麻醉科醫(yī)療事故預防及處置預案

麻醉科醫(yī)療事故預防及處置預案 麻醉科醫(yī)療事故預防及處置預案 一、預防加強科室管理及質(zhì)量監(jiān)控 組織全科人員認真學習《醫(yī)療事故處理條例》等衛(wèi)生行政法規(guī)。 嚴格執(zhí)行《麻醉科工作常規(guī)》，工作常規(guī)人手一份。 麻醉藥品、麻醉機、監(jiān)護儀及麻醉記錄單由專人管理。 加強對進修醫(yī)師的管理，定期業(yè)務及操作技能指導，在日常醫(yī)療工作中 遵循本院醫(yī)師負責制。 建立科室獎罰制度。對于違反工作常規(guī)造成隱患者，給予公開批評及經(jīng) 濟處罰；反之，對于及時發(fā)現(xiàn)并糾正隱患者，給予表揚及獎勵。 一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛或事故，必須遵循當事人向科主任匯報，科主任向醫(yī)務處匯報的逐級上報制度。加強科室人員的業(yè)務培訓 制定新職工階段性培訓計劃，并由專人負責對其進行操作技能的階段性考核。 定期進行全科業(yè)務學習及新知識介紹。 不定期地進行新技術、新設備操作演示。鼓勵科室人員參加國內(nèi)外業(yè)務學習班、進修班，提高自身的職業(yè)素質(zhì)及 職業(yè)技能。 各種麻醉操作的預防措施 加強術前隨訪，制定適宜的麻醉方案，麻醉醫(yī)師按照每日的手術麻醉排 班表，進行術前隨訪工作。隨訪時醫(yī)師根據(jù)病人的病史、手術方式，估計手術的 難易程度和病人的耐受情況，并結合自己對各種麻醉方法的掌握和熟練程度，必 要時征詢上級醫(yī)師的意見，制定適宜的麻醉方案。要求：術前隨訪認真負責，詳細了解病人的現(xiàn)病史、既往史、生化檢查 和影像學檢查報告，如有疑問，及時與病房手術醫(yī)師聯(lián)系，包括手術方式及其術中可能對病人生理造成的影響。訪視病人時進一步口頭復習病史，告之病人圍麻 醉期注意事項，解除病人對麻醉的顧慮，為麻醉方案的最終決定提供依據(jù)。隨后, 簽署麻醉知情同意書或麻醉前家屬談話記錄。如果在訪視過程中對麻醉方案的制 定有困難，隨訪醫(yī)師回麻醉科向上級醫(yī)師匯報，共同解決。靜吸復合麻醉在實施過程中，麻醉誘導期可能發(fā)生血壓下降、通氣困難、插管困難，甚至導致牙齒損傷等情況。術畢麻醉蘇醒期可能發(fā)生自主呼吸恢復延遲或蘇醒延遲、拔管困難等情況。預防措施：麻醉操作前檢查麻醉機和監(jiān)護儀等設備工作狀況，準備好必要的氣管插管器械，準備合適的麻醉誘導藥物及其它相應的必備搶救藥物。病人如有牙齒松動，要適當固定。誘導前適度補液，在上級醫(yī)師帶領下，誘導時注意注藥速度和病人的通氣狀況，避免血壓劇烈波動和通氣不足的發(fā)生。氣管插管時要有良好的肌松，操作要輕柔，避免不必要的損傷。如遇插管困難，可根據(jù)手術要求，選擇喉罩通氣道或纖支鏡下氣管插管。術中密切觀察病人的生命體征變化，發(fā)現(xiàn)異常及時與手術醫(yī)師聯(lián)系，排除可能的手術操作干擾，運用所學的醫(yī)學知識，維持病人生命體征平穩(wěn)。當遇到難以處理的病情時，必須請示上級醫(yī)師，嚴格執(zhí)行上級醫(yī)師負責制。術畢拔管等可參見“復蘇室常規(guī)”。椎管內(nèi)麻醉在術前訪視時即應排除病人有穿刺部位周圍感染征象之可能。術中常見異常為麻醉平面過高、惡心、嘔吐和寒戰(zhàn)等。術后較常見的并發(fā)癥為穿刺部位疼痛、術后頭痛、局部神經(jīng)支配節(jié)段皮膚感覺異常甚至影響運動功能。預防措施：穿刺時動作輕柔，注意局部解剖結構，助手配合幫助安放體位，進針時注意速度和層次突破感。當發(fā)生病人下肢彈跳等情況時，應退出穿刺針重新操作，且術后隨訪時要詢問患者是否有感覺或運動異常。當藥物注入椎管后，即刻調(diào)控麻醉平面，使之合乎手術要求，又不影響病人的呼吸。適當補液，必要時小劑量阿托品或麻黃素靜脈內(nèi)注射可防止低血壓、心動過緩、惡心嘔吐及寒戰(zhàn)的發(fā)生。注意面罩供氧。術后發(fā)生腰背部疼痛時，可囑咐病人腰下墊薄枕及熱敷理療。有部分病人會發(fā)生術后坐起頭痛，建議多補液和飲水，多平臥，必要時口服安定。對于發(fā)生局部皮膚節(jié)段感覺過敏或功能異常者，建議盡快協(xié)同病房和相關科室進行必要的治療。神經(jīng)阻滯局麻藥誤入血管是常見的嚴重并發(fā)癥，可造成呼吸、循環(huán)抑制。預防措施：操作輕柔，定位準確，可使用神經(jīng)阻滯定位儀。注藥前抽吸針筒，明確無血液進入，可防止麻醉藥誤入血管引起中毒。一旦病人出現(xiàn)口唇麻木、驚厥等征象時，面罩吸氧，同時準備全麻下氣管內(nèi)插管。復蘇室提供患者術后蘇醒及拔管的理想環(huán)境，專人負責?？赡馨l(fā)生的問題是蘇醒延遲、自主呼吸恢復不良等。預防措施：進復蘇室后接呼吸機，排除患者體內(nèi)殘余麻醉氣體，適時吸除氣管內(nèi)和口腔內(nèi)的分泌物。如自主呼吸恢復不良，可酌情使用肌松拮抗劑。拔除氣管導管后注意觀察患者呼吸道是否通暢，呼吸節(jié)律是否正常，有無呼吸費力現(xiàn)象及是否完全清醒。普通病人出蘇醒室的標準為完全清醒，自主呼吸勻齊，每分通氣量滿意，指脈血氧飽和度在吸空氣狀態(tài)下5T0分鐘后仍能維持在96-97%以上。在送護患者回病房時有專職麻醉醫(yī)師陪伴和監(jiān)護儀監(jiān)測，并做好病房交接班工作。急插管麻醉值班醫(yī)師在接到病區(qū)急插管通知后即刻前往。每次值班交班后，值班人員須檢察急插管箱內(nèi)喉鏡、貯氣曩、氣管導管、牙墊、導引管芯以及麻醉和急救藥物。到達病房后，如患者仍保留自主呼吸，或估計插管困難需行靜脈麻醉者，須行家屬談話并簽署麻醉談話紀錄。無痛人流及胃腸鏡檢察一般為靜脈麻醉，時間短，蘇醒快，術后并發(fā)癥少。預防措施：門診完成術前訪視，包括系統(tǒng)病史回顧，注意提醒患者取出活動型假牙，寬松緊身衣服，連接心電和呼吸監(jiān)護儀。靜脈全麻藥物及必要的搶救藥物準備完畢后，施行靜脈全身麻醉。術中一般保持患者的自主呼吸。術畢等待患者意識完全清醒，各生命體征平穩(wěn)時，能在家人攙扶下自由走動時，才可允許其離開門診手術室。疼痛門診作為一個新的門診專科，其風險貫穿于診斷，治療和治療后隨訪，是高風險學科之一，主要有：疼痛門診把疼痛作為治療的主要對象，而疼痛作為一種癥狀，幾乎覆蓋全身各部位，跨越醫(yī)院所有學科。疼痛病因的復雜性，多臟器多部位的相關性,決定了疼痛的病因診斷是較困難的，有一部分診斷和治療被迫僅限于對癥治療,對于疼痛病因不明的患者，這種治療在減輕患者痛苦，改善患者生活質(zhì)量的同時,可能會因患者的麻痹大意而延誤病因的診斷和治療。預防措施有：1)在本?？崎T診開設初期，接診病人以其他專科診斷明確，又缺少有效止痛手段進行治療的頑固性疼痛病人為主。2)加強跨學科的合作，對門診初診的疼痛患者根據(jù)其疼痛部位、性質(zhì)規(guī)律、特征、進行鑒別診斷，采用會診等形式，與相關專業(yè)科室密切合作，力求明確病因，在進行病因治療的同時，輔助進行對癥止痛治療。3)在接診門診疼痛患者時，接診醫(yī)師應仔細詢問病史，認真進行體檢，并詳盡告知病患注意事項，提供診斷建議。疼痛治療中的風險：藥物治療中，除過敏、肝腎功能損害或因病人特異性體質(zhì)導致的藥物急性反應外，消炎鎮(zhèn)痛藥?？蓪е挛改c道不適甚至胃腸道出血；嗎啡類藥物?？稍斐沙砂a性、耐藥性、呼吸抑制以及便秘和尿儲留等。非藥物治療中，神經(jīng)阻滯操作是止痛門診常用的手段，這些有創(chuàng)操作常見的并發(fā)癥有:局麻藥的過敏和毒性反應、穿刺部位出血感染、高位硬膜外造成呼吸心跳驟停、硬膜外操作誤入蛛網(wǎng)膜下腔造成術后頭痛，胸部肋間神經(jīng)阻滯產(chǎn)生氣胸等。為預防和盡可能避免治療工作中出現(xiàn)的風險，同時也為了一旦出現(xiàn)不可避免的意外情況，能把對病人的損害降低到最低限度，我們采取的主要措施有：1）加強門診醫(yī)師責任心，認真對待每一個病人的治療工作。