兒科呼吸系統(tǒng)疾病診療常規(guī)兒童社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范

兒童社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范【定義】社區(qū)獲得性肺炎（CAP）是指原本健康的兒童在醫(yī)院外獲得的感染性肺炎，包括感染了具有明確潛伏期的病原體而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎，是相對于醫(yī)院內(nèi)肺炎（簡稱HAP）而言?！静∫颉恐饕羌毦筒《?，其次是支原體等病原體感染所致。1.常見細菌有:肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白桿菌、大腸桿菌等，主要引起支氣管肺炎或大葉性肺炎。2.常見病毒有:呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒、流感病毒、巨細胞包涵體病毒、麻疹病毒等，主要引起間質(zhì)性肺炎。3.病毒感染后，由于免疫功能、呼吸道防御屏障受到破壞，易繼發(fā)細菌感染，此外，真菌和寄生蟲(卡氏肺孢子蟲)等肺部感染亦不容忽視?！驹\斷要點】1.癥狀及體征（1）發(fā)熱：發(fā)熱是小兒社區(qū)獲得性肺炎的重要癥狀，高熱(腋溫≥38．5℃)伴胸壁吸氣性凹陷和呼吸增快(除外因哭吵、發(fā)熱等所致者)為病情嚴重。（2）吸氣性凹陷和(或)呼吸頻率(RR)增快：WHO對<5歲的兒童呼吸增快的判定標準：<2個月RR>60次／min；2～12個月RR>50次／min；>12個月RR>40次／min。在所有臨床征象中，呼吸增快對放射學已診斷肺炎的患兒有最高的敏感性與特異性；對1歲以下肺炎患兒RR還有助于提示肺炎嚴重度。同樣也需除外因發(fā)熱或哭吵等因素對RR的影響。對于3歲以上的小兒，呼吸增快及胸部吸氣性凹陷提示肺炎并不敏感，而肺部濕啰音和管狀呼吸音有較高敏感性和特異性。（3）呼吸困難（4）喘鳴2.輔助檢查（1）實驗室檢查：常規(guī)檢測外周血白細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)和相對百分數(shù)以及C反應(yīng)蛋白(CRP)，紅細胞沉降率(ESR)、前降鈣素(PCT)等。對重癥和有脫水征的患兒應(yīng)檢測血清尿素和電解質(zhì)，以評估水電解質(zhì)失衡狀態(tài)。（2）病原學檢查：肺炎支原體血清學試驗，肺炎衣原體，嗜肺軍團菌，Q熱立克次體，呼吸道合胞病毒，人偏肺病毒，人博卡病毒，腺病毒檢測，鼻病毒，流感病毒，副流感病毒，腸道病毒檢測，以及咽拭子、痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)等檢查。（3）X線診斷:下列情況之一者應(yīng)強調(diào)復查胸片：①所有肺葉不張的社區(qū)獲得性肺炎患兒應(yīng)接受胸X線檢查的全程隨訪和觀察；②有圓形病灶的社區(qū)獲得性肺炎患兒，以確保不漏診兒童肺部腫瘤；③癥狀持續(xù)者應(yīng)隨訪胸片。（4）脈搏血氧飽和度測定：社區(qū)獲得性肺炎死亡的危險性隨低氧血癥程度的加重而增加。國外推薦對每位住院社區(qū)獲得性肺炎患兒均必須檢測脈搏血氧飽和度?！捐b別診斷】1.普通肺炎應(yīng)與支氣管炎、支氣管哮喘合并肺部感染、肺結(jié)核等鑒別。2.