流行病學(xué)第七章實驗流行病學(xué)研究演示文稿

流行病學(xué)第七章實驗流行病學(xué)研究演示文稿本文檔共173頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期日\17點36分（優(yōu)選）流行病學(xué)第七章實驗流行病學(xué)研究本文檔共173頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期日\17點36分第一節(jié)概述第二節(jié)臨床試驗第三節(jié)現(xiàn)場試驗和社區(qū)干預(yù)試驗第四節(jié)實驗流行病學(xué)研究的優(yōu)缺點總結(jié)

講課提綱本文檔共173頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期日\17點36分醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的基本方法是：觀察（observation）實驗（experiment）觀察是指對自然現(xiàn)象或過程的“袖手旁觀”。實驗是在一定條件下，研究者有意改變一個或多個因素，并前瞻性地觀察其效應(yīng)的研究。本文檔共173頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期日\17點36分流行病學(xué)研究方法的分類觀察法描述性（橫斷面研究）分析性（隊列研究，病例對照研究）實驗法理論法本文檔共173頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期日\17點36分第一節(jié)概述一、概念實驗：人為控制研究條件實驗流行病學(xué)研究：是指研究者根據(jù)研究目的，按照預(yù)先確定的研究方案將研究對象隨機(jī)分配到試驗組和對照組，對試驗組人為地施加或減少某種因素，然后追蹤觀察該因素的作用結(jié)果，比較和分析兩組和多組人群的結(jié)局，從而判斷干預(yù)措施的效果。本文檔共173頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期日\17點36分隨訪觀察結(jié)局事件不發(fā)生結(jié)局事件發(fā)生結(jié)局事件不發(fā)生隨機(jī)分組

實驗流行病學(xué)研究原理示意圖結(jié)局－結(jié)局+實驗組（干預(yù)措施）對照組（對照措施）抽樣樣本目標(biāo)人群結(jié)局+結(jié)局－本文檔共173頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期日\17點36分

早期流行病學(xué)的研究方法主要是觀察性研究。實驗流行病學(xué)是在20世紀(jì)以后發(fā)展起來的。生物醫(yī)學(xué)的發(fā)展促進(jìn)了實驗性研究方法在流行病學(xué)中的應(yīng)用。實驗流行病學(xué)研究是流行病學(xué)研究的高級階段，既可以對病因研究中的假設(shè)進(jìn)行驗證，也可以用于評價預(yù)防性措施對于疾病或健康的效果。本文檔共173頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期日\17點36分JamesLind（1747年）：證實了新鮮水果如檸檬和柑桔等可預(yù)防壞血病Goldberg（1915年）：否定了糙皮病系感染引起的觀點，證實為營養(yǎng)缺乏病的治療試驗1920-30s：美國洛克菲勒研究所的Webster及英國的Topley、Wilson、和Greenwood等進(jìn)行了動物流行病學(xué)的經(jīng)典研究1948年：鏈霉素治療肺結(jié)核效果的隨機(jī)對照試驗Taylor（1946-1950年）：百日咳菌苗的預(yù)防試驗1955年：美國Salk脊髓灰質(zhì)炎滅活疫苗的預(yù)防試驗1962年：南斯拉夫傷寒石炭酸菌苗的隨機(jī)對照預(yù)防試驗簡史本文檔共173頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期日\17點36分開創(chuàng)了流行病學(xué)臨床試驗的先河VitC缺乏–壞血病(1747)本文檔共173頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期日\17點36分EdwardSalk脊髓灰質(zhì)炎疫苗現(xiàn)場試驗(1955)－美國+加拿大疫苗組200,745人，安慰劑組201,229人保護(hù)率：60-90%ThomasFrancis,Jr脊髓灰質(zhì)炎疫苗現(xiàn)場試驗本文檔共173頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期日\17點36分推薦參考文獻(xiàn)吳濤,詹思延,李立明.流行病學(xué)實驗研究發(fā)展歷史.中華流行病學(xué)雜志2004;25(7):633-636.流行病學(xué)實驗研究的發(fā)展歷史本文檔共173頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期日\17點36分基本特點前瞻屬于前瞻性研究。干預(yù)在前，效應(yīng)在后，需要隨訪觀察。干預(yù)有人為施加的干預(yù)措施。這是與觀察性研究的一個根本的不同點。干預(yù)措施可以是預(yù)防或治療某種疾病的疫苗、藥物或方法等。二、基本特點本文檔共173頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期日\17點36分隨機(jī)隨機(jī)分組。研究對象應(yīng)該是來自一個總體的抽樣人群，并在分組時采取嚴(yán)格的隨機(jī)分配原則，以控制研究中的偏倚和混雜。對照具有均衡可比的對照組。與觀察性研究不同，實驗組和對照組來自同一總體，要求在開始實驗時，兩組在基本特征、自然暴露因素和預(yù)后因素等有關(guān)各方面必須相當(dāng)近似或可比，這樣實驗結(jié)果的組間差別才能歸之于干預(yù)處理的效應(yīng)。本文檔共173頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期日\17點36分本文檔共173頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期日\17點36分1、臨床試驗（clinicaltrial）2、現(xiàn)場試驗（fieldtrial）3、社區(qū)干預(yù)試驗（communityinterventiontrial）三、實驗流行病學(xué)研究分類（一）按研究場所劃分本文檔共173頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期日\17點36分臨床試驗(clinicaltrial)在醫(yī)院或其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)下進(jìn)行的實驗研究對象是病人干預(yù)的基本單位是個人常用于評價藥物或治療方法的效果本文檔共173頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期日\17點36分現(xiàn)場試驗(fieldtrial)在社區(qū)(一定區(qū)域內(nèi)的人群)或現(xiàn)場環(huán)境下進(jìn)行的實驗以尚未患所研究疾病的自然人群作為研究對象接受處理的基本單位是個人，而不是人群或亞人群，與臨床試驗不同的是研究對象是未患所研究疾病的“健康”個體。常用于評價疾病預(yù)防措施的效果，如評價疫苗預(yù)防傳染病的效果為了提高實驗的效率，通常在高危人群中進(jìn)行研究。例如：用乙肝疫苗在母親HBsAg陽性者的嬰兒中進(jìn)行預(yù)防乙型肝炎感染的實驗效率就較高。本文檔共173頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期日\17點36分社區(qū)試驗(communitytrial)以尚未患所研究疾病的人群為整體進(jìn)行試驗觀察。如果某種疾病的危險因素分布廣泛,不易確定高危人群時,須采用社區(qū)試驗。對預(yù)防藥物或措施的效果進(jìn)行檢驗和評價?，F(xiàn)場試驗也常常以社區(qū)為基礎(chǔ)，二者概念上的區(qū)別在于干預(yù)是否針對個人，疫苗是給個人的，水加氟預(yù)防齲齒則不然。實際工作中,社區(qū)試驗難以貫徹隨機(jī)分組的原則,因此常屬于類實驗。本文檔共173頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期日\17點36分例如評價戒煙對降低心血管疾病發(fā)病率和死亡率的效果。確定高危人群就要對人群進(jìn)行詳細(xì)的篩查，花費較多，在這種情況下，應(yīng)該采取針對整個人群的干預(yù)措施，以降低危險因子的暴露，就可降低人群中疾病的發(fā)病率。本文檔共173頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期日\17點36分隨機(jī)化對照試驗（RandomizedControlledTrial，RCT）類實驗（quasi-experiment）（二）按所具備設(shè)計的基本特征劃分三、實驗流行病學(xué)研究分類本文檔共173頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期日\17點36分前瞻干預(yù)對照隨機(jī)RandomizedControlledTrial，RCT√√√√本文檔共173頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期日\17點36分quasi-experiment前瞻干預(yù)對照隨機(jī)√/×√√×本文檔共173頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期日\17點36分本文檔共173頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期日\17點36分一、概念

