物，如β2興奮劑、乙酰膽堿抑制劑、激素等治療哮喘或慢性小氣道阻塞性疾患(COPD)的病人。機(jī)械通氣的各項(xiàng)參數(shù)及其功能(一)VT、呼吸頻率(RR)、每分鐘通氣量(MV)、吸_呼比值(I:E):(二)呼氣終末正壓(PEEP)(三)通氣模式(四)觸發(fā)系統(tǒng)(TriggerSystem)

(五)各種監(jiān)測(cè)及報(bào)警系統(tǒng)(一)VT、呼吸頻率(RR)、每分鐘通氣量(MV)、吸_呼比值(I:E)潮氣量(VT)是每一次呼吸時(shí)吸入或呼出的氣體量，成人Vt=7ml/Kg;機(jī)械通氣時(shí)一般定為10-12ml/Kg。呼吸頻率(RR)10-12/min每分鐘通氣量(MV)=VT×RR(L/min)吸：呼比值(I:E),正常情況等于1：2(二)呼氣終末正壓(PEEP)

自主呼吸或正壓通氣時(shí)呼氣終末肺內(nèi)氣道壓力等于大氣壓(0cmH2O)。如果將呼吸機(jī)的呼出端浸入水下10cm，此時(shí)呼氣終末肺內(nèi)壓力不再是0cmH20，而是10cmH2O，即給病人加了10cmH2O的PEEP。先進(jìn)呼吸機(jī)均設(shè)有PEEP裝置，可根據(jù)臨床治療的需要選擇PEEP值。PEEP通過(guò)以下效應(yīng)增加PaO2:1．增加肺的功能殘氣量(FRC)，從而增加氣體交換面積。2．使萎陷的肺泡復(fù)張，并避免已復(fù)張的肺泡在呼氣末再度萎陷。3．降低肺內(nèi)分流(Qs/Qt)4．改善通氣/灌流比例失調(diào)(V/Qmismatch)

PEEP的副作用：通過(guò)增加胸腔內(nèi)壓力，減少靜脈回流，降低心輸出量，可能伴血壓下降降低腎臟.肝臟及內(nèi)臟灌流通過(guò)妨礙顱內(nèi)靜脈回流增加顱內(nèi)壓臨床應(yīng)用PEEP治療應(yīng)以2cmH2O的幅度增加或減少，以避免上述副作用。PEEP值>15cmH2O,肺泡容積增加不明顯，而壓力可繼續(xù)增加，從而肺泡壓力傷及容量傷的機(jī)會(huì)增加。臨床上根據(jù)病人情況選擇“理想PEEP”(TheidealPEEP)的標(biāo)準(zhǔn)：①吸入FiO2≤0.5，②PaO2≥60mmHg,③足夠的心輸出量。健康人自主呼吸時(shí)會(huì)不自主地進(jìn)行間斷深吸氣，約8-10次/小時(shí)。這一現(xiàn)象稱為“生理性深吸氣”，其生理意義在于使部分萎陷或膨脹不全的肺泡復(fù)張。機(jī)械通氣的病人失去這一生理功能，因此可常規(guī)給病人3-5cmH2OPEEP,即所謂“生理PEEP”，也可給病人“間斷PEEP”。有的呼吸機(jī)設(shè)有間斷“嘆氣(sign)”裝置，即一小時(shí)內(nèi)設(shè)2-4次的兩倍潮氣量的深吸氣。目前先進(jìn)的呼吸機(jī)已不再設(shè)“Sign”裝置，而用更符合生理的PEEP代替。(三)機(jī)械通氣的模式控制通氣(control,C)輔助/控制(Assist/Control,A/C)間斷指令性通氣(intermittentmandatoryVentilation,IMV.SIMV)雙相氣道正壓通氣(BIPAP/Bi-Level)反比通氣(Inverseratioventilation,IRV)吸氣壓力支持通氣(InspiratoryPressureSupport,IPS)持續(xù)氣道正壓呼吸(CPAP)自動(dòng)化通氣模式(Automode)控制通氣(control,C)呼吸機(jī)按定好的潮氣量和呼吸頻率對(duì)病人進(jìn)行通氣，呼吸機(jī)完成全部呼吸作功。清醒病人不能耐受這種通氣模式，可能同呼吸機(jī)對(duì)抗，而需大量鎮(zhèn)靜劑甚至肌松劑；因此這種通氣模式較適合于昏迷或無(wú)自主呼吸的病人。輔助/控制(Assist/Control,A/C)

這種通氣模式特點(diǎn)是有自主呼吸的病人可進(jìn)行同步控制通氣，如果病人停止自主呼吸，呼吸機(jī)自動(dòng)轉(zhuǎn)入控制通氣。這種通氣模式下呼吸作功仍由呼吸機(jī)完成，病人觸發(fā)呼吸機(jī)，呼吸頻率不再完全是機(jī)定的，有可能高于機(jī)定頻率，從而造成過(guò)度通氣以及“人-機(jī)對(duì)抗”。出現(xiàn)這種情況應(yīng)改用其它通氣模式。間斷指令性通氣(intermittentmandatoryVentilation,IMV.SIMV)

