臨床麻醉的新進展

臨床麻醉的新進展第一頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期六近年來已經有了長足的發(fā)展和進步。臨床麻醉學所涉及的范圍遠遠超出了臨床麻醉的范疇，已擴展到急救復蘇、重癥監(jiān)測及疼痛治療等諸多方面；另一方面，麻醉藥物、麻醉方法、麻醉技術，以及麻醉設備的更新與發(fā)展更加令人振奮。尤其是近幾年來，隨著基礎醫(yī)學的迅速發(fā)展及麻醉學基礎研究的不斷深入，出現了很多新的理論和新的觀點，推動了臨床麻醉學向更高水平的發(fā)展。第二頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期六一、新的麻醉技術和方法在臨床

麻醉的應用第三頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期六

1．目標靶控輸注（Target-controlledinjection,TCI)

目標靶控輸注技術的應用和發(fā)展，使靜脈全身麻醉和“監(jiān)測鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛術（Monitoranesthsiacare,MAC)的有效實施，合理選用藥物和蘇醒控制，圍術期及有創(chuàng)腔鏡檢查的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，解除病人的緊張恐懼等方面均都得到了很大發(fā)展，明顯提高了靜脈全身麻醉和鎮(zhèn)靜強度調控的靈活性和可控性。第四頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期六目標控制輸注藥物目標控制輸注即TCI，是由藥代動力學理論與計算機技術相結合而產生的靜脈麻醉方法，是目前靜脈麻醉藥應用較多、較方便和精確的麻醉給藥方法。目前TCI技術除應用于異丙酚，尚用于巴比妥類、阿片類、咪唑安定等藥物的誘導和維持。

第五頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期六TCI臨床應用發(fā)展方向

1）效應室TCI：效應室TCI比血漿TCI能更精確的產生隨時間變化的藥物效應。目前在EEG分析的基礎上，BIS、EP已開始用于測定麻醉藥物在血漿和效應室達到平衡時間的研究。2）TCI與鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛：將TCI與病人自控鎮(zhèn)靜/痛系統(tǒng)聯(lián)合使用可在提供足夠鎮(zhèn)靜/痛同時，進一步完善系統(tǒng)安全性和靈活性。3）TCI在老年、兒童病人中的應用。4）反饋控制系統(tǒng)：目前許多研究將效應信息反饋給靶控系統(tǒng)，并自動完成對靶濃度的調節(jié)。TCI技術有廣泛的應用前景，近年有作者開始利用生理藥代動力學模型研究麻醉藥物的藥理特性，這一新模型的應用將使靜脈麻醉的給藥更精確、合理。第六頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期六丙泊酚靶控全憑靜脈麻醉一、靜脈藥物給藥方法合理用藥的概念應該包括三個方面：1、合適的藥物；2、合適的藥量；3、合適的給藥方法：1）單次（間斷）給藥：為達到充分的時效需要一次注入較大量的藥物，體內藥物濃度波動劇烈。間斷給藥的每個給藥間隔中都會產生藥物濃度大幅度波動。此方法可產生較大的副作用，同時不利于藥物效能的充分發(fā)揮。2）連續(xù)給藥：應用注射泵可有效控制藥物濃度的穩(wěn)定。通常的連續(xù)給藥采用恒速輸注，并根據病人情況調節(jié)輸注速度。3）上述兩者的結合應用。第七頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期六現代藥理學認為，對絕大部分藥物來說，藥效與體內藥物濃度相關。因此，通過調整體內藥物濃度便可產生不同程度的藥效，保持相對恒定的體內藥物濃度便可獲得相對固定的藥效。藥物的藥效作用是在效應部位而非血液產生的，不同藥物達到血液和效應部位濃度平衡的時間各不相同。而效應部位是一個抽象概念，難以通過直接測定得知其藥物的濃度。第八頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期六理論上分析認為，效應部位濃度與血液中濃度達到平衡的時間出現在峰效應時。這樣我們便可以得到了一種研究效應部位藥物濃度的方法，即通過觀測藥物的效應來確定濃度。結合相應的房室模型理論便可測算藥物的體內的變化趨勢，建立藥物學模型。第九頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期六

