繼發(fā)型肺結(jié)核知識(shí)普及

繼發(fā)型肺結(jié)核知識(shí)普及繼發(fā)性肺結(jié)核又稱成人型肺結(jié),為已感染過(guò)結(jié)核病的兒,在原發(fā)病變已靜止或甚至痊愈一個(gè)時(shí)期,又發(fā)生了活動(dòng)性肺結(jié),其發(fā)病有兩種可:一為陳舊的原發(fā)灶內(nèi)結(jié)核桿菌又重趨活,引起病灶復(fù),稱內(nèi)源性復(fù);一為原發(fā)感染已治愈后再次由外界感染結(jié)核桿菌而發(fā),稱外源性重染。續(xù)發(fā)性肺結(jié)核多見(jiàn)于12歲以上年長(zhǎng)兒童及少,主要病型為浸潤(rùn)型肺結(jié)核。兒童浸潤(rùn)型肺結(jié)核可因肺內(nèi)病變多少、進(jìn)展和惡化程度不,因此癥狀、體征和X線表現(xiàn)可有很大差別。其臨床經(jīng)過(guò)大致與成人相,但由于少年兒童生理解剖及生物免疫上的特,其浸潤(rùn)型肺結(jié)核易呈進(jìn)行,有播散傾,多發(fā)生兩側(cè)性病,尤以女青年為然。青年女性的患病率與死亡率均較男性為高。浸潤(rùn)型肺結(jié)核起病可較,除結(jié)核中毒癥狀外可有發(fā)熱、胸痛、咳嗽、吐痰、咯血等。有時(shí)起病急,頗似流感和肺炎。肺部檢查在病變范圍較大時(shí)可叩診濁,聽(tīng)診時(shí)局部呼吸音粗糙、減低或有支氣管肺泡,有時(shí)可聽(tīng)到中小水泡音X線檢查顯示圓形、片狀或團(tuán)塊狀陰,多位于肺的上部。與原發(fā)性肺結(jié)核不,肺門(mén)淋巴結(jié)不腫;浸潤(rùn)性病灶容易液化發(fā)生空,繼而可在一側(cè)或兩肺的中下部發(fā)生廣泛的支氣管播散性病變。圓形密度較高的病灶直徑超過(guò)1.5cm者稱結(jié)核瘤或干酪球。診斷根據(jù)臨床癥狀和X線表,約半數(shù)以上可在痰中找到結(jié)核菌。浸潤(rùn)型肺結(jié)核的浸潤(rùn)性病變需與各種肺炎和肺部真菌病相鑒;空洞性病變應(yīng)與肺膿腫、肺囊腫、肺包蟲(chóng)病相鑒;結(jié)核瘤應(yīng)與肺膿腫、動(dòng)靜脈瘺及肺部各種良性、惡性腫瘤相區(qū)別。如能早期發(fā)現(xiàn)和治,病灶多吸收或纖維硬結(jié)。如人體抵抗力低下或延誤治,病變進(jìn)展惡化可演變成干酪性肺炎。如病程呈慢性遷,空洞不閉合且反復(fù)出現(xiàn)新的播散病,后有廣泛的纖維性病變致縱隔移,逐漸發(fā)展為慢性纖維空洞型肺結(jié),在兒童少見(jiàn)。浸潤(rùn)型肺結(jié)核病人多排,故應(yīng)隔離并積極治療。治療原則同成人肺結(jié)核。抗結(jié)核藥物應(yīng)用參閱表20-。干酪球或陳舊空洞經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效,可考慮外科切除手術(shù)治療。繼發(fā)性結(jié)核仍具有傳染性肺結(jié)核是由結(jié)核分支桿菌引起的慢性呼吸道國(guó)家法定乙類傳染病。隨著生活水平提高,結(jié)核病化療的進(jìn)步,結(jié)核病疫情逐漸好轉(zhuǎn)。但近十余年來(lái)由于人口流動(dòng),耐藥結(jié)核菌傳播,艾滋病等因素影響,結(jié)核病疫情在全球范圍內(nèi)回升。人型結(jié)核分支桿菌是人類結(jié)核病的主要病原菌,主要通過(guò)飛沫經(jīng)呼吸道傳染。肺結(jié)核所有癥狀均是非特異性的,世界衛(wèi)生組織和我國(guó)均將咳嗽、咳痰三周以上或咯血定為可疑肺結(jié)核癥狀。主要類型有原發(fā)性肺結(jié)核、血行播散性肺結(jié)核、繼發(fā)性肺結(jié)核等。按照早期、聯(lián)合、全程、規(guī)律、適量的化療原則,采用全程督導(dǎo)管理,正規(guī)化療兩周即能使90%以上病人失去傳染性,是重要的預(yù)防措施。