同上述兩種通氣模式最大的不同是IMV允許病人在兩次機(jī)械通氣之間進(jìn)行自主呼吸。因此IMV=C+自主呼吸，而同步IMV的SIMV=A/C+自主呼吸。這種通氣模式的最大優(yōu)點(diǎn)是由于病人可以進(jìn)行自主呼吸，完成部分呼吸作功，從而①部分降低胸腔內(nèi)壓力，減少機(jī)械通氣對(duì)循環(huán)的干擾及正壓機(jī)械通氣可能造成的氣道壓力傷、容量傷。②避免過(guò)度通氣。③病人呼吸肌得到鍛煉，為逐步脫機(jī)作準(zhǔn)備。④減少“人-機(jī)對(duì)抗，”從而減少鎮(zhèn)靜劑及肌松劑的應(yīng)用，對(duì)盡快脫機(jī)有利。上述三種通氣模式均有定容，定壓兩種：V-C，P-C，V-A產(chǎn)/C，P-A/C，V-SIMU，P-SIMV。雙相氣道正壓通氣(BIPAP/Bi-Level)

BIPAP(德國(guó)產(chǎn)Drāger,Evita系列)，Bi-Level(美國(guó)NPB，840系列)為吸、呼雙相氣道正壓通氣模式，設(shè)置指標(biāo)：呼吸頻率(RR)，吸氣時(shí)間，吸氣壓力(高壓力，Phigh)，呼氣壓力(低壓力Plow)。VT決定于兩壓力差及病人肺組織的順應(yīng)性及阻力，VT=ΔP(Phigh-Plow)×Cdyn。BIPAP/正比Bi-Level最大特點(diǎn)是由于其特有的“開(kāi)放通氣系統(tǒng)”(opensystem),在整個(gè)機(jī)械通氣過(guò)程中允許病人自主呼吸，從而減少“人-機(jī)對(duì)抗”，呼吸作功及鎮(zhèn)靜、肌松劑的應(yīng)用；Bi-Level更可保證吸呼同步，并在高壓相進(jìn)行壓力支持；病人在這一通氣模式下可完成從機(jī)械通氣開(kāi)始到撤機(jī)的全過(guò)程。反比通氣(Inverseratioventilation,IRV)

正常自主呼吸的吸：呼比值(I：E)為1：2；反比通氣通過(guò)逐漸延長(zhǎng)吸氣時(shí)間改變I：E比值，使其成為1：1，1.5:1，2：1，4：1等同正常相反的比值。IRV的作用機(jī)制：延長(zhǎng)吸氣時(shí)間造成：①氣道壓峰值(PIP)下降；②平均氣道壓(mPIP)升高；③部分膨脹不全或萎陷的肺泡充氣、復(fù)張，改善順應(yīng)性較差肺組織的局部通氣?？s短呼氣時(shí)間造成：①吸入的氣體不能完全排除，部分“扣押”在順應(yīng)性較差的肺組織內(nèi)，避免這部分肺泡在呼氣相萎陷；②產(chǎn)生自發(fā)PEEP(Auto-PEEP)。IRV總的效應(yīng)：改善順應(yīng)性差的肺組織的通氣，使部分肺泡復(fù)張；改善通氣/灌流比例失調(diào)，降低肺內(nèi)分流(Qs/QT)；改善低氧血癥。IRV的適應(yīng)癥：肺組織嚴(yán)重受損，伴嚴(yán)重低氧血癥的ARDS病人。其副作用有：①平均氣道壓升高，加重對(duì)循環(huán)干擾；②病人通常不能耐受這種非生理性的通氣方式，因此需用鎮(zhèn)靜劑及肌松劑完全打斷病人的自主呼吸，進(jìn)行完全控制的機(jī)械通氣。IRV一般選用定壓模式(P-IRV)，采用減速氣流(DeceleratingFlow)進(jìn)行通氣。IRV也可在定容模式下進(jìn)行。吸氣壓力支持通氣(InspiratoryPressureSupport,IPS)

這種定壓輔助通氣模式主要用于支持病人的自主呼吸；其優(yōu)點(diǎn)是：降低病人的呼吸作功，使病人能盡快過(guò)度到完全自主呼吸，盡快脫機(jī)，從而減少機(jī)械通氣的各種副作用。IPS可同其它通氣模式共用(SIMV+IPS；BIPAP+IPS；CPAP+IPS)。IPS廣泛用于脫機(jī)過(guò)程，設(shè)定壓力在5-8cmH2O,主要克服因人工氣道及呼吸機(jī)(管道；吸、呼閥；濕化器)附加的呼吸作功，成為脫機(jī)前常用的壓力值。壓力>10cmH2O,IPS可成為一獨(dú)立的通氣模式，VT值決定于病人自己的作功程度及所設(shè)壓力值的大??；呼吸頻率則由病人決定。當(dāng)RR過(guò)快時(shí)有產(chǎn)生Auto-PEEP的可能，應(yīng)注意其可能產(chǎn)生的臨床不良效應(yīng)。持續(xù)氣道正壓呼吸(CPAP)病人經(jīng)呼吸機(jī)進(jìn)行自主呼吸，吸氣期呼吸機(jī)為病人提供一高流速正壓氣流(Flow>病人每分通氣量的4倍)，呼氣末提供一定數(shù)值的PEEP。這樣，病人自主呼吸時(shí)肺內(nèi)始終保持正壓，從而降低病人的呼吸作功，并具有PEEP的所有治療效應(yīng)。CPAP單獨(dú)或同IPS一起用于病人的脫機(jī)過(guò)程。自動(dòng)化通氣模式(Automode)①壓力調(diào)節(jié)容量控制(Pressureregulatedvolumecontrol,PRVC)②容量支持(Volumesupport,VS)③適應(yīng)性壓力通氣(AdaptivePressureVentilation,APV)④適應(yīng)性支持通氣(AdaptiveSupportVentilation,ASV)(四)觸發(fā)系統(tǒng)(TriggerSystem)