1是以已確診患有某病的病人為研究對象，以臨床治療措施（藥物或治療方案）為研究內(nèi)容，通過觀察和比較試驗組與對照組的臨床療效和安全性，從而對臨床各種治療措施的效果進(jìn)行科學(xué)評價。接受臨床處理或某種預(yù)防措施的基本單位是個體病人，包括住院病人和未住院的病人。通過觀察和比較試驗組和對照組的臨床療效和安全性，對某種藥物或治療方法的效果進(jìn)行檢驗和評價。第二節(jié)臨床試驗（clinicaltrial）本文檔共173頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期日\17點36分施加藥物或治療因素病人隨機(jī)分組Clinicaltrial療效或不良反應(yīng)療效或不良反應(yīng)實驗組對照組比較實驗組與對照組的效應(yīng)的差異本文檔共173頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期日\17點36分主要用途新藥臨床試驗臨床上不同藥物或治療方案的效果評價本文檔共173頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期日\17點36分隨機(jī)對照臨床試驗臨床試驗根據(jù)是否將研究對象進(jìn)行隨機(jī)分配，分為隨機(jī)對照試驗(randomizedcontrolledtrial)和非隨機(jī)對照試驗(non-randomizedcontrolledtrial)。隨機(jī)對照臨床試驗(RCT)是其中應(yīng)用最廣的一種發(fā)現(xiàn)有效療法的最快和最安全的途徑本文檔共173頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期日\17點36分基本特征（一）臨床隨機(jī)對照試驗是一種特殊的前瞻性研究：對隨訪的起點應(yīng)有明確規(guī)定。（二）干預(yù)(intervention)：干預(yù)措施(治療或預(yù)防措施)須確實對人體無害。本文檔共173頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期日\17點36分基本特征(三)必須有正確的實驗設(shè)計：須設(shè)立對照組，兩組應(yīng)具有均衡性。(四)不能強(qiáng)迫病人，只能鼓勵病人接受某項新的治療而停用任何可能干擾其療效觀察的其他治療。本文檔共173頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期日\17點36分(一)對照原則：必須設(shè)立對照，設(shè)立對照的目的就是為了與實驗組比較，要求兩組除了是否給予干預(yù)措施外，其它的基本特征如年齡、性別、職業(yè)、生活環(huán)境、健康狀況等應(yīng)盡可能的一致。這樣兩組之間的差異才能歸之于施加的干預(yù)措施的效應(yīng)。(二)隨機(jī)化原則：臨床試驗中隨機(jī)抽樣很難做到，隨機(jī)化主要是隨機(jī)分組。實驗對象須隨機(jī)地分配到實驗組或?qū)φ战M，即樣本中每一個研究對象進(jìn)入實驗組和對照組的機(jī)會均等，從而提高兩組的可比性或均衡性。

二、基本原則本文檔共173頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期日\17點36分

(三)盲法原則：由于研究中受研究對象和研究者主觀因素的影響，在設(shè)計、資料收集、分析階段容易出現(xiàn)信息偏倚，為避免這種偏倚，設(shè)計時采用盲法，即研究者或研究對象不明確干預(yù)措施的分配，使研究結(jié)果更加真實、可靠。（四）重復(fù)原則：是指在相同的條件下重復(fù)試驗的過程。要求試驗必須有一定的樣本含量，并且符合統(tǒng)計學(xué)要求。本文檔共173頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期日\17點36分三、臨床試驗分期Ⅰ期臨床試驗：10-30人，臨床藥理學(xué)和人體安全性評價，觀察人體耐受程度和藥代動力學(xué)Ⅱ期臨床試驗：RCT，100-300人，初步評價藥物的有效性，推薦臨床用藥劑量Ⅲ期臨床試驗：多中心RCT，進(jìn)一步確定有效性，監(jiān)測副作用，收集安全用藥信息Ⅳ期臨床試驗：新藥批準(zhǔn)上市后監(jiān)測本文檔共173頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期日\17點36分四、隨機(jī)對照臨床試驗研究實例鏈霉素治療肺結(jié)核的試驗研究目的？研究對象？干預(yù)措施？隨機(jī)分組方法？對照方法？哪種盲法？如何實現(xiàn)？臨床結(jié)局？評價指標(biāo)？帶著問題學(xué)習(xí)下面內(nèi)容本文檔共173頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期日\17點36分公認(rèn)的第一個隨機(jī)對照試驗是1948年英國醫(yī)學(xué)總會進(jìn)行的鏈霉素治療肺結(jié)核的試驗。其主要目的是確定鏈霉素治療肺結(jié)核的效果。該試驗對107例急性進(jìn)展性雙側(cè)肺結(jié)核新發(fā)病例進(jìn)行了研究。符合入選標(biāo)準(zhǔn)的病人，55人被隨機(jī)分入治療組，52人分入對照組。治療組病人接受鏈霉素治療和臥床休息，對照組只臥床休息。本文檔共173頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期日\17點36分四、研究實例隨機(jī)分組的方法是基于隨機(jī)數(shù)字表產(chǎn)生隨機(jī)分組序列，并通過密閉信封的應(yīng)用，使得醫(yī)生和病人無法預(yù)先得知隨機(jī)分組的方案。信封上只有醫(yī)院名稱和一個編號。當(dāng)病人符合入選標(biāo)準(zhǔn)的時候，隨機(jī)分組中心將通過醫(yī)生隨機(jī)拿給病人一個信封，打開信封，信封中的卡片將決定病人分配到鏈霉素組或臥床休息組，這一信息將同時反饋到隨機(jī)分組中心登記備案。本文檔共173頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期日\17點36分四、研究實例試驗開始前，鏈霉素組病人不知道將接受的是特殊的治療，臥床休息組病例也不知道他們在住院期間將會是一個特殊研究的對照組病人，通常他們和鏈霉素組病例不住同一個病房。鏈霉素組病例每天接受一日四次每隔6小時一次共計2g的鏈霉素注射治療，未發(fā)現(xiàn)由于毒副作用需要中止治療的病例。6個月后，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，7%的鏈霉素組病例和27%的臥床組病例死亡。影像學(xué)顯示51%的鏈霉素組病例和8%的臥床組病例病情有明顯改善。18%的鏈霉素組病例和25%的臥床組病例略有改善。鏈霉素組病例臨床癥狀的改善也比臥床組病例明顯。8例鏈霉素組病例和2例臥床組病例結(jié)核桿菌試驗結(jié)果呈陰性。本文檔共173頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期日\17點36分確定研究的問題和目的研究對象的確定結(jié)局的確定和測量確定樣本量設(shè)立嚴(yán)格的對照隨機(jī)分組應(yīng)用盲法質(zhì)量控制五、設(shè)計與實施本文檔共173頁；當(dāng)前第38頁；編輯于星期日\17點36分（一）、明確實驗研究目的

首先要明確實驗?zāi)康?，這項實驗解決什么問題：單純驗證病因？考核評價預(yù)防措施的效果？

預(yù)防性實驗？

治療性實驗？控制個體發(fā)??？控制疾病流行？原則：一次實驗最好解決一個問題本文檔共173頁；當(dāng)前第39頁；編輯于星期日\17點36分

隨機(jī)對照試驗主要用于評估醫(yī)學(xué)干預(yù)措施的作用，即回答一個干預(yù)措施是否有效是否益處大于害處的問題。這類研究問題一般含有四個主要內(nèi)容：疾病和病人（patient）、研究的干預(yù)（intervention）、比較的干預(yù)（comparison）、臨床結(jié)局（outcome）。英文將這四個內(nèi)容簡稱為PICO，隨機(jī)對照試驗立題的實質(zhì)就是對這四個方面詳細(xì)準(zhǔn)確的考量、定義和解釋。

本文檔共173頁；當(dāng)前第40頁；編輯于星期日\17點36分

醫(yī)學(xué)的干預(yù)措施是多樣的，不僅僅是藥物治療，還包括其他治療措施（如外科手術(shù)）、診斷、服務(wù)管理模式、衛(wèi)生政策，以及醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)等。

研究目的：一是對干預(yù)措施本身的有效性和安全性進(jìn)行評估，二是與其他同類措施進(jìn)行比較，決定它們的相對價值。不同病人不同干預(yù)措施的組合構(gòu)成了不同的研究目的。本文檔共173頁；當(dāng)前第41頁；編輯于星期日\17點36分

隨機(jī)對照試驗的研究目的：(1)評估效果不明或可疑的藥物；(2)研究一個藥物的劑量效應(yīng)關(guān)系；(3)比較不同給藥方式效果的差別；(4)評估老藥新用的效果；(5)比較不同藥物的效果；(6)研究藥物間的交互作用；(7)確定藥物在特定病人或環(huán)境下的效果；(8)重復(fù)驗證重要的研究。

