短暫意識(shí)障礙和暈厥課件

短智意識(shí)障礙和暈厥華中科技大學(xué)協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科李紅戈定義、名詞、分類(lèi)口暈厥:突發(fā)短暫意識(shí)喪失,并短暫性體位喪失導(dǎo)致立位時(shí)跌倒?？谛呐K科醫(yī)生:病因?yàn)樾难苄?定義局限于短暫性全腦低灌注機(jī)制。口“突發(fā)短暫意識(shí)喪失”不包含病因含義?？趩?wèn)題:有無(wú)意識(shí)喪失都有可能出現(xiàn)站立時(shí)不能維持直立體位導(dǎo)致跌倒。如癲癇失神發(fā)作或某些復(fù)雜部分性發(fā)作通常能維持直立體位,也可能跌倒;短暫全腦低灌注可能為輕微的意識(shí)朦朧、還能維持體位而不昳倒?？诎l(fā)作的推測(cè)或確認(rèn)過(guò)程中,意識(shí)喪失很少是全或無(wú)的情況。體位喪失也有診斷帶來(lái)困惑,強(qiáng)直跌倒或低張跌倒也不能說(shuō)明是否癲癇。強(qiáng)調(diào)是否維持體位作為心血管性暈厥標(biāo)準(zhǔn)也可能誤導(dǎo)診斷。短暫意識(shí)喪失(TLoC)/暈厥的流行病學(xué)口ToC無(wú)資料,絕大多數(shù)研究暈厥。口首次暈厥發(fā)作發(fā)病率4-6/1000/年,患病率25-50%。女性和老年患病率較高,60歲以后暈厥風(fēng)險(xiǎn)10年增高5-10%?？跁炟?-3%在急診科就診,1-3%收住院口1/3患者復(fù)發(fā),多復(fù)發(fā)于首發(fā)的頭2年。復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)隨年齡增高。口病因明確的暈厥50-80%,常見(jiàn)原因:反射性/神經(jīng)心源性暈厥20-30%,直立性低血壓10-20%,心源性暈厥1020%,神經(jīng)精神性暈厥10%,其它5%,原因不明15-30%?？谀贻p患者反射性暈厥多見(jiàn),老年患者體位性低血壓、心源性暈厥常見(jiàn)?？谥绷A斜試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)50%不明病因暈厥為神經(jīng)心源性機(jī)制。短暫意識(shí)喪失的病因(、非心血管/非暈厥性、原因不明)口神經(jīng)介導(dǎo)暈厥口心源性暈厥血管迷走性發(fā)作心動(dòng)過(guò)速(室上性室性)特殊環(huán)境(運(yùn)動(dòng)、排尿、疼痛、恐懼)心動(dòng)過(guò)緩(完全性AVB、莫氏型)·頸動(dòng)脈竇綜合征心臟結(jié)構(gòu)異常(心梗、主動(dòng)脈狹窄)·其它(屏氣發(fā)作)口直立性/體位性暈厥口神經(jīng)原性/腦血管性暈厥外因(藥物、脫水、容量不足)TIA直立性心動(dòng)過(guò)速綜合征鎖骨下盜血綜合征(SSs自主神經(jīng)障礙(原發(fā)性、繼發(fā)性)癲癇并心動(dòng)過(guò)緩/停搏咳嗽性暈厥短暫意識(shí)喪失的病因(心血管暈厥性、原因不明)口內(nèi)科病TLOC口癲癇性TLOC代謝性疾病(低血糖)大發(fā)作神經(jīng)內(nèi)分泌疾病(肥大細(xì)胞激活疾病小發(fā)作嗜絡(luò)細(xì)胞瘤、類(lèi)癌綜合征、特發(fā)性臉顳葉癲癇紅、甲狀腺髓樣癌)