觸發(fā)系統(tǒng)的功能是使呼吸機(jī)同有自主呼吸的病人進(jìn)行同步通氣。壓力觸發(fā)(Pressuretrigger)流量觸發(fā)(Flowtrigger)(五)各種監(jiān)測(cè)及報(bào)警系統(tǒng)

監(jiān)測(cè)及報(bào)警系統(tǒng)的主要功能是保證機(jī)械通氣病人的安全；此外，還保證病人能得到有效的機(jī)械通氣及即時(shí)了解病人肺力學(xué)功能的改變。監(jiān)測(cè)內(nèi)容包括：壓力容量監(jiān)測(cè)呼吸頻率自主呼吸模式(IPS、CPAP)下應(yīng)監(jiān)測(cè)呼吸停止(APNEA)時(shí)間；先進(jìn)呼吸機(jī)可監(jiān)測(cè)病人肺的順應(yīng)性(C)及氣道阻力(R)。吸入氧濃度(FiO2)吸入氣體溫度呼吸機(jī)機(jī)械故障及斷電報(bào)警壓力檢測(cè)壓力：PIP、平臺(tái)壓(Plateaupressure)、平均氣道壓(Pmean)、PEEP、Auto-PEEP，聲音及文字報(bào)警。定報(bào)警上限：高于PIP10-20cmH2O;造成氣道壓突然升高的原因：①肺外因素：呼吸機(jī)管道梗阻(扭折、擠壓)，氣管內(nèi)插管扭曲、管道內(nèi)分泌物梗阻、導(dǎo)管套囊嵌頓阻塞導(dǎo)管開(kāi)口。②肺內(nèi)原因：氣管、支氣管痙攣，分泌物阻塞，張力性氣胸，“人—機(jī)對(duì)抗”。定報(bào)警下限：PEEP以上5cmH2O；造成氣道壓突然下降的原因：①各種管道連接松脫,整個(gè)通氣系統(tǒng)內(nèi)有漏氣現(xiàn)象；②人工氣道氣囊松氣；③呼吸機(jī)本身出現(xiàn)故障。容量監(jiān)測(cè)吸氣VT、呼氣VT、每分鐘通氣量；報(bào)警限定在每分鐘通氣量上下20%。呼吸頻率(RR)檢測(cè)

自主呼吸病人應(yīng)監(jiān)測(cè)RR，無(wú)特殊原因長(zhǎng)時(shí)間RR>35次/min，會(huì)導(dǎo)致呼吸衰竭。報(bào)警上下限一般定在正常范圍。自主呼吸模式(IPS、CPAP)下應(yīng)監(jiān)測(cè)呼吸停止(APNEA)時(shí)間；病人呼吸停止>15秒，呼吸機(jī)報(bào)警，并在15—60秒內(nèi)開(kāi)始自動(dòng)轉(zhuǎn)入控制呼吸模式。吸入氧濃度(FiO2)及吸入氣體溫度檢測(cè)吸入氧濃度(FiO2)：可由操作者設(shè)定報(bào)警上下限，也可由呼吸機(jī)自動(dòng)報(bào)警，其范圍為所設(shè)定FiO2的±4-6%。吸入氣體溫度：先進(jìn)呼吸機(jī)設(shè)有持續(xù)監(jiān)測(cè)吸入氣體溫度的裝置，當(dāng)溫度接近40攝氏度時(shí)會(huì)自動(dòng)報(bào)警。其他檢測(cè)先進(jìn)呼吸機(jī)可監(jiān)測(cè)病人肺的順應(yīng)性(C)及氣道阻力(R)。呼吸機(jī)機(jī)械故障及斷電報(bào)警。通氣參數(shù)設(shè)置的一般原則維持有效的肺泡通氣改善V/Q及氧合盡量減少副作用通氣參數(shù)調(diào)節(jié)的重要依據(jù)是臨床情況（包括基礎(chǔ)疾病、病人情況、個(gè)體狀況、初始通氣后的反應(yīng)及其并發(fā)癥）和動(dòng)脈血?dú)獾葯z查結(jié)果。進(jìn)行機(jī)械通氣的步驟建立人工氣道(氣管內(nèi)插管或氣管切開(kāi)置管)定通氣各項(xiàng)參數(shù)１.通氣模式2.觸發(fā)系統(tǒng)3.PEEP4.吸氣流量(FLOW)5.FiO26.定各項(xiàng)監(jiān)測(cè)內(nèi)容的上下報(bào)警限7.濕化器調(diào)好上述各項(xiàng)指標(biāo)，檢查呼吸機(jī)工作正常，將呼吸機(jī)同病人連接，開(kāi)始進(jìn)行機(jī)械通氣。30分鐘后進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治觯鶕?jù)結(jié)果作必要的指標(biāo)調(diào)整：根據(jù)PaCO2結(jié)果調(diào)整VT、RR；根據(jù)PaO2調(diào)整FiO2、PEEP值。1、潮氣量（VT）和每分通氣量（VE）定容型潮氣量為5～15ml/kg，每分通氣量在6～10L/min靜態(tài)和動(dòng)態(tài)死腔有效潮氣量與有效每分通氣量疾病差異避免肺泡過(guò)度膨脹Ppeak<40cmH2O，Pplat<35cmH2O(Pplat＝平臺(tái)壓)2、呼吸頻率12~20次/分不同通氣方式不同病因與VT相匹配對(duì)吸、呼氣時(shí)間的影響3、吸、呼時(shí)間比I：E=1：1.5~1：2Ti：0.8~1.2s吸氣暫停時(shí)間I：E=（吸氣時(shí)間+吸氣暫停時(shí)間）：呼氣時(shí)間4、吸氣壓力定壓型：可調(diào),設(shè)定壓力在5-8cmH2O定容型：取決于VT設(shè)置最高壓力報(bào)警5、吸氣流速及其波形40~100L/ml重視生理效應(yīng)

