精神疾病的處理流程

精神疾病的處理流程第一頁，共二十頁，編輯于2023年，星期五精神科重點病種的急診服務(wù)流程一、目錄1、精神科常見急診處理的一般原則2、興奮狀態(tài)及暴力行為3、自殺的安全處理4、木僵狀態(tài)的緊急處理5、精神科藥物中毒的急診服務(wù)流程（1）氯丙嗪中毒（2）三環(huán)類抗郁劑中毒（3）鋰鹽中毒6、與吸毒有關(guān)的急診第二頁，共二十頁，編輯于2023年，星期五一、精神科常見急診處理的一般原則精神科急診的范圍包括門診急診，住院病人的緊急處理，急會診，緊急出診及心理危機干預(yù)等?！揪窨萍痹\注意事項】1.急診的處理，首先要分清輕、重、緩、急，對生命垂危者，先了解心律，呼吸，血壓及第一印象的嚴重程度，生命體征改變者應(yīng)優(yōu)先診治，如心肺復(fù)蘇、抗休克等。2.要掌握好病史重點，抓緊重點體檢，神經(jīng)系統(tǒng)檢查及精神檢查，得出診斷印象，判明疾病性質(zhì)。如不能作出準確診斷者，需估計病情的嚴重程度與危害性，及時作出相應(yīng)處理。如處理困難應(yīng)盡快請示上級醫(yī)生。3.對有自殺、自傷、傷人、沖動毀物行為者，盡快采取安定病人治療措施，同時注意周圍人員的安全。4.治療要根據(jù)病情分別采用病因治療，對癥處理等。緊急控制精神癥狀主要選用氯丙嗪或氟哌啶醇肌注。劑量從小量開始，逐漸增加，一般氯丙嗪25mg或氟哌啶醇5～10mg。對于老人，兒童及合并軀體疾病者要慎重用藥。5.急診處理后，應(yīng)計劃好下一步治療，做好交接班工作并進行登記，屬重點病人要填寫重點病人報表上報醫(yī)教科。第三頁，共二十頁，編輯于2023年，星期五【急診病歷記錄特點】1.重點扼要搜集記錄現(xiàn)病史及與現(xiàn)病史密切相關(guān)的既往史，個人史。2.簡要記錄重要的，有診斷和鑒別診斷意義的資料，軀體，神經(jīng)系統(tǒng)檢查的陽性發(fā)現(xiàn)及實驗室重要檢查結(jié)果。3.動態(tài)及時地記錄急診處理經(jīng)過，患者病情變化，搶救措施，用藥劑量。4.住院，留觀者及時書寫臨時醫(yī)囑，長期醫(yī)囑及各種有關(guān)醫(yī)療文件。5.注明記錄具體時間，簽全名。第四頁，共二十頁，編輯于2023年，星期五二、興奮狀態(tài)及暴力行為急性起病的精神障礙，不少表現(xiàn)為興奮躁動或有暴力傾向，當程度嚴重時需要緊急處理?！境Ｒ姴》N】1.精神分裂癥：多見于青春型，此時病人的言行紊亂，可出現(xiàn)打人毀物，自傷傷人等沖動行為，或在幻覺，妄想支配下呈暴力傾向。2.心境障礙：當躁狂發(fā)作時，病人情緒高漲，活動增多，好管閑事，易激惹，產(chǎn)生沖動攻擊行為。3.反應(yīng)性精神?。荷贁?shù)病人表現(xiàn)為情緒激動，躁動不安，反應(yīng)性偏執(zhí)狀態(tài)者，可在幻覺，妄想影響下出現(xiàn)攻擊行為。4.人格障礙：某些病態(tài)人格類型，特別易與他人因小事發(fā)生沖突導(dǎo)致暴力行為，如反社會人格。5.意識障礙：各種腦器質(zhì)性疾病、感染、中毒引起的精神病，往往可出現(xiàn)意識障礙，嚴重者自我意識，環(huán)境意識不清，行為盲目，常出現(xiàn)自傷傷人現(xiàn)象。