本文檔共173頁；當(dāng)前第42頁；編輯于星期日\17點36分

Example抗氧化劑預(yù)防先兆子癇的國際性試驗(INTAPP)研究目的：評價補(bǔ)充抗氧化劑對預(yù)防妊高征及其不利狀況的潛在效益。

本文檔共173頁；當(dāng)前第43頁；編輯于星期日\17點36分

根據(jù)研究目的選擇研究人群，包括實驗組和對照組

入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)必須明確二、選擇研究對象減少結(jié)果偏倚(保證內(nèi)部真實性)影響結(jié)果外推(影響外部真實性)排除(exclusions)本文檔共173頁；當(dāng)前第44頁；編輯于星期日\17點36分無論是何種性質(zhì)的研究，受試對象的確定應(yīng)根據(jù)研究無論是何種性質(zhì)的研究，受試對象的確定應(yīng)根據(jù)研究目的，按統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)選擇。目的，按統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)選擇。

入選標(biāo)準(zhǔn)界定了研究者希望未來使用該干預(yù)措施或該研究結(jié)果的病人范圍。制訂排除標(biāo)準(zhǔn)的因素（1）疾病的嚴(yán)重程度；（2）有無并發(fā)癥和伴發(fā)癥；（3）病人的年齡、性別；（4）病史和既往治療史。

二、選擇研究對象本文檔共173頁；當(dāng)前第45頁；編輯于星期日\17點36分

參與隨機(jī)對照試驗并接受干預(yù)措施的人稱為研究對象、受試者或研究人群。研究對象通常是患有某種疾病的病人，但也可以是無相關(guān)疾病的“健康人”，比如，心血管病初級預(yù)防的研究對象必需是無心血管病的人群。研究者必需對研究的疾病有明確嚴(yán)格的定義，并具有可靠的診斷標(biāo)準(zhǔn)和方法。分為：（1）從該治療中可能獲益最大且受害最小的人群，也是最易檢出療效的人群；（2）研究者特別關(guān)心的人群；（3）治療效果不明確或可疑的人群。二、選擇研究對象本文檔共173頁；當(dāng)前第46頁；編輯于星期日\17點36分

決定研究人群選擇的因素：病人安全的倫理方面（1）不良反應(yīng)可能出現(xiàn)的大?。唬?）是否有不適應(yīng)該治療的指征降低偏倚和增加科學(xué)性（1）對治療的依從性；（2）退出和失訪的可能行：（3）其他可能影響研究質(zhì)量的因素，如不能準(zhǔn)確理解和回答問卷的問題可行性：研究可能檢出療效的大小，即統(tǒng)計的把握度二、選擇研究對象本文檔共173頁；當(dāng)前第47頁；編輯于星期日\17點36分

選擇研究對象的主要原則：

1、選擇可能對干預(yù)措施有效的人群

2、選擇預(yù)期發(fā)生率較高的人群

3、選擇已知干預(yù)措施對其無害的人群

4、選擇能將實驗進(jìn)行到底的人群

5、選擇依從性好的人群

6、選擇人口穩(wěn)定，醫(yī)療保健條件較好的社區(qū)或人群二、選擇研究對象本文檔共173頁；當(dāng)前第48頁；編輯于星期日\17點36分納入標(biāo)準(zhǔn)：成年女性懷孕12到18周

排除標(biāo)準(zhǔn)：規(guī)律性服用維生素C超過200mg/日和（或）維生素E超過50IU/日者服用沃法令（warfarin）阻凝藥者（因為理論上維生素E可以增強(qiáng)沃法令的作用）本次懷孕中已知胎兒畸形（如葡萄胎）或已知胎兒染色體或器官畸形者有以下并發(fā)癥史者：內(nèi)分泌疾病如甲狀腺疾病、腎病影響了腎功能、癲癇、結(jié)締組織疾病如紅斑狼瘡和硬皮病、活動性和慢性肝?。ǜ窝祝⑿呐K疾病、嚴(yán)重肺部疾病、腫瘤、血液系統(tǒng)疾?。ㄘ氀蚰δ墚惓?，病人可被納入）重復(fù)性自然流產(chǎn)者。如果證明在補(bǔ)充的時間里宮內(nèi)可以養(yǎng)活胎兒，則即使早期妊娠有過出血者也可以被納入。在孕期經(jīng)常服用違禁藥品和酒精者。吸煙者為合格研究對象，我們將掌握病人每天吸煙量，另外，也將收集間接吸煙的信息。

Example抗氧化劑預(yù)防先兆子癇的國際性試驗本文檔共173頁；當(dāng)前第49頁；編輯于星期日\17點36分結(jié)結(jié)局特指干預(yù)可能影響或改變的事件、指標(biāo)或變量，如痊愈和死亡。觀察指標(biāo)應(yīng)盡量選用定量測量的指標(biāo)，以避免觀察偏倚。一種疾病有很多可能的結(jié)局，一種干預(yù)措施可能會影響一種、多種或所有相關(guān)的結(jié)局。三、結(jié)局的確定和測量本文檔共173頁；當(dāng)前第50頁；編輯于星期日\17點36分臨床試驗可能使用的結(jié)局有很多不同的特征和屬性，在確定使用什么結(jié)局時，可以從以下幾個方面進(jìn)行分析和考量：(1)相關(guān)性：如血壓是抗高血壓藥的相關(guān)指標(biāo)，血脂則不是；(2)特異性：如心血管病是抗高血壓藥的特異指標(biāo)，全死因死亡則不是；(3)重要性：如對抗高血壓藥來說，心血管病事件比血壓更重要；(4)好處和害處：如抗高血壓藥降低血壓是益處，而引起頭暈則是害處，必需兼顧重要的益處和害處的指標(biāo)；

三、結(jié)局的確定和測量本文檔共173頁；當(dāng)前第51頁；編輯于星期日\17點36分(5)綜合性：如死亡為單一指標(biāo)，生命質(zhì)量為綜合指標(biāo)，中風(fēng)康復(fù)治療時，綜合指標(biāo)可能優(yōu)于單一功能指標(biāo)；(6)病人相關(guān)性：如癌癥治療中病人可能認(rèn)為生活質(zhì)量比生存時間更重要；(7)準(zhǔn)確性：如有些儀器測量的客觀變量優(yōu)于病人自己報告的主觀變量；(8)時間性：對任何結(jié)局的測量必需有明確的時間范圍，比如，三個月內(nèi)幾乎無法看出降血壓治療預(yù)防心血管病事件的作用；(9)統(tǒng)計特征：如血壓是連續(xù)變量，死亡為二維變量；(10)敏感性：越容易測量出干預(yù)效果的指標(biāo)敏感性就越高。三、結(jié)局的確定和測量本文檔共173頁；當(dāng)前第52頁；編輯于星期日\17點36分

1、決定因素

①試驗組和對照組數(shù)值差異的大小②計數(shù)資料：事件在一般人群中的發(fā)生率計量資料：個體的差異（標(biāo)準(zhǔn)差）③檢驗的顯著性水平（α）和檢驗效率（1-β）④單側(cè)還是雙側(cè)檢驗⑤研究對象分組數(shù)量四、估計樣本含量本文檔共173頁；當(dāng)前第53頁；編輯于星期日\17點36分

2、計算公式

P1：對照組發(fā)病率p2

：試驗組發(fā)病率；由既往資料和有關(guān)文獻(xiàn)查得Zα

：α水平相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)離差Zβ

：1－β水平相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)離差非連續(xù)性變量樣本大小計算公式本文檔共173頁；當(dāng)前第54頁；編輯于星期日\17點36分連續(xù)性變量樣本大小計算公式（適用于N≧30時）

σ：為估計的標(biāo)準(zhǔn)差

d：為兩連續(xù)性變量的差值Zα

：α水平相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)離差Zβ

：1－β水平相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)離差

2、計算公式本文檔共173頁；當(dāng)前第55頁；編輯于星期日\17點36分

不同α或β水平的Zα和Zβ值的標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)差簡表α(或β)單側(cè)檢驗時Zα(或Zβ*)雙側(cè)檢驗Zα0.0052.582.810.0102.332.580.0251.962.330.051.641.960.11.281.640.20.841.28*雙側(cè)檢驗時Zβ與單側(cè)檢驗時相同

本文檔共173頁；當(dāng)前第56頁；編輯于星期日\17點36分Example1計數(shù)資料假設(shè)對照組的發(fā)病率為40%，通過干預(yù)措施發(fā)病率下降到20%才有推廣使用價值，規(guī)定=0.01（雙側(cè)），=0.05，問兩組要觀察多少人？

干預(yù)措施實施前后的變化(1-)單側(cè)檢驗或雙側(cè)檢驗研究對象分組數(shù)量本文檔共173頁；當(dāng)前第57頁；編輯于星期日\17點36分EpiCalc2000本文檔共173頁；當(dāng)前第58頁；編輯于星期日\17點36分EpiCalc2000本文檔共173頁；當(dāng)前第59頁；編輯于星期日\17點36分計量資料