氣體肺內(nèi)分布、CO2排出、VD/VT和QS/QT、Ppeak和Ti與其他參數(shù)相匹配與肺部病變的力學(xué)特性的改變有關(guān)6、吸氧濃度原則：維持PaO2在8.0kPa以上，盡量減少吸氧濃度。為避免危重病人可能發(fā)生低氧血癥，開(kāi)始可將FiO2定為90%，再根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果迅速將FiO2降至≤50%。7、觸發(fā)靈敏度壓力觸發(fā)-0.5~-2cmH2O（PEEP以上）流量觸發(fā)1~3L/min8、PEEPPEEP

調(diào)節(jié)：從低值開(kāi)始，每次增加0.196~0.49kPa，（2.0～5.0cmH2O）每次調(diào)整要間隔1小時(shí)，直到獲得最佳PEEP。

撤除：每次遞減0.245～0.49kPa（2.5～5.0cmH2O），每次間隔1～6小時(shí)。10、濕化器

使病人氣道開(kāi)口處吸入氣溫度達(dá)31-35℃，應(yīng)提供至少30mg/L水蒸氣，濕化量約每日500ml。11、報(bào)警界線的設(shè)置

VE的報(bào)警的上、下界線為預(yù)置VE的上下20%～30%左右。氣道壓力報(bào)警上限為病人實(shí)際氣道壓力加上1～1.5kPa為宜。吸氧濃度上、下界線為預(yù)置濃度上、下10%～20%左右。溫度報(bào)警上限為37℃，下限為30℃。

機(jī)械通氣的副作用機(jī)械通氣對(duì)肺的損傷對(duì)循環(huán)的影響對(duì)腎功能的影響顱內(nèi)壓(ICP)改變對(duì)肝臟影響機(jī)械通氣對(duì)肺的損傷(Ventilator-InducedLungInjury,VILI)

容量傷(Volutrauma):過(guò)高的容量(VT)使肺泡過(guò)度充盈，其上皮細(xì)胞，相鄰的間質(zhì)及肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞受到機(jī)械性損傷，可造成漏出性肺水腫。此外，這種損傷可誘發(fā)炎癥反應(yīng)，產(chǎn)生各種炎性介質(zhì)(MEDIATORS)，如腫瘤壞死因子(TNF)等，進(jìn)一步損害肺組織。為減少機(jī)械通氣對(duì)肺組織，特別對(duì)已發(fā)生急性肺損傷(AcuteLungInjury,ALI)的肺組織損害，可采用一些自動(dòng)化模式(AUTOMODE)PRVC、APV、ASV，VS進(jìn)行機(jī)械通氣；這些模式通過(guò)監(jiān)測(cè)病人肺的順應(yīng)性及阻力，以最低的氣道壓力完成每一次通氣。對(duì)存在ALI的病人采用小潮氣量(VT=4—6ml/kg)通氣，并在一定范圍內(nèi)(PH>7.20)接受高碳酸血癥(“permissivehypercapnea”)。此外，根據(jù)病人情況還可進(jìn)行反比通氣(IRV)。壓力傷:氣道壓過(guò)高可造成肺泡破裂，氣胸、縱膈氣腫。對(duì)循環(huán)的影響由于正壓通氣時(shí)吸氣及呼氣(PEEP)期胸腔內(nèi)產(chǎn)生正壓妨礙腔靜脈的回流→降低心臟的前負(fù)荷→降低心臟每搏輸出(SV)及心輸出(CO)；對(duì)容量不足的病人可造成血壓下降而影響全身各器官組織的灌流。此時(shí)應(yīng)盡快擴(kuò)容，必要時(shí)短期給予提升血壓的藥物(Dopamine,正腎等)。對(duì)于出現(xiàn)急性心源性肺水腫的病人，機(jī)械通氣降低前負(fù)荷的效應(yīng)，可能對(duì)病人有利。對(duì)腎功能的影響

可能造成水、鈉儲(chǔ)留，尿量減少，原因：CO及血壓下降影響腎臟的灌流內(nèi)分泌改變：①、心鈉素減少；②、腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)激活，醛固酮增加；③、抗利尿激素(ADH)增加。顱內(nèi)壓(ICP)改變

胸腔壓力升高→妨礙顱內(nèi)靜脈回流→ICP升高。對(duì)肝臟影響

由于CO，血壓的下降，加上肝靜脈回流受阻(回流到下腔)，肝及內(nèi)臟器官灌流減少。同人工氣道有關(guān)的并發(fā)癥導(dǎo)管套囊壓力過(guò)高，長(zhǎng)時(shí)間壓迫氣管造成局部缺血、粘膜糜爛潰瘍、出血、氣管軟骨軟化等，拔管后形成疤痕狹窄，嚴(yán)重者形成氣管食道瘺。預(yù)防：①選用低壓高容套囊導(dǎo)管②每日用壓力計(jì)測(cè)定套囊內(nèi)壓，保持壓力不超過(guò)25mmHg。(氣管粘膜毛細(xì)血管靜水壓=25mmHg)氣管內(nèi)導(dǎo)管插入過(guò)深，進(jìn)入右支氣管，造成左肺不張，形成肺內(nèi)分流，低氧血癥。預(yù)防：插管后聽(tīng)雙肺呼吸音，固定好導(dǎo)管，拍X線胸片，再根據(jù)導(dǎo)管的位置調(diào)整其深度。長(zhǎng)時(shí)間經(jīng)口插管的病人，可合并口腔壓迫性潰瘍。預(yù)防：每日清潔口腔，并改變導(dǎo)管在口腔內(nèi)位置。經(jīng)鼻腔插管應(yīng)預(yù)防上頜竇炎。撤離呼吸機(jī)

