兒童慢性咳嗽

關于兒童慢性咳嗽6/27/20231第1頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三學習成果完成本單元后，您應該：?

了解兒童慢性咳嗽的定義、病理生理基礎?

了解不同年齡兒童慢性咳嗽的常見病因?

了解引起兒童慢性咳嗽的4種常見病因及其 他病因，各個病因的臨床特點?

了解兒童慢性咳嗽的診斷手段?

了解兒童慢性咳嗽的診斷程序6/27/20232第2頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三概述

咳嗽是兒童呼吸系統(tǒng)最常見的癥狀之一，在以咳嗽為主訴來兒科門診就診的患兒約占兒科門診的50%，在11歲以下兒童占到30％。根據(jù)美國一項調查(Tucson研究)顯示，非感冒引起的反復慢性咳嗽的發(fā)生率從2歲的13％上升到6歲時的27％，所以，慢性咳嗽在臨床上非常常見，一直是許多醫(yī)生關注的一個診斷難點。6/27/20233第3頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三定義

咳嗽癥狀持續(xù)>4周稱為慢性咳嗽。

6/27/20234第4頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三慢性咳嗽的分類特異性咳嗽

非特異性咳嗽

6/27/20235第5頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三特異性咳嗽

咳嗽伴有能夠提示特異性病因的其他癥狀或體征，即咳嗽是這些診斷明確的疾病的癥狀之一。例如：咳嗽伴隨呼氣性呼吸困難、聽診有呼氣相延長或哮鳴音者，往往提示胸內氣道病變如氣管支氣管炎、哮喘、先天性氣道發(fā)育異常(如氣管支氣管軟化)等；伴隨呼吸急促、缺氧或紫紺者提示肺部炎癥；伴隨有膿痰者提示肺部炎癥、支氣管擴張等；伴隨咯血者提示嚴重肺部感染、肺部血管性疾病、肺含鐵血黃素沉著癥或支氣管擴張等。6/27/20236第6頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三非特異性咳嗽

咳嗽為主要或惟一表現(xiàn)，胸x線片未見異常的慢性咳嗽。目前臨床上的慢性咳嗽主要就是指這一類咳嗽，又稱“狹義的慢性咳嗽”。兒童非特異性咳嗽的原因具有年齡特點，需要仔細的系統(tǒng)評估、詳盡的病史詢問和體格檢查，對這類患兒需要作胸x線片檢查，年齡適宜者應作肺通氣功能檢查。6/27/20237第7頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三年齡特征嬰兒期（<1周歲）

呼吸道感染和感染后咳嗽，先天性氣管、肺發(fā)育異常,胃食管反流，肺結核，其他先天性心胸異常幼兒期(1~3周歲)

呼吸道感染和感染后咳嗽，上氣道咳嗽綜合征，咳嗽變異性哮喘，氣道異物，胃食管反流，肺結核學齡前期(3~6周歲)

同幼兒期病因，此外尚有支氣管擴張等學齡期(6~青春期)

上氣道咳嗽綜合征，咳嗽變異性哮喘，感染后咳嗽，肺結核，心因性咳嗽，氣道異物，支氣管擴張等6/27/20238第8頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三引起兒童慢性咳嗽的常見病因

咳嗽變異性哮喘（CVA）上氣道咳嗽綜合征

(UACS)呼吸道感染咳嗽

(PIC)胃食管反流性咳嗽(GERC)其他病因:非哮喘性嗜酸粒細胞性支氣管炎（NAEB）變應性咳嗽(AC)

藥物誘發(fā)性咳嗽()

耳源性咳嗽

心因性咳嗽多病因性咳嗽：UACS+CVA（50%），PIC+UACS（26%）

6/27/20239第9頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三咳嗽變異性哮喘/CVA咳嗽變異性哮喘(CVA)：CVA是引起兒童尤其是學齡前和學齡期兒童慢性咳嗽的常見原因之一。