TCI（TargetControlledInfusion）便是建立在群體藥代藥效動力學模型基礎之上，借助于計算機技術實現藥物輸注的更為符合藥代、藥效動力學的靜脈藥物輸注方法。TCI技術的應用代表了靜脈麻醉藥輸注方法上午發(fā)展方向。國內外在該領域的研究和應用已經積累了豐富的經驗，具體到多種臨床常用的靜脈麻醉藥物均已建立了各自TCI參數模型，借助于計算機和高性能注射泵實現了臨床應用。第十頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期六在TCI系統(tǒng)中，病人同一時點實測血藥濃度（Cm）與靶濃度（Ct）的差異，由執(zhí)行誤差的（PE）的百分數表示：PE（%）=[（Cm-Ct）/Ct]100。

TCI系統(tǒng)的偏差性以執(zhí)行誤差的中位數（MDPE）表示。精確度用執(zhí)行誤差絕對值的中位數（MDAPE）衡量。執(zhí)行誤差、偏離性、精確度等常用來評價TCI系統(tǒng)的效能。國際公認的標準是MDPE<20%，MDAPE<30%，表明應用藥物達到此標準后，TCI系統(tǒng)所預計的血藥濃度（靶血藥濃度）與實測血藥濃度的偏差在臨床上是可以接受的。第十一頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期六

TCI系統(tǒng)根據反饋機制分為開環(huán)和閉環(huán)兩種

閉環(huán)系統(tǒng)通過儀器檢測麻醉深度，同時將信息不斷反饋給控制系統(tǒng)，控制系統(tǒng)即可作出判斷并調整麻醉藥物的輸注，從而控制相應深度的麻醉。由于麻醉深度檢測仍是一個未完全解決的問題，臨床麻醉具有復雜性和多變性，因此該系統(tǒng)現仍停留在實驗階段。開環(huán)系統(tǒng)則由麻醉醫(yī)師根據需要調控TCI系統(tǒng)，獲得所需的體內藥物濃度以實現合適的麻醉。TCI根據直接調控目標的不同分為血漿靶濃度TCI和效應室靶濃度TCI兩種模式，分別適應于不同Keo（藥物流出效應室的速率常數）的藥物。第十二頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期六現代藥理學認為，藥物發(fā)揮藥物效應以達到效應室為準。因此，血漿靶濃度模式更使用于Keo較大的藥物，如丙泊酚、阿芬太尼等。效應室靶濃度TCI血漿藥物濃度有短時間的超高，對循環(huán)的穩(wěn)定可能不利，但調控更為快速有效。第十三頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期六丙泊酚和舒芬太尼

與全憑靜脈麻醉（TIVA）

丙泊酚的正式臨床應用始于１９８３年，其作用機制推測為通過中樞神經系統(tǒng)的主要抑制性遞質-氨基丁酸（GABA）產生鎮(zhèn)靜與催眠作用。丙泊酚代謝迅速，脂溶性高。起效快、長時間使用后仍恢復快的特點使其在臨床上獲得廣泛應用。

丙泊酚TCI系統(tǒng)經過長期的發(fā)展和完善，最終Marsh-模型獲得比較統(tǒng)一的認可?！癉iprifusor”系統(tǒng)為丙泊酚血漿濃度TCI輸注系統(tǒng)，建立在Marsh-模型之上的“Diprifusor”系統(tǒng)，經臨床使用驗證與實測血藥濃度有良好的平行性。國人丙泊酚TCI參數仍需做進一步調整，但該系統(tǒng)已能基本滿足臨床需要。

第十四頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期六

舒芬太尼是芬太尼的衍生物，其作用強度為芬太尼的８～１２倍。舒芬太尼脂溶性約為芬太尼地倍，更易透過血腦屏障。主要作用于阿片受體１受體亞型，具有更高的受體選擇性，鎮(zhèn)痛效價更大，作用時間更長。

舒芬太尼在相當長時間內，其輸注時間相關半衰期（context-sensitivehalftime）變化相對較小，適合作連續(xù)輸注給藥（舒芬太尼TCI系統(tǒng)具體參數有Bovill-模型等）。丙泊酚和舒芬太尼聯(lián)合用藥可產生相互作用，一般認為，丙泊酚可以使阿片類藥物血藥濃度升高，而阿片類藥物可延緩丙泊酚的消除。第十五頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期六

全憑靜脈麻醉是指全身麻醉的誘導和維持均采用靜脈麻醉藥物，不使用揮發(fā)性麻醉劑和麻醉氣體的麻醉方法。TIVA不需要吸入麻醉所需專門的揮發(fā)裝置，無空氣污染，麻醉適應性更強。