肺功能正常，機(jī)械通氣時(shí)間短的病人如麻醉恢復(fù)期，撤機(jī)過(guò)程可迅速完成；而肺急性損傷、敗血癥合并多器官功能衰竭，神經(jīng)-肌肉疾患等需長(zhǎng)期機(jī)械通氣的病人撤機(jī)過(guò)程需逐步進(jìn)行，有時(shí)需數(shù)天才能完成整個(gè)撤機(jī)過(guò)程。撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)循環(huán)穩(wěn)定神智清楚，合作造成呼吸衰竭的原發(fā)病已基本控制營(yíng)養(yǎng)情況良好，呼吸肌有力血?dú)夥治?ABG)結(jié)果：FiO2≤0.5,PaO2≥60mmHg,PaO2/FiO2>150mmHg,PaCO2≤45mmHg(不存在COPD)、PH>7.35(不存在代謝性酸堿平衡紊亂)RR<35次/minVT>5ml/kg體重肺活量(VC)>10-15ml/kg體重最大吸氣壓力(MIF)≤-25cmH2O(保證拔管后病人排痰有力)

撤機(jī)步驟

將FiO2逐漸降到≤0.5將PEEP降至5cmH2O將壓力支持(IPS)值降至≤10cmH2O將I：E 恢復(fù)至1：2選病人可自主呼吸的通氣模式：SIMV、ASV(適應(yīng)性支持通氣)、BIPAP，這些模式可同時(shí)加IPS或VS(容量支持)。逐步減少機(jī)械通氣頻率(每次減少2-4次/分)，讓病人過(guò)度到完全自主呼吸的模式：CPAP+IPS、CPAP+VS；也可讓病人完全脫機(jī)，經(jīng)T-型管自主呼吸。病人達(dá)到停機(jī)各項(xiàng)指標(biāo)后，停機(jī)、拔出氣管內(nèi)插管；氣管切開(kāi)的病人可保留氣管切開(kāi)內(nèi)導(dǎo)管，僅脫機(jī)。拔管后給病人吸濕化的氧氣，30分鐘后測(cè)定ABG同時(shí)監(jiān)測(cè)病人的血流動(dòng)力學(xué)及呼吸RR。整個(gè)撤機(jī)過(guò)程應(yīng)在血流動(dòng)力學(xué)及ABG的監(jiān)測(cè)下進(jìn)行。

病人不能耐受撤機(jī)的表現(xiàn)RR升高、VT降低、胸-腹反常呼吸、分泌物滯留、煩燥，心率、血壓升高。出現(xiàn)上述表現(xiàn)應(yīng)停止撤機(jī)過(guò)程，不要等ABG結(jié)果，因ABG惡化往往為病人不能耐受撤機(jī)較晚期的表現(xiàn)。將機(jī)械通氣各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)到撤機(jī)前水平，同時(shí)尋找病人不能耐受撤機(jī)的原因。呼吸機(jī)出現(xiàn)機(jī)械故障或使用不當(dāng)對(duì)病人造成的損害操作人員應(yīng)熟悉呼吸機(jī)各項(xiàng)功能，避免因操作不當(dāng)對(duì)病人造成損害。當(dāng)呼吸機(jī)出現(xiàn)機(jī)械故障，或突然斷電，應(yīng)先用簡(jiǎn)易呼吸器接100%O2手動(dòng)通氣，再更換呼吸機(jī)或修復(fù)電源。呼吸機(jī)是重癥醫(yī)學(xué)最有用的也是最致命的沒(méi)有最好的通氣模式但有最好的醫(yī)生

謝謝！教師專業(yè)發(fā)展評(píng)鑑

推動(dòng)策略姚素蓮一、學(xué)校擁有發(fā)展課程的決定權(quán)：我們?nèi)绾螞Q定？課程決定的信心多大？課程決定規(guī)準(zhǔn)是主觀？客觀？專業(yè)？隨意？檢視課程理論與學(xué)?，F(xiàn)場(chǎng)二、教師自主決定：１.課程設(shè)計(jì)２.教學(xué)實(shí)施３.學(xué)生輔導(dǎo)４.教學(xué)評(píng)量５.班級(jí)經(jīng)營(yíng)教師的專業(yè)知能如何？

三、教師專業(yè)表現(xiàn)１.建構(gòu)學(xué)校課程、教材２.靈活有效啟發(fā)學(xué)生３.培養(yǎng)學(xué)生帶著走的能力四、教師專業(yè)自主的省思１.教師自主VS.專業(yè)提升２.自主衝突VS.專業(yè)判斷３.判斷標(biāo)準(zhǔn)VS.衝突、和諧４.職場(chǎng)現(xiàn)象VS.專業(yè)知識(shí)五、評(píng)鑑為溝通與協(xié)商的歷程推動(dòng)策略宣導(dǎo)→溝通→實(shí)作