6/27/202310第10頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三CVA臨床特征和診斷線索：持續(xù)咳嗽>4周，通常為干咳，常在夜間和(或)清晨發(fā)作，運動、遇冷空氣后咳嗽加重，臨床上無感染征象或經過較長時間抗生素治療無效；支氣管擴張劑診斷性治療可使咳嗽癥狀明顯緩解；肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗提示氣道高反應性；有過敏性疾病史包括藥物過敏史，以及過敏性疾病陽性家族史。過敏原檢測陽性可輔助診斷；除外其他疾病引起的慢性咳嗽。6/27/202311第11頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三上氣道咳嗽綜合征/UACSUACS是引起兒童尤其是學齡前與學齡期兒童慢性咳嗽的第2位主要病因。各種鼻炎(過敏性及非過敏性)、鼻竇炎、慢性咽炎、慢性扁桃體炎、鼻息肉、腺樣體肥大等上氣道疾病可引起慢性咳嗽2006年前UACS診斷為鼻后滴漏(流)綜合征(PNDs)。意即鼻腔分泌物通過鼻后孔向咽部倒流引起的咳嗽。6/27/202312第12頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三UACS臨床特點和診斷線索持續(xù)咳嗽＞4周，伴有白色泡沫痰（過敏性鼻炎）或黃綠色膿痰（鼻竇炎），咳嗽以清晨或體位改變時為甚，常伴有鼻塞、流涕、咽干并有異物感、反復清咽等癥狀。檢查咽后壁濾泡明顯增生，呈鵝卵石樣，有時可見咽后壁黏液樣物附著；抗組胺藥和白三烯受體拮抗劑，鼻用糖皮質激素等對過敏性鼻炎有效；化膿性鼻炎抗生素需要治療2-4周。鼻咽喉鏡檢查或頭頸部側位片，鼻竇x線片或CT片可有助診斷6/27/202313第13頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三（呼吸道）感染后咳嗽/PICPIC是引起幼兒與學齡前兒童慢性咳嗽的常見原因，也是兒童慢性咳嗽病因中診斷修正率最高者。許多病原微生物如百日咳桿菌、結核桿菌、病毒(特別是呼吸道合胞病毒、副流感病毒、巨細胞包涵體病毒)、肺炎支原休、衣原休等引起的呼吸道感染是兒童慢性咳嗽常見的原因，多見于<5歲的學齡前兒童。

6/27/202314第14頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三

感染后咳嗽的臨床特征和診斷線索近期有明確的呼吸道感染史；咳嗽持續(xù)＞4周，呈刺激性干咳或伴少量白色黏痰；胸x線片檢查無異?；蝻@示肺紋理增多；肺通氣功能正?；虺尸F(xiàn)一過性氣道高反應；咳嗽通常具有自限性；如果咳嗽時間超過8周，應考慮其他診斷；除外引起慢性咳嗽的其他原因；6/27/202315第15頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三胃食管反流性咳嗽/GERCGERC：胃食管反流(GER)在嬰幼兒期是一種生理現(xiàn)象。健康嬰兒GER發(fā)生率為40％～65％，1～4個月達高峰，1歲時多自然緩解。當引起癥狀和(或)伴有胃食管功能紊亂時就成為疾病即胃食管反流病(GERD)。目前還沒有確切的證據(jù)表明GER是我國兒童慢性咳嗽的常見原因(國內有報道占兒童慢性咳嗽的4.7%)。GERC診斷的金標準：24小時食管下端PH值監(jiān)測。值得注意的是：長期咳嗽也可以引起兒童胃食管反流

6/27/202316第16頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三GERC的臨床特征和診斷線索陣發(fā)性咳嗽，有時劇咳，最好多發(fā)生于夜間；癥狀大多出現(xiàn)在飲食后；部分患兒伴有上腹部或劍突下不適、胸骨后燒灼感、胸痛、咽痛等；24小時食管下端PH值監(jiān)測呈陽性；排除其他原因；6/27/202317第17頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三心因性咳嗽心因性咳嗽：兒童心因性咳嗽只能在除外抽動性疾病，并且經過行為干預或心理治療后咳嗽得到改善才能診斷；咳嗽特征對心因性咳嗽只有提示作用，不具有診斷作用。6/27/202318第18頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三心因性咳嗽的臨床特征和診斷線索年長兒多見；日間咳嗽為主，專注于某件事情或夜間休息時咳嗽消失；常伴有焦慮癥狀；不伴有器質性疾病，并除外引起慢性咳嗽的其他原因。6/27/202319第19頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三其他原因引起的咳嗽嗜酸粒細胞性支氣管炎（NAEB）EB的臨床特征和診斷線索有：(1)慢性刺激性咳嗽4周以上；(2)胸X線片正常；(3)肺通氣功能正常，無氣道高反應性；(4)痰液中嗜酸粒細胞相對百分數(shù)>3％；(5)口服或吸入激素治療有效；支氣管舒張劑無效

6/27/202320第20頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三其他原因引起的咳嗽過敏性咳嗽（AC）

專家認為：臨床上某些慢性咳嗽患兒，具有特應質，抗組胺藥，糖皮質激素治療有效，但又非支氣管哮喘、CVA、NAEB等，這類咳嗽稱為AC.