肺結(jié)核是由結(jié)核分支桿菌引起的慢性呼吸道傳染病。一、病原學(xué)和流行病學(xué)特點(diǎn)隨著生活水平提高,結(jié)核病化療的進(jìn)步,結(jié)核病疫情逐漸好轉(zhuǎn)。但近十余年來(lái)由于人口流動(dòng),耐藥結(jié)核菌傳播,艾滋病等因素影響,結(jié)核病疫情在全球范圍內(nèi)回升。我國(guó)是世界上22個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一,病人數(shù)量?jī)H次于印度。人型結(jié)核分支桿菌是人類結(jié)核病的主要病原菌。正常形態(tài)為細(xì)長(zhǎng)桿菌,無(wú)芽孢、莢膜和鞭毛,有分支生長(zhǎng)傾向。抵抗力較強(qiáng),在陰暗潮濕環(huán)境中能存活幾個(gè)月。60℃需10-30分鐘才可殺死,100℃時(shí)1-5分鐘即可被殺滅。陽(yáng)光(主要是紫外線)對(duì)其有較強(qiáng)的殺滅作用。酒精、甲酚皂溶液對(duì)結(jié)核菌有殺滅作用,但需2-12小時(shí)。病灶中結(jié)核菌常代謝狀態(tài)不同:①A群積極生長(zhǎng)繁殖,大多在胞外、活動(dòng)進(jìn)展病灶和空洞內(nèi),致病力強(qiáng),傳染性大,但易被抗結(jié)核藥物,特別是異煙肼殺滅;②B群主要在胞內(nèi),處于被抑制狀,生長(zhǎng)緩慢,吡嗪酰胺對(duì)其有較好殺滅作用;③C群處于休眠狀態(tài)時(shí)間較長(zhǎng),偶爾發(fā)生短期生長(zhǎng)繁,多存在于干酪壞死病灶,利福平對(duì)其有殺滅作用;④D群休眠狀態(tài)菌,無(wú)致病力和傳染,藥物對(duì)其也無(wú)作用,主要依靠人體抵抗力加以控制,一旦抵抗力低下,環(huán)境適合時(shí)也可能生長(zhǎng)繁殖。大量排菌即痰涂片陽(yáng)性的肺結(jié)核病人是主要傳染,傳染性最大,僅培養(yǎng)陽(yáng)性而痰中未查到結(jié)核菌的菌陰肺結(jié)核病人排出的細(xì)菌量很,傳染性也小。肺外結(jié)核病人一般不具有傳染性。肺結(jié)核的主要傳染途徑是通過(guò)飛沫經(jīng)呼吸道傳染。傳染源排菌量的大小,病人咳嗽癥狀頻度,空氣中含結(jié)核菌飛沫核的密度,與傳染源接觸密切程度等均是影響傳染的重要因素。人類對(duì)結(jié)核病普遍易感。多數(shù)人感染結(jié)核菌后并不發(fā)病,僅有約5-10%的感染者發(fā)生結(jié)核病。這決定于感染結(jié)核菌的嚴(yán)重度包括菌的量和毒,更決定于人體的抵抗力。已感染結(jié)核菌者對(duì)再感染有一定的防御能力。二、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查(一)臨床表現(xiàn)1.癥狀輕癥病人無(wú)明顯全身癥,在病變進(jìn)展、病變廣泛、炎癥反應(yīng)強(qiáng)烈者全身中毒癥狀明,主要有全身不適、乏力、食欲不振、體重減輕、低熱、盜,月經(jīng)不調(diào),少數(shù)可有高燒、衰弱等。呼吸道癥狀由肺部病灶損害引,常見(jiàn)慢性咳嗽、咳,以白色粘液痰為,痰量與病灶范圍有無(wú)空洞和有無(wú)繼發(fā)感染有,1/3病人可有咯,咯血量不;病人胸痛不明,主要表現(xiàn)為胸背部不,當(dāng)病變涉及胸膜時(shí)胸痛明,常與呼吸有;呼吸困難僅在病變廣泛或伴有胸腔積液、積氣時(shí)出現(xiàn)。肺結(jié)核所有癥狀均是非特異性,世界衛(wèi)生組織和我國(guó)均將咳嗽、咳痰三周以上或咯血定為可疑肺結(jié)核癥狀。2.體征多數(shù)患者無(wú)明顯體,部分病人伴有淺表淋巴結(jié)腫,重癥病人可表現(xiàn)面容憔悴、蒼白、消瘦或浮腫。