重癥肺炎則應(yīng)根據(jù)并發(fā)癥的不同，分別與相應(yīng)疾病鑒別，如并發(fā)心力衰竭者與心肌炎鑒別，并發(fā)中毒性腦病者需與中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等鑒別?！局委煛?.一般治療（1）護理：注意休息，飲食供給充足水分，宜給熱量豐富，含有較多維生素并易于消化吸收的食物。有缺鈣歷史者應(yīng)同時補充鈣劑。（2）營養(yǎng)管理：由護士對患者的營養(yǎng)狀況進行初始評估，記錄在《住院患者評估記錄》中?？偡帧?，有營養(yǎng)不良的風險，需在24h內(nèi)通知營養(yǎng)科會診，根據(jù)會診意見采取的營養(yǎng)風險防治措施；總分＜3，每周重新評估其營養(yǎng)狀況，病情加重應(yīng)及時重新評估。重癥患兒進食困難者，可給予鼻飼或腸道外營養(yǎng)；注意適當補充白開水。（3）疼痛管理：由護士對患者胸痛情況進行初始評估，疼痛評分在4分以上的，應(yīng)在1h內(nèi)報告醫(yī)生，聯(lián)系麻醉醫(yī)生會診。2.對癥治療（l）高熱者可用物理降溫或藥物降溫。（2）咳嗽者用止咳祛痰劑，氣喘重者可用氨茶堿。（3）有低氧癥狀者吸氧。（4）腹脹者可用生理鹽水灌腸，肛管排氣，對過度腹脹可用胃腸減壓，松節(jié)油熱敷等。如因低鉀所致可補鉀。3.對因治療（1）氧療：患兒出現(xiàn)煩躁不安提示很可能缺氧，而缺氧者可以無青紫。吸氧指征：海平面、呼吸空氣條件下，SaO2≤0.92，Pa02≤60mmHg(1mmHg=0.133kPa)。如以中心性青紫作為吸氧的提示，應(yīng)結(jié)合胸壁吸氣性凹陷、煩躁不安、呼吸呻吟、拒食和RR>70次／min等征象，并注意有無嚴重貧血、有無變性血紅蛋白血癥以及外周循環(huán)等情況。（2）糖皮質(zhì)激素治療：下列情況時可以短療程(3～5d)使用糖皮質(zhì)激素：①喘憋明顯伴呼吸道分泌物增多者；②中毒癥狀明顯的重癥肺炎，例如合并中毒性腦病、休克、膿毒血癥者(注：須在有效抗菌藥物使用前提下加用糖皮質(zhì)激素)，有急性肺損傷或全身炎性反應(yīng)綜合征者；③胸腔短期有較大量滲出者；④肺炎高熱持續(xù)不退伴過強炎性反應(yīng)者。4.抗生素治療：有效和安全是選擇抗生素的首要原則。（1）輕度社區(qū)獲得性肺炎可在門診治療，可以口服抗生素治療。①對1～3月齡患兒：要警惕沙眼衣原體、病毒、百日咳桿菌和肺炎鏈球菌，可以首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。②對4月齡～5歲患兒：除呼吸道合胞病毒病毒外，主要病原是肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡它莫拉菌，首選口服阿莫西林，也可選擇阿莫西林／克拉維酸(7：1劑型)、頭孢羥氨芐、頭孢克洛、頭孢丙烯、頭孢地尼等。③對>5歲～18歲患兒：主要病原除肺炎鏈球菌、卡它莫拉菌外，可以首選大環(huán)內(nèi)酯類口服，8歲以上兒童也可以口服多西環(huán)素。若起病急、伴膿痰，應(yīng)疑及肺炎鏈球菌感染所致，可聯(lián)合阿莫西林口服。（2）重度社區(qū)獲得性肺炎應(yīng)住院治療?？