2）完善門診診療常規(guī)，嚴格按常規(guī)操作，避免治療的隨意性，建立意外情況處理預案，做到有備無患。3）在門診安排有一定臨床麻醉經(jīng)驗的醫(yī)師，并進行必要的崗前培訓。4）進行各項有創(chuàng)操作前，認真做好病人及其家屬談話工作，尊重病人的知情同意權，在患者充分理解治療風險的前提下，進行相關操作。5）治療中及治療后，及時觀察病情變化，及時記錄，及時處理。6）改善門診硬件設施。3）治療后隨訪中的風險：疼痛性疾病病因的復雜性，使對其癥狀轉(zhuǎn)歸的隨訪觀察尤為重要，由于目前沒有疼痛治療病房，隨訪觀察只能在院外由患者本人進行，這種狀況引發(fā)了隨訪過程中，因病人缺乏必要的醫(yī)學知識而可能延誤治療的風險。預防措施有：1）加強門診宣教，告知病人定期隨訪。2）對一些特殊病例，建立門診檔案，追蹤調(diào)查。開展新技術項目應急處置預案一、 目的：新技術、新項目因技術復雜、操作難度大等原因，開展過程中可能出現(xiàn)事先難以預料的情況。為了保證病人的安全，減少醫(yī)療差錯事故，防范醫(yī)療糾紛發(fā)生,特制定本預案。二、 要求：1、嚴格執(zhí)行《新技術新項目準入制度》。（1） 新技術、新項目提出后，為保證其安全有效地應用于臨床，在開展新技術、新項目之前，有關醫(yī)師應廣泛查閱國內(nèi)外相關著作及文獻，并收集、整理，寫出書面綜述或報告（附相關資料），制定各種意外情況應急預案，并提交科主任進行全科集體討論。（2） 全科討論由科主任主持。參與人員應包括科室大部分正（副）主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師，充分發(fā)表意見，進行認真討論，并對討論內(nèi)容應有詳細書面記錄，其結果由開展項目負責人寫出書面報告，討論結果以書面形式提交醫(yī)務科。經(jīng)全科人員討論同意后，應詳細填寫《新業(yè)務技術項目申報表》，并附查新報告及相關資料送醫(yī)務科;醫(yī)務科對《新業(yè)務技術項目申報表》進行初審合格后，報請院醫(yī)學倫理委員會審核、評估，經(jīng)論證同意后，報請院長審批,院長審批后方可實施。2、嚴格執(zhí)行知情同意程序。為對患者的生命安全負責，尊重患者的知情同意權，實行新技術、新業(yè)務開展患者(家屬)知情同意制度。在開展新技術、新業(yè)務前，醫(yī)師應向患者或其委托人詳細交待病情，重點交代新技術、新療法給患者帶來的好處和可能存在的問題，尊重患者及委托人意見，并在知情同意書上簽宇后方可實施。三、 嚴格執(zhí)行療效的分析評價程序?qū)τ谛录夹g、新療法，一經(jīng)開展即應完善對療效的評價分析，不斷總結經(jīng)驗,改正不足，使其更加完善。認真記錄病歷資料，隨訪觀察療效。定期總結病歷，與常規(guī)操作進行比較。檢索文獻、查閱資料，與其它醫(yī)院進行比較。年終將本年度開展的雙新病例進行分析總結上報。根據(jù)開展情況寫出報告或文章。四、 建立新技術新業(yè)務風險預警機制。醫(yī)療風險預警的實施進程可以歸納為風險識別、風險估測和風險評價三個大的階段。風險識別是對潛在的各種風險進行系統(tǒng)的歸納和全面地分析以掌握其性質(zhì)和特征，便于確定哪些風險應予以考慮，同時分析引發(fā)這些風險的主要因素和所產(chǎn)生后果的嚴重性，這個階段是對風險進行定性分析的基礎工作；風險估測是通過對所收集的大量資料的研究，運用概率論和數(shù)理統(tǒng)計等工具估計和預測風險發(fā)生的概率和損失幅度，這個階段工作是對風險分析的定量化，使整個風險管理建立在科學的基礎上；風險評價是根據(jù)專家判斷的安全指標，來確定風險是否需要處理和處理的程度。五、 報告程序及處置。一旦發(fā)生緊急意外情況，立即啟動應急預案，經(jīng)現(xiàn)場經(jīng)治醫(yī)師采取補救后仍難以處理時，立即向上級醫(yī)師報告，若上級醫(yī)師處理不了時，則迅速上報科主任,必要時報告醫(yī)務科或院領導。得到指示后，還應向患者或家屬告知情況，征得患者或家屬的同意并簽署知情同意書后，方能繼續(xù)進行治療。治療緊急意外情況所需設施，由經(jīng)治醫(yī)師或院醫(yī)務科負責聯(lián)系以滿足診療要求。經(jīng)治醫(yī)師對緊急意外情況出現(xiàn)后的病情變化、診療方案、上級醫(yī)師意見及診療情況應及時記錄，同時必須堅守崗位，不得擅自離開，至患者病情穩(wěn)定為止。高平面蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外阻滯及全脊麻停止應用局麻藥面罩吸氧，必要時行氣管插管控制呼吸?？焖傺a充血容量。應用升壓藥等維持血壓、心率和心律的穩(wěn)定。如呼吸心跳停止，則按心、肺、腦復蘇處理。脊麻后頭痛去枕平臥對癥治療：口服止痛藥(如非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥)。靜脈輸注0.45%低滲鹽水1L/d,鼓勵病人多飲水或含咖啡因成份的飲料。靜脈用苯甲酸鈉咖啡因250~500mg。嚴重者或用上述效果不明顯，可用硬膜外腔填塞法，即硬膜外腔注射生理鹽水或自體血。硬膜間隙血腫和截癱盡早行硬膜外腔穿刺抽出血液，必要時行椎板切開血腫清除。蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外腔感染或膿腫全身抗感染治療對癥治療：如發(fā)熱而需降溫，頭痛用止痛藥等局部膿腫則需引流神經(jīng)、脊髓損傷退出穿刺針等，避免進一步損傷。輔助應用神經(jīng)營養(yǎng)藥。（3）進行鍛煉，促進神經(jīng)功能恢復。與全身麻醉有關的意外并發(fā)癥（1） 與氣管插管操作有關的各種損傷1） 有些損傷不需處理如口唇損傷、粘膜損傷出血，如出血不上則可局部壓迫止血，必要時用含腎上腺素的棉球或小紗布壓迫。2） 如操作中牙齒脫落，應立即取出，應防止滑入氣管或食道。3） 如聲帶損傷和聲門水腫，可用糖皮質(zhì)激素、霧化吸入等。（2） 呼吸暫停1） 立即經(jīng)面罩人工呼吸，有上呼吸道梗阻者可置入口咽通氣道。2） 如無效，可插入喉罩，施行人工呼吸。3） 必要時可在肌松藥輔助下插入氣管導管人工呼吸。（3） 上呼吸道梗阻1） 托起下頜，頭偏向一側，適用于舌下墜而引起上呼吸道梗阻。2） 置口咽或鼻咽通氣道。3） 如無效插入合適的喉罩，必要時氣管內(nèi)插管，人工呼吸。4） 如因喉痙攣引起上呼吸道梗阻，或反流物引起，應立即用肌肉松弛藥，氣管插管，人工呼吸。（4） 誤吸綜合征1） 立即將患者頭偏向一側，充分吸引中咽部胃液和食物殘渣等。2） 氣管插管后立即氣管內(nèi)吸引，在纖支鏡下吸引和沖洗。3） 大劑量糖皮質(zhì)激素應用。4） 大劑量抗生素應用。5） 呼吸支持。（5） 氣管導管插入食道或插入一側支氣管1） 導管過深插入一側支氣管，將導管退至總氣管，并聽診確定。2） 導管插入胃，則應退出，面罩吸氧，人工呼吸后，再次插管并確定。3） 吸出胃內(nèi)氣體。大面積創(chuàng)傷出血性休克患者的應急預案接到通知之際做好迎接病人的一切準備工作?；颊哌M入手術室迅速開放靜脈通道快速補液、吸氧、備血，同時監(jiān)測生命體征及血氧飽和度。通知有關科室的手術醫(yī)師立即到達。做好一切搶救準備，備好搶救藥品及麻醉機，積極配合搶救。準備手術所需的各種器械物品。對于神志清醒的患者，做好心理護理、關心并安慰患者?；颊甙l(fā)生輸血反應時的應急預案患者發(fā)生輸血反應時，應立即停止輸血，換輸生理鹽水，遵醫(yī)囑給與抗過敏藥物。情況嚴重者應通知立即停止手術，保留未輸完的血袋，已備檢驗。病情緊急的患者準備好搶救藥品及物品，配合麻醉醫(yī)生進行緊急救治，予氧氣吸入。若是一般過敏反應，應密切觀察患者的病情變化并做好記錄，安慰患者，減少患者的焦慮。按要求填寫輸血反應報告卡，上報輸血科懷疑溶血等嚴重反應時，將保留血袋及抽取患者的血樣一起送輸血科。加強病情觀察，做好搶救記錄?；颊甙l(fā)生輸液反應時的應急預案患者發(fā)生輸液反應時，應立即撤除所輸液體，重新更換液體和輸液器。