TIVA藥物的組成可分為三部分：鎮(zhèn)靜－催眠藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥和肌松藥。各部分藥物可根據手術需要作相應調整，對手術有更好的適應性。第十六頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期六

TIVA的主要問題是由于藥物需要通過肝腎代謝排除，個體差異和藥物相互作用等因素使藥動學變化的控制變得復雜，仍需要通過大量的臨床實踐和理論分析來建立起更為明確的劑量準則，以利對麻醉各階段的把握更為準確。

TIVA使用的藥物應選擇輸注時間相關半衰期較短的藥物，有利于增強麻醉的可調控性。丙泊酚和舒芬太尼的輸注時間相關半衰期在連續(xù)輸注相當長時間后變化仍不明顯，是較為理想的TIVA藥物。

第十七頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期六麻醉檢測監(jiān)測BIS麻醉的定義目前尚有爭議，麻醉深度監(jiān)測仍是未完全解決的問題。臨床麻醉工作中麻醉狀態(tài)的判斷通?？筛鶕鲃恿W、體動、肌張力、眼部征象、流淚出汗等情況判斷。術中知曉是麻醉深度不夠造成的。隨著肌松藥的應用，更有可能發(fā)生術中知曉。目前臨床仍未有很好的監(jiān)測方法，只能通過術后隨訪來判斷。

第十八頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期六神經電生理方法監(jiān)測麻醉深度已經取得較大進展，雙頻指數（bispectralindex,BIS）是其中較為可靠的指標。BIS值從0~100，表示大腦相應的鎮(zhèn)靜深度和清醒程度。BIS指標直觀、敏感，現已有便攜式監(jiān)測儀出現，并在臨床獲得初步應用。

BIS指標對不同麻醉藥物的敏感性和準確性不同。這主要與其自發(fā)腦電信息來源有關。對催眠類、安定類藥物的作用監(jiān)測準確，而對氯胺酮的麻醉深度無法反映。不同藥物聯(lián)合應用也會對BIS值產生明顯影響。第十九頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期六在使用阿片類藥物后丙泊酚使病人意識消失時的BIS值較高。丙泊酚作為最常用的優(yōu)良靜脈麻醉藥之一，BIS指標與麻醉深度有良好相關性，可以作為監(jiān)測丙泊酚麻醉深度監(jiān)測的理想指標。第二十頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期六

2．區(qū)域神經阻滯區(qū)域神經阻滯重新引起人們的重視。硬膜外神經阻滯、腰麻-硬膜外聯(lián)合神經阻滯、單次和連續(xù)外周神經阻滯在臨床麻醉的地位明顯上升。有關區(qū)域阻滯用藥方面，對于羅哌卡因的應用研究較多，目前已證實了該藥用于區(qū)域阻滯，不僅毒副作用低，感覺與運動神經可分離阻滯，利于術后鎮(zhèn)痛等明顯優(yōu)點。在區(qū)域阻滯的方法上，國內已采用神經電刺激定位儀進行外周神經阻滯，對四肢手術的麻醉和術后鎮(zhèn)痛具有明顯的優(yōu)點，尤其適用于心肺功能較差的重危病人。第二十一頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期六

3．全身麻醉圍術期低體溫的防治措施

近幾年來越來越多的研究證明，局部低溫對大腦有良好的保護作用；但對于非開顱病人，全麻后中心溫度的輕度下降，可給機體帶來不良影響，如心律失常、凝血功能障礙、術中出滲血增加、全麻蘇醒延遲、氧離曲線左移、不利于氧向組織釋放、低溫戰(zhàn)栗可使機體氧耗增加等。

第二十二頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期六

防止全麻病人低溫的問題現已引起臨床麻醉管理的重視。目前除積極采取保溫措施，如應用電熱毯、循環(huán)熱水毯、強力空氣加熱器保溫措施外，將術中輸注的液體進行加溫，也是非常有效的方法。第二十三頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期六臨床研究表明，兒童和老人的體溫調節(jié)中樞極易受到麻醉藥的抑制，使其對低溫的應激能力下降；而輕壯年人術后戰(zhàn)栗的發(fā)生率較高，提示圍麻醉手術期對兒童和老年人的體溫更應認真監(jiān)測，并積極維護。近年來，我國已對大手術病人的低體溫問題越來越重視。術中和術后常規(guī)監(jiān)測中心體溫和采取必要的保溫措施是應重視的課題。第二十四頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期六4．心胸外科麻醉的進展：