↑↓培訓(xùn)檢討評(píng)鑑回饋←結(jié)果運(yùn)用←人員

實(shí)用正當(dāng)可行具體壹、宣導(dǎo)一、對(duì)象：行政人員、教師、家長(zhǎng)二、教師專業(yè)發(fā)展需求日殷三、評(píng)鑑的本質(zhì)與目的是為教師專業(yè)發(fā)展四、試辦是找可行性和發(fā)現(xiàn)執(zhí)行問(wèn)題五、學(xué)校對(duì)教師專業(yè)發(fā)展評(píng)鑑提供支持六、試辦的選擇權(quán)在學(xué)校和教師七、並非為解決不適任教師八、試辦期程自９５年～９８年有補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)，加速學(xué)校本位發(fā)展貳、溝通一、澄清疑慮１.與不適任教師、考績(jī)..等脫鉤２.是教師專業(yè)形象的重塑二、透過(guò)對(duì)話建立互信三、評(píng)鑑計(jì)劃回歸學(xué)校本位四、實(shí)施計(jì)畫(huà)、配套措施、支持系統(tǒng)同步規(guī)劃實(shí)施計(jì)畫(huà)含：（一）評(píng)鑑內(nèi)容：１.課程設(shè)計(jì)與教學(xué)２.班級(jí)經(jīng)營(yíng)與輔導(dǎo)３.研究發(fā)展與進(jìn)修４.敬業(yè)精神與態(tài)度（二）評(píng)鑑人員（三）評(píng)鑑方式（四）評(píng)鑑時(shí)程（五）評(píng)鑑結(jié)果的運(yùn)用五、引領(lǐng)教師了解評(píng)鑑指標(biāo)意涵＊評(píng)鑑指標(biāo)可自訂，亦可參考已研發(fā)之規(guī)準(zhǔn)評(píng)鑑人員在評(píng)鑑時(shí)，以所列規(guī)準(zhǔn)和項(xiàng)目為依據(jù)。工具若有錯(cuò)誤，結(jié)果必打折。好的工具應(yīng)符合：1.教育現(xiàn)場(chǎng)需求2.有效評(píng)量出所要達(dá)到的目標(biāo)。參、實(shí)作一、掌握回歸教學(xué)現(xiàn)場(chǎng)，化評(píng)鑑於無(wú)形的原則二、輔導(dǎo)建置教學(xué)檔案三、擬訂實(shí)用可行的評(píng)鑑方式四、開(kāi)發(fā)簡(jiǎn)易具體的評(píng)鑑工具一、掌握回歸教學(xué)現(xiàn)場(chǎng)，化評(píng)鑑於無(wú)形的原則1.全面宣導(dǎo)。自願(yuàn)參與鼓勵(lì)參與全面參與。2.成立評(píng)鑑推動(dòng)委員會(huì)，討論評(píng)鑑計(jì)劃。3.透過(guò)工作坊(讀書(shū)會(huì))方式詮釋評(píng)鑑規(guī)準(zhǔn)、內(nèi)涵、示例..等。4.經(jīng)由討論決定評(píng)鑑模式、工具..等二、輔導(dǎo)建置教學(xué)檔案教育專業(yè)被挑戰(zhàn)！專業(yè)的尊嚴(yán)－是贏來(lái)的，而非爭(zhēng)來(lái)的.

專業(yè)的權(quán)威－是來(lái)自別人的肯定，而非自我的認(rèn)定.建置教學(xué)檔案是展現(xiàn)教師專業(yè)能力簡(jiǎn)易、具體的措施教學(xué)檔案的定義一、教師是教學(xué)檔案的主體二、教學(xué)檔案的要項(xiàng)是有系統(tǒng)的、有結(jié)構(gòu)的三、教學(xué)檔案的內(nèi)容是反省與對(duì)話的歷程四、教學(xué)檔案的目的是促進(jìn)教學(xué)專業(yè)發(fā)展教學(xué)檔案含一、教學(xué)目標(biāo)與教學(xué)理念之陳述二、檔案計(jì)畫(huà)與組織三、課程的計(jì)畫(huà)四、作業(yè)的樣本（含對(duì)作業(yè)的解說(shuō)與標(biāo)題）五、師生的互動(dòng)情形六、學(xué)習(xí)成就記錄七、個(gè)人的成長(zhǎng)及反省八、他人的回饋及建議九、自我專業(yè)成長(zhǎng)的記錄十、對(duì)檔案的評(píng)述三、實(shí)用可行的評(píng)鑑方式:(一).對(duì)話(二).審閱教學(xué)檔案(三).教室觀察(四).教學(xué)計(jì)畫(huà)(五).作業(yè)調(diào)閱對(duì)話訪談模式有:1.非正式訪談2.導(dǎo)引式訪談3.標(biāo)準(zhǔn)化開(kāi)放式訪談4.封閉式訪談(一).對(duì)話說(shuō)明目的→使參與者感到輕鬆→促使人際互動(dòng)1.要有議題.2.對(duì)話內(nèi)容要有準(zhǔn)備.3.論述要有辯証,勿淪於各抒己見(jiàn).訪談要領(lǐng)1.確認(rèn)錄音(錄影)正常運(yùn)作2.一次只問(wèn)一個(gè)問(wèn)題3.過(guò)程保持中立4.鼓勵(lì)多發(fā)表意見(jiàn)5.紀(jì)錄時(shí)不忘注意受訪者表情6.順利移轉(zhuǎn)主題訪談方法與發(fā)問(wèn)技巧