護士配合麻醉醫(yī)師進行處理。情況嚴重者應立即通知手術醫(yī)生停止手術，就地搶救，必要時進行心肺復蘇。護士建立護理記錄，記錄患者的生命體征、一般情況和搶救過程。發(fā)生輸液反應時，應及時報告醫(yī)院感染管理科、消毒物品供應中心、護理部和藥劑科。保留輸液器和藥液分別送消毒供應中心和藥劑科，同時去相同批號的液體、輸液器和注射器分別送檢。火災的應急預案發(fā)現(xiàn)火情后立即呼叫周圍人員分別組織滅火，同時報告保衛(wèi)處及上級領導，夜間電話通知院總值班。根據(jù)火勢，使用現(xiàn)有的滅火器材和組織人員積極撲救。發(fā)現(xiàn)火情無法撲滅，馬上撥打“119”報警，并告訴準確方位。關好鄰近房間的門窗，以減慢火勢擴散速度。將患者撤離疏散到安全地帶，穩(wěn)定患者情緒，保證患者生命安全。盡可能切斷電源、撤除易燃易爆物品并搶救貴重儀器設備及重要科技資料。組織患者或家屬撤離時，不要乘坐電梯，可走安全通道。叮囑患者用濕毛巾捂住口鼻，盡可能以最低的姿勢或匍匐快速前進。術中突然停電應急預案1立即啟用應急照明設備（應急燈、手電筒）。2術中如有出血情況時，可暫用大沙墊按壓處理，或用大針筒抽吸。3如為個別手術間發(fā)生意外而停電時，立即檢查是否跳閘或保險絲有問題，針對相應問題進行解決。可啟用手術室備用電路（并備有長接線板）。4及時與總機及有關部門聯(lián)系，了解停電情況，盡快恢復通電。5護理人員將停電經(jīng)過、時間、原因記錄于意外事件記錄本上。手術室突發(fā)意外傷害事件應急預案1手術室平時應備有足量的手術器械和敷料每日清點補充以保證應急是使用2對特殊器械如開胸器、骨科包等常規(guī)準備，同時備有足量的一次性消耗材料，以保突發(fā)搶救的應急。3各類搶救藥品定量，儀器固定房間放置，嚴格交接班，以備應急使用。4全體醫(yī)務人員熟練掌握各種搶救技術，熟悉搶救藥品的藥物作用和使用方法。5工作人員要有高度的責任心和應急能力，如遇有以外事件發(fā)生后，及時通知相關人員，立即到達手術室進行搶救。6按通知根據(jù)傷員的傷情，合理安排手術房間和人員，有護士長和科主任統(tǒng)一指揮7值班護士準備好一切器械包、敷料和一次性用物、液體、藥品，并送入手術間。8巡回護士力求備好電刀、吸引器、輸液、輸血用品、給氧裝置等。同時準備好一切搶救用品，保證手術順利進行。9洗手護士密切配合手術醫(yī)生進行手術。10根據(jù)情況隨時與護理部、急診科聯(lián)系，做好一切記錄。11同時安排1 2名護理員負責專門取血，送標本等外出工作，保證病人在最短時間內(nèi)得到最有效的搶救。12各班分工負責，忙而不亂，若遇有大量傷員要及時報告協(xié)調(diào)。手術患者發(fā)生呼吸心跳驟停的應急預案1手術患者進入手術室，在手術開始前發(fā)生呼吸心跳驟停時，應立即行胸外心臟按壓、人工呼吸、氣管插管，快速建立靜脈通道，根據(jù)醫(yī)囑用藥。同時呼叫其他醫(yī)務人員幫助搶救。必要時準備開胸器械，行胸內(nèi)心臟按壓術，在搶救過程中應注意心、肺、腦復蘇。必要時開放兩條靜脈通道。2術中患者出現(xiàn)呼吸心跳驟停時，先行胸外心臟按壓術，未行氣管插管的患者，應立即行氣管插管輔助呼吸，必要時再開放一條靜脈通道。3參加搶救人員應主要互相密切配合，有條不紊，嚴格查對，及時做好記錄，并保留各種藥物安甑及藥瓶，做到如實準確的記錄搶救過程。4麻醉及護理值班人員嚴格遵守科室各項規(guī)章制度，堅守崗位，術中密切觀察病情，以便及時發(fā)現(xiàn)病情變化，盡快采取搶救措施。5急救物品做到“四定位”，班班清點，完好率達100%，保證應急使用。6醫(yī)護人員熟練掌握心肺復蘇流程及各種急救儀器的使用方法和注意事項。心肺腦復蘇搶救預案診斷要點意識喪失。心音、頸、股動脈搏動消失。呼吸斷續(xù)或停止。皮膚蒼白或明顯發(fā)紺。瞳孔散大。搶救措施：呼吸：暢通呼吸道，清除口腔內(nèi)異物。建立人工氣道，氣管插管。人工通氣:口對口人工呼吸，簡易呼吸器，機械通氣，氧療心臟：胸外心臟按壓。至少100次/分鐘。藥物：建立靜脈通道，腎上腺素1mg靜注，可加大劑量1-4mg重復。在靜脈通道建立之前，可行氣管內(nèi)給藥。心電監(jiān)護：室顫，有細顫時靜注腎上腺素使之變?yōu)榇诸?，用非同步除顫，能?00J、300J、360J，若不成功，首選利多卡因1.0-1.5mg/kg靜注，每3-5分鐘重復。然后再除顫。腦：冰帽降溫或全身亞低溫。循環(huán)恢復后給予脫水藥物。地米，醒腦靜，納洛酮等藥物，盡早高壓氧治療。急性左心衰竭搶救預案『診斷要點』大多數(shù)病人有心血管病史。嚴重呼吸困難焦慮不安頻繁咳嗽咳大量粉紅色泡沫痰液。兩肺滿布濕啰音及哮鳴音血壓可下降甚至于休克。X線胸片示肺淤血改變。搶救措施原則：減輕心臟負荷，增加心肌收縮力，減少水鈉潴留，減少靜脈回流量。取坐位或半臥位，兩腿下垂。吸氧：面罩給氧4-6L/min，氧氣流經(jīng)20-50%的乙醇或1%二甲基硅油以去除肺內(nèi)泡沫。鎮(zhèn)靜：嗎啡5-10mg肌注。嚴重發(fā)紺COPD或老年患者慎用。利尿：速尿20-40mg，IV,注意防止低血壓或電解質(zhì)紊亂。擴血管：1、硝酸(_xiaosuan)甘油或消心痛舌下含化，也可用硝酸甘油靜滴。2、酚妥拉明10mg加入5%GS200ml靜點，由0.1mg/min漸增至1.0mg/min。或硝普鈉10mg加入5%GS200ml靜點。從15-20ug/min漸增至癥狀緩解或收縮壓降至100mmHg后漸減量使用。3、 氨茶堿0.5g加入500ml的液體中靜滴。強心功能：一周內(nèi)未使用過地高辛者可用西地蘭0.4mg加入液體20ml緩慢靜注若一周內(nèi)用過地高辛應小劑量西地蘭開始。低血鉀、急性心梗24小時內(nèi)、預激綜合征、肥厚梗阻型心肌病患者勿用。必要時用地塞米松10mg靜注或靜滴。積極治療原發(fā)病，應用抗生素預防肺部感染。嚴重心律失常搶救預案基本搶救措施吸氧描記全導聯(lián)EKG和長II聯(lián)EKG接心電監(jiān)護儀除顫器建立靜脈通道查血氣、電解質(zhì)、心肌酶緊急處理心律失常：I-m房室傳導阻滯：阿托品或異丙腎上腺素靜滴，安置心臟臨時起搏器。房顫、房撲：轉(zhuǎn)律：奎尼丁、胺碘酮、異搏定或電復律。減慢心室律：洋地黃（預激者禁用）、異搏定或。-阻滯劑。室上速：異博定、洋地黃（非預激者）升壓藥電復律人工心臟超速起搏抑制。室速：普通型利多卡因或心律平iv。洋地黃中毒時用苯妥英鈉iv尖端扭轉(zhuǎn)型硫酸鎂、異丙腎上腺素或阿托品進一步治療：糾治低鉀低鎂血癥，支持療法并糾正水酸堿失衡，加強監(jiān)護，營養(yǎng)心肌藥物。休克搶救預案診斷要點神志:煩躁不安，表情淡漠，意識模糊，甚至昏迷.皮膚:蒼白，濕冷，口唇及肢端發(fā)紺。呼吸:淺快,微弱。脈搏:細速，口渴，尿量＜20ml/h，收縮壓降至90mmHg以下,脈壓差v20mmHg。搶救措施一般措施:平臥少搬動，保持安靜,保暖.保持呼吸道通暢，用鼻導管或面罩給氧.特別護理:盡早建立靜脈通道，必要時深靜脈置管，血流動力學監(jiān)測.升壓藥:多巴胺20-80mg加入100ml液體中靜滴，必要時加用阿拉明10-20mg.擴容劑:用右旋糖酐-40,706代血漿，賀斯，輸血.病因治療：1） 感染性休克:使用大劑量抗生素，改善微循環(huán)，用654-2針劑20-40mg加入100ml液體中靜滴2） 過敏性休克停止接觸過敏源立即用腎上腺素0.5-1.0mg肌內(nèi)注射和靜注，地塞米松5-10mg靜注，抗組胺藥如苯海拉明,異丙嗪（非那根）.3） 心源性休克:針對心臟疾病治療，急性心肌梗塞較多見,常用多巴酚丁胺,AMI24小時內(nèi)禁用洋地黃.4） 低血容量性休克:輸血或賀斯靜滴，必要時手術止血.5） 神經(jīng)源性休克:止痛，針對創(chuàng)傷原因治療，必要時手術.糾正酸中毒:5%碳酸氫鈉100-200ml靜滴.根據(jù)血氣結果調(diào)節(jié)用量.應用血管活性劑，血容量已補足，多巴胺、酚妥拉明、654?2、微循環(huán)擴張阿拉明或去甲腎上腺素與酚妥拉明聯(lián)合應用。