該領域的進展表現在微創(chuàng)外科的麻醉處理、心血管病人“快通道”麻醉方案的實施、脫泵冠脈搭橋術的發(fā)展趨勢與麻醉處理、心血管疾病的術前評估與相關處理等方面。此方面的研究主要有非體外循環(huán)冠脈搭橋術期間不同藥物干預對全身氧代謝的影響、非體外循環(huán)冠脈搭橋術期間的麻醉方法及血流動力學的變化、體外循環(huán)對轉流前后血漿中一氧化氮和內皮素變化的影響、小兒經導管房間隔缺損填塞術的麻醉管理、心肌肌鈣蛋白I在冠狀動脈旁路術中的變化及其與圍術期心肌梗死的關系等。第二十五頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期六

二、心血管麻醉的進展第二十六頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期六

心血管手術麻醉，尤其是對于那些心功能較差的患者，心臟儲備能力差，對麻醉藥的耐受能力差，任何血流動力學的波動均有可能引起嚴重的后果。目前，心臟手術的麻醉誘導多主張聯(lián)合用藥，以求誘導平穩(wěn)，血流動力學變化小，無明顯應激反應。大劑量芬太尼麻醉的方法仍有人使用，畢竟芬太尼在抑制插管的應激反應方面效果明顯。第二十七頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期六

近年來提出早期拔管的概念，主張控制芬太尼的用量以及應用短效藥物等以利于在術后4-8小時內能迅速拔除氣管導管。提倡聯(lián)合用藥，減少各種藥物的用量，同時維持適度的麻醉深度并盡力減少應激反應。聯(lián)合用藥可選用：異丙酚、咪唑安定、安定、依托咪酯、異氟醚、七氟醚等。第二十八頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期六

非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術以及微創(chuàng)手術近年來得到了很大的發(fā)展，與之相應地對心血管麻醉也提出了更高的要求：術中常溫導致更多的氧耗，麻醉深度也相應需要有所加深，常溫下肝素代謝快須加強ACT的監(jiān)測，在使用心肌固定器時，應該密切關注血液動力學的改變。心血管手術麻醉中，近年來，“血液保護”已經廣泛地應用于臨床。

“血液保護”指盡量減少血液中有效成分的丟失和功能的降低，目前，血液回收以及抑肽酶等都已普遍地應用于臨床麻醉中。術中監(jiān)測方面也有了長足的發(fā)展，在ECG、SaO2、HR、無創(chuàng)血壓監(jiān)測等傳統(tǒng)監(jiān)測項目的基礎上，體溫、CVP、有創(chuàng)血壓監(jiān)測、Swan-Ganz導管等都已廣泛應用于臨床。第二十九頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期六三、器官移植的麻醉與臨床研究第三十頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期六

（一）腎移植作為慢性腎功能衰竭的治療方法始于70年代，至今已有上萬例的臨床經驗。涉及腎移植手術麻醉的方法、術中用藥、液體治療，以及腎保護方面的諸多研究，使該手術麻醉不斷趨于成熟，為手術的成功及術中和術后移植腎功能的維護創(chuàng)造了條件。第三十一頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期六1、麻醉方法及管理：臨床研究的重點集中在：不同麻醉方法對腎移植病人應激反應的影響、對免疫功能的影響，圍術期血流動力學的維護及移植腎功能的維護。第三十二頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期六腎移植病人采用硬膜外-腰麻聯(lián)合阻滯，麻醉平面的高度控制在T5-7節(jié)段，血流動力學較穩(wěn)定，術中多巴胺用量少，既能滿足手術要求，且麻醉平穩(wěn)，副作用少。觀察腎移植術患者羅比卡因硬膜外麻醉時藥代動力學和藥效學的變化顯示：0．75％羅比卡因在腎移植組中起效快，作用維持時間長、可達到完善的鎮(zhèn)痛與肌松，對循環(huán)影響不大，除血藥濃度－時間曲線（AUC）比腎功能正常組明顯增加外，其它藥代動力學指標（Tmax。Tβ1、Cmax）無顯著差異。兩組無顯著性差異。第三十三頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期六