梢允走x下列方案之一，胃腸道外給藥：①阿莫西林／克拉維酸(2：1)或氨芐西林／舒巴坦(2：1)；②頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢噻肟；③懷疑金黃色葡萄球菌肺炎，選擇苯唑青霉素或氯唑青霉素，萬古霉素不作首選；④考慮合并有肺炎支原體或肺炎衣原體肺炎，可以聯(lián)合使用大環(huán)內(nèi)酯類+頭孢曲松／頭孢噻肟。（3）抗菌藥物療程①一般肺炎鏈球菌肺炎療程7～10d。②流感嗜血桿菌肺炎、對甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌（MSSA）肺炎14d。③而耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）肺炎療程宜延長至21～28d。④革蘭陰性腸桿菌肺炎療程14～21d⑤銅綠假單胞菌肺炎約需21～28d⑥肺炎支原體肺炎、肺炎衣原體肺炎療程平均14～21d，個別需更長⑦嗜肺軍團菌肺炎21～28d。⑧應(yīng)根據(jù)個體差異而確定其療程?！静l(fā)癥及處理】1.危重患兒中毒癥狀明顯者，特別是中毒性腦病或喘憋較重者，可用氫化可的松4～8mg/kg靜滴，一般用3～5天，病情改善后停藥。2.亞冬眠療法:對細支氣管痙攣嚴重、煩躁不安、高熱不退者，可用亞冬眠療法，氯丙嗪及異丙嗪每次各1mg/kg，肌注，每6小時1次。3.并發(fā)膿胸、膿氣胸者應(yīng)及時處理，包括胸腔抽氣、抽膿、閉式引流。4.重癥肺炎并發(fā)腦水腫:此時應(yīng)先用呋塞米減輕心臟前負荷，再應(yīng)用小劑量甘露醇脫水，地高辛強心，并控制輸液速度。地塞米松能減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。劑量為每次0.2～0.6mg/kg，酌情每6小時1次，一般不超過3日。5.液體療法:肺炎患者常有鈉、水潴留趨勢，故液量及鈉鹽均應(yīng)適當限制，中毒癥狀明顯及進食少者，可靜脈補液，液體量60～80ml（kg·d），以1/3～1/5張為宜。如伴有嚴重吐瀉，應(yīng)根據(jù)血清鉀、鈉、氯及血氣分析結(jié)果給予補液。單純呼吸性酸中毒的治療以改善通氣功能為主，但當血pH<7.20，已失代償并合并代謝性酸中毒時，可給5%碳酸氫鈉2～3ml/kg，靜脈輸入。必須指出，在通氣功能未改善前，使用碳酸氫鈉有加重二氧化碳儲留的可能。因此，保證充分通氣和氧合是應(yīng)用碳酸氫鈉糾正酸中毒不可忽視的前提?！痉旨壖霸\治指引】病情嚴重程度評估年齡期輕度社區(qū)獲得性肺炎重度社區(qū)獲得性肺炎嬰幼兒1.腋溫＜38.5℃2.呼吸增快，但＜70次/min3.正常進食1.腋溫≥38.5℃2.RR≥70次/min（除外發(fā)熱、哭吵等影響）3.胸壁吸氣性凹陷4.鼻扇、紫紺、間歇性呼吸暫停、呼吸呻吟5.拒食年長兒1.腋溫＜38.5℃2.呼吸增快，但＜50次/min3.無脫水征象1.腋溫≥38.5℃2.RR≥50次/min（除外發(fā)熱、哭吵等影響）3.鼻扇、紫紺、呼吸呻吟4.有脫水征象分級診治指引分級責任醫(yī)生生命體征（血壓、呼吸、心率、體溫）休克、DIC心肌炎心力衰竭呼吸衰竭中毒性腸麻痹中毒性腦病抗利尿激素異常分泌綜合征并存癥（基礎(chǔ)疾?。窦墝？迫€醫(yī)生+ICU不穩(wěn)定有有有有有有有有Ⅱ級?？迫€醫(yī)生（副主任或主任醫(yī)師）不穩(wěn)定無有有無有無有有Ⅲ級二線醫(yī)生（主治或副主任醫(yī)師）穩(wěn)定無無無無無無有有Ⅳ級一線醫(yī)生（住院或主治醫(yī)生）穩(wěn)定無無無無無無無無【入院標準】具備以下1項者可收住院：1.