防治并發(fā)癥:防治腎功能衰竭,ARDS,MODS,MOF等并發(fā)癥.急性腎功能衰竭搶救預案診斷要點出血，休克，血管內(nèi)溶血，腎毒物質(zhì)中毒等少尿或無尿在血壓平穩(wěn)，有效循環(huán)容量不足糾正后，每24小時尿量仍少于400ml，或每小時尿量小于17ml.腎功能衰竭的臨床表現(xiàn)和體征.血肌酐，尿素氮升高，尿常規(guī)異常，白細胞增高，血小板降低，凝血酶原時間延長.搶救措施限制液體入量，以每日入量略少于出量為佳,一般每日入量500ml左右.給予低蛋白高質(zhì)量飲食，對高分解代謝型給予高熱能飲食，盡可能采用腸內(nèi)營養(yǎng)，不能進食者可采用全靜脈營養(yǎng)臥床休息控制感染,選用無腎毒性抗生素，如青霉素,半合成青霉素，大環(huán)內(nèi)酯類，除先鋒第1,2代外的頭孢類等.對癥治療，積極處理高血鉀，低鈉，水過多,高血壓，心力衰竭，酸中毒.預防消化道出血等并發(fā)癥禁止用其他對腎臟有損害的藥物，透析：1） 施行透析指征:血肌酐超過884.0mmol/L,血尿素氮每天升高超過10.71mmol/L,即有高分解代謝狀態(tài)存在，有顯著的尿毒癥狀，血鉀大于6.5mmol/L，嚴重高循環(huán)血容量狀態(tài)包括有高血壓腦病，心力衰竭,肺水腫征象等.有嚴重酸中毒.2） 透析方式選擇:根據(jù)不同條件可以選用:胃腸透析，即口服透析，結腸透析，腹膜透析，血液透析，血液過濾.二十一、困難氣道處理應急預案及程序困難氣道的定義和分類（一） 困難氣道的定義1、 困難氣道，是經(jīng)過正規(guī)訓練的麻醉醫(yī)師在行面罩通氣和（或）氣道插管時遇到了困難。2、 困難氣管插管，即經(jīng)過正規(guī)訓練的麻醉醫(yī)師使用常規(guī)喉鏡正確地進行氣管插管時，操作在4次以上或需時10min以上者仍不能完成為插管困難。3、 罩通氣困難，即一個麻醉醫(yī)師在無他人幫助的情況下不能維持正常的氧和和（或）合適的通氣。（二） 根據(jù)氣道困難發(fā)生的類型分為：通氣困難和插管困難1、 急癥氣道：一般指通氣困難同時插管也很困難的十分危急的病人，需要采取特別緊急的措施打開氣道，并建立通氣，通氣困難往往發(fā)在誘導后。2、 非急癥氣道：病人能維持自主呼吸或在面罩輔助下能維持正常的通氣和氧和，但插管困難，此種困難氣道的處理比較從容，允許選擇其他的插管方法完成氣管內(nèi)插管。根據(jù)術前估計分為：1、 已經(jīng)確定或者預料的困難氣道。2、 未能預料的困難氣道：術前估計未能發(fā)現(xiàn)氣道問題和未作術前檢查而常規(guī)誘導，誘導后發(fā)生了困難氣道，這是產(chǎn)生急癥氣道的常見原因。困難氣道的評估術前訪視：術前訪視需重點了解患者既往有無困難氣管插管等情況。如患者曾有過困難氣管插管病史，應特別注意以下四個重要問題：①氣管插管的困難程度及所采用的解決辦法。②直接喉鏡操作期間患者的體位。③氣管插管所用的器械。④操作者對患者既往所采用的氣管插管方法是否熟悉。體格檢查：良好訓練的麻醉醫(yī)師多半能一眼發(fā)現(xiàn)潛在的困難氣管插管。短粗、肌肉發(fā)達和組織臃腫的頸部?？蓪е轮苯雍礴R操作和聲門顯露困難。病態(tài)肥胖，因鼻道和聲門周圍區(qū)域有過多的組織可累及呼吸道，可阻擋在清醒和麻醉狀態(tài)下行直接喉鏡操作時的視野及接近聲門口的徑路。下頜短小、門齒前突，頸部腫物，疤痕攣縮，氣管移位等。下頜骨在顳下頜關節(jié)處的活動度；頭部在寰枕關節(jié)處的活動度；頸部的長度、周徑和肌肉發(fā)達的程度；腭的大小和形狀；下頜骨與面部大小的比例；上頜牙與下頜牙的咬合情況等，并目測其至頦凸和下頜角的大致距離。體檢指標包括：開口度：張口度小于3cm示氣管插管操作困難；小于1.5cm則無法用直接喉鏡進行氣管插管。牙列：上切牙突出在直接喉鏡顯露和氣管插管操作期間可影響插管操作。下頜骨活動度舌咽部結構：即馬蘭帕蒂分級(Mallampati)。寰枕關節(jié)伸展度：患者枕寰關節(jié)的仰伸度分級：1級：伸展度無降低；11級:降低1/3；III級：降低2/3；W級：伸展度完全消失。下頜間隙：測量甲-頦間距和/或下頜骨水平支的長度，正常成年人喉前下頜骨內(nèi)面和舌骨之間的空間平均至少應能達到兩指以上。影像學檢查。喉鏡檢查喉鏡下所見到的喉部視野：I級：能看到聲帶；II級：僅能看到部分聲帶；I級：僅能看到會厭；W級：看不到會厭。局麻下喉鏡暴露達II級水平提示插管無困難，可放心進行全麻誘導插管。困難氣道的處理1.已知的困難氣管插管一般準備：病人的心理準備必不可少，術前必需用抗膽堿藥物。局部麻醉：表面麻醉是清醒插管的主要麻醉方法，常用1%的丁卡因或4-8%的利多卡因5-10ml噴霧，氣管內(nèi)表面麻醉可經(jīng)環(huán)甲膜穿刺注入，個別敏感病人需進行舌咽神經(jīng)或喉上神經(jīng)阻滯。鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛：原則為小劑量、短效、不抑制自主呼吸、能減少或消除病人的痛苦和不愉快回憶。在熟練掌握一定困難插管方法后，對預計無面罩通氣困難、喉頭顯露為II、III級的病人，可選用短效肌松劑。對未完全掌握困難插管技巧的醫(yī)師及預測重度插管困難的病人，誘導時不能用肌松劑。插管失敗可選擇：①取消手術，重新準備；②如果極不合作，面罩通氣正常,可選擇全麻誘導；③手術必須完成，可選擇局麻下手術或手術"建立氣道"。未預料的困難氣道插管保持患者呼吸通暢，利用面罩維持正常通氣，保持正常氧和水平，排除C02。根據(jù)喉鏡顯露情況判斷插管程度。盡快尋求幫助。能維持病人正常通氣，則改用其他方法；或者使病人清醒，轉(zhuǎn)為清醒插管。切忌驚慌失措，延誤處理時機，若沒有其它插管方法，最好輔助病人呼吸直到自主呼吸恢復，再考慮清醒插管；插管操作應輕柔、準確、切忌使用暴力，避免長時間行氣管插管。清醒插管：清醒插管成功的關鍵，在于對口腔、咽喉部、氣管上部完善表面麻醉，否則，當病人對咽部刺激反應活躍時，任何方法插管都將有困難。非清醒插管：在能夠維持呼吸道通暢和病人無缺氧之慮基礎上，非清醒插管能使病人更順利和舒適地度過麻醉插管。術前準備應準備纖維喉鏡、應急氣道如喉罩、聯(lián)合導氣管、經(jīng)氣管高頻噴射通氣裝置等。對于未完全掌握困難插管技巧的住院醫(yī)師及預計重度困難插管的病人和需要纖維喉鏡的病人，主要采用全憑靜脈和吸入麻醉。使吞咽反射消失，而自主呼吸不受明顯影響，必要時病人可很快清醒。對熟練掌握會厭下盲探聲門的插管方法，無面罩通氣困難可采用常規(guī)麻醉誘導，于完全肌松方式下進行插管,如試插失敗和插管困難程度比預計的重,應面罩給氧3'?5',待自主呼吸恢復。具體插管方法直接喉鏡：壓迫喉結、使氣管導管彎成一定的弧度、尋找氣管導管內(nèi)的氣流聲（肌松插管病人可輕壓胸廓）、經(jīng)口左側氣管插管、使用導管引管器等。經(jīng)鼻盲探插管：保持自主呼吸，以呼吸聲作為導管接近聲門的引導。光索：實質(zhì)上是一根前端裝有燈泡可彎曲的管芯，在環(huán)甲膜清楚看到光索前端的亮點時，光索的前端正位于環(huán)甲膜后。纖維光導內(nèi)窺鏡：包括纖維支氣管鏡和纖維喉鏡。逆行性引導法喉罩引導法。面罩不能通氣且氣管插管困難病人的處理食道-氣道聯(lián)合導管插管喉罩通氣經(jīng)氣管噴射通氣手術緊急通氣技術：包括經(jīng)環(huán)甲膜穿刺行氣管高頻噴射通氣、環(huán)甲膜切開術和氣管切開術，12歲以下的兒童，環(huán)甲膜穿刺應列為禁忌。二十二、過敏反應(Anaphylaxis)應急預案及程序過敏反應定義過敏反應又稱I型變態(tài)反應，是由IgE介導的變態(tài)反應，即速發(fā)型超敏(變態(tài))反應，其特點是發(fā)作快，恢復迅速，通常不遺留組織損傷，具有明顯的個體差異和遺傳傾向。過敏反應的臨床表現(xiàn)過敏反應一定伴有血壓下降和心動過速，也可能發(fā)生支氣管痙攣、喉頭水腫、眼眶周圍水腫、低氧血癥和心律失常等癥狀。癥狀一般在注射藥物后5分鐘內(nèi)出現(xiàn)，偶有延遲反應發(fā)生。