休克的護(hù)理幻燈詳解演示文稿

休克的護(hù)理幻燈詳解演示文稿本文檔共24頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期一\12點(diǎn)58分（優(yōu)選）休克的護(hù)理幻燈演示文稿本文檔共24頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期一\12點(diǎn)58分定義休克（Shock）是機(jī)體受到強(qiáng)烈致病因素的侵襲后，導(dǎo)致有效循環(huán)血量急劇銳減，組織血液灌流不足所引起的以微循環(huán)障礙、代謝障礙和細(xì)胞受損為特征的病理性癥候群，是嚴(yán)重的全身性應(yīng)急反應(yīng)。本文檔共24頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期一\12點(diǎn)58分

分類

按休克的原因低血容量性休克感染性休克心源性休克過敏性休克神經(jīng)性休克本文檔共24頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期一\12點(diǎn)58分低血容量性休克心源性休克心外阻塞性休克分布性休克

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按休克的始動因素本文檔共24頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期一\12點(diǎn)58分低排高阻型休克：又稱低動力型休克。低血容量性、心源性、創(chuàng)傷性、和大多數(shù)（革蘭氏陰性菌）感染性休克均屬此類，臨床最常見。）高排低阻型休克：又稱高動力型休克。部分（革蘭氏陽性菌）感染性休克屬此類。

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按休克時(shí)血流動力學(xué)特點(diǎn)本文檔共24頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期一\12點(diǎn)58分病理生理有效循環(huán)血容量銳減和組織灌注不足，以及由此引起的微循環(huán)障礙、代謝改變及繼發(fā)損害是各類休克的病理生理基礎(chǔ)。休克時(shí)微循環(huán)的變化，大致可分為三期，即微循環(huán)缺血期、微循環(huán)淤血期和微循環(huán)凝血期。下面以低血容量性休克為例闡述微循環(huán)障礙的發(fā)展過程及其發(fā)生機(jī)理。其微循環(huán)變化發(fā)展過程比較典型（圖1－1）。本文檔共24頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期一\12點(diǎn)58分圖1－1微循環(huán)障礙的發(fā)展過程模式圖本文檔共24頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期一\12點(diǎn)58分

臨床表現(xiàn)本文檔共24頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期一\12點(diǎn)58分休克代償期Ⅰ期（休克前期）

血壓變化不明顯，但脈壓差減?。ǎ?0mmHg），脈搏加快（＞100次/min）、呼吸加快；精神緊張、面色蒼白、四肢濕冷、尿量正?；驕p少（25—30ml/h）。如果在休克早期能夠及時(shí)診斷、治療，休克很快就會好轉(zhuǎn)，但如果不能及時(shí)有效治療，休克會進(jìn)一步發(fā)展，進(jìn)入休克期。

本文檔共24頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期一\12點(diǎn)58分休克進(jìn)展期Ⅱ期（休克期）

血壓進(jìn)行性下降，脈搏細(xì)速（＞120次/min），呼吸淺促，心腦血管失去自身調(diào)節(jié)的優(yōu)先保證，冠狀動脈和腦血管灌流不足，出現(xiàn)心腦功能障礙；患者神志淡漠、反應(yīng)遲鈍，皮膚粘膜發(fā)紺或花斑，四肢冰冷。腎血流量長時(shí)間嚴(yán)重不足，出現(xiàn)少尿甚至無尿。失代償初期經(jīng)積極救治仍屬可逆，但若持續(xù)時(shí)間較長則進(jìn)入休克難治期。本文檔共24頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期一\12點(diǎn)58分休克難治期Ⅲ期（休克晚期）

血壓測不出，脈搏微弱，中心靜脈壓降低，呼吸微弱或不規(guī)則，靜脈塌陷，出現(xiàn)循環(huán)衰竭，可致患者死亡；患者意識模糊或昏迷，皮膚粘膜明顯發(fā)紺，出現(xiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑，四肢厥冷，無尿；由于微循環(huán)淤血不斷加重和DIC的發(fā)生，全身微循環(huán)灌流嚴(yán)重不足，細(xì)胞受損乃至死亡，心腦肺腎等臟器出現(xiàn)功能障礙甚至衰竭。本文檔共24頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期一\12點(diǎn)58分

輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查（血、尿、大便常規(guī)；血生化檢查；凝血機(jī)制；動脈血?dú)夥治觯┯跋駥W(xué)檢查B超檢查血流動力學(xué)檢查（CVP；PCWP；CO；CI）后穹隆穿刺本文檔共24頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期一\12點(diǎn)58分

處理（治療）原則積極消除病因：是糾正休克的先決條件。補(bǔ)充血容量：是治療休克最基本和首要的措施。原則及時(shí)、快速、足量。糾正酸中毒血管活性藥物的應(yīng)用：輔助擴(kuò)容糖皮質(zhì)激素和其他藥物的應(yīng)用治療DIC，改善微循環(huán)保護(hù)臟器功能各型休克的處理本文檔共24頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期一\12點(diǎn)58分

（一）迅速補(bǔ)充血容量，維持體液平衡

1、保持靜脈輸液通暢（至少2條），必要時(shí)可做靜脈切開，以利于血容量的補(bǔ)充和用藥及糾正水、電解質(zhì)紊亂，酸中毒；2、合理補(bǔ)液，按病情掌握藥量、滴速，保證準(zhǔn)確及時(shí)給藥。本文檔共24頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期一\12點(diǎn)58分