1.選取符合主題需要人員.2.先談事實(shí)的問(wèn)題,再談爭(zhēng)論性問(wèn)題.3.先討論現(xiàn)況,再討論過(guò)去或未來(lái)的事4.讓受訪者自由發(fā)揮感覺(jué).對(duì)話(訪談)1.以開(kāi)放性問(wèn)題引起討論問(wèn)題.如:您以為目前的教學(xué)環(huán)境如何?2.激發(fā)與會(huì)者提出不同想法.如:我不認(rèn)為有那麼糟,您以為呢?3.達(dá)到初步共識(shí)後:引入更深入討論.如:我們可以怎麼做?4.討論離題時(shí),需回到主題.5.盡量不要過(guò)度贊同與會(huì)者意見(jiàn).6.盡量不發(fā)表個(gè)人意見(jiàn).7.錄音或即時(shí)紀(jì)錄要點(diǎn).(二).審閱教學(xué)檔案評(píng)量要項(xiàng)一.檔案目錄二.個(gè)人專業(yè)背景三.課程教學(xué)設(shè)計(jì)與省思四.學(xué)習(xí)成果評(píng)量五.班級(jí)經(jīng)營(yíng)與輔導(dǎo)六.個(gè)人專業(yè)成長(zhǎng)*注意事項(xiàng)1.不論是教師成長(zhǎng)或?qū)W生作品樣本均須同一教學(xué)單元,其因?yàn)?a.能真正深入教學(xué)整體的各細(xì)部,有效協(xié)助教師反思與專業(yè)成長(zhǎng).b.一次一個(gè)單元不會(huì)造成過(guò)度負(fù)擔(dān)較易引導(dǎo)教師分析反省自己.2.簡(jiǎn)要解釋每一個(gè)作品內(nèi)容的標(biāo)題和註解3.對(duì)教學(xué)及作品反省思考.4.檔案內(nèi)容要逐年更改.屬直接觀察教學(xué)行為、察看環(huán)境與設(shè)備,以了解實(shí)際行為、環(huán)境現(xiàn)況的方法.含:1.教學(xué)環(huán)境佈置.2.學(xué)習(xí)形式組織.3.師生互動(dòng).4.靜態(tài)文件資料.如:教師檔案、學(xué)習(xí)檔案、作業(yè)、會(huì)議記錄.(三).教室觀察:教室觀察方法:1.準(zhǔn)備紀(jì)錄單／檢核表.2.觀察並紀(jì)錄每一項(xiàng)的行為或存在事實(shí).3.可同時(shí)紀(jì)錄次數(shù)、人數(shù),以符合程度、量化依據(jù).4.留意紀(jì)錄單未載之行為或情形.5.簡(jiǎn)單紀(jì)錄行為發(fā)生或事物存在之現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境.6.觀察次數(shù)要足夠,避免斷章取義.教室觀察注意事項(xiàng):一.要蒐集具有代表性的事實(shí)資料,不必蒐集全部資料二.掌握新發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,並進(jìn)一步蒐集相關(guān)資料以為驗(yàn)證三.有效運(yùn)用時(shí)間:1.觀察教師教學(xué)與學(xué)生學(xué)習(xí)2.與學(xué)生晤談

3.觀察對(duì)象要廣泛,觀察要完整a.觀察課外活動(dòng)情形b.查閱評(píng)鑑與績(jī)效管理情形c.分析學(xué)生近期表現(xiàn)資料d.分析特殊學(xué)生學(xué)習(xí)紀(jì)錄4.把重點(diǎn)擺在影響學(xué)生表現(xiàn)的原因(四).教學(xué)計(jì)畫(huà)一.教學(xué)目標(biāo)1.掌握教材內(nèi)容~能連結(jié)舊經(jīng)驗(yàn)與新概念.2.設(shè)計(jì)教學(xué)方案~依據(jù)教學(xué)目標(biāo)設(shè)計(jì)教學(xué)活動(dòng)並提供切合教學(xué)目標(biāo)的補(bǔ)充教材.3.系統(tǒng)呈現(xiàn)教材二.活用教學(xué)策略~善用不同教學(xué)方法；善於發(fā)問(wèn).三.善用評(píng)量回饋~評(píng)估學(xué)習(xí)表現(xiàn)提供回饋與指導(dǎo).

(五).作業(yè)調(diào)閱1.作業(yè)內(nèi)容要項(xiàng)分布是否平均?2.學(xué)生作業(yè)品質(zhì).3.教師批閱是否適切~批閱的時(shí)間、方式進(jìn)度、評(píng)語(yǔ)..等等作業(yè)訂正是否追蹤?四、開(kāi)發(fā)簡(jiǎn)易具體的評(píng)鑑工具1.課程計(jì)畫(huà)編寫自我檢核表2.課程計(jì)畫(huà)編寫課發(fā)會(huì)檢核表3.教學(xué)檔案建置指標(biāo)檢核表4.教學(xué)環(huán)境佈置檢核表5.教室觀察表6.班級(jí)經(jīng)營(yíng)表現(xiàn)(檢核表)教室觀察量表1.教室管理技巧2.維持適當(dāng)?shù)慕淌倚袨?.集中並維持學(xué)生的注意力4.提供學(xué)生複習(xí)與練習(xí)的機(jī)會(huì)5.展現(xiàn)發(fā)問(wèn)技巧6.呈現(xiàn)多種教學(xué)方式7.營(yíng)造一個(gè)積極的教室氣氛8.促進(jìn)正向的自我概念9.佈置積極教室環(huán)境教學(xué)效能教室觀察表一.學(xué)科教學(xué)能力1.導(dǎo)引學(xué)習(xí)方向2.清楚呈現(xiàn)教材3.運(yùn)用多種教學(xué)技巧4.提供練習(xí)與回饋5.有效利用時(shí)間二.班級(jí)經(jīng)營(yíng)能力1.維持班級(jí)秩序2.鼓勵(lì)正向行為表現(xiàn)3.實(shí)施生活教育4.表達(dá)清晰5.板書(shū)適當(dāng)6.正向的師生互動(dòng)教學(xué)效能教室觀察表臺(tái)北縣○○國(guó)小教師教學(xué)評(píng)鑑—「教室觀察」檢視表