當(dāng)存在廣泛纖維化病灶、胸膜增厚時(shí)胸廓變形塌,呼吸運(yùn)動(dòng)減弱。病變范圍較大時(shí)叩診呈濁音?？陕劶爸夤芊闻莺粑?及相應(yīng)部位的干濕性羅音。(二)實(shí)驗(yàn)室檢查1.結(jié)核菌素試驗(yàn)?zāi)壳叭蚓菩屑兊鞍籽苌?PPD)廣泛應(yīng)用于流行病學(xué)調(diào)查,輔助診斷和鑒別診,監(jiān)測(cè)卡介苗接種質(zhì)量和發(fā)現(xiàn)患者和選擇預(yù)防性治療對(duì)象。采用皮內(nèi),72h檢查反,測(cè)量局部硬結(jié)反應(yīng)的橫徑和豎,按測(cè)得的實(shí)際大小記錄,并注明水泡、丘疹等反應(yīng)。結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性(<5mm)表示未受結(jié)核菌感染外,還應(yīng)該注意影響因素,除病變反應(yīng)前期,技術(shù)因素外,年老體衰、營(yíng)養(yǎng)不良、病毒性疾病、晚期腫瘤、艾滋病、免疫抑制劑等均能影響結(jié)核菌素的反應(yīng),使其呈陰性。2.涂片鏡檢法是發(fā)現(xiàn)傳染源,確診結(jié)核病、確定化療方案和考核治療效果的最重要依據(jù),診斷前應(yīng)3次痰標(biāo)本涂片查抗酸桿菌。盡量取支氣管深部的痰,量不少于3ml。缺點(diǎn)是敏感性較低,如每ml含的菌量少于104則難以獲得陽(yáng)性,而且不能區(qū)分死菌、活菌,也不能區(qū)分非結(jié)核抗酸桿菌。3.細(xì)菌培養(yǎng)法可克服涂片鏡檢法的缺點(diǎn),但常規(guī)培養(yǎng)方法需2-8周才有結(jié)果?？焖俜煽s短報(bào)告時(shí)間,但條件要求較高。4.其他血常規(guī)通常無(wú)改變,嚴(yán)重病例可繼發(fā)貧血,白細(xì)胞總數(shù)減少,活動(dòng)、進(jìn)展肺結(jié)核的部分病人血沉增快,但無(wú)特異性診斷意義,血清抗結(jié)核抗體檢測(cè)對(duì)診斷僅有參考價(jià)值。三、診斷和鑒別診斷(一)診斷1.痰涂片陽(yáng)性肺結(jié)核痰涂片抗酸桿菌檢查兩次陽(yáng)性或一次陽(yáng)性,加上胸部X線檢查符合結(jié)核病灶表現(xiàn),或一次痰涂片抗酸桿菌檢查陽(yáng)性,加上痰結(jié)核菌培養(yǎng)陽(yáng)性的肺結(jié)核病。2.菌培陽(yáng)肺結(jié)核三次痰標(biāo)本涂片抗酸桿菌檢查陰性,痰結(jié)核菌培養(yǎng)陽(yáng)性的肺結(jié)核病。3.痰菌陰性肺結(jié)核至少三次痰標(biāo)本涂片抗酸桿菌檢查陰性(培養(yǎng)陰性或未做培養(yǎng)),胸部X線檢查異常,提示為活動(dòng)性肺結(jié)核病變,并給予全程抗結(jié)核化療的肺結(jié)核病。4.原發(fā)性肺結(jié)核①多見(jiàn)于兒童、青少年;②多數(shù)癥狀輕微,少數(shù)患者有高熱后轉(zhuǎn)為低熱、乏力等;③部分病人同時(shí)有結(jié)核性角膜炎,結(jié)節(jié)性紅斑或/及結(jié)核性風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎表現(xiàn);④結(jié)核菌素試驗(yàn)多數(shù)呈強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng);⑤胸部X線表現(xiàn)為原發(fā)綜合征或胸內(nèi)淋巴結(jié)腫大。5.血行播散性肺結(jié)核①多見(jiàn)于兒童和老年人以及免疫機(jī)能低下者②急性病人可有高熱,有時(shí)皮下出血,肝、脾腫大,貧血、氣短、干咳等表現(xiàn),合并結(jié)核性腦膜炎時(shí)有頭痛、嘔吐,腦膜刺激征,神志改變等;亞急性病人多有低熱、乏力、盜汗表現(xiàn);慢性病人多無(wú)明顯癥狀。