第五頁，共二十頁，編輯于2023年，星期五【處理措施】1.對興奮躁動或有暴力行為的病人，首先要持冷靜態(tài)度。當病人強烈反抗，拒絕檢查與治療時，可采取保護性約束措施，以便實施檢查治療。2.保護性約束時，應(yīng)有足夠的人力，行動快捷，勿傷及病人。限時松解，避免長時間約束病人。3.心理疏導(dǎo)：如可能，應(yīng)耐心與病人交談，了解他們的病態(tài)體驗，及時進行心理疏導(dǎo)，以幫助病人克制激動情緒，減少沖動行為。4.藥物治療：通常選用安全有效鎮(zhèn)靜作用強的氯丙嗪或氟哌啶醇。一般氯丙嗪25mg合并非那根25mg肌注，若效果不明顯，1小時后可重復(fù)上述注射，每天可肌注4～6次。必要時可將氯丙嗪與非那根各25mg稀釋至生理鹽水20～30ml內(nèi)靜脈緩?fù)啤７哙ご?～10mg肌注，必要時_間隔半小時后可重復(fù)注射，日量可達40mg左右。5.上述處理可減輕或控制癥狀，但病人可能再次出現(xiàn)暴力行為，故病人宜盡快入院進行系統(tǒng)治療。三、自殺的安全處理第六頁，共二十頁，編輯于2023年，星期五三、自殺的安全處理【診斷】自行采取結(jié)束自己生命的行為稱為自殺?！咎幚碓瓌t】1.對有嚴重自殺企圖的患者應(yīng)急診入院。入院本身并不能防止病人自殺，因此，入院后必須立即采取有效措施，盡量將病人置于醫(yī)務(wù)人員視線之內(nèi)，或派專人護理。如情況緊急，而病人又無禁忌證，可采取電驚厥治療。同時，根據(jù)診斷給予相應(yīng)的藥物治療。2.如患者只有自殺意念或自殺企圖，可根據(jù)支持系統(tǒng)情況決定，無監(jiān)護者可收住院治療，有監(jiān)護者可在家里治療。但需要：鼓勵病人的生存希望；要求親屬嚴密監(jiān)護患者；處方藥物只能限于幾天的量或由親屬保管，防止病人服藥自殺。3.對已發(fā)生自殺行為者，要根據(jù)其自殺方式，緊急搶救。常見自殺方式有服毒、割脈、自縊、跳樓、撞車等。服毒者按急性藥物中毒處理。自縊時往往發(fā)生頸椎脫位，危及生命中樞難以恢復(fù)，應(yīng)盡快托舉，輕放，搶救呼吸心跳驟停。對撞車和跳樓者要注意外傷及骨折情況，防止因隨意搬動而損傷重要器官，搶救工作要及時、迅速，統(tǒng)一指揮，有條不紊。對生命得以搶救的病人，尚需嚴密觀察，防止再度自殺，并根據(jù)診斷及病情變轉(zhuǎn)給予適當?shù)乃幬镏委煛?.心理治療：對有自殺傾向的患者，要讓患者表達他的不良心境、自殺的沖動和想法，使內(nèi)心活動外在化可產(chǎn)生疏導(dǎo)效應(yīng)，要使患者明白，他的自殺想法源于他的疾病，而這類疾病是可以治療的，醫(yī)護人員隨時準備幫助他，希望他積極配合，早日治好病。第七頁，共二十頁，編輯于2023年，星期五四、木僵狀態(tài)的緊急處理【診斷】木僵是在意識清晰時出現(xiàn)的精神運動性抑制綜合征。嚴重時全身肌肉緊張，隨意運動完全抑制，呆坐，呆立或臥床不動，面無表情，不吃不喝，對體內(nèi)外刺激不起反應(yīng)。出現(xiàn)木僵的常見精神疾病:1.精神分裂癥:緊張性木僵。2.情感性障礙:抑郁性木僵。3.心因性精神障礙:心因性木僵。