皮膚潮紅為常見癥狀，蕁麻疹可有可無；有些病人可發(fā)生凝血障礙和白細胞減少，全身或局部麻醉下均不能對機體起到保護作用而使過敏反應免于發(fā)生，相反卻會促使化學介質(zhì)釋放，加重過敏反應癥狀，原因為麻醉可使內(nèi)源性兒茶酚胺釋放減少，特別是腎上腺素的釋放。臨床上遇到的變態(tài)反應常為混合型，只是以某一種類型表現(xiàn)為主而已。在臨床麻醉中發(fā)生的變態(tài)反應大體上也分為四種類型：①過敏反應：屬I型變態(tài)反應;②傳統(tǒng)途徑：相當于II型變態(tài)反應，即藥物與抗體相互作用后激活補體，被激活的補體蛋白產(chǎn)物具有特異的生物功能，如C3a和C5a被稱為過敏毒素，其能誘發(fā)肥大細胞脫顆?；蛉芙猓^之釋放出化學介質(zhì)，這種變態(tài)反應可在第一次接觸藥物時就發(fā)生；③替代途徑：類似III型變態(tài)反應，其機制是在對某一藥物的特異性抗體不存在的情況下由藥物直接激活補體蛋白C3，被激活的產(chǎn)物C3a可引起肥大細胞和嗜堿粒細胞脫顆粒并釋放化學介質(zhì)；④類過敏反應：由藥物直接刺激肥大細胞和嗜堿粒細胞釋放組胺而無需事先致敏或有特異性抗體存在，故不屬于變態(tài)反應。類過敏反應發(fā)生時，組胺釋放的多少與藥物劑量和注射速度有關。快速靜注比緩慢靜滴更容易引起肥大細胞和嗜堿粒細胞脫顆粒。在免疫學中，稱抗原（或半抗原）再次進入預先致敏的機體并與其特異性抗體相結合而激發(fā)的不良反應為過敏反應（即I型變態(tài)反應）。然而，臨床上所用的許多藥物既不是抗原也不是半抗原，當其與機體第一次接觸即發(fā)生反應，其臨床表現(xiàn)與過敏反應相似，故稱此為類過敏反應或過敏樣反應（anaphylactoidreactions）。在圍手術期，類過敏反應并不少見，且有增多趨勢。其原因有：①臨床應用的新藥不斷增多；②臨床用藥的復雜性；③反復給予同一藥物或快速給藥；④不適當?shù)乃幬锘旌希虎葺斠海ㄑ┯镁叩闹貜褪褂玫取ｋm然經(jīng)及時治療大多數(shù)并無不良后果，但嚴重反應仍可致命，死亡率約6%。過敏反應的治療原則及防治方案治療原則：⑴盡快找出變應原并脫離接觸。⑵針對變態(tài)反應的發(fā)生發(fā)展過程，切斷或干擾其某個環(huán)節(jié)以終止其繼續(xù)發(fā)展。如①脫敏；②阻止活性介質(zhì)釋放;③對抗活性介質(zhì)的作用；④改善效應器官的反應性；⑤應用腎上腺皮質(zhì)激素。防治方案：⑴腎上腺素的應用：當成人發(fā)生危及生命的過敏反應時，應立即靜脈注射腎上腺素10?100卩g，而后每1?3分鐘重復一次，劑量可酌情加倍，直至血壓回升并穩(wěn)定。若未危及生命，可皮下注射濃度為1：1000的腎上腺素。在過敏反應的急性期，還有可能需要a一腎上腺素能作用的擬交感神經(jīng)藥〔如去甲腎上腺素〕來維持重要器官的灌注。腎上腺素的。一腎上腺素能作用除了正性肌力作用外，還具有松弛支氣管平滑肌的作用，故在一定程度上還具有防治支氣管痙攣的作用。此外，其還有促進糖原分解致血糖升高而使肥大細胞釋放組胺減少的作用和通過激活細胞膜上的腺苷酸環(huán)化酶使細胞內(nèi)的環(huán)磷酸腺苷（CAMP）含量增高而起到抑制肥大細胞和嗜堿粒細胞的脫顆粒和釋放介質(zhì)的作用。⑵積極輸液、供氧，維持循環(huán)穩(wěn)定：若癥狀嚴重，則應快速建立靜脈通路,酌情輸入等滲含鈉液和/或膠體溶液，盡快恢復血容量和血壓。必要時可經(jīng)面罩或鼻管等方式給患者供氧。⑶氨茶堿的應用：氨茶堿屬于甲基黃嘌吟類藥物，是磷酸二酯酶(phosphodiesterasePDE)的強抑制劑。當PDE的活性受到抑制時，cAMP則不能轉(zhuǎn)化成無活性的5'AMP，因而從另一途徑提高了細胞內(nèi)cAMP的水平。此外，氨茶堿還具有松弛平滑肌的作用，故從理論上講，此藥與腺苷酸環(huán)化酶促活劑(如腎上腺素)合并使用治療支氣管痙攣是合理的。常用劑量為3~5mg/kg靜脈滴注。⑷抗組胺藥的應用：苯海拉明和撲爾敏是臨床上常用的抗組胺藥。發(fā)生過敏反應時，成人可靜脈注射50?lOOmg苯海拉明(Diphenhydramine)。目前認為，抗組胺藥的的作用機理主要是通過與組胺爭奪細胞膜上的組胺受體而發(fā)揮抗過敏作用。效應細胞上的受體分為H1和H2兩類?，F(xiàn)有的抗組胺藥主要是H1受體拮抗劑，其對H2受體的拮抗作用很弱，故對平滑肌的收縮抑制作用幾無顯現(xiàn)。其抗過敏效應主要是減少滲出、組織水腫及緩解低血壓、瘙癢等癥狀和體征。抗組胺藥對白細胞三烯所致的支氣管痙攣和負性肌力作用無效。(5)激素的應用：大劑量腎上腺皮質(zhì)激素(如氫化考的松、甲基強的松龍等)常用于發(fā)生變態(tài)反應的病人(如甲基強的松龍10?15mg/kg靜脈滴注)。雖然對這類藥物在脫顆?；蚩乖?抗體反應中的作用尚不清楚，但它們確能提高其它藥物的腎上腺素能作用及阻斷產(chǎn)生白三烯和前列腺素的途徑。對因補體系統(tǒng)被激活而致的變態(tài)反應，腎上腺皮質(zhì)激素是唯一有益的藥物。由于此類藥物在抗變態(tài)反應中有抑制毛細血管滲出和組胺釋放、促進致敏物質(zhì)代謝、抑制抗體形成等作用，因此，臨床上常規(guī)應用。二十三、術中心肌缺血防治應急預案及程序心肌缺血，是指絕對或相對的心臟血液灌注減少，導致心臟供氧減少，心肌能量代謝不正常，不能維持心臟正常泵功能的一種病理狀態(tài)。一心肌缺血病理生理變化如果任何一種原因引起心肌缺血，立刻會引起缺氧。缺氧的直接后果是心肌細胞有氧代謝減弱，心臟活動時必需的能量供應不足，引起心絞痛、心律失常、心功能下降。二心肌缺血臨床表現(xiàn)（一） 心絞痛（二） 心律失常三心肌缺血理化檢查心肌缺血的診斷尚無統(tǒng)一標準，臨床上診斷依賴于心電改變（ECG）,功能改變（心臟超聲），血流動力學變化（肺動脈嵌壓和或左房壓波形），代謝（冠脈乳酸產(chǎn)生），生化（CK-MB和/或肌鈣蛋白），局部灌注（核素掃描）等。各種技術都有其獨特的敏感性和特異性。四心肌缺血的圍術期管理（一） 心肌缺血病人術前處理一般處理休息、吸氧、心能量儲備。2對因處理控制高血壓、改善心肌供血、糾正心律失常。（二） 心肌缺血患者非心臟手術麻醉時機選擇輕、中度危險患者可直接接受手術，除非患者的心功能低下或擬實施外科手術具有高風險。高?；颊呷绻贿m合作冠脈血運重建，或考慮取消手術或改善手術程序。（三） 術中監(jiān)測心電圖常用監(jiān)測導聯(lián)心外科手術推薦標II導聯(lián)和V5導聯(lián)聯(lián)合運用增加心肌缺血監(jiān)測的敏感性。圍術期心肌缺血診斷標準水平、下斜型ST段壓低0.1mv；在非Q波導聯(lián)ST段抬高0.1mv；緩慢上斜型ST段壓低0.2mv。術前ECG異常，如左室肥大、LBBB、Q波、預激和起搏等，增加對ECG的分析難度，LBBB提示預后不良，新出現(xiàn)的LBBB提示左前降支缺血。肺動脈導管心肌缺血發(fā)生后由于收縮功能以及心室順應性的改變會導致PCWP的增加，如在PA波形上A、V波大于肺毛細血管楔壓的平均值5mmHg，提示左室舒張功能異常、心肌缺血。如出現(xiàn)異常的AC波大于2kPa或V波大于2.67kPa時，提示有心內(nèi)膜下缺血。3經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）心肌缺血的最早表現(xiàn)為心肌舒張功能受損和節(jié)段性室壁運動異常。區(qū)域性室壁運動異常是心肌缺血和心肌梗死的特異性指標。同時TEE還可監(jiān)測心室充盈壓，心室容量，心輸出量，能及時診斷血容量不足及心肌抑制的程度，指導治療。（四） 圍術期心肌缺血的預防充分作好術前準備，糾正貧血，電解質(zhì)失衡，控制血壓及心率在適當水平，受體阻斷藥治療者持續(xù)服用至手術當日。防止麻醉過淺、過深，椎管內(nèi)麻醉防止平面太寬，術后充分鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，監(jiān)測血常規(guī)，保暖，防止蘇醒期病人寒戰(zhàn)。