信息與圖書管理解讀

信息與圖書管理解讀第一頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期六2

PDCA是Plan(計劃)、Do(執(zhí)行)、Check(檢查)和Act(糾正或處理或領導)即戴明循環(huán)。在PDCA循環(huán)中，大環(huán)套小環(huán)，一環(huán)扣一環(huán)，互相制約，互為補充的有機整體，每個PDCA循環(huán)，都不是在原地周而復始運轉，而是象爬樓梯那樣，每一循環(huán)都有新的目標和內容，這意味著質量管理，經過一次循環(huán)，解決了一批問題，質量水平有了新的提高，

A是一個循環(huán)的關鍵。

全面質量管理的精髓（PDCA循環(huán)法）評審方法：第二頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期六3ＡＢＣＤ優(yōu)秀良好合格不合格達標率≥90%達標率≥80%達標率≥60%達標率≤60%完全達到一般水平以上一般水平一般水平以下有持續(xù)改進，成效良好好有監(jiān)管有結果做有機制，有行動有僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行無ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ僅Ｐ或全無

標準條款的性質結果第三頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期六4第一章至第六章獲得通過的要求項目類別第一章至第六章標準條款其中，50條核心條目C級或5分B級或7分A級或10分C級或5分B級或7分A級或10分甲等≥90%≥60%≥20%1O0%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%1O0%≥60%≥l0%第四頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期六5

利用信息化手段，提升醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，提高整體工作效率，為醫(yī)院綜合管理的科學化、標準化、規(guī)范化、精細化提供良好的支撐和保障。

信息化建設目的：

第五頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期六6建設方向醫(yī)療服務平臺信息服務平臺就醫(yī)管理平臺運營管理平臺面向員工面向患者面向管理面向臨床信息化建設方向第六頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期六7網絡中心統(tǒng)計室圖書館負責醫(yī)院圖書的管理及服務工作負責醫(yī)院醫(yī)療統(tǒng)計工作負責全院信息系統(tǒng)建設及網絡、計算機軟硬件安全運行的維護和保障科室職能介紹病案室負責醫(yī)院病案整理、歸檔工作第七頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期六8認真學習評審細則、分解細則分類整理出相關條款逐條、逐句、逐詞理解標準，對照自查明確目標，分工收集、完善材料1234落實、改進工作5迎評工作步驟：第八頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期六9第一至六章共設置67節(jié)342條標準，用于實地評審和自我評價與改進。其中：信息與圖書管理有6條11項標準其它與信息相關的有32條標準第七章共6節(jié)36條監(jiān)測指標，用于醫(yī)院運行、醫(yī)療質量與安全指標的檢查與追蹤評價。1、認真學習評審細則、分解細則迎評工作步驟第九頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期六10圖書與信息管理與信息相關第七章監(jiān)測指標。共6節(jié)36條32條標準，其中統(tǒng)計相關有5條,信息化27條圖書管理標準1項1條，信息化5項10條2、整理出相關條款迎評工作步驟第十頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期六116．5．1．1建立以院長為核心的信息化管理組織及負責信息管理的專職機構。

【Ｃ】1．有院級信息化領導機構，有明確的職責并定期召開專題會議。2．依據醫(yī)院規(guī)模，設置信息管理專職機構和人員。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．院信息化領導機構定期召開多部門的信息化建設專題會議，每年至少1次，有記錄。2．建立信息使用與信息管理部門溝通協(xié)調機制。【Ａ】符合“Ｂ”，并不斷完善信息使用和管理工作，運行良好，各部門對信息工作滿意。信息與圖書管理條目：第十一頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期六126．5．1．2

制定信息化建設中長期規(guī)劃和年度工作計劃。【Ｃ】1．有醫(yī)院信息化建設中長期規(guī)劃和年度工作計劃。2．信息化建設規(guī)劃與醫(yī)院中長期規(guī)劃一致?！荆隆糠稀埃谩保⒁?guī)劃內容應包括實施方法、實施步驟、工作分工、經費預算等?！荆痢糠稀埃隆保⒛甓饶繕嗣鞔_，量化可行，有追蹤機制。信息與圖書管理條目：第十二頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期六136．5．1．3有保障信息系統(tǒng)建設、管理的規(guī)章制度?！荆谩?．多部門共同參與制定保障醫(yī)院信息系統(tǒng)建設、管理和信息資源共享的相關制度。2．醫(yī)院相關規(guī)章制度與信息化工作要求相適應?！荆隆糠稀埃谩?，并根據醫(yī)院管理需要和信息化建設發(fā)展要求及時修訂相應的規(guī)章制度。【Ａ】符合“Ｂ”，并有效執(zhí)行，效果良好。信息與圖書管理條目示：第十三頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期六146．5．2．1管理信息系統(tǒng)應用滿足醫(yī)院管理需求。【Ｃ】有醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（ＨＭＩＳ）和醫(yī)院資源管理信息系統(tǒng)（ＨＲＰ）以及相關子系統(tǒng)（如辦公信息管理、患者咨詢服務、自助服務等）為醫(yī)院管理提供全面支撐，滿足醫(yī)院管理需求?！荆隆糠稀埃谩?，并有決策支持系統(tǒng)（ＤＳＳ）。【Ａ】符合“Ｂ”，并信息系統(tǒng)能準確收集、整理醫(yī)院管理數據和醫(yī)療質量控制資料，及時自動生成各項相關的統(tǒng)計報表信息與圖書管理條目：第十四頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期六156．5．2．2臨床信息系統(tǒng)應用滿足醫(yī)療工作需求