呼吸空氣條件下，SaO2≤0.62（海平面）或≤0.90（高原）或中心性紫紺；2.呼吸空氣條件下，RR≥70次/min（嬰兒），≥50次、min（年長兒），除外發(fā)熱、哭吵等因素的影響；3.呼吸困難；胸壁吸氣性凹陷、鼻扇；4.間歇性呼吸暫停，呼吸呻吟；5.持續(xù)高熱3～5d不退或有先天性心臟病、先天性支氣管肺發(fā)育不良、先天性呼吸道畸形、嚴重貧血、重度營養(yǎng)不良等基礎(chǔ)疾病者；6.胸片等影像學資料證實雙側(cè)或多肺葉受累或肺葉實變并肺不張、胸腔積液或短期內(nèi)病變進展者；7.拒食或并有脫水征；8.家庭不能提供恰當充分的觀察和監(jiān)護，或2個月齡以下社區(qū)獲得性肺炎患兒?！咎厥馕Ｖ刂刚鳌?.吸入氧濃度（FiO2）≥0.6，SaO2≤0.92（海平面）或0.90（高原）；2.休克（或）意識障礙；3.呼吸頻率加快、脈速伴嚴重呼吸窘迫和耗竭征象，伴或不伴PaCO2升高；4.反復呼吸暫?；虺霈F(xiàn)慢而不規(guī)則的呼吸?！緯\標準】1.出現(xiàn)反復呼吸暫停、呼吸不規(guī)則、休克、意識模糊、嚴重紫紺等或生命體征不穩(wěn)需生命支持時，可請ICU會診；2.出現(xiàn)心肌炎或呼吸困難加重、煩躁、面色蒼白、紫紺及不能用肺炎解釋的心率快、肝臟短期內(nèi)腫大時可請心臟科會診；3.出現(xiàn)嚴重腹脹、腸鳴音消失、嘔吐咖啡樣物時可請消化外科會診；4.出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如嘔吐、驚厥、嗜睡、昏迷、瞳孔改變等表現(xiàn)時可請神經(jīng)科會診；5.出現(xiàn)血鈉、血漿滲透壓降低、ADH異常時可請內(nèi)分泌科會診；6.出現(xiàn)血壓下降，四肢涼，脈速而弱，皮膚、黏膜及胃腸道出血等DIC表現(xiàn)時可請血液科會診。【談話要點】患兒入院時、病情出現(xiàn)I、II級重癥情況時、進行重大操作、檢查、治療如胸腔穿刺、纖維支氣管鏡、肺CT、肺功能、應(yīng)用激素、IVIG治療或生命支持時，及時和家屬溝通，將患兒病情告知家長。1.肺炎至今仍是小兒最常見的疾病，是5歲以內(nèi)小兒的第一位死因。病情嚴重者可合并呼吸衰竭、心力衰竭、中毒性腸麻痹、中毒性腦病、休克、DIC等。2.血常規(guī)、CRP、大小便常規(guī)、胸片、血氣分析、臟器功能、呼吸道病原學是必須的檢查，必要時行免疫功能、微量元素、纖維支氣管鏡、腹部B超、心電圖、心臟彩超、肺功能、肺CT、腹部立位片等檢查。3.兒童社區(qū)獲得性肺炎的診斷主要依據(jù)是臨床表現(xiàn)、體征及相應(yīng)的實驗室檢查，但需排除可能存在的免疫功能低下、氣道畸形、支氣管哮喘等并存癥。4.治療主要是止咳、平喘、化痰，促進痰液排出及支持對癥治療，必要時給予短療程的激素、抗生素等，病情嚴重者可能需要機械通氣等生命支持治療。5.兒童社區(qū)獲得性肺炎主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、三凹征、呼吸困難，嚴重者可出現(xiàn)呼吸、循環(huán)衰竭、心功能衰竭、中毒性腦病、中毒性腸麻痹等表現(xiàn)，隨時可出現(xiàn)生命危險，希望家長理解并給予支持配合。6.無并存癥的兒童社區(qū)獲得性肺炎預(yù)后較好，急性期病程一般7～10天左右，后期咳嗽可持續(xù)1～2周，積極平喘、化痰、保持呼吸道通暢、注意適當護理是治療的關(guān)鍵，一旦出現(xiàn)合并癥必須及時處理，幫助患兒渡過危險期。