（五） 圍術期心肌缺血的治療1鎮(zhèn)靜催眠藥如咪達唑侖，消除恐懼緊張心理及心血管反應。2麻醉性鎮(zhèn)痛藥如舒芬太尼，降低應激反應。3P受體阻斷藥，抑制圍術期心動過速、降低心肌氧耗。4鈣通道阻斷藥，阻滯Ca2+內(nèi)流，降低胞漿內(nèi)的Ca2+濃度，使心肌收縮力減弱、心臟作功降低，心肌耗氧相應減少。5硝酸酯類藥如硝酸甘油，增加缺血區(qū)域流量，增加缺血區(qū)的節(jié)段性收縮。6硬膜外鎮(zhèn)痛硬膜外鎮(zhèn)痛可降低心臟前負荷和后負荷，減輕腎上腺素能反應和凝血反應，胸部硬膜外鎮(zhèn)痛還可擴張冠狀血管。7非甾體類抗炎藥（MAIDS）/血液內(nèi)穩(wěn)態(tài)的調(diào)控目的在于鎮(zhèn)痛和抗血小板作用，但是確切的效果仍不明了。8a受體激動藥如可樂定，介導突觸前末梢去甲腎上腺素釋放減少，降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)去甲腎上腺素傳遞，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、無慮和鎮(zhèn)痛作用。9主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）在進行性心肌梗死患者可改善冠狀血流，降低心臟作功。二十四、術中心跳驟停救治應急預案及程序一、CA的定義、類型、分類和易發(fā)時間CA的定義：心跳驟停是指心臟因一過性急性原因突然喪失有效的排血功能而致循環(huán)和呼吸停頓的臨床死亡狀態(tài)，是指在未有預見的情況下突然發(fā)生的心跳停止。CA的類型:憑心電圖（ECG）、肉眼觀察或以手觸摸，CA可表現(xiàn)為三種形,三種類型可相互轉(zhuǎn)化：心搏停止或稱心室停頓：心臟大多處于舒張狀態(tài)，心肌張力低，無任何動作,ECG呈一直線。心室纖顫：心室呈不規(guī)則蠕動。張力弱，蠕動幅度小者為細纖顫；張力強，蠕動幅度打者為粗纖顫。兩者在ECG上的區(qū)別為鋸齒狀波幅大小不同。也有把摸不到大動脈搏動的室性心動過速也歸于這一類。心臟電機械分離；ECG仍有低幅的心室復合波，而心臟并無有效的搏血功能。CA分類：依據(jù)CA發(fā)生與麻醉的關系大致可分為：非麻醉相關CA和麻醉相關CA，后者又可分為部分與麻醉相關的CA和完全與麻醉相關的CA。也有人將與麻醉有關的CA分為麻醉相關CA和麻醉促發(fā)的CA。4、CA的易發(fā)時間：與麻醉相關的心跳驟停，大約有25%發(fā)生在麻醉誘導期（絕大多數(shù)與麻醉完全相關）、25%發(fā)生在維持期、另外50%發(fā)生在恢復期。二、 圍術期CA的發(fā)生原因與影響因素1、 圍術期CA發(fā)生的原因圍術期CA發(fā)生的原因極為復雜（如缺氧、酸中毒（pHM7.1）、低血壓、不良神經(jīng)反射、電解質(zhì)紊亂、藥物因素、心臟直接受刺激等等）、且受多種因素影響。不同原因引起的CA的最終途徑不外乎使心肌收縮力減弱、冠狀動脈灌注不足、血流動力學紊亂和心律失常等四個環(huán)節(jié)。2、 圍術期CA發(fā)生的影響因素；影響圍術期CA發(fā)生的因素包括病人的全身情況、年齡、手術種類與部位、麻醉方法和藥物選擇、術前與術中的疾病狀況、病人的特異質(zhì)以及其它的人為和非人為的因素。三、 診斷對CA的診斷要強調(diào)"快和準”。原有ECG和有創(chuàng)直接動脈測壓者，在其發(fā)生的瞬間即可報警和確診，也可借助以下方法快速明確診斷1原來清醒的病人神志突然喪失，呼之不應； 2摸不到大動脈（頸動脈和股動脈）搏動，測不到血壓，聽不到心音；3自主呼吸在掙扎1?2次后隨即停止；4瞳孔散大，對光反射消失。全身麻醉下使用肌松藥或眼科手術使用縮瞳藥及擴瞳藥情況下，只能靠ECG和上述第2項進行診斷，氣管插管患者ETCO2突然降低或變?yōu)榱阋部蓭椭\斷。四、CA的救治1基礎生命支持：緊急建立呼吸和人工循環(huán)暢通氣道人工呼吸支持循環(huán)支持心電監(jiān)護，2高級生命支持：恢復自主循環(huán)，穩(wěn)定血壓，恢復呼吸心律失常的監(jiān)測、識別與治療監(jiān)測、識別A：無脈室性心動過速或室顫B:無脈電活動C:心搏停止治療A:電除顫與起搏B：藥物治療腎上腺素利多卡因胺碘酮碳酸氫鈉3延續(xù)生命支持：復蘇后加強治療維持有效通氣調(diào)整容量狀態(tài)，維持有效循環(huán)維持酸堿平衡防止腦水腫，積極腦復蘇治療原發(fā)病防止急性功能衰竭及繼發(fā)感染其他檢查二十五、局麻藥毒性反應處理應急預案及程序一、 預防：局麻藥毒性反應突出的表現(xiàn)是驚厥，毒性反應發(fā)生時可影響到呼吸和循環(huán)系統(tǒng)，嚴重者可危及生命，因此防止其毒性反應十分重要。（一） 麻醉前給予非抑制量的苯二氮卓類藥物，如地西泮、咪達唑侖。（二） 應用局麻藥的安全劑量是關鍵，特殊手術需要大量局麻藥時可使用最低有效劑量濃度，避免單次用藥過量。（三） 適量加入血管收縮劑如腎上腺素，以減慢吸收速度和延長麻醉作用時效。（四） 防止局麻藥誤入血管內(nèi)，注藥過程反復抽吸，可先注射實驗劑量以觀察反應。（五） 警惕毒性反應的前驅(qū)癥狀，如驚恐、突然入睡、多語和肌肉抽動；此時應立即停止注射，采用過度通氣以提高大腦的驚厥閾值。二、 治療：（一） 發(fā)生驚厥時應注意保護病人，避免意外的損傷。（二） 充分吸氧，必要時進行輔助或控制呼吸。（三） 可給予快速巴比妥類藥物或地西泮、咪達唑侖等進行鎮(zhèn)靜，但是勿應用過量以免發(fā)生呼吸抑制。（四） 開放靜脈輸液，維持血流動力學的穩(wěn)定。（五） 如給予快速巴比妥類藥物或地西泮、咪達卩坐侖后仍繼續(xù)驚厥，則是應用肌松藥的適應癥。但是必須有熟練的麻醉人員方可應用肌松藥，且要有人工呼吸設備。二十六、術中大失血處理應急預案及程序一、 對于術中有可能出現(xiàn)大失血的手術，麻醉前應有預防處理措施，同時作好大量輸液、輸血以及血液回收的準備。二、 麻醉醫(yī)生在術中應嚴密觀察病人，一旦發(fā)現(xiàn)術中大出血，在沒有充分的輸液通路以及大量血液和血液制品前應采取壓迫止血。三、 迅速建立足夠、有效靜脈通路。四、 快速靜脈輸液、輸血以緊急擴容，原則是早期、快速、足量，必要時使用血管活性藥物。五、 嚴格掌握自體回輸血，備好回輸血的設備和用品：①對于腹腔大血管破裂，如肝、脾破裂，宮外孕大出血的病人，血液未被污染或未發(fā)生容血時，均可回輸血。②備好回輸血的設備和用品：有條件時可使用血液回收機；條件不具備時可回收至引流瓶并用4—6層無菌紗布過濾，同時加入抗凝劑、保養(yǎng)液或3.8%枸櫞酸鈉，并及時回輸血。六、 保持呼吸道通暢，充分吸氧，必要時立即進行氣管內(nèi)插管，以及時改善缺氧狀態(tài)。七、 嚴密監(jiān)測血壓、脈搏、尿量、四肢末梢微循環(huán)、體溫、皮膚顏色、呼吸以及神志等，有條件時可監(jiān)測肺動脈楔壓、心室舒張末期容量等來判斷休克的程度和治療的有效性。同時，應動態(tài)監(jiān)測動脈血氣、電解質(zhì)、血糖、血乳酸，血紅蛋白、紅細胞壓積以及凝血功能。八、 針對動態(tài)監(jiān)測結果給予相應處理，如糾正貧血、酸堿電解質(zhì)紊亂和凝血功能異常等。二十七、惡性高熱處理應急預案及程序手術中應避免使用易入誘發(fā)惡性高熱的藥物，特別是家族成員存在肌肉性疾患或惡性高熱者更應避免。當手術患者出現(xiàn)不易解釋的心動過速、體溫異常快速升高時，就應考慮到惡性高熱的發(fā)生，并應立即采取下列措施。一、 立即停用一切麻醉藥物和終止手術，更換鈉石灰及麻醉回路管道，并用純氧進行過度通氣，排出CO2。二、 及早徹底地全身降溫，包括體表冷卻降溫，如是開腹或開胸手術，可用冷卻的生理鹽水反復進行胸腹腔沖洗；更有效的方法是采用體外循環(huán)利用變溫器進行血液降溫。為避免意外低溫，體溫保持在38°C-39°C即可。