【Ｃ】1．有臨床信息系統(tǒng)（ＣＩＳ），建立基于電子病歷（ＥＭＲ）的醫(yī)院信息平臺。2．平臺支持醫(yī)院醫(yī)護人員的臨床活動，豐富和積累臨床醫(yī)學知識，并提供臨床咨詢、輔助診療、輔助臨床決策，以提高醫(yī)療質量和工作效率。3．平臺主要包括醫(yī)囑處理系統(tǒng)、病人床邊系統(tǒng)、醫(yī)生工作站系統(tǒng)、實驗室系統(tǒng)、藥物咨詢等系統(tǒng)。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．規(guī)范臨床文檔內容表達，支持臨床文檔架構（ＣＤＡ）。2．有門診預約掛號和臨床路徑管理系統(tǒng)。【Ａ】符合“Ｂ”，并信息系統(tǒng)符合《基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺建設技術解決方案》有關要求，符合國家醫(yī)療管理相關管理規(guī)范和技術規(guī)范。信息與圖書管理條目：第十五頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期六166．5．3．1根據國家相關規(guī)定，實現信息互聯(lián)互通、交互共享。【Ｃ】1．醫(yī)院信息系統(tǒng)符合國家相關標準和規(guī)范，具備信息集成與交互共享功能。2．具備院內各部門、各科室的信息共享。3．具備與基本醫(yī)療保障系統(tǒng)、衛(wèi)生行政部門等系統(tǒng)的信息交換?！荆隆糠稀埃谩?，并持續(xù)改進信息共享與交互質量?！荆痢糠稀埃隆?，并實現區(qū)域醫(yī)療信息共享和交換(電子數據上報、醫(yī)療機構間的臨床數據共享)。信息與圖書管理條目：第十六頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期六176．5．4．1加強信息系統(tǒng)的安全保障和患者隱私保護?！荆谩?．實施國家信息安全等級保護制度，有落實的具體措施。2．有信息系統(tǒng)安全措施和應急處理預案。3．信息系統(tǒng)運行穩(wěn)定、安全，具有防災備份系統(tǒng)，實行網絡運行監(jiān)控，有防病毒、防入侵措施。4．實行信息系統(tǒng)操作權限分級管理，信息安全采用身份認證、權限控制（包括數據庫和運用系統(tǒng)）、病人數據使用控制、保障網絡信息安全和保護病人隱私。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有安全監(jiān)管記錄，定期分析，及時處理安全預警，持續(xù)改進安全保障系統(tǒng)。2．有信息安全應急演練。【Ａ】符合“Ｂ”，并信息系統(tǒng)安全保護等級不低于第二級。信息與圖書管理條目：第十七頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期六186．5．4．2加強信息系統(tǒng)運行維護?！荆谩?．有信息網絡運行、設備管理和維護、技術文檔管理記錄。2．有信息系統(tǒng)變更、發(fā)布、配置管理制度及相關記錄。3．有信息系統(tǒng)軟件更新、增補記錄。4．有信息值班、交接班制度，有完整的日常運維記錄和值班記錄，及時處置安全隱患。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有信息系統(tǒng)運行事件（如系統(tǒng)癱瘓）相關的應急預案并組織演練，各部門各科室有相應的應急措施，保障全院運營，尤其是醫(yī)療工作在系統(tǒng)恢復之前不受影響。2．有根據演練總結開展持續(xù)改進的方案和措施?！荆痢糠稀埃隆保⒂型晟频谋O(jiān)控制度與監(jiān)控記錄，及時處理預警事件，定期進行信息系統(tǒng)運行維護評價和改進方案，并組織落實。信息與圖書管理條目：第十八頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期六196．5．5．1信息化建設有經費保障?！荆谩扛鶕t(yī)院規(guī)模和信息化建設需求，有信息化建設及運行維護的年度預算?！尽荆隆糠稀埃谩保⑿畔⒔ㄔO年度預算執(zhí)行良好【Ａ】符合“Ｂ”，并加強信息建設經費審計與監(jiān)管，保障投入效益。信息與圖書管理條目：第十九頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期六206．5．5．2信息系統(tǒng)專職技術人員配置合理并有專業(yè)培訓。