假設(shè)對照組血清膽固醇水平為215mg/dl，合理膳食可以使干預(yù)組較對照組降低15mg/dl，已知從其他資料獲得膽固醇標(biāo)準(zhǔn)差為25mg/dl，規(guī)定=0.05（雙側(cè)），=0.05，計算各組樣本數(shù)？Example2本文檔共173頁；當(dāng)前第60頁；編輯于星期日\17點36分EpiCalc2000本文檔共173頁；當(dāng)前第61頁；編輯于星期日\17點36分EpiCalc2000本文檔共173頁；當(dāng)前第62頁；編輯于星期日\17點36分3.注意事項（1）N是試驗組或?qū)φ战M一組人群的大小。（2）α和β值一般由研究者根據(jù)需要確定。（3）在計算樣本量的基礎(chǔ)上增加10%~15%作為實際應(yīng)用的樣本量。本文檔共173頁；當(dāng)前第63頁；編輯于星期日\17點36分1、無任何危險因素的未生育過的婦女（Ⅰ層）根據(jù)NICHDMFMUNetwork在高危女性中關(guān)于阿司匹林試驗發(fā)表的數(shù)據(jù)和從兩個合作的三級產(chǎn)科中心（theRoyalAlexandra醫(yī)院，埃德蒙頓（RAH，1996）和St-Francoisd’Assise醫(yī)院，魁北克（HSFA，1999））得到的一年分娩記錄，我們估計主要結(jié)果發(fā)生率為4％。為了發(fā)現(xiàn)危險度降低30％（從4.0％到2.8％）需要9912名參加者（每組4956人），此時效能為90％，α錯誤為5％。我們將在Ⅰ層中每組招募5000病人，共10000人。2、有危險因素的婦女（Ⅱ?qū)樱└鶕?jù)NICHDMFMUNetwork在高危女性中關(guān)于阿司匹林試驗發(fā)表的數(shù)據(jù)和從上述兩個合作的三級產(chǎn)科中心得到的數(shù)據(jù)，我們估計在這層中主要結(jié)果得發(fā)生率將為15％。同樣，我們假設(shè)主要結(jié)果的發(fā)生率將下降30％。在α錯誤為5％，效能為90％的情況下，需要2392名女性（每組1196人）來證明主要結(jié)果的危險度下降30％（從15.0％到10.5％）。我們將在Ⅱ?qū)用拷M招募1250人，共2500人。

Example抗氧化劑預(yù)防先兆子癇的國際性試驗本文檔共173頁；當(dāng)前第64頁；編輯于星期日\17點36分五、隨機(jī)分組

隨機(jī)化是實驗流行病學(xué)研究中一項極為重要的原則，即將研究對象隨機(jī)分配到實驗組和對照組，使每個研究對象都有同等的機(jī)會被分配到各組去，以平衡實驗組和對照組已知和未知的混雜因素，從而提高兩組的可比性，使研究結(jié)論更加可靠。來自總體的隨機(jī)抽樣人群隨機(jī)分配到實驗組和對照組本文檔共173頁；當(dāng)前第65頁；編輯于星期日\17點36分控制混雜的方法研究設(shè)計階段隨機(jī)化限制匹配資料分析階段分層分析多變量分析本文檔共173頁；當(dāng)前第66頁；編輯于星期日\17點36分常見的隨機(jī)分組方法包括：

單純隨機(jī)分組（simplerandomization）分層隨機(jī)分組（stratifiedrandomization）區(qū)組（整群）隨機(jī)分組（clusterrandomization）本文檔共173頁；當(dāng)前第67頁；編輯于星期日\17點36分SimpleRandomization本文檔共173頁；當(dāng)前第68頁；編輯于星期日\17點36分EpiCalc2000本文檔共173頁；當(dāng)前第69頁；編輯于星期日\17點36分StratificationRandomizationCategorizingsubjectsintosubgroupsbyspecificcharacteristicsEnablesresearcherstolookintoseparatesubgroupstoseewhetherdifferencesexist本文檔共173頁；當(dāng)前第70頁；編輯于星期日\17點36分總體層層層可按年齡、性別、種族、教育水平等分層在各層內(nèi)再進(jìn)行前述的簡單隨機(jī)分組本文檔共173頁；當(dāng)前第71頁；編輯于星期日\17點36分危險度分層參加者低危險層正處于懷孕且未生育過的婦女高危險層正處于懷孕且未生育過的婦女或生育過的婦女，她們至少存在以下一種情況：妊前慢性高血壓(在孕20周或使用抗高血壓藥物以前舒張壓≥90mmHg)，妊前糖尿?。ㄒ葝u素依賴型或胰島素替代型），多產(chǎn)，或妊娠前有先兆子癇史

Example抗氧化劑預(yù)防先兆子癇的國際性試驗本文檔共173頁；當(dāng)前第72頁；編輯于星期日\17點36分以家庭、學(xué)校、醫(yī)院、村莊或居民區(qū)等為單位隨機(jī)分組要保證組間可比性(群間變異越小越好)Clusterrandomization本文檔共173頁；當(dāng)前第73頁；編輯于星期日\17點36分隨機(jī)分組的注意事項

①對照組與實驗組的基本條件要均衡可比②兩組成員的易感性要有可比性③兩組成員感染疾病的機(jī)會要可比④兩組發(fā)現(xiàn)病例的方法、診斷標(biāo)準(zhǔn)、措施等要一致⑤對兩組的調(diào)查應(yīng)同樣重視⑥最好用“雙盲法”處理實驗組和對照組本文檔共173頁；當(dāng)前第74頁；編輯于星期日\17點36分

設(shè)立立對照的意義

1、通過對照組可獲得研究指標(biāo)的數(shù)據(jù)差異

2、可排除被試因素以外其它因素對實驗結(jié)局的影響六、設(shè)立對照影響干預(yù)結(jié)局的因素

1、不能預(yù)知的結(jié)局（unpredicableoutcome）

2、向均數(shù)回歸（regressiontothemean）

3、霍桑效應(yīng)（Hawthorneeffect）

4、安慰劑效應(yīng)（placeboeffect）

5、潛在的未知因素的影響本文檔共173頁；當(dāng)前第75頁；編輯于星期日\17點36分為什么要設(shè)立對照？霍桑效應(yīng)人們因為成了研究中特別感興趣和受注意的目標(biāo)而改變了其行為的一種趨向，與他們接受的干預(yù)措施的特異性作用無關(guān)。某些研究對象因迷信有名望的醫(yī)生和醫(yī)療單位，而產(chǎn)生的一種心理、生理效應(yīng)，對干預(yù)措施產(chǎn)生正面效應(yīng)的影響。當(dāng)然，有時因為厭惡某醫(yī)生或不信任某醫(yī)療單位而產(chǎn)生負(fù)面效應(yīng)。

本文檔共173頁；當(dāng)前第76頁；編輯于星期日\17點36分霍桑效應(yīng)因受到額外關(guān)注而引起努力或績效上升的現(xiàn)象，源于失敗的管理研究。1924年哈佛心理專家在西屋電氣公司霍桑工廠做試驗，試圖通過改善工作條件與環(huán)境等外在因素來提高勞動生產(chǎn)率，選定繼電器車間6名女工作為觀察對象，遺憾的是不管外在因素怎么改變，該組生產(chǎn)效率一直在上升。原因是當(dāng)6個女工被抽出來時，她們就意識到自己是特殊的群體，專家一直關(guān)注的對象，這種受注意的感覺使她們加倍努力工作，以證明自己是優(yōu)秀的和值得關(guān)注的本文檔共173頁；當(dāng)前第77頁；編輯于星期日\17點36分安慰劑效應(yīng)(placeboeffect)安慰劑是指既無藥效、又無毒副作用的中性物質(zhì)構(gòu)成的、外形似藥的制劑，多由葡萄糖、淀粉等無藥理作用的惰性物質(zhì)構(gòu)成安慰劑對于那些渴求治療、對醫(yī)務(wù)人員充分信任或崇拜的病人，能在心理上產(chǎn)生良好的積極反應(yīng)，出現(xiàn)希望達(dá)到的藥效。這種反應(yīng)就稱為安慰劑效應(yīng)本文檔共173頁；當(dāng)前第78頁；編輯于星期日\17點36分本文檔共173頁；當(dāng)前第79頁；編輯于星期日\17點36分為什么要設(shè)立對照？不能預(yù)知的結(jié)局人類生物學(xué)因素又稱為自身的因素，它包括：一般特征、免疫、遺傳、精神心理狀態(tài)等。由于個體自身因素差異的客觀存在，往往導(dǎo)致同一種疾病在不同個體中表現(xiàn)出來的疾病特征不一致。不同的研究對象，對干預(yù)措施的效應(yīng)可能也不同，如接受藥物預(yù)防瘧疾的一組人群其效果好，可能與該組人群原自身免疫水平高有關(guān)。對于一些疾病自然史不清楚的疾病，其效應(yīng)也許是疾病發(fā)展的自然結(jié)果，不設(shè)立可比的對照組，則很難與預(yù)防措施的真實效果區(qū)分開來。本文檔共173頁；當(dāng)前第80頁；編輯于星期日\17點36分潛在的未知因素的影響