基本資料授課教師（）老師學(xué)習(xí)領(lǐng)域（）學(xué)習(xí)領(lǐng)域授課班級(jí)（）年（）班教材來(lái)源□教科書(shū)（）版本□其他

教學(xué)日期

年月日時(shí)分觀察者指標(biāo)觀察紀(jì)錄或資料來(lái)源省思暨建議1瞭解學(xué)校課程計(jì)畫(huà)的內(nèi)涵□持續(xù)參與領(lǐng)域課程計(jì)畫(huà)□徹底執(zhí)行彈性學(xué)習(xí)課程□設(shè)計(jì)校本課程相關(guān)主題與活動(dòng)設(shè)計(jì)□規(guī)劃補(bǔ)救或銜接教學(xué)□自編教材或?qū)W習(xí)單□教學(xué)札記□□2瞭解學(xué)校課程的架構(gòu)□了解學(xué)校願(yuàn)景□了解校本課程主題□參與教科書(shū)評(píng)選□了解重大大議題融入領(lǐng)域教學(xué)□□□□□□

指標(biāo)觀察紀(jì)錄或資料來(lái)源省思暨建議3參與學(xué)校課程的發(fā)展□參與課程發(fā)展小組的座談、研討□與行政人員、教師意見(jiàn)交流、對(duì)話□學(xué)校課程地圖充分運(yùn)用□積極參與學(xué)年（班群）、班親會(huì)會(huì)議□學(xué)生課程活動(dòng)紀(jì)錄□教學(xué)札記□

4分析可運(yùn)用的教學(xué)資源□思賢公園□文化藝術(shù)中心□新莊運(yùn)動(dòng)公園□署立臺(tái)北醫(yī)院□大眾廟□慈祐宮□廣福宮□文昌祠□新莊老街□傳統(tǒng)行業(yè)□導(dǎo)護(hù)商店□自然公園

5研擬適切的教學(xué)計(jì)畫(huà)□教學(xué)計(jì)畫(huà)設(shè)計(jì)週延□活動(dòng)安排與學(xué)校行事曆相結(jié)合□運(yùn)用家庭聯(lián)絡(luò)簿進(jìn)行個(gè)別輔導(dǎo)□注意學(xué)生學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)□流暢的教學(xué)歷程

6編選適切的教學(xué)材料□教材與學(xué)生身心發(fā)展相合□採(cǎi)用教科書(shū)版本經(jīng)過(guò)分析、整理□社區(qū)資源融入教材□教學(xué)材料與學(xué)生生活經(jīng)驗(yàn)相融合□

指標(biāo)觀察紀(jì)錄或資料來(lái)源省思暨建議7規(guī)劃適切的學(xué)習(xí)評(píng)量□筆試□口試□表演□實(shí)作□自我評(píng)量□小組討論□實(shí)踐□同儕互評(píng)□

8編選適當(dāng)?shù)脑u(píng)量工具□文字描述的□圖畫(huà)的□量化的測(cè)驗(yàn)□檔案記錄的評(píng)量□口語(yǔ)的評(píng)量□□□□□

指標(biāo)觀察紀(jì)錄或資料來(lái)源省思暨建議9.營(yíng)造有利於學(xué)習(xí)的情境□配合教學(xué)單元佈置教室□佈置欄分類呈現(xiàn)□佈置欄內(nèi)物品沒(méi)有掉落□掃除用具排列整齊□粉筆槽整理乾淨(jìng)□黑板只呈現(xiàn)該單元內(nèi)容□學(xué)生桌面整潔□學(xué)生抽屜不雜亂□教師桌面整齊□桌椅排放整齊□公物維修良好□打開(kāi)窗戶讓教室光線充足、通風(fēng)□美化、綠化教室□教室內(nèi)外保持整潔□維護(hù)教室內(nèi)設(shè)備如CD收錄音機(jī)、電視、錄放影機(jī)等清潔。□上課秩序良好□□

指標(biāo)觀察紀(jì)錄或資料來(lái)源省思暨建議指標(biāo)觀察紀(jì)錄或資料來(lái)源省思暨建議10.建立有助於學(xué)習(xí)的常規(guī)□準(zhǔn)時(shí)上、下課□學(xué)生秩序井然有序□學(xué)生學(xué)習(xí)氣氛熱絡(luò)□師生互動(dòng)頻繁□學(xué)生對(duì)教師問(wèn)題樂(lè)意回答□學(xué)生學(xué)習(xí)態(tài)度認(rèn)真□學(xué)生對(duì)課程有興趣□學(xué)生穿著整齊□教師說(shuō)話語(yǔ)調(diào)自然□教師說(shuō)話語(yǔ)詞合適、比喻恰當(dāng)□教師教學(xué)態(tài)度自然、舉止適合□教師穿著得體□眼神關(guān)愛(ài)全班□表情□以手勢(shì)動(dòng)作輔助表達(dá)□身體動(dòng)作□儀態(tài)大方□模仿動(dòng)作□幽默、滑稽動(dòng)作□指標(biāo)觀察紀(jì)錄或資料來(lái)源省思暨建議11.積極落實(shí)班級(jí)學(xué)生輔導(dǎo).□快樂(lè)的學(xué)習(xí)氣氛□良好的教室常規(guī)□傾聽(tīng)□讚美□口頭鼓勵(lì)□良性的師生互動(dòng)□活絡(luò)的親師互動(dòng)□和諧的同儕互動(dòng)□適才適性的原則□鼓舞團(tuán)隊(duì)士氣□公開(kāi)獎(jiǎng)勵(lì)□私下規(guī)勸