吞咽障礙的評價

關于吞咽障礙的評價第1頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三吞咽障礙的定義吞咽障礙是指由多種原因引起的，由于攝食－吞咽過程中一個或多個階段受損而導致吞咽困難的一組臨床綜合征。吞咽障礙可影響攝食及營養(yǎng)吸收，還可導致食物誤吸入氣管導致吸入性肺炎，嚴重者危及生命。第2頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三吞咽障礙的病因各種影響正常吞咽生理的因素均可導致吞咽障礙，神經性吞咽困難：腦卒中、腦外傷口咽部炎癥疼痛不敢吞咽；食管內梗阻及食管腔外壓迫；咽與軟腭感覺障礙；肌病性或心因性疾病吞咽障礙……第3頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三吞咽障礙的評定意義(1)篩查是否存在吞咽障礙；(2)明確吞咽障礙的病因和解剖生理變化；(3)確定有無誤咽的危險；(4)確定是否需要改變提供營養(yǎng)的手段；(5)為吞咽障礙治療提供依據(jù)。第4頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三評價流程主訴、現(xiàn)病史、治療史基本體征、神經學表現(xiàn)吞咽快速問診臨床吞咽功能篩查臨床醫(yī)療范疇吞咽功能專門檢查康復以及再評價建議營養(yǎng)方式、出院康復治療范疇第5頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三谷第6頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三第7頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三臨床吞咽功能檢查1、查閱病歷，了解病史。（急性、慢性、何時入院等）2、醫(yī)生與護士的記錄。3、患者目前的營養(yǎng)狀況。4、可能與吞咽困難有關的醫(yī)學診斷：中風、帕金森、肺炎、阿爾茨海默病、腦外傷、中樞神經退化病、頭頸部腫瘤放射后、口腔失用。第8頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三吞咽生理—攝食-吞咽階段一般分為以下6個階段，包括：對食物的認識(認知期、先行期)進食咀嚼及食塊形成食物入咽（口腔相）、食塊通過咽部（咽相）、食塊通過食道（食道相）。

吞咽動作3個時相（準備期）第9頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三吞咽生理—攝食-吞咽階段1.對食物的認識（認知期、先行期）

是食物入口之前的階段。意識水平低下的患者，即使見到食物亦無任何反應；精神不能集中、對食物反應冷漠的患者，在進食時則極易發(fā)生誤咽。食物認知：硬度、一口量、溫度、味道、氣味；半側空間忽視有進食殘留。攝食程序：進食速度；狼吞虎咽、異食癥納食動作：食具失用、進食強迫哭笑第10頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三吞咽生理—攝食-吞咽階段2.進食

口唇及前齒協(xié)調地適應食物和餐具的形態(tài)，將食物納入口中?？诖介]合不良的患者不能順利地將食物納入口中，即使將食物送入口腔，亦多漏出。

第11頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三3.咀嚼及食塊形成在口腔內，食物與唾液混合，形成容易吞咽的食塊。流質飲食直接吞咽；果凍、粥類等半流質食物需通過“推壓咀嚼”（舌體上下活動，使食物在舌與硬腭之間被推壓、擠碎）形成食塊；固體食物還需“磨碎咀嚼”（下頜做上下、回旋運動，舌體左右活動、使食物在臼齒上磨碎）以形成食塊。此時軟腭與舌根之間（口峽部）閉鎖，避免食物進入咽部。吞咽生理—攝食-吞咽階段第12頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三4.食物入咽（口腔相）

咀嚼完成以后，舌上舉，食塊沿硬腭從舌尖被推至舌根，抵達誘發(fā)吞咽反射的部位，隨之，口唇閉鎖，下頜固定不動，將發(fā)生吞咽動作。舌肌運動障礙者完成困難。吞咽生理—攝食-吞咽階段第13頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三5.食塊通過咽部（咽相）

食塊抵咽，旋即軟腭和會厭分別閉鎖咽部與鼻腔、氣管的通路，引起瞬間吞咽性呼吸停止，同時，舌根向咽后壁推壓，咽壁產生蠕動，食道入口括約肌松弛，將食塊送入食道。這一過程謂之吞咽反射，正常人完成該反射歷時約0.5s。誤咽是由于吞咽動作無力，食物吞咽不完全，殘留于咽部的食物于呼吸時進入氣管，或者由于吞咽反射動作失調，氣管閉鎖不全所致。吞咽生理—攝食-吞咽階段第14頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三吞咽反射過程外周感受器（舌根、喉后壁、前腭弓、扁桃體、軟腭等）孤束核（外周感受器信息匯總）延髓網(wǎng)狀結構吞咽中樞（吞咽運動程序）運動神經元（疑核、舌下神經核、面神經核、三叉神經運動核）吞咽相關肌肉上位中樞（大腦皮層）第15頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三6、食塊通過食道（食道相）