③急性病人白細(xì)胞可減少,血沉增快,結(jié)核菌素反應(yīng)可呈陰性;亞急性和慢性病人改變不大。④胸部X線表示為雙側(cè)廣泛散在病變,急性血播表現(xiàn)為病灶大小、密度相同的粟粒狀影;亞急性和慢性則顯示大小、密度不等的小結(jié)節(jié)狀影。6.繼發(fā)性肺結(jié)核①輕癥者癥狀不明顯,進(jìn)展時(shí)可有全身癥狀和咳嗽、咳痰、咯血等癥狀。②結(jié)核菌素陽(yáng)性或強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)。③半數(shù)以上病人痰中找到結(jié)核菌。④胸部X線可有多種表現(xiàn),常見(jiàn)為肺上部浸潤(rùn)或有空洞形成,纖維干酪、鈣化、支氣管播散等混合存在。(二)鑒別診斷原發(fā)性肺結(jié)核應(yīng)與胸內(nèi)淋巴結(jié)炎、淋巴系腫瘤、腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移鑒;血行播散性肺結(jié)核應(yīng)與細(xì)支氣管炎、急性肺血吸蟲(chóng)病、Ⅱ期結(jié)節(jié)病、肺泡細(xì)胞癌、腫瘤肺內(nèi)轉(zhuǎn)移、彌漫性肺間質(zhì)纖維化塵肺等鑒;繼發(fā)性肺結(jié)核需與肺炎、肺部腫瘤、囊腫、肺寄生蟲(chóng)、支氣管擴(kuò)張、結(jié)締組織疾病等鑒別。四、防治(一)預(yù)防及時(shí)發(fā)現(xiàn)傳染源并加強(qiáng)治療管理,采用全程督導(dǎo)管理,正規(guī)化療兩周即能使90%以上病人失去傳染性,是重要的預(yù)防措施。重癥病人應(yīng)住院治療,大多數(shù)病人可在門(mén)診治療,但應(yīng)告訴病人除配合治療外房間要定時(shí)通風(fēng),陽(yáng)光照射,咳嗽時(shí)要用手帕捂住嘴,不隨地吐痰等。對(duì)結(jié)核菌素反應(yīng)≥15mm的兒童、青少年及患有糖尿病、塵肺、艾滋病等結(jié)核病發(fā)病的高危成人在尚未發(fā)病之前進(jìn)行預(yù)防治療。新生兒接種卡介苗可以提高兒童對(duì)結(jié)核菌感染的特異性抵抗力,減少兒童血行播散性結(jié)核病和結(jié)核性腦膜炎的發(fā)生,由于其保護(hù)力有限,不能完全防止結(jié)核病的發(fā)生。對(duì)預(yù)防成人結(jié)核病無(wú)明顯效果,卡介苗初種成功后不必復(fù)種。新生兒接種卡介苗后12周可進(jìn)行結(jié)核菌素試驗(yàn),以了解卡介苗接種質(zhì)量和是否成功。世界衛(wèi)生組織提出的結(jié)核病控制策(DOTS是:①政府對(duì)結(jié)核病控制規(guī)劃的承諾。②通過(guò)痰涂片發(fā)現(xiàn)傳染性肺結(jié)核病人。③直接督導(dǎo)下化,采用標(biāo)準(zhǔn)短程方案。④不間斷地供應(yīng)抗結(jié)核藥物。⑤建立和維持信息監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。肺結(jié)核屬乙類傳染病。各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)確診的肺結(jié)核病人或疑似肺結(jié)核病,城鎮(zhèn)于12小時(shí),農(nóng)村在24小時(shí)內(nèi)向傳染病網(wǎng)絡(luò)直,各區(qū)、縣級(jí)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)對(duì)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)的病例進(jìn)行核實(shí)后登記和治療管理。(二)治療1.化療原則早期、聯(lián)合、全程、規(guī)律、適量。2.化