7.交代兒童社區(qū)獲得性肺炎預(yù)計治療費用及住院天數(shù)?！境鲈簶藴省?.咳嗽明顯減輕；2.連續(xù)3天腋溫<37.5℃；3.肺部體征改善；4.X線胸片示炎癥明顯吸收?！境鲈褐笇А?.出院后1～2周定期呼吸?？崎T診隨訪。隨訪內(nèi)容包括復查胸片，有無咳嗽、咳痰等癥狀，有無出現(xiàn)閉塞性毛細支氣管炎、遷延性支氣管炎等。2.出現(xiàn)以下緊急情況需及時返院或到當?shù)蒯t(yī)院治療：（1）又出現(xiàn)反復嚴重的咳喘、發(fā)熱等癥狀；（2）精神萎靡、噴射性嘔吐、抽搐、腹脹、氣促、紫紺、四肢濕冷等表現(xiàn)；（3）皮膚黏膜瘀斑、臟器出血等表現(xiàn)。3.健康宣教：（1）廣泛進行衛(wèi)生宣教工作，使父母及兒童工作者都具有正確的育兒知識及各種常見傳染病的預(yù)防知識。（2）加強小兒體格鍛煉，室溫不宜過高、過低，隨氣候變化加減衣服，預(yù)防感冒，及時治療佝僂病及營養(yǎng)不良癥。（3）在流感及呼吸道感染流行時要少到公共場所，居室可用食醋熏蒸，用量為10ml/m3，以水稀釋1～2倍，晚上睡前關(guān)閉門窗加熱熏蒸1小時，每日1次，連續(xù)3～5日，或用利巴韋林滴鼻，或口服防治上感的中成藥等。（4）積極治療小兒上感、氣管炎等基礎(chǔ)疾病。（5）疫苗的應(yīng)用，如流感疫苗、肺炎鏈球菌疫苗等可按指征使用。（6）如出現(xiàn)生命體征不穩(wěn)定等緊急情況，建議馬上到當?shù)蒯t(yī)院進行生命支持，以免路途遙遠顛簸加重病情。【門急診標準流程】問診內(nèi)容：①問診內(nèi)容：①年齡：多見嬰幼兒②癥狀:咳嗽、喘憋、發(fā)熱；③呼吸困難：氣促、紫紺、煩躁；④評估和疾病分級。客服中心辦理診療卡和掛號分診護士服務(wù)站分診分診護士服務(wù)站分診門診護理評估門診護理評估1生命體征、疼痛、營養(yǎng)、康復、心理呼吸專科門診Ⅲ級Ⅳ級Ⅱ級呼吸?？崎T診Ⅲ級Ⅳ級Ⅱ級Ⅰ級?？圃u估2?？圃u估2綠色通道綠色通道急診觀察室Ⅰ級Ⅱ級急診觀察室Ⅰ級Ⅱ級Ⅳ級Ⅲ級生命支持治療呼吸科會診好轉(zhuǎn)門診入呼吸科病房生命支持治療呼吸科會診好轉(zhuǎn)門診入呼吸科病房病情評估升級,達入院標準抗炎止咳解痙平喘支持對癥PICU病情評估升級,達入院標準抗炎止咳解痙平喘支持對癥PICU門診隨診好轉(zhuǎn)門診隨診好轉(zhuǎn)【住院標準流程】入院處辦理入院手續(xù)入院處辦理入院手續(xù)存在風險住院護理初評估3生命體征、疼痛、營養(yǎng)、康復、心理存在風險住院護理初評估3生命體征、疼痛、營養(yǎng)、康復、心理相關(guān)科室會診通知醫(yī)生處理護理再評估護理再評估入臨床路徑，進行?？圃u估2臨床表現(xiàn)：發(fā)熱；吸氣性凹陷和入臨床路徑，進行專科評估2臨床表現(xiàn)：發(fā)熱；吸氣性凹陷和(或)呼吸頻率(RR)增快；喘鳴；呼吸困難鑒別診斷：①鑒別診斷：①支氣管炎；②支氣管哮喘合并感染；③肺結(jié)核；④支氣管擴張繼發(fā)感染；輔助檢查：①血常規(guī)，CRP，ESR；②鼻咽拭子行病原學檢查；eq\o\ac(○,3)胸片：雙側(cè)或多肺葉受累或肺葉實變并肺不張、胸腔積液。eq\o\ac(○,4)血氣分析：存在缺氧和CO2潴留可能。Ⅱ級ⅠⅡ級Ⅰ級Ⅲ級Ⅳ級?？迫€醫(yī)生+ICU專科三線醫(yī)生（副主任或主任醫(yī)師）二線醫(yī)生（主治或副主