社區(qū)獲得性肺炎指南

.9 9社區(qū)獲得肺炎(community-acquire是9 9質(zhì)的肺炎。CA是威脅人類健康的常見感染性疾病之一，其致病原的組成和耐藥特性在不同國(guó)家、不同地區(qū)之宿主增加、病原體變遷和抗生素耐藥率上升等原因，CA的診治面臨許多新問(wèn)題。最近，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)完成了兩項(xiàng)較大樣本的全國(guó)性CA流行病學(xué)調(diào)查在此基礎(chǔ)上結(jié)合國(guó)外CA診治方對(duì)19性肺炎診斷和治療指草，旨治療，減少抗生素選擇的壓力，延緩耐藥，節(jié)約醫(yī)藥衛(wèi)生資源。一、CA的臨床診斷依據(jù)近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛。。實(shí)變體征和或聞及濕性啰音。4.WBC×1/或<×1伴或不伴細(xì)胞核左移。部線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上～項(xiàng)中任何項(xiàng)加第外肺結(jié)核、非性、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷。二、CA的病原學(xué)診斷原體檢測(cè)標(biāo)本和方法：見表。可編輯修改 1.表1社區(qū)獲得肺炎主要病原體檢測(cè)標(biāo)本和方法病原體標(biāo)本來(lái)源 顯微鏡檢查培養(yǎng)血清學(xué) 其他痰液、經(jīng)纖維支氣管鏡或人需氧菌工氣道吸引的下呼吸道標(biāo)和 本、B經(jīng)P集的革染色+ －兼性厭下呼吸道標(biāo)本、血液、胸腔氧菌積液、肺活肺活檢標(biāo)本、尿液

免析測(cè)肺炎鏈抗原（成人肺炎鏈感快速方）經(jīng)支或氣道吸下標(biāo)、厭菌 革染色+ －B經(jīng)PS集呼吸標(biāo)、、腔液痰液、經(jīng)纖維支氣管鏡或人分枝桿工氣道吸引的下呼吸道標(biāo)萋染色+ +菌 本B經(jīng)P集的

P試織病理下吸標(biāo)肺檢本痰肺本腔積軍菌 F軍液纖管人工+屬 團(tuán)菌)氣引吸本、

尿抗原（主要針I(yè)EIA對(duì)嗜肺軍團(tuán)菌Ⅰ型)可編輯修改 2.僅限B經(jīng)PS集呼僅限吸標(biāo)、血、液衣體鼻拭、血清 －屬支原體鼻咽拭子、雙份血清 －屬

+條肺炎衣體鼻咽拭子的PCR件時(shí))MC、EIA臨究+條顆咽的PR件時(shí))CF 僅臨究鼻洗鼻物或F感病病毒拭、BA肺活檢標(biāo)本道血清 合毒)

+條C、E理測(cè)件時(shí))FA 病毒)KO浮載劑人鏡檢、標(biāo)GM染色、菌、BA經(jīng)PS的 +黏蛋卡紅下吸標(biāo)肺活檢標(biāo)本、染色隱球血清菌)