臨床特征和診斷線索:1、咳嗽時間4周以上、呈刺激性干咳；2、肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗陰性；3、有其他過敏性疾病，變應原皮試陽性，血清總IgE及特異性IgE升高；6/27/202321第21頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三其他原因引起的咳嗽藥物誘發(fā)性咳嗽：兒童較少使用血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEl)，有些腎性高血壓的兒童在使用ACEI如卡托普利后會誘發(fā)咳嗽。ACEI引起咳嗽通常表現(xiàn)為慢性持續(xù)性干咳，夜間或臥位時加重，停藥3～7d可使咳嗽明顯減輕乃至消失。腎上腺素受體阻斷劑如心得安等可以引起支氣管的高反應性，故也可能導致藥物性咳嗽。6/27/202322第22頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三其他原因引起的咳嗽耳源性咳嗽：2％-4％的人群具有迷走神經耳支(arnold神經)。這部分人群，當中耳發(fā)生病變時，迷走神經受到刺激就會引起慢性咳嗽。耳源性咳嗽是兒童慢性咳嗽的一個少見原因。6/27/202323第23頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三需要鑒別診斷的特異性咳嗽病因先天性呼吸道疾?。?/p>

主要見于嬰幼兒，尤其是1歲以內。包括有先天性氣管食管瘺、先天性血管畸形壓迫氣道、喉氣管-支氣管軟化和(或)狹窄、支氣管肺囊腫、纖毛運動障礙、縱隔腫瘤等。有報道指出75％的氣管軟化兒童表現(xiàn)為持續(xù)性咳嗽，其機制可能與氣管軟化阻礙分泌物的排出有關。本癥常被誤診為哮喘。6/27/202324第24頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三

異物吸入：

咳嗽是氣道異物吸人后最常見的癥狀，異物吸入是兒童尤其是1-3歲兒童慢性咳嗽的重要原因。

研究發(fā)現(xiàn)有70％的氣道異物吸人患者表現(xiàn)為咳嗽，通常表現(xiàn)為陣發(fā)性劇烈嗆咳，也可僅表現(xiàn)為慢性咳嗽伴阻塞性肺氣腫或肺不張，異物一旦進入小支氣管以下部位，可以無咳嗽6/27/202325第25頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三需要鑒別診斷的特異性咳嗽病因特定病原體引起的呼吸道感染遷延性細菌性支氣管炎6/27/202326第26頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三兒童慢性咳嗽的診斷病史詢問：對于慢性咳嗽的病因應該詳細詢問，有沒有感染？有沒有過敏？什么原因引起的咳嗽？以及咳嗽的時機，如早上還是晚上？運動后還是安靜后？另外，還有體位的變化，如果起立時候咳嗽加重或產生咳嗽，這時候應該考慮是不是鼻后滴漏綜合征還是胃食管反流。如果后半夜咳嗽或運動性咳嗽，應該考慮是不是咳嗽變異性哮喘。所以，病史對慢性咳嗽的診斷起著非常重要的作用。6/27/202327第27頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三兒童慢性咳嗽的診斷體格檢查