4.腦器質(zhì)性疾病:器質(zhì)性木僵。較常見的有：散發(fā)性腦炎，一氧化碳中毒，腦外傷，腦腫瘤，腦血管病，腦變性病，癲癇等。第八頁，共二十頁，編輯于2023年，星期五【處理原則】1.盡快確定病因，對因治療；2.不同木僵的治療；緊張性木僵：如病人無禁忌證，盡早給予電驚厥治療。如不適合者，可用舒必利0.2～0.4/日靜滴，緩解后改為口服舒必利。抑郁性木僵：如無禁忌首選電驚厥治療，年齡大者最好用無抽搐性電驚厥治療。如不適合者，可用氯丙咪嗪50～100mg/日靜滴。緩解后改為口服抗郁劑。心因性木僵：可自行緩解，一般不需特殊治療，如持續(xù)時間較長或出現(xiàn)精神癥狀，可用小劑量氯硝安定、氯丙嗪、氟哌啶醇肌注。如有可能，試用心理治療。器質(zhì)性木僵：針對不同病因積極搶救治療。3.支持療法：主要是保證營養(yǎng)水分，預(yù)防合并癥。進食困難者上胃管鼻飼、輸液。護理上注意清潔衛(wèi)生，預(yù)防褥瘡感染，如無醫(yī)護條件應(yīng)盡快收住院。第九頁，共二十頁，編輯于2023年，星期五五、精神科藥物急性中毒【診斷】1.簡要詢問病史，盡量弄清引起中毒的藥物種類、名稱、數(shù)量、服藥時間，盡可能查血藥濃度。2.檢查生命體征，判斷中毒嚴重程度，報告上級醫(yī)生?！咎幚碓瓌t】1.清除毒物，對食入中毒者立即進行:（1）洗胃：不論病人是否昏迷，服藥時間長短，一般都應(yīng)洗胃。在不明所服藥物情況下通常用清水或溫水洗胃，反復(fù)清洗，直至洗出液體澄清，嗅之無味。（2）催吐：僅適用于服藥時間短，意識清醒，合作的病人，意識障礙者禁用。先喝300～500ml清水，然后可用壓舌板或手指刺激咽喉引吐。（3）阻止吸收:用活性炭50～100g放入水中，洗胃后鼻飼。（4）利尿：可用速尿20～40mg靜脈注射，或20%甘露醇250ml靜脈滴注。第十頁，共二十頁，編輯于2023年，星期五2.保證充足的液體入量，保持電解質(zhì)及酸堿平衡。3.防止并發(fā)癥：（1）缺氧及呼吸衰竭：保持呼吸道通暢，輸氧，人工呼吸，應(yīng)用人工呼吸機，必要時氣管插管或氣管切開。（2）休克：當收縮壓低于90mmHg時需使用升壓藥，只能用去甲腎上腺素、間羥胺、多巴胺，不能用腎上腺素、麻黃素。經(jīng)上述處理，如血壓仍低預(yù)后較嚴重者，可用激素，如氫考100～200mg加至5%葡萄糖溶液500ml中靜滴。（3）心率紊亂：包括房性或室性心動過速、早搏、纖顫、傳導(dǎo)阻滯、心動過緩等。應(yīng)針對病因給予治療，三環(huán)類藥及酚噻嗪類藥中毒的病人應(yīng)進行心電監(jiān)護。房性心動過速：如心輸出量足夠時，不需處理，否則可用心得安、西地蘭、三環(huán)類藥中毒引起心動過速可用毒扁豆堿1～2mg或新斯的明1～2mg肌注或靜注。室性心動過速：可用利多卡因、苯妥英鈉、心得安，三環(huán)類藥中毒可用毒扁豆堿或新斯的明。如無效10分鐘后可重復(fù)一次。若兩次用藥后癥狀不改善，可用苯妥英鈉250mg緩慢靜注。忌用普魯卡因酰胺和奎尼丁。心動過緩和傳導(dǎo)阻滯不一定危及生命，心輸出量足夠時不一定需要治療。如是三環(huán)類藥或吩噻嗪類藥中毒時，則不能用阿托品，用擬交感胺也是危險的。心臟驟停：心臟復(fù)蘇。