食塊進入食道后，以蠕動運動把食團由食管向胃部移送的階段。三處生理性狹窄：食管入口處的下咽（環(huán)狀咽?。?、大動脈和支氣管相交處、賁門處（食管胃括約?。?。吞咽生理—攝食-吞咽階段第16頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三吞咽快速問診1、進食的種類2、進食的時間3、進食的方式4、咳嗽5、肺炎病史6、體重情況第17頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三詢問要點分析1、進食的連續(xù)性注意力，進食速度，是否連貫2、食器的使用自主進食，喂食，打入食物3、對食物的選擇味覺，形態(tài)（干，濕，散），顏色4、一口量（極端）30ml-100ml（g）5、進食時口唇的狀態(tài)閉合，遺撒，有無頰部活動6、咀嚼假牙，運動表現(xiàn)（切割，研磨，舌的遞送）7、吞咽反射的啟動口內時間，努力動作，喉頭運動，吞咽次數(shù)8、咳嗽進食前，進食中，進食后，夜間睡眠（靜息狀態(tài)）9、聲音特點10、進食時間30-45分鐘，與全家進食時間相比一倍以上。11、食欲饑餓感，進食中斷，需要提醒12、疲勞性呼吸，體位變化，頭的位置第18頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三調查問卷近期的相關情況（6月-1年）1、肺炎左側右側肺葉肺底次數(shù)/頻度2、飲食喜好固體軟食半固體半流質3、咳嗽日間夜間痰色痰量粘稠度嗆咳4、正餐進食時間30分鐘40分鐘60分鐘5、體重正常減輕增加6、主觀感受哽咽感食物殘留疼痛7、行為特征自行進食喂食拒食8、口內情況假牙異味食物殘留潰瘍9、言語情況清晰程度交流能力10、精神情況易交往孤僻拒絕交流暴躁第19頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三評定方法：攝食－吞咽過程評價①先行期（對食物的認識）：意識狀態(tài)、腦高級功能障礙（注意力、語言、知覺、記憶、運用、情感、智力）、食欲。第20頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三評定方法：攝食－吞咽過程評價②準備期（進食和咀嚼/食塊形成）：牙齒狀態(tài)、口部開合、口唇閉鎖、食物從口中灑落、舌部運動（前后、上下、左右）、下頜（上下、旋轉）、咀嚼運動、進食方式、有無流涎變化。第21頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三評定方法：攝食－吞咽過程評價③口腔期：口腔內知覺、味覺、吞送（量、方式、所需時間）、口腔內殘留。④咽部期：喉部運動、噎食、咽部不適感、咽部殘留感、聲音變化（開鼻聲：軟腭麻痹；濕性嘶?。郝晭喜坑型僖旱葰埩簦?、痰量有無增加。⑤食管期：胸口憋悶、吞入食物逆流（喉部酸液回流）。第22頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三臨床快速篩查1、RSST：repetitivesalivaswallowingtest反復唾液吞咽檢查特點：觀察在隨意吞咽運動中吞咽反射的啟動能力不足：不能判斷隱性誤吸理解障礙患者不適用方法：檢查前濕潤口腔，確?？谇粌葻o殘留液體，取頭部略前屈坐位。30秒內患者盡量反復吞咽（最多次數(shù)），以手指接觸喉頭計算喉部運動次數(shù)。

參考標準：正常30秒內3次以上異常30秒內2次以下健康平均值參考：青年人7.4次、老年人5.9次要點：吞咽困難者一分鐘觀察進行計算抗膽堿類藥物以及抗精神病用藥會引起唾液減少

第23頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三臨床快速篩查3、WST：waterswallowingtest

飲水試驗特點：臨床常用對于輕度吞咽障礙，較修訂版飲水試驗能更好的觀察患者對飲水負荷量的反應。不足：不能進行隱性誤吸的判斷方法：估計患者30ml飲水試驗有風險時改用修訂版飲水試驗來進行評價。準備常溫下30ml飲用水，囑患者按平常飲水方式進行下咽（不使用注射器注入）。記錄患者飲水所用時間（秒）。下咽后與患者對話。同時使用頸部聽診法提高檢查的精度。