有作者研究了前列腺素Ｅ1(ＰＧＥ1)對移植腎功能恢復的影響。結果示應用前列腺素Ｅ1的患者術后尿量及內生肌酐清除率均明顯高于對照組,而血肌酐、血流阻力指數和腎功能恢復延遲發(fā)生率則明顯低于對照組,但兩組急性排斥反應發(fā)生率的差異無顯著性。表明前列腺素Ｅ1有利于腎移植術后移植腎功能的恢復,但不降低急性排斥反應發(fā)生率。第三十四頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期六2、再灌注損傷：對腎移植圍術期血漿腫瘤壞死因子水平及臨床意義的觀察發(fā)現：血漿TNF-α水平可作為移植腎急性排斥反應診斷與鑒別診斷的重要免疫學指標，而麻醉、手術及輸血對血漿TNF-α水平無影響。研究抗腫瘤壞死因子-α單克隆抗體對腎臟缺血再灌注損傷的作用。觀察表明處理組血肌酐、尿素氮、血漿TNF-α水平明顯低于未處理組，腎組織形態(tài)學與超微結構無明顯改變，腎細胞凋亡顯著減少，表明抗腫瘤壞死因子-α單克隆抗體能有效減輕腎臟缺血再灌注損傷，緩解腎功能下降。第三十五頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期六探討腎臟組織在缺血-再灌注損傷過程中誘導型熱休克蛋白70(ｉＨＳＰ70)的基因表達。腎臟缺血再灌注過程中,ｉＨＳＰ70基因呈現快速的一過性表達;一定程度的缺血損傷,是誘導腎臟在再灌注過程中ｉＨＳＰ70基因表達的前提條件,但腎臟缺血損傷的程度并不影響其ｉＨＳＰ70基因表達的強度;在缺血再灌注損傷中,腎臟不同解剖部位誘導ｉＨＳＰ70基因表達的強度不同,乳頭部強于皮層部。第三十六頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期六

3、術后鎮(zhèn)痛：觀察腎移植病人術后硬膜外自控鎮(zhèn)痛對血漿內皮素及腎功能的影響。結果表明：PCEA組（P組）和非PCEA組病人術后第24hMAP、血漿內皮素、尿素氮、肌酐、尿酸濃度明顯下降，于術后第72h均達到各自的最低水平，但非PCEA組各時點的測定值明顯高于同時點P組的測定值。表明腎移植病人術后應用PCEA能有效消除術后刀口痛引起的焦慮、交感神經興奮導致的少尿，從而加速改善腎功能。第三十七頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期六

（二）肝臟移植和麻醉管理的研究，自1995年以來，在我國已廣泛的開展。已成為一種終末期肝病的治療方法，術后存活率已接近國際水平。由于同種異體或活體原位肝移植，手術創(chuàng)傷大，出滲血多，對機體干擾影響大，圍術期不同階段常出現嚴重的循環(huán)及電解質、血糖和酸堿平衡、凝血機制的紊亂，對麻醉管理有較高的要求。第三十八頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期六

1、術中血流動力學變化：

OLT患者術前術中有高排低阻型血流動力學障礙,術后逐漸恢復正常。圍手術期血流動力學監(jiān)測對預防和控制肺水腫、心功能不全具有重要意義。2、術中氧合功能及肺內分流的變化：

ＯＬＴ術前和術中有明顯的肺氧合功能障礙。

3、凝血功能監(jiān)測：原位肝移植術中的凝血紊亂主要發(fā)生在無肝期及新肝早期,肝素酶修正后的全血ＴＥＧ可提示新肝期體內存在肝素化效應,需用魚精蛋白拮抗。第三十九頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期六

4、炎性因子：

OLT病人切皮后使用烏司他丁20萬單位靜滴，每四小時重復使用。結果表明，烏司他丁可顯著抑制IL-6、IL-8、TNF-α等促炎癥細胞因子的生成和釋放，減少氧自由基的產生。5、血液保護：表明原位肝移植術中應用相應的血液保護方法能節(jié)省用血,加強凝血功能的監(jiān)測并予針對性處理,對減少用血與合理用血是有利的。第四十頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期六臨床總結和研究認為，肝移植的麻醉：麻醉方法和藥物選擇的應對肝腎功能影響最??；麻醉時應加強血流動力學、呼吸功能、血氣分析（包括電解質、血糖、血漿滲透壓）、凝血功能、體溫等監(jiān)測，重視保溫和維護腎功能；下腔靜脈阻斷和開放對循環(huán)系統(tǒng)變化影響最明顯，應注意維護血流動力學的穩(wěn)定；強調在非體外靜脈轉流時，應盡力減少無肝前期、無肝期供肝血流開放期的血流動力學變化。應即時處理新肝靜脈開放期的高血鉀癥，游離鈣下降和酸中毒。亦應注意下腔靜脈開放后可能發(fā)生的體溫下降，低血鉀，代謝性堿中毒和低血糖；術中應注意凝血功能檢查，必要時應補充外源性凝血因子和血小板。第四十一頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期六四、麻醉學基礎研究第四十二頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期六