第十一頁，共二十頁，編輯于2023年，星期五（4）抽搐：全身抽搐可能是自限性的，不一定需要立即處理。如發(fā)作頻繁，可靜脈給予安定10～20mg，或苯妥英鈉0.25～0.5g。（5）其他：及時判斷與正確處理肺水腫、少尿和急性腎功能衰竭、腦水腫、感染及防止臨床復(fù)發(fā)或反跳，對搶救成功也極重要。4.改善肝組織代謝：常用葡萄糖醛酸、維生素C、細胞色素C、輔酶A、三磷酸腺苷等。5.中樞興奮藥的應(yīng)用：在中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制很深，如昏迷、低血壓、呼吸抑制，反射消失時可適量應(yīng)用，以減輕中樞抑制，改善機體一般狀況，但大量的興奮藥可引起驚厥，并使病人在醒轉(zhuǎn)過程中躁動不安，增加機體消耗，不利于治療，護理及康復(fù)，因此，應(yīng)適當控制。6.透析治療：對血藥濃度達中毒范圍，經(jīng)上一般處理效果不好或加重，應(yīng)考慮轉(zhuǎn)院，做人工腎或腹膜透析治療。第十二頁，共二十頁，編輯于2023年，星期五（一）氯丙嗪中毒【診斷】主要表現(xiàn)是意識障礙，意識障礙的程度與服藥量有關(guān)。同時有低血壓、低體溫、心動過速、呼吸急促、瞳孔縮小、反射遲鈍或消失，可有癲癇發(fā)作。中毒一周后可有黃疸及肝功損害。【處理】1.催吐：飲溫開水500～600ml后刺激咽后壁或舌根引吐，或服1%硫酸銅或硫酸鋅50～100ml催吐。意識不清者不宜催吐。2.洗胃：無論吐否均應(yīng)洗胃?？捎脺亻_水或1:5000高錳酸鉀溶液洗胃，務(wù)求徹底。至洗出液清亮為止。第十三頁，共二十頁，編輯于2023年，星期五3.吸附：洗胃后從胃管注入10～20g調(diào)成糊狀的活性炭。4.導(dǎo)瀉：從胃管注入20～30g硫酸鈉。5.促排：補液利尿。總量可達4000ml，可加入5%碳酸氫鈉100～200ml堿化尿液促排?？捎盟倌?0～40mgim或iv，必要時可重復(fù)。6.低血壓的處理：應(yīng)先補足血容量。如血壓仍不回升，可選用多巴胺20～60mg，間羥胺20～40mg或去甲腎上腺素2～4mg加入10%葡萄糖500ml靜滴，使血壓維持在90/60mmHg，每小時尿量不低于30ml。注升壓禁用腎上腺素。7.癲癇的處理：可用安定10～20mg緩慢靜注；呼吸抑制可用苯妥英鈉0.1～0.25g肌注4次/日。8.中樞興奮劑的使用：使用中樞興奮劑目的在于保持和恢復(fù)個體反射功能，防止機體衰竭。故僅在深度昏迷而又呼吸抑制時考慮使用，不宜常規(guī)使用。（1）深昏迷者,慎重選用:1）美解眠50～150mg加10%葡萄糖500ml靜滴，無效時50mg靜推，每5～10分鐘1次。至呼吸，肌張力或反射恢復(fù)時減量或間斷給藥。2）印防己毒素1～3mg靜推或肌注，每15～60分鐘1次，至產(chǎn)生輕度肌肉顫搐和角膜反射恢復(fù)。第十四頁，共二十頁，編輯于2023年，星期五3）戊四氮：0.1～0.2g肌注，每小時1次，至腹壁反射恢復(fù)。（2）呼吸抑制者可選用:1）洛貝林：9～15mg加10%葡萄糖250～500ml持續(xù)靜滴。2）尼可剎米：1.125～1.875g(3～5支)加10%葡萄糖250～500ml持續(xù)靜滴。