第24頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三

參考標準：

1：患者一次全部咽下，無嗆咳

2：患者分兩次咽下，無嗆咳

3：患者在一次咽下時伴有嗆咳

4：患者再分兩次下咽時伴有嗆咳

5：由于嗆咳患者無法全部咽下

評價標準：正常完成1在5秒以內可疑完成1在5秒以上或完成2

異常3、4、5

同時記錄患者下咽時伴隨表現(xiàn)第25頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三臨床快速篩查2、MWST：modifiedwaterswallowingtest

修訂版飲水試驗特點：適用于輕度到重度吞咽障礙的評價主要的咽期障礙評價方法不足：不能評價隱性誤吸方法：檢查前清潔口腔，口腔內干燥的患者進行口腔濕潤處理。用注射器將3ml冷水注入口底（口腔前庭），指示患者咽下?？梢缘脑捬氏潞笤僖罂昭?次。反復3次。如果合并頸部聽診會增加判斷的精度。

第26頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三參考標準：1a：不能下咽，無嗆咳，伴有喉頭濕音和呼吸的變化1b：不能下咽，伴嗆咳2：能下咽，無嗆咳，伴有呼吸變化3a：能下咽，無嗆咳，伴有喉頭濕音3b：能下咽，伴有嗆咳4：能下咽，無嗆咳，無喉頭濕音，無呼吸的變化5：在4的基礎上能夠在30秒內完成2次空咽評價意義：3分以下者本次檢查結束4分以上者，繼續(xù)進行30秒內2次吞咽咽的檢查2次檢查均在3分以下者終止檢查，記錄得分3次檢查中取最低分為最終得分

第27頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三評定方法：吞咽功能評價才藤氏吞咽障礙7級評價法：7級（為正常）：攝食吞咽沒有困難；6級（攝食咽下有輕度困難）：攝食時有必要改變食物形態(tài)，口腔殘留少，不誤咽；5級（口腔問題）：吞咽時口腔有中度或重度障礙，需改變咀嚼形態(tài)，吃飯時間延長，口腔內殘留食物增多，攝食吞咽時需要他人提示，沒有誤咽，這種程度是吞咽訓練的適應證；4級（機會誤咽）：用一般的方法攝食吞咽有誤咽，但經過調整姿勢或每口的量，可以充分防止誤咽；3級（水的誤咽）：有水的誤咽，使用誤咽防止法不能控制，改變食物形態(tài)有一定效果，吃飯只能咽下食物，但攝食的能量不充分；2級（食物誤咽）：改變食物形態(tài)沒有效果，水和營養(yǎng)基本由靜脈供給，這種情況盡管間接訓練，不管什么時間都可以進行，直接訓練需要專門設施進行；1級（唾液誤咽）：唾液產生誤咽，有必要進行持續(xù)靜脈營養(yǎng)，不宜行直接訓練。第28頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三與吞咽相關的聲音牙碰撞，舌攪拌，咀嚼以及遞送呼吸音無呼吸吞咽聲呼吸聲第29頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三臨床快速篩查5、食物下咽檢查（foodtest）準備：清潔口腔少量常溫水濕潤口腔

3g-4g的布?。ㄍ萄蕶z查用）操作：用勺將布丁放置于舌前部，不要咽下?？陬^或出示文字要求患者立刻咽下。觀察嗆咳、呼吸、濕音表現(xiàn)。下咽一口后檢查口內食物殘留情況。要求患者在咽下一次，再次觀察口內情況。連續(xù)三次檢查，取分值最差一次作為檢查評分。

第30頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三參考標準：1a：不能咽下，無嗆咳，有呼吸變化和喉頭濕音。1b:不能咽下，伴嗆咳。2：能咽下，無嗆咳，伴呼吸變化。3a：能咽下，無嗆咳，伴有喉頭濕音。3b：能咽下，伴嗆咳，伴有喉頭濕音。3c：能咽下，無嗆咳，無喉頭濕音，無呼吸變化，伴有口內殘留。再次下咽殘留仍存在。4：能咽下，無嗆咳，無喉頭濕音，無呼吸變化，存在口內殘留，再次咽下后殘留消失。5：能咽下，無嗆咳，無喉頭濕音，無呼吸