【Ｃ】1．專職信息技術人員配置能滿足醫(yī)院信息管理需要。2．崗位設置合理，崗位職責、技術等級明確，形成技術梯隊。3．有人員錄用、教育培訓、授權審批、人員離崗和人員考核制度?！荆隆糠稀埃谩保Ｂ毤夹g人員每年專業(yè)技術培訓時間不低于20學時。【Ａ】符合“Ｂ”，并對專職技術人員加強監(jiān)管，有工作日志、考核記錄和完整的技術檔案。信息與圖書管理條目：第二十頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期六216．5．6．1圖書館基本設置和藏書數量能滿足臨床科研教學需求，實施支持網上預約、催還、續(xù)借和館際互借，能提供網絡版醫(yī)學文獻數據庫檢索服務。

【Ｃ】1．有醫(yī)學圖書館工作制度和醫(yī)學圖書館信息服務制度。2．藏書數量符合要求(包括電子圖書)不低于3000冊/百名衛(wèi)技人員。3．提供網絡版醫(yī)學文獻數據庫檢索服務（中文、外文）。【Ｂ】符合“Ｃ”，并有網上圖書預約、催還、續(xù)借和館際互借。【Ａ】符合“Ｂ”，并開展定題檢索、課題查新、信息編譯和分析研究以及最新文獻報道等信息服務工作，滿足臨床、教學、科研、管理和員工的需求。信息與圖書管理條目：第二十一頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期六221.2.3.1將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質量控制作為推動醫(yī)療質量持續(xù)改進的重點項目。

【C】1.根據《臨床路徑管理指導原則（試行）》，遵循循證醫(yī)學原則，結合本院實際篩選病種，制定本院臨床路徑實施方案。2.根據衛(wèi)生部發(fā)布的單病種質量指標，結合本院實際，制定實施方案。3.醫(yī)院有診療指南、操作規(guī)范以及相關質量管理方案?！綛】符合“C”，并有專門部門和人員對診療規(guī)范、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況定期檢查分析，及時反饋，改進?！続】符合“B”，并1.開展臨床路徑試點專業(yè)和病種數、符合進入臨床路徑患者入組率、入組后完成率符合要求。2.心肌梗死、心衰、腦梗死、肺炎、髖、膝關節(jié)置換術、冠狀動脈旁路移植術實行單病種規(guī)范管理，有完整的管理資料。3.有信息化支持臨床路徑管理、單病種管理。

與信息系統(tǒng)相關重點條目示例：第二十二頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期六232.2.1.1優(yōu)化門診布局結構，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序。【C】1.門診布局科學、合理，流程有序、連貫、便捷。2.有門診管理制度并落實。3.有各種便民措施。4.有縮短患者等候時間的措施。5.有急危重癥患者優(yōu)先處置的相關制度與程序。【B】符合“C”，并1.針對門診重點區(qū)域和高峰時段有措施保障門診診療的秩序和連貫性。2.有減少就醫(yī)環(huán)節(jié)的信息支持系統(tǒng)，實行門診分層掛號、或科室、診室直接掛號、繳費或自助掛號、繳費等服務。3.切實落實急危重癥患者優(yōu)先處置制度。

【A】符合“B”，并門診管理工作有分析評價，持續(xù)改進門診工作。與信息系統(tǒng)相關重點條目示例：第二十三頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期六244.2.4.1有醫(yī)療風險管理方案。

【C】1.有醫(yī)療風險管理方案，包括醫(yī)療風險識別、評估、分析、處理和監(jiān)控等內容。2.針對主要風險制定相應的制度、流程、預案或規(guī)范，嚴格落實，防范不良事件的發(fā)生。3.發(fā)生不良事件，相關人員主動報告，無隱瞞和漏報。4.根據情況醫(yī)院對員工做醫(yī)療風險事件的預警通告?！綛】符合“C”，并對醫(yī)療風險的防范流程執(zhí)行情況有檢查、反饋、改進措施?！続】符合“B”，并1.建立跨部門的協(xié)調與討論機制。2.有信息化的醫(yī)療風險監(jiān)控與預警系統(tǒng)。醫(yī)療質量檢測平臺