人類的知識總是有局限性的，很可能還有一些影響干預(yù)效應(yīng)的因素，但目前尚未被我們所認(rèn)識。鑒于上述情況，為了避免偏倚，在設(shè)置實驗組和對照組時，要求除了試驗組接受的干預(yù)措施外，兩組在其他方面都必須是相似的。

本文檔共173頁；當(dāng)前第81頁；編輯于星期日\17點36分向均數(shù)回歸十分常見，體內(nèi)任何隨時間波動的指標(biāo)如血壓、體溫、血糖、血清膽固醇等都受到它的影響。比如，一個人的長期平均或真實血壓并不高，如果測量的那一刻他的血壓剛好處于較高的水平，被誤診為高血壓，這樣的“高血壓”病人，即使不接受任何治療，幾個月后再測量時，血壓會自然“回歸”到平時的正常水平，表現(xiàn)出血壓降低的假象，這種現(xiàn)象就是回歸中位作用的結(jié)果（見圖6a-4），這主要由測量指標(biāo)本身的自然變化以及測量隨機(jī)誤差引起。例如，在初次篩查血清膽固醇含量后，回歸中位作用可以解釋17個月后膽固醇下降的50%。本文檔共173頁；當(dāng)前第82頁；編輯于星期日\17點36分本文檔共173頁；當(dāng)前第83頁；編輯于星期日\17點36分1、自身對照2、交叉對照3、標(biāo)準(zhǔn)療法對照（陽性對照）4、安慰劑對照（陰性對照）5、互相對照

對照的種類六、設(shè)立對照本文檔共173頁；當(dāng)前第84頁；編輯于星期日\17點36分常用的對照方法（1）標(biāo)準(zhǔn)對照（陽性對照、有效對照、積極對照）

是流行病學(xué)實驗中常用的一種對照方式，有效對照是以常規(guī)或現(xiàn)行的最好防治疾病的方法作對照。適用于已知有肯定防治效應(yīng)的疾病。本文檔共173頁；當(dāng)前第85頁；編輯于星期日\17點36分（2）安慰劑對照（或稱陰性對照）

安慰劑（placebo）通常用乳糖、淀粉、生理鹽水等成份制成，不加任何有效成份，但外形、顏色、大小、味道與試驗藥物或制劑極為相近。在所研究的疾病尚無有效的防治藥物或使用安慰劑后對研究對象的病情無影響時才使用。為保證對照組病人能很好配合，以保障雙盲或單盲實驗的順利進(jìn)行，給予對照組病人與治療組藥物的外形、顏色、味道等完全一致的無效治療藥物即安慰劑。

本文檔共173頁；當(dāng)前第86頁；編輯于星期日\17點36分安慰劑對照是否是對研究對象的欺騙安慰劑對照不是對研究對象的欺騙,而是真正負(fù)責(zé)任的做法，因為：①經(jīng)研究證明，安慰劑雖無藥理作用，但在心理上確有一定效果；②安慰劑對照一般是嚴(yán)格限制在不損害研究對象利益前提下進(jìn)行的；本文檔共173頁；當(dāng)前第87頁；編輯于星期日\17點36分③安慰劑對照組和實驗組處于同等道德處境。因為在人體實驗前任何藥物和方法的效果只是一種估計，既然要進(jìn)行試驗，就意味著某種藥物和方法是否有效尚未定論，用隨機(jī)安慰劑對照正是要科學(xué)地驗證其有效性和安全性。這比之把一種尚未肯定有效和無害的藥物、疫苗或方法推廣應(yīng)用更符合道德準(zhǔn)則。本文檔共173頁；當(dāng)前第88頁；編輯于星期日\17點36分（3）交叉對照即在實驗過程中將研究對象隨機(jī)分為兩組，在第一階段，一組人群給予干預(yù)措施，另一組人群為對照組，干預(yù)措施結(jié)束后，兩組對換試驗，這樣，每個研究對象均兼作實驗組和對照組成員，但這種對照必須有一個前提，即第一階段的干預(yù)一定不能對第二階段的干預(yù)效應(yīng)有影響，這在許多實驗中難以保證，而且病情或診斷技術(shù)因時間的延長而有變化，因此，這種對照的應(yīng)用受到一定限制，一般在研究藥物應(yīng)用先后順序?qū)χ委熜Ч挠绊?，以及研究藥物最佳配伍時應(yīng)用。

本文檔共173頁；當(dāng)前第89頁；編輯于星期日\17點36分本文檔共173頁；當(dāng)前第90頁；編輯于星期日\17點36分常用的對照方法（4）互相對照同時研究幾種藥物或治療方法時，不設(shè)專門的對照，各組之間互為對照（5）自身對照在同一研究對象中應(yīng)用試驗和對照的方法用藥前后，左右兩側(cè)肢體（6）實驗對照本文檔共173頁；當(dāng)前第91頁；編輯于星期日\17點36分對照形式對照的設(shè)立優(yōu)/缺點應(yīng)用空白對照不加任何處理因素簡單易行，但易引起研究對象心理上的差異臨床上一般不用安慰劑對照使用安慰劑可避免研究對象心理上的差異適用于小規(guī)模的實驗研究實驗對照施加與處理因素有關(guān)的實驗因素可比性好較適用標(biāo)準(zhǔn)對照用公認(rèn)的有效藥物、標(biāo)準(zhǔn)方法或常規(guī)方法做對照可比性不好實驗研究、新藥臨床試驗中較常用自身對照對照與實驗在同一受試者身上進(jìn)行可節(jié)省樣本，但試驗期間受試者可能受到許多因素干擾一般不提倡使用相互對照幾種處理（水平）互為對照要同期平行進(jìn)行實驗研究中用歷史對照以過去的研究結(jié)果做對照歷史資料可比性差用于惡性腫瘤的臨床研究，其他一般不宜用本文檔共173頁；當(dāng)前第92頁；編輯于星期日\17點36分概念：指實驗研究中，不讓受試者、研究者或其他有關(guān)人員知道受試者接受的是何種處理，從而避免他們的行為和決定干擾試驗結(jié)果目的：減少研究對象和研究者主觀因素的影響控制信息偏倚種類：受試者、研究者、設(shè)計和資料分析者

七、盲法的應(yīng)用本文檔共173頁；當(dāng)前第93頁；編輯于星期日\17點36分1、單盲（singleblind）

只有研究者了解分組情況，研究對象不知道自己是試驗組還是對照組。這種盲法的優(yōu)點是研究者可以更好地觀察了解研究對象，在必須時可以及時恰當(dāng)?shù)靥幚硌芯繉ο罂赡馨l(fā)生的意外問題，使研究對象的安全得到保障；缺點是避免不了研究者方面帶來的主觀偏倚，易造成試驗組和對照組的處理不均衡。

本文檔共173頁；當(dāng)前第94頁；編輯于星期日\17點36分單盲(singleblind)本文檔共173頁；當(dāng)前第95頁；編輯于星期日\17點36分2、雙盲（doubleblind）

研究對象和研究者都不了解試驗分組情況，而是由研究設(shè)計者來安排和控制全部試驗。其優(yōu)點是可以避免研究對象和研究者的主觀因素所帶來的偏倚，缺點是方法復(fù)雜，較難實行，且一旦出現(xiàn)意外，較難及時處理，因此，在實驗設(shè)計階段就應(yīng)慎重考慮該方法是否可行。使用時注意：（1）試驗藥的制劑應(yīng)防止破密（2）保證試驗對象的安全（3）不宜用于危重病人