三、 糾正代謝性酸中毒，可先給5%碳酸氫鈉溶液2-4ml/kg，待進一步動脈血氣分析的結果后做進一步用藥。四、 維持循環(huán)穩(wěn)定，包括控制竇性心動過速、維持動脈血壓、補充液體維持動脈灌注等。五、 保護腎功能，早期預防腎衰?？稍?5-60分鐘內(nèi)靜脈輸入冷卻的乳酸鈉復方生理鹽水1500-2500ml,并給予速尿或甘露醇，維持尿量〉2ml/(kg-h)，必要時施行血液透析。六、 糾正電解質(zhì)紊亂，如控制咼血鉀癥等。七、 應用較大劑量的地塞米松或氫化可的松。八、 盡早應用丹曲洛林(Dantrolene),這是目前搶救惡性高熱最有效的藥物。其用法為靜注丹曲洛林2mg/kg,每5min一次直至總量10mg/kg,以后每6?15h重復一次或持續(xù)靜滴1mg/(kg?h),連續(xù)3d或病情穩(wěn)定，體溫正常為止。九、 由于鈣通阻斷劑在治療惡性高熱中作用有可能加重高血鉀和心肌抑制，甚至誘發(fā)惡性高熱，故不主張鈣通阻斷劑用于惡性高熱。十、加強觀察和監(jiān)測，如體溫、心電圖、動脈壓、CVP、尿量、動脈血氣分析、呼吸末CO2以及電解質(zhì)、凝血功能等的監(jiān)測。注意肌紅蛋白尿出現(xiàn)的可能。十一、當病情好轉(zhuǎn)時，也不能放松氣道管理，氣道管理有困難時，應盡早氣管切開。十二、其他支持療法和預防感染。麻醉科醫(yī)療質(zhì)量評價體系與考核標準評價指標評價要點評價方法分值一、科室管理（50分）1、 科室執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。2、 建立健全各項規(guī)章制度和崗位職責。3、 醫(yī)務人員嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)。4、 制定本科室突發(fā)事件，應急預案（醫(yī)療和非醫(yī)療事件）及醫(yī)療救援任務。1、 無非衛(wèi)生技術人員從事診療活動。2、 所有在科室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護士均巳注冊。3、 執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護士無超范圍執(zhí)業(yè)。4、 無虛假、違法醫(yī)療廣告。5、 衛(wèi)技人員與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的要求。6、 護士與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的要求。7、 在一切醫(yī)療行為中無收受紅包。8、 在一切醫(yī)療行為中無收受回扣。1、 科室制定有健全的規(guī)章制度和各級各類員工崗位職責。重點是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，內(nèi)容包括：首診負責制，三級醫(yī)師查房制度，分級護理制度，疑難病例討論制度，死亡病例討論制度，會診制度，危重病人搶救制度，手術分級制度，術前討論制度，處方制度，查對制度，病歷書寫基本規(guī)范與管理制度，臨床用血審核制度，臨床藥事管理制度，交接班制度等。2、 本崗位的工作人員熟知其工作職責與相關規(guī)章制度。重點是《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)療故事處理條例》、《醫(yī)院工作制度》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》、《醫(yī)療廢物管理條例》、《中華人民共和國護士管理辦法》，以及《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《處方管理辦法》、《醫(yī)師外出會診管理辦法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《醫(yī)院感染管理辦法》。1、醫(yī)務人員在臨床的診療活動中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動相關的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)。1、 制定有本科室突發(fā)事件應急預案和醫(yī)療救助預案。2、 有相關上級主管部門的聯(lián)系渠道。使用非衛(wèi)生技術人員從事診療活動的，當月質(zhì)控考評為零。有一名執(zhí)業(yè)的醫(yī)師或護士未注冊的，當月質(zhì)控考評為零。發(fā)現(xiàn)一起執(zhí)業(yè)醫(yī)師或護士超范圍執(zhí)業(yè)的，當月質(zhì)控考評為零。發(fā)布虛假、違法醫(yī)療廣告的，當月質(zhì)控考評為零。不符合人力資源部規(guī)定要求的酌情扣分。不符合護理部規(guī)定要求的酌情扣分。凡出現(xiàn)此類情況此，當月質(zhì)控考評為零。凡出現(xiàn)此類情況此，當月質(zhì)控考評為零。科室規(guī)章制度、崗位職責不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一條扣1分。每月隨機抽查醫(yī)護人員1?2名，不熟悉相關制度者，酌情扣分。發(fā)現(xiàn)醫(yī)護人員在診療過程中未能遵循醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)的，酌情扣分。無相應預案不得分。無聯(lián)系渠道酌情扣分。8分4分7分6分4分

評價指標評價要點評價方法分值5、 建立衛(wèi)生專業(yè)技術人員梯隊建設制度、繼續(xù)教育制度并組織實施。6、 學科帶頭人的專業(yè)技術水平領先。1、 科室有專業(yè)技術人員梯隊建設目標、制度和實施措施。2、 科室有專業(yè)技術人員繼續(xù)教育的培訓計劃和實施目標。3、 每年對本科室專業(yè)技術人員的專科技術、科研、繼續(xù)教育進行考評。1、 學科帶頭人具備承擔省級以上（含省級）繼續(xù)教育項目的能力。2、 學科帶頭人在本專業(yè)省級以上（含省級）學術組織任委員以上職務。無科室梯隊建設目標、制度和實施措施的酌情扣分。無科室繼續(xù)教育培訓目標和實施目標的酌情扣分。未進行考評的不得分。未達到規(guī)定要求的酌情扣分。未達到規(guī)定要求的酌情扣分。3分4分4分5分5分二、門診醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進（100分）1、 依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術人員，提高門診確認能力，保證門診診療質(zhì)量。2、 門診醫(yī)療文書書寫規(guī)范。3、 嚴格執(zhí)行傳染病預檢分診和報告制度，符合醫(yī)院感染控制要求。1、 科室嚴格執(zhí)行《門診醫(yī)療工作管理規(guī)定》服從門診部統(tǒng)一安排。2、 門診醫(yī)師按時上班，堅持專家門診，不套排，不隨意停診，不隨意頂替，更不允許進修生、實習生上門診。3、 嚴格執(zhí)行首診負責制，門診會診制。1、 門診病歷書寫規(guī)范，符合要求。2、 門診處方及檢查申請單書寫規(guī)范，符合要求。嚴格遵守麻醉及精神藥品處方書寫，符合要求。1、 執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》疫情報告及時準確并有登記。2、 嚴格遵照預檢、分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病或疑似傳染病患者，到指定隔離室診治，并做好必要的隔離和消毒。3、 在實施標準預防的基礎上，根據(jù)門診病人就醫(yī)特點以及疾病不同的傳播算途徑采取相應的消毒隔離措施。4、 所有工作人員在接診過程中必須嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程并做好自我防護。