基礎研究內容多是運用神經電生理、免疫組化、活體微透析、腦片孵化、膜片鉗等技術從細胞水平、基因水平等多層面研究了吸入麻醉藥和麻醉性鎮(zhèn)痛藥及局麻藥的作用機理。主要研究結果提示：第四十三頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期六（1）異氟烷能有效對抗腦缺氧無糖損傷，其機理可能與異氟烷直接拮抗谷氨酸的突觸后效應和維護細胞內ATP水平有關，而其拮抗谷氨酸的突觸后可能與有NMDA受體和GABA受體所介導；（2）依托咪酯和烏司他丁對腦缺氧均有保護作用，依托咪酯的保護效應與減少缺血期間谷氨酸釋放過多有關，烏司他丁的保護效應可能與減輕缺血再灌注后的炎性反應有關；（3）氯胺酮能抑制脊髓星形膠質細胞的激活，能延遲或翻轉嗎啡耐受的形成，其機理可能與星形膠質細胞膜上的NMDA受體有關。（4）丙泊酚能引起離體器官上皮細胞纖毛擺動頻率加快，具有保護麻醉中氣道粘膜功能；（5）靜脈全麻藥、氯胺酮和戊巴比妥對犬電導鈣離子激活鉀離子通道沒有影響，而臨床濃度的異氟烷和局麻藥利多卡因能夠直接抑制鉀離子通道的電流，提示鉀離子通道可能參與了異氟烷和利多卡因的作用機理。第四十四頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期六

五、疼痛基礎研究與臨床治療

第四十五頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期六

疼痛基礎研究主要包括：微囊化嗜鉻細胞蛛網膜下腔移植鎮(zhèn)痛作用與脊髓GABA受體和mRNA表達的變化；氯胺酮對嗎啡耐受小鼠脊髓星形膠質細胞的影響，氯胺酮預鎮(zhèn)痛與鼠脊髓c-fos及核轉錄因子表達的影響等。傷害性刺激所導致的中樞和外周神經敏化在對疼痛強度和疼痛治療中越來越得到重視。有關術后鎮(zhèn)痛的最新理念是聯(lián)合應用不同機制的鎮(zhèn)痛藥物，或者不同的鎮(zhèn)痛措施，通過多種機制產生鎮(zhèn)痛作用，以獲得更佳的鎮(zhèn)痛效果，減少藥物副作用；同時對超前鎮(zhèn)痛的作用也進行了諸多臨床探討。第四十六頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期六分娩鎮(zhèn)痛的臨床研究多集中于病人自控分娩鎮(zhèn)痛，用藥方法以低濃度羅哌卡因在分娩鎮(zhèn)痛上尤其受到關注。癌痛治療的主要內容包括對癌性疼痛強度的客觀評價的臨床研究；除對疼痛強度評價外，將傷害性刺激的來源和性質作為聯(lián)合用藥方案的重要依據；強調癌癥病人心理狀況與疼痛的關系；癌性和非癌性疼痛應用芬太尼透皮貼劑的療效評價、各種阿片類藥物和非阿片類藥物的PCA技術在晚期癌性疼痛治療中的廣泛應用；各種新藥物和方法在癌痛治療中對惡心嘔吐、便秘等并發(fā)癥的預防和治療的臨床探討。有創(chuàng)神經刺激器定位阻滯、神經節(jié)和神經根阻滯、硬膜外阻滯、經皮穿刺神經介入鎮(zhèn)痛、PCA等項技術在慢性疼痛治療中所占比重越來越大。第四十七頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期六六、圍術期監(jiān)測、治療和血液保護

第四十八頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期六圍術期監(jiān)測的內容包括：BIS和AEPindex用于麻醉深度的監(jiān)測；雙頻指數和聽覺誘發(fā)電位指數在體外循環(huán)及低溫停循環(huán)中的研究；聽覺誘發(fā)電位指數用于小兒靜脈麻醉深度的臨床觀察；麻醉下記憶與丙泊芬效應室濃度、BIS和AEPindex的關系等。