3）利他林：40～100mg肌注，或10mg加5%～50%葡萄糖20ml靜推。必要時30～60分鐘重復(fù)1次。9.透析治療：這是嚴重中毒者最有效的治療措施，如有條件應(yīng)盡快行人工腎或腹膜透析。10.對癥和支持治療：包括糾正休克(擴容，升壓)，治療腦水腫和肺水腫(適當控制液量，20%甘露醇250ml靜滴，利尿等)。呼吸抑制者應(yīng)給氧，氣管切開和用呼吸機輔助呼吸。有感染者積極抗感染。11.護肝：每日靜滴葡萄糖醛酸內(nèi)酯600～800mg和大量VitC以解毒保肝。第十五頁，共二十頁，編輯于2023年，星期五（二）三環(huán)類抗郁劑中毒【診斷】三環(huán)類抗郁劑中毒較抗精神病藥中毒嚴重，成人一次吞服1.5～2.0g可產(chǎn)生嚴重中毒癥狀，吞服2.5g即可死亡。主要表現(xiàn):1.意識障礙：輕者意識模糊、嗜睡，同時伴有眩暈、共濟失調(diào)或激越。重者出現(xiàn)譫妄或昏迷，同時伴有肌陣攣、腱反射亢進癲癇發(fā)作。2.抗膽堿作用：可出現(xiàn)口干，瞳孔散大，心率加快，尿失禁或潴留，腸麻痹，體溫升高。3.心臟毒性：可引起各種類型的傳導(dǎo)阻滯、心律紊亂、心衰或心臟驟停。是引起死亡的主要原因。第十六頁，共二十頁，編輯于2023年，星期五【處理】1.按一般中毒處理，如催吐、洗胃、輸液、利尿等。2.心電監(jiān)護：采用心電監(jiān)護儀監(jiān)護，以便及時發(fā)現(xiàn)和處理心臟問題。3.抗膽堿酯酶藥的應(yīng)用：三環(huán)類抗郁劑目前尚無特殊對抗藥，使用抗膽堿酯酶藥的目的是治療并發(fā)癥，而不是解毒。4.心動過速或傳導(dǎo)阻滯：用毒扁豆堿1～2mg或新斯的明1～2mg靜注，如癥狀未減，10分鐘后可重復(fù)1次。如仍不改善可用苯妥英鈉250mg緩慢靜注。忌用普魯卡因酰胺和奎尼丁。因它們可延長心內(nèi)傳導(dǎo)，加重傳導(dǎo)阻滯和心律紊亂。5.促進意識恢復(fù)：用毒扁豆堿1～2mg靜注可促進意識恢復(fù)。但持續(xù)時間很短，因此要反復(fù)用藥才能保持意識清醒。如無心臟并發(fā)癥可不必反復(fù)用藥強使患者意識恢復(fù)。6.對癥和支持療法：保持呼吸道通暢，吸氧，保溫，預(yù)防感染等。如出現(xiàn)心衰、肺水腫、腦水腫和癲癇發(fā)作應(yīng)及時控制。第十七頁，共二十頁，編輯于2023年，星期五（三）鋰鹽中毒【診斷】鋰中毒后輕者出現(xiàn)倦怠、遲鈍、嗜睡、惡心、嘔吐、腹瀉、粗大震顫、反射亢進等，進一步發(fā)展為意識模糊、共濟失調(diào)、肌肉抽動、癲癇發(fā)作、高熱、肌張力增高。嚴重者出現(xiàn)昏迷，可伴心腎功能障礙。血鋰濃度一般高于2.0mmol/L。【處理】無特殊解毒劑，治療原則為促鋰排泄和支持對癥治療。1.頓服大量鋰鹽應(yīng)先行洗胃。2.促鋰排泄每日輸液2500～3000ml，其中鹽水量可用1000～1500ml。適當使用利尿劑如氨茶堿、甘露醇，但要注意電解質(zhì)紊亂和肺水腫。3.透析療法腎功能不全或血鋰超過3.0mmol/L應(yīng)盡早采用透析療法。4.對癥和支持治療病情嚴重者可適當應(yīng)用激素，有