1-β葡聚（接合菌隱球菌除外），E測(cè)組織理半甘糖（用霉菌）導(dǎo)、維氣或人姬姆染肺子工氣引呼道標(biāo)、甲胺－ － 組理菌 本、BA經(jīng)PS集的藍(lán)染色、下呼道本肺檢本GM、A可編輯修改 3.注BAPPP鏈；熒抗染；I接光體；E免；KO；氫氧化鉀H蘇精；GM：Gom托品銀染色；C：補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)；M微量免疫熒光試驗(yàn)；L免疫吸試驗(yàn)。痰培養(yǎng)離的細(xì)菌大多數(shù)涂片白胞中的微生物形態(tài)致時(shí)痰培養(yǎng)的結(jié)果將更可靠尿抗原檢測(cè)是診斷型嗜肺軍團(tuán)菌感染最迅速有效的方法，常應(yīng)用E或免疫層析法；：陽(yáng)性：陰性易離率和結(jié)果解釋，必須加以規(guī)范：(集：盡量在抗生素治療前采集標(biāo)本。囑患者先行漱口，并指導(dǎo)或輔助其深咳嗽，留取膿性痰送檢。無(wú)痰患者檢查分枝桿菌和肺孢子菌可用高滲鹽水霧化吸人導(dǎo)痰。真菌和分枝桿菌檢查應(yīng)收集次清晨痰標(biāo)本對(duì)于通常細(xì)菌要先將標(biāo)本進(jìn)行細(xì)胞學(xué)篩選對(duì)于厭氧菌、肺孢菌，采支氣管泡灌洗液(BA進(jìn)行檢查的陽(yáng)性率可能更高(：快檢，不超過(guò)2延遲送檢或待處理標(biāo)本應(yīng)置于℃保疑為肺鏈球菌感染不在此列保存的標(biāo)本應(yīng)在2(驗(yàn)室處理挑取膿性部分涂片作革蘭染色鏡檢篩選合格標(biāo)本鱗狀上皮細(xì)胞<10個(gè)低倍視野，多核白細(xì)胞>2個(gè)低倍視野，或二者比例<1:格標(biāo)本接種于血瓊脂平板和巧克力平板兩種培養(yǎng)基必要時(shí)加用選擇性培養(yǎng)基或其他培養(yǎng)基用標(biāo)準(zhǔn)４區(qū)劃線法接種作半定量培養(yǎng)。涂片油鏡檢查見到典型形態(tài)肺炎鏈球菌或流感嗜血桿菌有診斷價(jià)值。清學(xué)標(biāo)本的采集：采集間隔～周急性期及恢復(fù)期的雙份血清標(biāo)本，主要用于非典型病原體或呼吸道病毒特異性抗體滴度的測(cè)定。測(cè)結(jié)果診斷意義的判斷：定：可編輯修改 4.54 3①血或胸液培養(yǎng)54 3②經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的標(biāo)本培養(yǎng)的病原菌濃度≥1CFU定量培養(yǎng)+），BALF標(biāo)本CFU～+防污染毛刷或防污染BA本CFU）；③呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)到肺炎支原體、肺衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌；④血肺炎支原體肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌抗體滴度呈倍或倍以上變?cè)龈呋蚪档蜁r(shí)肺炎度補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)≥1:炎衣原體抗體滴度微量免疫熒光試驗(yàn)≥1團(tuán)度間接熒光抗體法≥18⑤菌型尿抗原檢測(cè)酶聯(lián)免疫測(cè)定法陽(yáng)性；⑥血流病毒、呼吸道合胞病毒等抗體滴度呈倍或倍以上變化增高或降低；⑦肺炎鏈球菌尿抗原檢測(cè)免疫層析法陽(yáng)性兒童除外。意義：①合格痰標(biāo)本培養(yǎng)優(yōu)勢(shì)菌中度以上生長(zhǎng)≥++)②合格痰標(biāo)本細(xì)菌少量生長(zhǎng)，但與涂片鏡檢結(jié)果一致肺炎鏈球菌流嗜血桿菌、卡他莫拉菌；③３內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細(xì)菌；④血肺炎衣原體I體滴度≥1:1Ig抗體滴度≥1:免疫熒光法；⑤血清嗜肺軍團(tuán)菌試管凝集試驗(yàn)抗體滴度升高達(dá)1:接熒光試驗(yàn)I體≥1:124意義：可編輯修改 5.9 9 9①痰培養(yǎng)有上呼吸道正常菌群的細(xì)菌如草綠色鏈球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟9 9 9等；②痰培養(yǎng)為多種病原菌少量＜++長(zhǎng)；③不符(何。