這些指標的臨床應用，有利于進一步提高麻醉管理質量。重癥監(jiān)測方面包括DIC、ARDS、多器官衰竭、心肺腦復蘇、重癥休克等治療以及調節(jié)危重病人內環(huán)境失衡的研究。

第四十九頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期六

有關血液保護內容多集中在急性高容性血液稀釋對心肌肌鈣蛋白的影響；術中自體血回輸過程中炎性反應及抑肽酶的影響；急性等容血液稀釋的系統(tǒng)評價；術前急性等容血液稀釋對圍術期控制性降壓氧代謝的影響；血液稀釋對麻醉藥的影響；血漿代用品合理選擇等方面。

第五十頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期六七、麻醉藥物新進展第五十一頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期六1．局麻藥：羅哌卡因是近年來研制的新型長效酰胺類局麻藥。與布比卡因相比具有心血管系統(tǒng)、中樞神經系統(tǒng)低毒性，低濃度時產生感覺-運動神經阻滯分離等特點，該特性使其更適合用于術后硬膜外鎮(zhèn)痛和分娩硬膜外鎮(zhèn)痛。2．吸入麻醉藥：吸入麻醉藥在全身麻醉中始終占主導地位，近年來，由于吸入麻醉藥消耗費用及對環(huán)境的污染問題越來越受重視，因此吸入麻醉有從高流量到低流量的發(fā)展趨勢。七氟醚、地氟醚是近來開發(fā)的短效吸入麻醉藥。它們具有低溶解特性，該特性使藥物吸收、排泄對流量的依賴變小，更適合低流量技術的應用。七氟醚、地氟醚的問世提高了吸入麻醉的可控性和安全性，給門診手術麻醉增加了新手段，減少了留院觀察時間。

3．苯二氮卓類：咪唑安定是1979年合成的新型苯二氮卓類受體激動劑，其作用時間短、安全，術后殘余作用可被其特異性拮抗劑氟嗎西尼有效拮抗，廣泛應用于臨床麻醉，包括門診手術。

第五十二頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期六4．新型阿片類鎮(zhèn)痛藥：阿芬太尼、舒芬太尼和雷米芬太尼是新型阿片類鎮(zhèn)痛藥，它們具有起效快、藥效強，毒性低、安全范圍廣的特點。反復用藥后很少有蓄積作用。單次靜注或加快滴注能迅速控制麻醉和手術中突然出現的應激反應。對循環(huán)、呼吸、神經系統(tǒng)作用呈劑量依賴型，對肝、腎功能無損害作用。與芬太尼相比，麻醉后呼吸恢復迅速，降低了術后呼吸管理難度。適用于各類手術，特別是門診手術。

芬太尼透皮貼劑由ALTA公司1991年研制而成。每貼可持續(xù)72小時藥效。多次給藥試驗顯示，使用第二貼即可達到穩(wěn)定的治療效果。該制劑不良反應發(fā)生率低，是較理想的癌癥止痛藥物之一，也是治療非癌性慢性持續(xù)性疼痛的較安全的藥物之一。

曲馬多具有弱阿片樣激動作用，并且可通過作用于去甲腎上腺素、5-羥色胺等單胺類神經遞質緩解疼痛。它具有鎮(zhèn)痛作用強，持續(xù)時間長，藥物依賴性低，濫用潛力小，治療劑量不抑制呼吸的特點，可用于緩解臨床各種中度疼痛。第五十三頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期六5．靜脈麻醉藥：異丙酚被稱為“跨世紀”的新型靜脈麻醉藥，它起效快，血漿清除率高，血藥濃度降低快，極適合連續(xù)輸注給藥。麻醉后蘇醒迅速、平穩(wěn)，無精神癥狀，極少引起術后惡心、嘔吐。異丙酚適于幼兒至老年各類手術病人，廣泛應用于誘導、維持和全憑靜脈麻醉，在ICU及門診手術麻醉中也成為首選藥物之一。

6．新型肌松藥：

羅庫溴銨是一種中等時效非去極化肌松藥，其起效速度快于目前所得到的任何非去極化肌松藥，如采用較低劑量（0.3-0.45mg/kg），其插管的理想時間在給藥后90秒。羅庫溴銨對心血管系統(tǒng)影響小，很少引起組胺釋放，不升高眼壓及顱內壓，肌松作用易被新斯的明或吡啶斯的明逆轉。