常見護(hù)理問題/診斷

體液不足與大量失血、失液有關(guān)氣體交換受損與微循環(huán)障礙、缺氧、呼吸型態(tài)改變有關(guān)體溫異常與感染、組織灌注不足有關(guān)有感染的危險(xiǎn)與免疫力下降、抵抗力下降、侵入性操作有關(guān)有皮膚受損和意外受傷的危險(xiǎn)與微循環(huán)障礙、煩燥不安、意識不清、疲乏無力等有關(guān)本文檔共24頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期一\12點(diǎn)58分護(hù)理措施本文檔共24頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期一\12點(diǎn)58分

（一）迅速補(bǔ)充血容量，維持體液平衡

3、密切觀察病情變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并準(zhǔn)確記錄。（1）密切觀察P、R、BP的變化，根據(jù)病情15-30分鐘測量一次。（2）觀察意識，當(dāng)中樞神經(jīng)細(xì)胞輕度缺乏氧時(shí)，病員表現(xiàn)煩躁不安或興奮，甚至狂燥，隨休克加重，由興奮轉(zhuǎn)抑制，病人表現(xiàn)精神不振，反應(yīng)遲鈍，甚至昏迷，對此病人應(yīng)適當(dāng)加以約束以防意外損傷，亦可使用鎮(zhèn)靜劑，但需注意血壓。本文檔共24頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期一\12點(diǎn)58分（3）注意皮膚色澤及肢端溫度，如面色蒼白常表示有大出血，口唇或指甲發(fā)紺說明微循環(huán)血流不足或淤滯，當(dāng)胸前或腹壁有出血時(shí)，提示有DIC出現(xiàn)，如四肢厥冷表示休克加重應(yīng)保溫。（4）注意尿量、顏色、比重、PH值，病情重或尿少者應(yīng)留置導(dǎo)尿，每小時(shí)記錄一次尿量，如每小時(shí)在15ml以下或尿閉，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理，以防急性腎衰，保持尿管通暢，預(yù)防泌尿系逆行感染。（5）嚴(yán)密觀察心率變化，如脈速，末稍紫紺伴有頸靜脈怒張，呼吸困難，咳血性泡沫痰，提示心力衰竭，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。

（一）迅速補(bǔ)充血容量，維持體液平衡

本文檔共24頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期一\12點(diǎn)58分（6）測中心靜脈壓，可做為調(diào)整血容量及心功能之標(biāo)志。休克期CVP在10厘米水柱以下應(yīng)補(bǔ)充血容量，不宜使其超過12-15cm水柱，否則有發(fā)生肺水腫危險(xiǎn)，如CPV高于15cm水柱，而休克尚未糾正者，應(yīng)給予強(qiáng)心藥。（7）休克病人根據(jù)病情立即抽血驗(yàn)血常規(guī)、血型、血鉀、鈉、氯、CO2結(jié)合力和血漿蛋白，紅細(xì)胞比積等，以做為抗休克治療的用藥依據(jù)。4、準(zhǔn)確記錄出入量

（一）迅速補(bǔ)充血容量，維持體液平衡

本文檔共24頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期一\12點(diǎn)58分（二）改善組織灌注，促進(jìn)氣體正常交換

1、休克病人病情嚴(yán)重，應(yīng)置于重癥監(jiān)護(hù)病房，并設(shè)專人護(hù)理；絕對臥床休息，避免不必要的搬動。給予平臥位或采用頭和軀干抬高20°--30°，下肢抬高15°---20°，以利呼吸和靜脈回流。病房應(yīng)保持安靜、整潔、舒適。2、有效止血：對于創(chuàng)傷所致的大出血病人，應(yīng)立即采取措施，如加壓包扎、上止血帶、鉗夾犯管等控制活動性大出血、必要時(shí)使用抗休克褲。本文檔共24頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期一\12點(diǎn)58分（二）改善組織灌注，促進(jìn)氣體正常交換

3、用藥護(hù)理。早期在擴(kuò)容療法同時(shí)可酌情應(yīng)用血管收縮藥，如去甲腎上腺素，間羥胺等藥物提升血壓，一般維持在80-100/60-70mmHg即可，不可過高，當(dāng)血容量補(bǔ)足時(shí)，也可用血管擴(kuò)張藥，如異丙腎、芐胺唑啉等。輸入此類藥物時(shí)應(yīng)密切觀察血壓、心率和尿量，避免藥液外溢至血管外溢。本文檔共24頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期一\12點(diǎn)58分4、維持有效氣體交換（1）休克病人均有不向程度的缺氧，應(yīng)常規(guī)吸氧，用口罩法或呼氣末正壓通氣．可提高PaO2，和肺泡換氣功能，改善機(jī)體缺氧狀態(tài)，一般氧流量控制在每分鐘6L左右。（2）呼吸衰竭時(shí)可給呼吸興奮藥。（3）保持呼吸道通暢，及時(shí)吸痰，必要時(shí)用藥物霧化吸入，有支氣管痙攣可給氨茶堿、氫化可的松，藥物劑量遵醫(yī)囑執(zhí)行，如出現(xiàn)喉頭梗阻時(shí)，嚴(yán)重呼吸困難者，可行氣管插管或氣管切開，并盡早使用呼吸機(jī)輔助呼