Panayiotopoulos綜合征藥物(酒精、苯二氮卓類(lèi)、鴉片類(lèi)、口非癲癇神經(jīng)性TLOCGHB過(guò)度睡眠/“睡眠發(fā)作口精神性TLOC其他警覺(jué)性波動(dòng)精神性非癲癇性發(fā)作高顱壓(腦積水、三腦室膠質(zhì)霎腫)·精神性假性暈厥其它(基底動(dòng)脈型偏頭痛)口外傷性TLOC日成人腦質(zhì)量?jī)H占體重的2%,CBF占心輸出量的15%(50-60m/100g/min),取決于平均動(dòng)脈壓,也受靜脈壓和CSF壓力影響。全身動(dòng)脈壓由血管張力和心輸出量決定,后者又依賴(lài)于心臟負(fù)荷和心功能。壓力反射系統(tǒng)維持血壓穩(wěn)定如站立后和站立時(shí),而腦自動(dòng)調(diào)節(jié)系統(tǒng)維持CBF高于血壓(60-160mmHg)。口腦低灌注相關(guān)的暈厥可涉及一個(gè)或多個(gè)病理生理環(huán)節(jié)靜脈回流障礙(充盈減少、積蓄增加)(直立性暈厥)心臟輸岀障礙(心源性暈厥血管張力/阻力障礙(熱應(yīng)激、藥物、自主神經(jīng)病)(直立性暈厥)壓力反射障礙(反射性暈厥神經(jīng)心源性暈厥)腦血流阻力增髙(腦血管收縮、靜脈壓或CSF增高)口CBF障礙時(shí)腦功能僅能維持?jǐn)?shù)秒,完全終止6-8秒岀現(xiàn)意識(shí)障礙。收縮壓突然降至60mmHg或腦供氧降低20%,代償機(jī)制不能足夠迅速?gòu)浹a(bǔ)突發(fā)變化,即可導(dǎo)致暈厥口腦低灌注性暈厥和自主神經(jīng)興奮性暈厥臨床特征不同腦低灌注視物模糊或色覺(jué)障礙、聽(tīng)覺(jué)障礙、瀕死感、不自主運(yùn)動(dòng)(自動(dòng)癥肢體舞蹈、肌陣攣、痙攣、角弓反張、扭頭),動(dòng)眼異常(凝視、粗大眼震眼上視)、尿失禁、遺忘、意識(shí)模糊自主神經(jīng)興奮面色蒼白、出汗、心悸、流涎、瞳孔擴(kuò)大、哈欠、惡心、過(guò)度換氣口年齡、暈厥病因和發(fā)作的速度影響上述癥狀以及發(fā)作前、中、后臨床表現(xiàn)。心源性暈厥一一臨床特征口可無(wú)前驅(qū)癥狀,心動(dòng)過(guò)速患者血壓下降速度比停搏慢?？谛脑葱詴炟侍卣餮雠P位發(fā)病用力時(shí)發(fā)病無(wú)先兆(心臟停搏)心臟結(jié)構(gòu)異常癥征ECG異常猝死家族史口心律紊亂性暈厥結(jié)束時(shí)典型表現(xiàn)為臉色紅潤(rùn)、繼而血壓突增,但也見(jiàn)于其它原因暈厥。心源性暈厥一一病理生理病理生理機(jī)制為心翰出量不足?？谛膭?dòng)過(guò)緩病例心室率<30次/分、持續(xù)至少15-30秒。停搏病例7-8秒后出現(xiàn)初始癥狀、10-15秒后發(fā)生暈厥口站立位暈厥發(fā)生更迅速(48秒口心律紊亂持續(xù)時(shí)間與意識(shí)障礙持續(xù)時(shí)間直接相關(guān)口運(yùn)動(dòng)中發(fā)作量厥多發(fā)于心臟結(jié)構(gòu)異常心源性暈厥一一病因口心律紊亂:為心源性暈厥最常見(jiàn)原因,心動(dòng)過(guò)緩多于心動(dòng)過(guò)速。原因有:傳導(dǎo)系統(tǒng)本身病變(竇房結(jié)功能紊亂、SsS、AV傳導(dǎo)病變?nèi)缒蟣型阻滯及完全性AVB)、結(jié)構(gòu)性心臟心肺