原學(xué)診斷方法的選擇(診治療的輕中度患者不必普遍進(jìn)行病原學(xué)檢查只有當(dāng)初始經(jīng)驗(yàn)性治療無(wú)效時(shí)才需進(jìn)行病原學(xué)檢查。(院患者應(yīng)同時(shí)進(jìn)行常規(guī)血培養(yǎng)和呼吸道標(biāo)本的病原學(xué)檢查。病。(襲性診斷技術(shù)僅選擇性地適用于以下CA患者：①經(jīng)驗(yàn)性治療無(wú)效或病情仍然進(jìn)展者特別是已經(jīng)更換抗菌藥物次以上仍無(wú)效時(shí)②懷疑特殊病原體感染而采用常規(guī)方法獲得的呼吸道標(biāo)本無(wú)法明確致病原時(shí)；③免疫抑制宿主罹患CA經(jīng)抗菌藥物治療無(wú)效時(shí)；④需要與非感染性肺部浸潤(rùn)性病變鑒別診斷者。三、CA入院治療標(biāo)準(zhǔn)及病情嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)；(齡≥。(在以下基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素之一：）慢性阻塞性肺疾病；）糖尿病；）慢性心、腎功能不全）惡性實(shí)體腫瘤或血液??；）獲得性免疫缺陷綜合征(AI吸入性肺炎或存在容易發(fā)生吸入的因素；）近１年內(nèi)曾因CA住院）精神狀態(tài)異常；）脾切除術(shù)后；1）器官移植術(shù)后1）慢性酗酒或營(yíng)養(yǎng)不良；1）長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑。(在以下異常體征之一：①呼吸頻率≥3次≥12次/m③動(dòng)脈收縮<90mmHg(113≥或<；⑤意識(shí)障礙；⑥存在肺外感染病灶如敗血癥、腦膜炎。(在以下實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)異常之一：①WBC>×/或<×1或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)<×1②呼吸空氣時(shí)可編輯修改 6.2 2 2 22 2 2Pa<60mmPa/F或m酐2 2 2 22 2 2(BUN)>7.<90細(xì)胞壓(HCT)漿白蛋白<25有敗血癥或彌漫性血管內(nèi)凝血(D據(jù)，如血培養(yǎng)陽(yáng)性、代謝性酸中毒、凝血酶原時(shí)間(分凝血活酶時(shí)(AP、血小板減少；⑦線胸片顯示病變累及１個(gè)肺葉以上、出現(xiàn)空洞、病灶迅速擴(kuò)散或出現(xiàn)胸腔積液。癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)下列征象中１項(xiàng)或以上者可診斷為重癥肺炎有住I療：識(shí)障礙。吸頻率≥3次n0mmPa/Fi<行機(jī)械通氣治療。脈收縮壓<90mmg發(fā)膿毒性休克。胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48內(nèi)病變擴(kuò)大≥5。尿：尿量<20m<80m發(fā)急性腎功能衰竭需要透析治療。四、CA感染特定病原體的危險(xiǎn)因素與初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療建議素表存在某些合并癥表將有感染某種特定病原體的可能，治療時(shí)應(yīng)予考慮。表2增加特定細(xì)菌感染風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素可編輯修改 7.9特定細(xì)菌 危險(xiǎn)因素9年齡<6歲近個(gè)月內(nèi)應(yīng)用過(guò)β內(nèi)酰胺類抗生素治療酗酒多耐藥肺炎鏈球菌接童屬桿菌