本文檔共173頁；當(dāng)前第96頁；編輯于星期日\17點36分雙盲(doubleblind)本文檔共173頁；當(dāng)前第97頁；編輯于星期日\17點36分本文檔共173頁；當(dāng)前第98頁；編輯于星期日\17點36分3、三盲（tripleblind）

不但研究者和研究對象不了解分組情況，而且負(fù)責(zé)資料收集和分析的人員也不了解分組情況，從而較好地避免了偏倚。其優(yōu)缺點基本上同雙盲，從理論上講該法更合理，但實際實施起來很困難。

本文檔共173頁；當(dāng)前第99頁；編輯于星期日\17點36分三盲(tripleblind)本文檔共173頁；當(dāng)前第100頁；編輯于星期日\17點36分本文檔共173頁；當(dāng)前第101頁；編輯于星期日\17點36分盲法：通過電子數(shù)據(jù)管理平臺（GEREQ）在隨機(jī)分組時給每個病人一個編號和一個研究治療藥物批號。

Example抗氧化劑預(yù)防先兆子癇的國際性試驗本文檔共173頁；當(dāng)前第102頁；編輯于星期日\17點36分與上述盲法相對應(yīng)的是非盲法，又稱開放試驗（opentrial），即研究對象和研究者均知道試驗組和對照組的分組情況，試驗公開進(jìn)行。這多適用于有客觀觀察指標(biāo)的試驗，例如，改變生活習(xí)慣（包括飲食、鍛煉、吸煙等）的干預(yù)效果的觀察。其優(yōu)點是易于設(shè)計和實施，研究者了解分組情況，便于對研究對象及時作出處理，其主要缺點是容易產(chǎn)生偏倚。本文檔共173頁；當(dāng)前第103頁；編輯于星期日\17點36分開放試驗(opentrial)不可能實現(xiàn)盲法外科手術(shù)鍛煉飲食教育……本文檔共173頁；當(dāng)前第104頁；編輯于星期日\17點36分我猜我猜我猜猜猜即使是藥物也很難完全做到盲法藥物的氣味、味覺、感覺副作用檢驗結(jié)果對藥物進(jìn)行化驗本文檔共173頁；當(dāng)前第105頁；編輯于星期日\17點36分對照可比的對照有效的對照組間非處理因素可比組間效應(yīng)測量可比隨機(jī)分配盲法保證基線組間平衡保證隨訪過程中組間平衡本文檔共173頁；當(dāng)前第106頁；編輯于星期日\17點36分盲法(blinding)本文檔共173頁；當(dāng)前第107頁；編輯于星期日\17點36分實驗措施的標(biāo)準(zhǔn)化（八）質(zhì)量控制進(jìn)行人群實驗研究應(yīng)用統(tǒng)一的措施、方法和標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)應(yīng)有特異性，能客觀衡量要統(tǒng)一培訓(xùn)調(diào)查員，按照統(tǒng)一的方法和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行觀察在正式試驗前要進(jìn)行必要的檢查和考核要有科學(xué)的質(zhì)量控制措施臨床試驗質(zhì)量控制的重要原則：盡可能遵循隨機(jī)對照試驗設(shè)計的一般性原則。本文檔共173頁；當(dāng)前第108頁；編輯于星期日\17點36分（八）質(zhì)量控制減少和處理以下幾類研究對象：已經(jīng)入選的不合格的研究對象自動退出研究的病人根本沒有接受治療或交換組間治療的病人臨床結(jié)局資料缺失的病人本文檔共173頁；當(dāng)前第109頁；編輯于星期日\17點36分（1）不合格（ineligibility）

一般在實驗研究時，研究者對實驗組往往觀察仔細(xì)，因此實驗組中的不合格者比較容易發(fā)現(xiàn)，結(jié)果造成不合格而被退出的人數(shù)多于對照組。有時，研究者對某些研究對象的反應(yīng)的觀察與判斷可能有傾向性，對效果差的可能特別注意，因此，更易于從中發(fā)現(xiàn)其不符合標(biāo)準(zhǔn)并將其退出，而留在組內(nèi)的往往是效果較好的研究對象，由此而得出的結(jié)論往往比實際的效果要好。本文檔共173頁；當(dāng)前第110頁；編輯于星期日\17點36分鑒于上述情況，有的學(xué)者主張在隨機(jī)分配后發(fā)現(xiàn)不符合標(biāo)準(zhǔn)者，可根據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)將研究對象分為“合格者”和“不合格者”兩個亞組分別進(jìn)行分析，如果兩者結(jié)果不一致，則在下結(jié)論時應(yīng)慎重。本文檔共173頁；當(dāng)前第111頁；編輯于星期日\17點36分2、退出（withdrawal）

指研究對象在隨機(jī)分配后從實驗組或?qū)φ战M退出。這不僅會造成原定的樣本量不足，使研究工作效力降低，且易產(chǎn)生偏倚。本文檔共173頁；當(dāng)前第112頁；編輯于星期日\17點36分3、不依從（noncompliance）是指研究對象在隨機(jī)分組后，不遵守實驗所規(guī)定的要求。實驗組成員不遵守干預(yù)規(guī)程，相當(dāng)于退出（drop-out）實驗組，對照組成員不遵守對照規(guī)程而私下接受干預(yù)規(guī)程，相當(dāng)于加入（drop-in）實驗組。研究對象不遵守實驗規(guī)程的原因一般有以下幾種：1.實驗或?qū)φ沾胧┯懈弊饔谩?.研究對象對實驗不感興趣。3.研究對象的情況發(fā)生改變，如病情加重等。本文檔共173頁；當(dāng)前第113頁；編輯于星期日\17點36分為了防止和減少不依從者的出現(xiàn)，對研究對象要進(jìn)行宣傳教育，講清實驗?zāi)康?、意義和依從性的重要性；要注意設(shè)計的合理性，實驗期限不宜過長；要簡化干預(yù)措施等，以便取得研究對象的支持與合作。本文檔共173頁；當(dāng)前第114頁；編輯于星期日\17點36分4、失訪（losstofollow-up）是指研究對象因遷移或與本病無關(guān)的其他疾病死亡等而造成失訪。在流行病學(xué)實驗中應(yīng)盡量設(shè)法減少失訪，一般要求失訪率不超過10%，在實驗中出現(xiàn)失訪時，盡量用電話、通訊或?qū)ｉT訪視進(jìn)行調(diào)查。在資料收集和分析時，應(yīng)考慮兩組失訪率的差異，若失訪率不同，則資料分析結(jié)果可能產(chǎn)生偏倚，即使兩組失訪率相同，但失訪原因或失訪者的特征不同，則兩組預(yù)后也可能不同。本文檔共173頁；當(dāng)前第115頁；編輯于星期日\17點36分不合格、不依從、失訪可引起原定的樣本量不足，破壞原本的隨機(jī)分組，使研究工作效力降低。如不合格、不依從、失訪在實驗組和對照組分配不均衡，更會對研究結(jié)果的真實性產(chǎn)生影響。本文檔共173頁；當(dāng)前第116頁；編輯于星期日\17點36分（八）質(zhì)量控制處理研究對象問題時應(yīng)遵循4個原則：1.采取措施減少隨機(jī)分組后這類事件發(fā)生的頻率；2.對于不合格病人的判斷和剔除，必須與治療和結(jié)局無關(guān)；3.采用盲法，減少這些事件的發(fā)生與治療的分配和轉(zhuǎn)歸的關(guān)系；4.采用維持原隨機(jī)分組分析：不能剔除任何隨機(jī)分組分配的患者；不能更換任何隨機(jī)分配患者的組別結(jié)局資料缺失時，假設(shè)該病人治療沒有效應(yīng)。本文檔共173頁；當(dāng)前第117頁；編輯于星期日\17點36分六、資料分析（一）收集資料病例報告表（二）分析資料實驗資料分析和其他類型研究資料的處理一樣，應(yīng)該首先將研究資料進(jìn)行核對、整理，然后對資料的基本情況進(jìn)行描述和分析。為了保證達(dá)到實驗研究的預(yù)期目的，在資料的收集和分析過程中還要注意防止偏倚的產(chǎn)生。本文檔共173頁；當(dāng)前第118頁；編輯于星期日\17點36分在制定實驗設(shè)計時，就應(yīng)規(guī)定資料收集、整理分析及效果考核的指標(biāo)和方法在觀察結(jié)束時，將收集的資料進(jìn)行分組，并按觀察目的整理分析先進(jìn)行統(tǒng)計描述，然后用χ2檢驗，t檢驗及保護(hù)率等計算進(jìn)行效果分析六研究資料的收集和分析本文檔共173頁；當(dāng)前第119頁；編輯于星期日\17點36分統(tǒng)計分析:根據(jù)研究目的來進(jìn)行分析。每一層以對照組為基礎(chǔ)計算主要結(jié)果相對危險度（RR）和95％CI。