與信息系統(tǒng)相關重點條目示例：第二十四頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期六254.5.2.3規(guī)范使用與管理抗菌藥物。【C】1.有規(guī)范使用與管理抗菌藥物的相關制度。2.抗菌藥物使用符合《抗菌藥物臨床應用指導原則》等規(guī)范。3.實行三級管理，臨床醫(yī)師經過培訓、考核合格后方可授予三級管理的處方權。4.定期開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與評估，按細菌耐藥的信息調整抗菌藥物使用。

【B】符合“C”，并落實抗菌藥物處方點評制度，改進抗菌藥物使用。

【A】符合“B”，并1.抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內，符合相關規(guī)定。2.醫(yī)院信息系統(tǒng)支持抗菌藥物管理。與信息系統(tǒng)相關重點條目示例：第二十五頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期六264.16.7.7實驗室信息管理完善?！綜】1.建立實驗室信息管理系統(tǒng)，與醫(yī)院信息系統(tǒng)聯(lián)網。2.實驗室信息管理系統(tǒng)貫穿于檢驗全程管理。

【B】符合“C”，并1.提供自助取化驗報告單系統(tǒng)。2.標本使用條形碼管理。

【A】符合“B”，并實驗室數據至少保留3年以上在線查詢資料。

與信息系統(tǒng)相關重點條目示例：第二十六頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期六274.18.1.1醫(yī)學影像科通過醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符合《放射診療管理規(guī)定》，取得《放射診療許可證》，提供診療服務滿足臨床需要?！綜】1.醫(yī)學影像科通過醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符合《放射診療管理規(guī)定》,取得《放射診療許可證》。2.提供醫(yī)學影像服務項目與醫(yī)院功能任務一致,能滿足臨床需要。3.X線攝影、超聲檢查提供24小時×7天的急診（包括床邊急診）檢查服務?！綛】符合“C”，并1.有明確的服務項目、時限規(guī)定并公示，普通項目當日完成檢查并出具報告，能遵循執(zhí)行。2.CT、MR提供24×7天的急診檢查服務。3.有完善的PACS系統(tǒng)。

【A】符合“B”，并1.各類影像檢查統(tǒng)一編碼，實現患者一人一個唯一編碼管理。2.PACS系統(tǒng)運行良好，圖像清晰，方便醫(yī)生工作站調閱，至少具備3年在線查詢，3年以上離線存儲功能。

與信息系統(tǒng)相關重點條目示例：第二十七頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期六284.27.5.2建立出院病案息的查詢系統(tǒng)?！綜】1.有出院病案信息的查詢系統(tǒng)。2.病案首頁內容完整、準確。3.病案首頁全部資料信息錄入查詢系統(tǒng)，至少能為評審提供2年以上完整信息。

【B】符合“C”，并1.查詢系統(tǒng)資料完整、功能完善。（1）根據病案首頁內容的任意項目，單一條件查詢住院患者的病案信息。（2）根據病案首頁內容的兩個或兩個以上的項目，復合查詢住院的病案信息。2.能提供3年內的完整病歷首頁信息?！続】符合“B”，并能提供3至5年完整病案首頁信息。與信息系統(tǒng)相關重點條目示例：第二十八頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期六294.27.7.1醫(yī)院有電子病歷系的建設的方案與計劃，電子病歷符合《電子病歷基本規(guī)范》。

【C】1.有電子病歷系統(tǒng)建設方案與計劃。2.在院長主持下，有明確的主持部門與多部門的協(xié)調機制。3.有具體措施、有信息需求分析文件。4.建立電子病歷系統(tǒng)。

【B】符合“C”，并電子病歷系統(tǒng)應符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》與《電子病歷基本規(guī)范（試行）》要求。

【A】符合“B”，并有基于電子病歷的臨床信息系統(tǒng)（CIS），電子病歷系統(tǒng)具備病案質量控制功能，能滿足醫(yī)院病案基本信息的采集，醫(yī)療質量指標數據的統(tǒng)計與分析。與信息系統(tǒng)相關重點條目示例：第二十九頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期六306.8.2.2有完善的物流供應系統(tǒng)，物資供應滿足醫(yī)院需要。

【C】1.物流系統(tǒng)完善，有專職部門負責。2.有明確的物資申購、采購、驗收、入庫、保管、出庫、供應、使用等相關制度與流程，記錄完整。3.有適宜的存量管理及應急物資采購預案?！綛】符合“C”，并1.依據使用部門業(yè)務需求和意見，制定物資采購計劃。