；瘤生療病等；菌素松>10m)個(gè)月中廣譜抗生素應(yīng)用>營(yíng)養(yǎng)不良；外周血中性粒細(xì)胞計(jì)1L表3某些特定狀態(tài)下CA患者易感染的病原體狀態(tài)或合并癥酗酒C煙者居養(yǎng)院可編輯修改

易感染的特定病原體肺炎鏈球菌包括耐藥的肺炎鏈球菌、厭氧菌、腸道革蘭陰性桿菌、軍團(tuán)菌屬肺炎鏈、流感嗜血、莫菌肺炎鏈菌腸蘭桿感嗜黃8.色葡萄球菌、厭氧菌肺炎衣原體患流感 金黃色葡萄球菌肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌接觸鳥類 鸚鵡熱衣原體、新型隱球菌疑有吸入因素 厭氧菌結(jié)構(gòu)性肺支氣管擴(kuò)張肺囊腫、彌漫性泛細(xì)支氣管炎銅菌等)素 藥炎菌始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議：我國(guó)幅員遼闊，各地自然環(huán)境及社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展存在很大差異，CA病原體流行病學(xué)分布和抗生素耐藥率并不一致，需要進(jìn)一步研究和積累資料，表的治療建議僅是原則性的，須結(jié)合具體情況進(jìn)行選擇。幾點(diǎn)說(shuō)明和注意事項(xiàng)：(于既往健康的輕癥且胃腸道功能正常的患者應(yīng)盡量推薦用生物利用度良好的口服抗感染藥物治療。(國(guó)成人CA致病肺炎鏈球菌對(duì)青霉素的不敏感率包括中介與耐藥)在2左右，青霉素中介水平（MIC0.1-肺炎仍可選擇青霉素，但需提高劑量，如青霉素G2U靜脈滴注次/～。高水平耐藥或存在耐藥高危險(xiǎn)因素時(shí)應(yīng)選擇頭孢曲松、頭孢噻肟、厄他培南、呼吸喹諾酮類或萬(wàn)古霉素。(肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率普遍在60上且高平，此懷為肺炎鏈球所致CA時(shí)不宜單獨(dú)應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類，但大環(huán)內(nèi)酯類對(duì)非典型致病原仍有良好療效。(氣管擴(kuò)張癥并發(fā)肺炎，銅綠假單胞菌是?？删庉嬓薷?9.內(nèi)酯類，據(jù)認(rèn)為此類藥物易穿透或破壞細(xì)菌的生物被膜。(有吸入因素時(shí)應(yīng)優(yōu)先選擇氨芐西林舒巴坦鈉、阿莫西克拉維酸等有抗厭氧菌作用的藥物，或聯(lián)合應(yīng)用甲硝唑、克林霉素等，也可選用莫昔沙星等對(duì)厭氧菌有效的呼吸喹諾酮類藥物。(懷疑感染流感病毒的患者一般并不推薦聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性抗病毒治療，只有對(duì)于有典型流感癥狀發(fā)熱、肌痛、全身不適和呼吸道癥狀、發(fā)病時(shí)<2d的高?；颊呒疤幱诹鞲辛餍衅跁r(shí)，才考慮聯(lián)合應(yīng)用抗病毒治療。(于危及生命的重癥肺炎，建議抗生素治療要盡早開始，首劑抗生素治療爭(zhēng)取在診斷CA后４內(nèi)使用，以提高療效，降低病死率，縮短住院時(shí)間(感染治療一般可于熱退和主要呼吸道癥狀明顯改善后3-藥但療程視不同感如肺炎鏈球菌，用藥至患者熱退后72即可；對(duì)于金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬或厭氧菌等容易導(dǎo)致肺組織壞死的致病菌所致的感染，建議抗菌藥物療程≥周。對(duì)于非典型病原體，療程應(yīng)略長(zhǎng)，如肺炎支原體、肺衣原體感染的建議療程為1～軍團(tuán)菌屬感染的療程建議為1～2(癥肺炎除有效抗感染治療外，營(yíng)養(yǎng)支持治療和呼吸道分泌物引流亦十分重要。表4不同人群CA患者初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議不同人群常見病原體 初始經(jīng)驗(yàn)性治療的抗菌藥物選擇青壯年、肺炎鏈球菌，肺炎支原（類青霉、莫林等（西環(huán)無(wú)基礎(chǔ)疾體、流感嗜血桿菌、肺素（強(qiáng)力霉素）；）大環(huán)內(nèi)酯類；代病患者炎衣原體等 （氧可編輯修改 10.氟沙星、莫昔沙星等）老年人或肺炎鏈球菌、流感嗜血（孢有基礎(chǔ)疾桿菌、需氧革蘭陰性桿克洛單聯(lián)環(huán)；（β－酰胺病患者菌、金黃色葡萄球菌、類β－內(nèi)抑如林維氨卡他莫拉菌等 芐林巴大（呼吸類需治肺炎鏈菌、流感嗜血（靜第頭素聯(lián)脈射療不桿、感括大環(huán)類（）射喹類（）必住厭氧菌氧陰?kù)o脈注射β－內(nèi)酰胺類β－內(nèi)酰胺制阿莫I患性菌黃球西林拉、林舒）或注者 菌、肺炎支、肺炎射大類（聯(lián)衣、道等類住I重者組：無(wú)肺炎鏈球菌、需氧革蘭（）頭孢曲松或頭孢噻肟聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯銅綠假單陰性桿菌嗜肺軍團(tuán)菌類（）靜脈注射呼吸喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類；胞菌感染肺炎支原體流感嗜血（）靜脈注β內(nèi)酰胺β內(nèi)酰胺酶抑制劑（如危險(xiǎn)因素桿菌、金黃色葡萄球菌阿莫西克拉維酸、氨芐西舒巴坦聯(lián)合靜脈注等 射大環(huán)內(nèi)酯類（厄他培南聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類組：有組常見病原體＋銅綠（具有抗假單胞菌活性β內(nèi)酰胺類抗生（如可編輯修改 11.銅綠假單假單胞菌胞菌感染危險(xiǎn)因素