Example抗氧化劑預(yù)防先兆子癇的國際性試驗本文檔共173頁；當(dāng)前第120頁；編輯于星期日\17點36分

實驗結(jié)果的分析方法同隊列研究基本相同

指標(biāo)選擇的要求（1）不但用定性指標(biāo)，并盡可能用定量指標(biāo)（2）測定方法具有較高的靈敏度和特異度（3）要易于觀察和測量，且易為受試者接受本文檔共173頁；當(dāng)前第121頁；編輯于星期日\17點36分頻率指標(biāo)治療措施有效率治愈率病死率生存率復(fù)發(fā)率…預(yù)防措施抗體陽性率發(fā)病率感染率…結(jié)局指標(biāo)頻率指標(biāo)計量指標(biāo)計量指標(biāo)治療措施血壓膽固醇…預(yù)防措施抗體幾何平均滴度…本文檔共173頁；當(dāng)前第122頁；編輯于星期日\17點36分7第七章實驗流行病學(xué)研究資料的整理本文檔共173頁；當(dāng)前第123頁；編輯于星期日\17點36分有效率（effectiverate）治療有效例數(shù)應(yīng)包括治愈人數(shù)和好轉(zhuǎn)人數(shù)

治愈率（curerate）

評價治療措施效果主要指標(biāo)本文檔共173頁；當(dāng)前第124頁；編輯于星期日\17點36分

生存率（survivalrate）

病死率（casefatalityrate）

本文檔共173頁；當(dāng)前第125頁；編輯于星期日\17點36分絕對危險降低率（absoluteriskreduction,ARR）

ARR=CER--EER相對危險降低率（relativeriskreduction,RRR）

RRR=(CER–EER)/CER=ARR/CER需治療人數(shù)NNT

（numberneededtotreat）

NNT=1/ARR促使(預(yù)防)1例(不良)事件發(fā)生，需要治療的總例數(shù)。NNH

（numberneededharm

）NNH=1/ARI

需要治療多少病例數(shù)發(fā)生一例不良反應(yīng)。本文檔共173頁；當(dāng)前第126頁；編輯于星期日\17點36分保護(hù)率（protectiverate，PR）

n1、n2分別為對照組、實驗組人數(shù)

P1、P2分別為對照組、實驗組發(fā)病率Q1=1-P1，Q2=1-P22、評價預(yù)防措施效果的主要指標(biāo)本文檔共173頁；當(dāng)前第127頁；編輯于星期日\17點36分效果指數(shù)(indexofeffectiveness,IE)

抗體陽性率

抗體幾何平均滴度（GMT）

C：編碼滴度為零時，血清稀釋倍數(shù)之倒數(shù)。M:編碼滴度之算術(shù)均數(shù)?；虮疚臋n共173頁；當(dāng)前第128頁；編輯于星期日\17點36分人群認(rèn)知、態(tài)度、行為的改變行為危險因素的變化生存質(zhì)量的變化干預(yù)投入、產(chǎn)出效果評價慢性非傳染性疾病評價指標(biāo)-----中間結(jié)局變量本文檔共173頁；當(dāng)前第129頁；編輯于星期日\17點36分七、偏倚及其控制偏倚(bias)

使實驗流行病學(xué)研究的結(jié)果系統(tǒng)的偏離真相，即低估或高估某干預(yù)措施的效果。本文檔共173頁；當(dāng)前第130頁；編輯于星期日\17點36分

（一）、常見偏倚

1.失訪：

指在研究過程中，某些選定的研究對象因種種原因脫離了觀察，令研究者無法繼續(xù)去隨訪，由此所造成的對研究結(jié)果的影響稱為失訪偏倚。2.干擾：（co-intervention）

試驗組或?qū)φ战M病例額外接受了類似藥物的有效制劑，造成夸大療效的假象3.沾染（contamination）

對照組患者額外接受了試驗組藥物，造成夸大對照組療效的現(xiàn)象

本文檔共173頁；當(dāng)前第131頁；編輯于星期日\17點36分選擇偏倚信息偏倚混雜偏倚研究初期嚴(yán)格、正確地執(zhí)行隨機(jī)化分配及盲法(隱瞞分組情況)，可以最大限度地減少實驗流行病學(xué)研究中的選擇偏倚反之，實驗流行病學(xué)研究同樣不能幸免選擇偏倚偏倚問題本文檔共173頁；當(dāng)前第132頁；編輯于星期日\17點36分選擇偏倚信息偏倚混雜偏倚隨機(jī)分配后實驗流行病學(xué)研究中涉及的選擇偏倚主要來自于隨機(jī)分配后的“退出”(withdrawal)不合格(ineligibility)不依從(noncompliance)失訪(losstofollow-up)降低效率易引入選擇偏倚偏倚問題本文檔共173頁；當(dāng)前第133頁；編輯于星期日\17點36分選擇偏倚信息偏倚混雜偏倚隨機(jī)分配后“退出”引起偏倚的原因退出者發(fā)生結(jié)局事件的概率不同于繼續(xù)隨訪者(信息截尾)信息截尾的程度在不同干預(yù)組間不同意向性分析(intentiontotreatanalysis)偏倚問題本文檔共173頁；當(dāng)前第134頁；編輯于星期日\17點36分

Example意向性分析(intentiontotreatanalysis)本文檔共173頁；當(dāng)前第135頁；編輯于星期日\17點36分選擇偏倚信息偏倚混雜偏倚確定偏倚(ascertainmentbias)施加干預(yù)的人被干預(yù)的人判斷結(jié)局的人分析數(shù)據(jù)的人(安慰劑)+偏倚問題本文檔共173頁；當(dāng)前第136頁；編輯于星期日\17點36分選擇偏倚信息偏倚混雜偏倚隨機(jī)化偏倚問題本文檔共173頁；當(dāng)前第137頁；編輯于星期日\17點36分（二）、偏倚的防止1．排除（exclusions）

經(jīng)過排除后，其結(jié)果可減少偏倚，但可能影響研究結(jié)果的外推（extrapolationoftheresult），被排除的研究對象愈多，結(jié)果推廣的面愈小。研究對象本文檔共173頁；當(dāng)前第138頁；編輯于星期日\17點36分例如，服用脊髓灰質(zhì)炎減毒疫苗的現(xiàn)場試驗，研究對象納入的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定為3月至6歲兒童。為防止干擾疫苗效果或給予處在脊髓灰質(zhì)炎潛伏期內(nèi)的兒童服用，特規(guī)定排除標(biāo)準(zhǔn)為：（一）患咽喉炎或有嘔吐、腹痛、腹瀉癥狀者；（二）體溫超過38℃者；（三）服藥前二周有過咽喉部手術(shù)或有扁桃體炎癥者。本文檔共173頁；當(dāng)前第139頁；編輯于星期日\17點36分依從性（compliance）：指患者執(zhí)行醫(yī)囑的程度2．提高研究對象的臨床依從性

實驗組成員不遵守干預(yù)規(guī)程，相當(dāng)于退出（drop-out）實驗組，對照組成員不遵守對照規(guī)程而私下接受干預(yù)規(guī)程，相當(dāng)于加入（drop-in）實驗組。研究對象不遵守實驗規(guī)程的原因一般有以下幾種：①實驗或?qū)φ沾胧┯懈弊饔?。②研究對象對實驗不感興趣。③研究對象的情況發(fā)生改變，如病情加重等。本文檔共173頁；當(dāng)前第140頁；編輯于星期日\17點36分

衡量依從性方法：

計數(shù)患者剩余的處方藥量藥物水平測定方法從治療預(yù)期效果分析依從性直接詢問病人本文檔共173頁；當(dāng)前第141頁；編輯于星期日\17點36分

宣教患者遵從醫(yī)囑并提高醫(yī)生人際能力防治措施簡單方便提高醫(yī)療技術(shù)水平，用藥高效低副作用將服藥習(xí)慣的養(yǎng)成與日常生活行為結(jié)合起來改進(jìn)管理，改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量社會和家庭的關(guān)懷和支持