根據(jù)引起慢性咳嗽不同疾病，可能有不同的病史，需要我們詳細地檢查。大部分兒童查體都是正常的，如果有上氣道咳嗽綜合征也可以請五官科的醫(yī)師會診。6/27/202328第28頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三兒童慢性咳嗽的診斷輔助檢查放射學檢查兒童慢性咳嗽如果要除外一些病因，可以進行X光片檢查，除外一些有肺部明顯病理改變的疾病，必要時可以做一些加強CT；若要診斷鼻竇炎，就做鼻竇部CT，但一般并不是必需的，可根據(jù)一般檢查和鼻竇部的檢查確定鼻竇炎。肺功能檢查5歲以上兒童應常規(guī)行肺通氣功能檢查，若考慮有咳嗽變異性哮喘，可以做一些氣道激發(fā)試驗，呼出氣一氧化氮的測定也能檢查出有沒有氣道高反應性的存在。急性毛細支氣管炎6/27/202329第29頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三輔助檢查其他檢測包括：血清總IgE和特異性IgE測定；皮膚點刺試驗(SPT)：是檢查兒童有沒有過敏狀態(tài)，如過敏性鼻炎、咳嗽變異性哮喘的兒童都應該進行過敏性檢查；如果考慮有沒有結核，可以考慮PPD皮試；誘導痰、24小時食道pH值監(jiān)測等檢測；但臨床上最重要的是根據(jù)病史，可以進行一些診斷性治療6/27/202330第30頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三診斷程序慢性咳嗽只是一個癥狀，診斷程序應從簡單到復雜，從常見病到少見病。如果這個兒童診斷為慢性咳嗽，可以進行病史詢問和查體，隨后進行X光檢查，大齡兒童可以進行肺功能測定。若能找到明確病因的，就診斷為特異性咳嗽；若沒有明確病因，家長接受孩子咳嗽，咳嗽不影響日常生活的，可以進行隨訪觀察，如感染后咳嗽是自限性的，一般3~4周就好了。診斷為上氣道咳嗽綜合征的，進行相應的治療；如果進行氣管激發(fā)試驗陽性的兒童，可診斷為咳嗽變異性哮喘。患兒在無明確病因提示時，按上氣道咳嗽綜合征、咳嗽變異性哮喘、呼吸道感染咳、胃食管反流性咳嗽的順序進行診斷性治療。診斷流程詳見圖1.6/27/202331第31頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三診斷程序

6/27/202332第32頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三兒童慢性咳嗽的治療兒童慢性咳嗽的處理原則是明確病因，針對病因進行治療。如病因不明，可進行經驗性對癥治療以期達到有效控制；如果治療后咳嗽癥狀沒有緩解，應重新評估。強調治療后隨訪和再評估的重要性，即觀察（watch）、等待（wait）和隨訪（review）。6/27/202333第33頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三咳嗽變異性哮喘(CVA)的治療可予以口服B2受體激動劑（如丙卡特羅、沙丁胺醇）作診斷性治療1-2周，也有使用經皮吸收型B2受體激動劑（妥洛特羅），咳嗽癥狀緩解有助于診斷。一旦明確診斷CVA，則按哮喘長期管理治療，選擇吸入性糖皮質激素或口服白三烯受體拮抗劑或者兩者聯(lián)合治療，療程至少8周。體

6/27/202334第34頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三UACS治療過敏性鼻炎伴：抗組胺藥、鼻噴糖皮質激素；或者聯(lián)合鼻粘膜減充血劑、白三烯受體拮抗劑治療；鼻竇炎：抗菌素治療療程至少2周，輔以鼻腔沖洗，選用鼻粘膜減充血劑或祛痰藥物治療；增殖體肥大：白三烯拮抗劑+鼻噴糖皮質激素1-3個月，無效手術；6/27/202335第35頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三感染后咳嗽的治療（PIC）PIC通常具有自限性，癥狀嚴重者可用白三烯拮抗劑或吸入糖皮質激素治療；

GERC治療1、多主張H2受體拮抗劑和促胃動力藥；2、年長兒可以給予質子泵抑制劑；3、改變食物性狀，少量多餐；6/27/202336第36頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三非哮喘性嗜酸細胞性支氣管炎/NAEB治療

支氣管舒張劑治療無效，吸入或口服糖皮質激素治療有效；過敏性咳嗽的治療/AC

主張使用抗組織胺藥物、糖皮質激素藥物誘發(fā)咳嗽的治療

最好的方法是停藥觀察遷延性細菌性支氣管炎/PBB治療

可優(yōu)先選擇7:1的阿莫西林克拉維酸鉀制劑或2代以上頭孢或阿奇霉素，通常療程2-4周6/27/202337第37頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三謝謝聆聽！6/27/202338第38頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三6/27/202339第39頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三

6/27/202340第40頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三

6/27/202341第41頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三6/27/202342第42頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三霧化吸入藥物配伍注意事項沙丁胺醇異丙托溴銨腎上腺素布地奈德鹽酸氨溴索α-糜蛋白酶3%高滲鹽水乙酰半胱氨酸沙丁胺醇CNICNININIC異丙托溴銨CNICNININIC腎上腺素NINININININIC布地奈德CCNINININIC鹽酸氨溴索NININININININIα-糜蛋白酶NININININININI3%高滲鹽水NININININININI乙酰半胱氨酸CCCCNININI6/27/202343第43頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三

6/27/202344第44頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三6/27/202345第45頁，講稿共57頁，2023年5月2