林哌酮射（）的β脈（靜脈注射環(huán)丙沙星或左旋氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類、CA初始治療后評(píng)價(jià)、處理與住院患者出院時(shí)機(jī)的掌握后4～7應(yīng)對(duì)病情和診斷進(jìn)行評(píng)價(jià)。有效治療反應(yīng)首先表現(xiàn)為體溫下降，呼吸道癥狀亦可以有改善白細(xì)胞恢復(fù)和線胸片病灶吸收一般出現(xiàn)較遲凡癥狀明顯改善不一定考慮痰病原或?qū)χ虏≡舾械闹苿┛诜o藥，采用序貫治療。療72后癥狀無(wú)改善或一度改善又惡化，視為治療無(wú)效，其常見原因和處理如下：(物病。(殊病原體感染，如分枝桿菌、真菌、肺抱子菌、包括SA人流感在內(nèi)的病毒或地方性感染性疾病。應(yīng)重新對(duì)有關(guān)資料進(jìn)行分析并進(jìn)行相應(yīng)檢查，包括對(duì)通常細(xì)菌的進(jìn)一步檢測(cè)，必要時(shí)采用侵襲性檢查技術(shù)，明確病原學(xué)診斷并調(diào)整治療方案(現(xiàn)并發(fā)癥等)或存在影響療效的宿主因素如免疫損害應(yīng)進(jìn)一步檢查和確認(rèn)進(jìn)行相應(yīng)處理(4)有誤時(shí)，應(yīng)重新核實(shí)CA的診斷，明確是否為非感染性疾病?？删庉嬓薷?12.院標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)有效治療后，患者病情明顯好轉(zhuǎn)，同時(shí)滿足以下項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，可以出院原有基礎(chǔ)疾病可影響到以下標(biāo)準(zhǔn)判斷者除外(溫正常超過(guò)2≤10次/m靜時(shí)呼吸≤2次(縮壓≥90m(吸氧情況下，動(dòng)脈血氧飽和度正常。(以接受口服藥物治療，無(wú)精神障礙等情況。防戒煙、避免酗酒有助于預(yù)防肺炎的發(fā)生。預(yù)防接種肺炎