改善依從性措施：本文檔共173頁；當(dāng)前第142頁；編輯于星期日\17點36分3．降低試驗對象的失訪率

資料分析時應(yīng)對兩組失訪情況做出詳細(xì)分析，應(yīng)考慮兩組失訪率的差異。研究對象本文檔共173頁；當(dāng)前第143頁；編輯于星期日\17點36分一項隨機(jī)對照干預(yù)試驗有以下四種結(jié)果

本文檔共173頁；當(dāng)前第144頁；編輯于星期日\17點36分可進(jìn)行以下三種結(jié)局分析：1．意向隨機(jī)對照試驗效應(yīng)分析是比較①組＋②組和③組＋④組。它反映了干預(yù)措施的效果。如干預(yù)措施確實有效，該種分析往往會低估其效果。2．依從性分析是比較①組和③組，而不計②組和④組。它只對實驗依從的人進(jìn)行分析。3．接受干預(yù)措施分析是比較①組＋④組和②組＋③組。它只對接受了干預(yù)措施者進(jìn)行分析。本文檔共173頁；當(dāng)前第145頁；編輯于星期日\17點36分第2、第3二種分析并未完全遵循最初的隨機(jī)分組，就可能造成高估和低估干預(yù)措施的效果。因此在評價隨機(jī)對照干預(yù)試驗的效應(yīng)時，結(jié)果分析均存在一定的局限性。建議使用上述三種分析方法，以獲得更全面的信息，使結(jié)果的解釋更為合理。本文檔共173頁；當(dāng)前第146頁；編輯于星期日\17點36分Randomizationbeautifullysolvedtheproblemofconfounding

隨機(jī)分組以最美麗最簡單的方式解決了混雜的問題Placeboandblindingreduceselectionandinformationbias

安慰劑和盲法協(xié)助控制選擇偏倚和信息偏倚Thescientificallymostrigorousmethodofestablishingcausalrelationshipandformsthegoldstandardforevaluationofclinicaleffectiveness.

隨機(jī)對照臨床試驗是在人群中建立因果關(guān)系最可靠的方式,因而成了評估醫(yī)學(xué)干預(yù)效果的金標(biāo)準(zhǔn)本文檔共173頁；當(dāng)前第147頁；編輯于星期日\17點36分研究對象退出:研究對象可能在任何時候退出研究，或者根據(jù)調(diào)查者判斷而被從研究中排除。另外，如果研究對象干擾研究計劃或由于管理和（或）安全原因，則她可能被迫退出。一旦研究對象由于出現(xiàn)有害事件而放棄或退出研究，研究調(diào)查者或研究協(xié)調(diào)者必須立即通報TCC，傳真一份完整的有害經(jīng)歷工作表，同時有調(diào)查者的簽名。任何出現(xiàn)在放棄或退出研究時出現(xiàn)的有害事件應(yīng)按照G部分所述的安全需求進(jìn)行隨訪。如果研究對象的放棄或退出發(fā)生在研究完成之前，則相關(guān)信息必須輸入電子數(shù)據(jù)管理平臺。從研究中退出的病人將仍放在她們所在的組中以便進(jìn)行意向性分析。

Example抗氧化劑預(yù)防先兆子癇的國際性試驗本文檔共173頁；當(dāng)前第148頁；編輯于星期日\17點36分統(tǒng)計方法分析將基于“干預(yù)治療”來進(jìn)行。對于主要結(jié)果，維生素C和維生素E的效果將分別在兩個危險層進(jìn)行評估：1）無任何危險因素的未生育過的婦女，2）有危險因素的婦女。首先，我們將比較干預(yù)組和安慰劑組基線病情預(yù)斷變量之間的差異。如果在這些基線變量中無差異，則計算它們的RR值和95％CI。另外，應(yīng)用分層分析計算各層RR值（Mantel－Haenszel法）或者應(yīng)用多因素回歸分析計算各層OR值，調(diào)整其中可能存在的混雜變量。對于次要結(jié)果，二項變量（如先兆子癇，早產(chǎn)）將用Cochran－Haenszel分析。連續(xù)結(jié)果變量（如出生體重，孕齡）將采用T－檢驗，ANOVA或線性回歸分析（如有需要）以調(diào)整其他協(xié)變量。

Example抗氧化劑預(yù)防先兆子癇的國際性試驗本文檔共173頁；當(dāng)前第149頁；編輯于星期日\17點36分間歇分析當(dāng)每組有100個文件和200病例后，將用“Peto”標(biāo)準(zhǔn)完成間歇分析。有害事件率將有數(shù)據(jù)監(jiān)控和安全委員會（DMSC）定期監(jiān)控。亞組分析我們將檢驗以下情況的不同是否影響了維生素C和維生素E對主要結(jié)果和先兆子癇發(fā)生率的效果，這些情況包括：a）國家，b）種族和社會經(jīng)濟(jì)地位，c）吸煙與否，d）年齡（≤20，≥35，等）在隨機(jī)分組前和孕26周時飲食規(guī)定和商業(yè)維生素C和維生素E的消費量，f）病人依從性（服用的藥片百分比）。用分層分析和多因素回歸分析來估計各層OR值和它們的95％CI，以調(diào)整混雜變量和評價交互作用。

Example抗氧化劑預(yù)防先兆子癇的國際性試驗本文檔共173頁；當(dāng)前第150頁；編輯于星期日\17點36分第三節(jié)現(xiàn)場試驗和社區(qū)干預(yù)試驗（一)、定義現(xiàn)場試驗和社區(qū)試驗均是以自然人群人作為研究對象、在現(xiàn)場環(huán)境下進(jìn)行的干預(yù)研究，但前者接受干預(yù)措施的基本單位是個人，后者接受干預(yù)措施的基本單位是整個社區(qū)，或某一人群的各個亞人群。本文檔共173頁；當(dāng)前第151頁；編輯于星期日\17點36分（二）目的

*評價預(yù)防措施效果*病因或危險因素評估*評價衛(wèi)生服務(wù)措施質(zhì)量*評價公共衛(wèi)生策略本文檔共173頁；當(dāng)前第152頁；編輯于星期日\17點36分（三）設(shè)計類型隨機(jī)對照試驗：以個體為干預(yù)單位的隨機(jī)分組的現(xiàn)場試驗?，F(xiàn)場隨機(jī)對照試驗設(shè)計基本原則同臨床試驗。群組隨機(jī)對照試驗：采用以群組為單位隨機(jī)分組的試驗研究方法。適用于一些行為或環(huán)境暴露的干預(yù)研究。設(shè)計、分析比個體隨機(jī)對照試驗復(fù)雜。類試驗本文檔共173頁；當(dāng)前第153頁；編輯于星期日\17點36分

四、評價指標(biāo)

保護(hù)率

（protectiverate，PR）

效果指數(shù)(indexofeffectiveness,IE)

抗體陽性率

抗體幾何平均滴度（GMT）

本文檔共173頁；當(dāng)前第154頁；編輯于星期日\17點36分本文檔共173頁；當(dāng)前第155頁；編輯于星期日\17點36分類實驗原理：類實驗研究的原理與真實驗研究的基本一致，對實驗組施加干預(yù)措施，隨訪觀察一段時間，比較實驗組與對照組的結(jié)局差異，從而判斷干預(yù)措施的效果。與真實驗研究不同的是，類實驗雖然有對照組，但沒有隨機(jī)分配或完全沒有對照組，作自身前后對照或與已知的結(jié)果作比較。本文檔共173頁；當(dāng)前第156頁；編輯于星期日\17點36分類實驗分類：類實驗可分為兩類。(1)不設(shè)對照組類實驗不設(shè)對照組不等于資料沒有對比。該類實驗通過以下方式比較：一是自身前后對照二是與已知的不給該項干預(yù)措施的結(jié)果比較本文檔共173頁；當(dāng)前第157頁；編輯于星期日\17點36分類實驗分類：（2）設(shè)立對照組的類實驗這類實驗雖然設(shè)立了對照組，但研究對象的分組不是隨機(jī)的。如某疫苗預(yù)防效果的評價，甲校為實驗組注射某種疫苗，乙校為對照組不注射疫苗，然后對比血清學(xué)和流行病學(xué)觀察指標(biāo)的差異，從而評價疫苗的預(yù)防效果。本文檔共173頁；當(dāng)前第158頁；編輯于星期日\17點36分前瞻干預(yù)對照隨機(jī)RandomizedControlledTrial，RCT√√√√本文檔共173頁；當(dāng)前第159頁；編輯于星期日\17點36分quasi-experiment前瞻干預(yù)對照隨機(jī)√/×√√×本文檔共173頁；當(dāng)前第160頁；編輯于星期日\1