未按規(guī)定執(zhí)行者不得分，不服從門診部安排者視其情節(jié)輕重，酌情扣分。發(fā)現(xiàn)不按時出診，套排，頂替者不得分。未嚴格執(zhí)行者視其情況酌情扣分。不符合書寫規(guī)范酌情扣分。不符合書寫規(guī)范酌情扣分。未及時上報疫情者不得分。未嚴格遵照預檢、分診制度，酌情扣分。未執(zhí)行好消毒隔離措施，酌情扣分。未做好無菌操作，酌情扣分。7分10分5分9分9分10分5分5分5分三、患者服務與持續(xù)改進（50分）1、 醫(yī)療服務的可及性與連貫性。2、 維護患者的合法權益。1、 各項醫(yī)療活動均符合法律、法規(guī)、條例、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求。2、 患者對麻醉風險和處理措施應具有知情權。3、 應盡力使本專業(yè)患者從門診、住院手術麻醉前、麻醉期間及麻醉后回訪的具有連貫性。1、患者及其法定代理人對麻醉方法，擬定的麻醉方案，麻醉前用藥以及風險與益處、費用等真實情況具有知情的權利，患者在知情的情未垵要求執(zhí)行不得分。未垵要求執(zhí)行不得分。服務流程秩序混亂不得分。不尊重患者或法定代理人知情權，違背患者或法定代理人意愿或選擇，不得分。3分3分4分5分

評價指標評價要點評價方法分值3、 患者投訴與糾紛處理。4、 患者及其家屬教育與溝通。5、 就診環(huán)境管理。6、 患者評估。況下有選擇的權利。2、 科室應告知患者及其法定代理人麻醉方式，麻醉風險及應對措施，特殊器械或設備和用藥，并簽署書面“知情同意”3、 保護患者的隱私權，尊重民族習慣、宗教信仰。1、科室應建立投訴渠道，并有專人負責處理投訴糾紛，并有記錄及整改意見。1、 醫(yī)務人員應尊重患者的價值觀和信仰，以及維護患者和家屬權利。2、 科室應向患者及其家屬提供相關麻醉及鎮(zhèn)痛知識教育和指導，支持其參與診療活動。1、 科室應盡力向患者提供清潔、舒適、安全的就醫(yī)環(huán)境。2、 保護患者的隱私。1、 科室負責對患者圍麻醉期進行病情評估管理。2、 患者病情評估的記錄應記入在麻醉記錄單。無相應知情同意記錄的不得分，無患者或患者法定代理人簽字的不得分。泄露患者隱私、視其情節(jié)輕重酌情扣分。科室未建立投訴渠道，無相應記錄及整改意見不得分，記錄或整改意見不完善酌情扣分。不尊重患者價值觀或信仰，遭到患者或法定代理人投訴，不得分。未向患者及其家屬提供相應教育或指導，不得分。環(huán)境臟亂，遭到病人投訴者不得分。泄露患者隱私視其情節(jié)輕重酌情扣分。無患者病情評估不得分。未記錄評估結果不得分。7分3分5分3分3分3分3分4分4分四、患者安全目標與持續(xù)改進（50分）1、 嚴格執(zhí)行查對制度，準確識別患者的身份。2、 嚴格防止手術患者、麻醉部位及麻醉方式發(fā)生錯誤。3、 提高用藥安全。4、 主動報告醫(yī)療安全（不良）事件，鼓勵患者參與醫(yī)療安全活動。1、 在司理麻醉中，必須嚴格執(zhí)行查對制度，應至少同時使用姓名、性別、床號3種方法確認患者身份。2、 建立使用“腕帶”作為識別標示的制度，作為實施操作、用藥、輸血等診療活動時辨識病人的有效手段。1、 擇期手術在手術醫(yī)囑下達之時，手術前的各項麻醉準備工作應全部完成。2、 建立麻醉部位識別標志制度。3、 麻醉前再次對手術患者進行風險評估和安全核查，完成“手術安全核查表”與“手術風險評估”中麻醉相關部分內(nèi)容。1、 病區(qū)應建立麻醉及精神藥物不良反應的觀察制度和程序，并上報。2、 在開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌。1、 醫(yī)護人員應主動報告醫(yī)療安全（不良）事件。2、 科室應建立嚴重不良事件的討論和報告制度。未執(zhí)行查對制度不得分，不足3種查對制度酌情扣分。手術患者無腕帶識別標示不得分。術前準備工作不充分酌情扣分。無麻醉部位識別標志制度的不得分。無相關手術安全核查與手術風險評估的制度與工作流程不得分。發(fā)生藥物不良反應未上報不得分。出現(xiàn)藥物配伍禁忌造成不良后果不得分。未主動上報視其情節(jié)輕重酌情扣分。未建立嚴重不良事件報告事件不得分。4分4分4分5分10分5分4分4分5分

評價指標評價要點評價方法分值3、建立差錯事故登記及分析制度，有登記分析簿；重視臨界事故。做好術后隨訪記錄的登記。未建立差錯事故登記及分析制度不得分，記錄不完善酌情扣分。5分五、麻醉質(zhì)量與持續(xù)改進（300分）1、 由具備執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)師、護士，按照制度、程序與病情評估結果為患者提供規(guī)范的服務。2、 實行圍麻醉期質(zhì)量控制,規(guī)避麻醉風險。麻醉前準備。麻醉期間管理。1、 科室執(zhí)行三級醫(yī)師負責制度。2、 普通患者確定手術后，司理麻醉醫(yī)師根據(jù)病人病情確定麻醉方式并執(zhí)行。3、 急診病人入院后由當班醫(yī)師進行初步評估，確定麻醉方案并執(zhí)行。1、 麻醉前麻醉醫(yī)師必須訪視手術病人，全面了解病情和術式，根據(jù)所獲資料進行麻醉前評估，包括ASA分級，有無困難氣道和椎管內(nèi)麻醉及神經(jīng)阻滯的可行性分析。2、 認真填寫麻醉前訪視記錄，選擇麻醉方法，擬定麻醉方案，確定手術前用藥，做好麻醉前藥品、器材的準備。3、 對圍麻醉期可能發(fā)生的問題提出積極的防范措施。遇到疑難問題應向上級醫(yī)師和科主任匯報。4、 麻醉前訪視意見和討論內(nèi)容記錄在麻醉前小結或病歷上。5、 病人術前準備不足，應予調(diào)整手術時間，以確保病人醫(yī)療安全。1、 施行麻醉前應再次評估病情，應檢查擬施麻醉所需器械、監(jiān)測儀器、麻醉設備、麻醉藥品、麻醉輔助藥品、急救藥品及急救設備。2、 麻醉醫(yī)師在實施麻醉期間應自始至終對病員進行生命體征變化的監(jiān)測。必須持續(xù)地評估病員呼吸和循環(huán)功能，并根據(jù)年齡、麻醉方式及手術類別等，監(jiān)測病員意識、鎮(zhèn)痛狀態(tài)、肌松狀態(tài)、體溫及尿量等項目。3、 麻醉醫(yī)師應在全麻期間注意麻醉深度調(diào)節(jié)，保證病員安全，消除病員記憶，并根據(jù)手術需要調(diào)整麻醉深度，努力為手術創(chuàng)造條件。4、 麻醉期間應按時、認真、真實客觀地做好麻醉記錄。包括生命體征監(jiān)測、麻醉用藥的種類和劑量及給藥時間；記錄麻醉操作及手術重要操作的實施和結束時間；麻醉期間發(fā)生的異常情況及其治療。未執(zhí)行三級醫(yī)師負責制度不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定進行訪視不得分。未按規(guī)定填寫訪視記錄不得分，記錄不完善酌情扣分。無相應的防范措施不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定內(nèi)容執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定內(nèi)容執(zhí)行不得分。未按規(guī)定內(nèi)容執(zhí)行不得分。20分18分12分8分5分5分6分6分8分8分5分8分

評價指標評價要點評價方法分值③麻醉后管理3、 麻醉術后回訪管理。4、 執(zhí)行臨床路徑的過程中必須遵循相關醫(yī)療原則，特別是核心制度的落實。5、 麻醉結束后及時完成麻醉小結，完善麻醉記錄單。6、 對術前病情準備不足的擇期手術病人，應予調(diào)整手術時間，以確保病人生命安全。1、 麻醉結束后，麻醉醫(yī)師應根據(jù)病員恢復情況作出評估。2、 麻醉醫(yī)師根據(jù)術畢恢復評估情況，按照相關評定標準決定病員轉(zhuǎn)送至麻醉后恢復室、普通病房或ICUo3、 麻醉病人的轉(zhuǎn)送：病人轉(zhuǎn)送前，麻醉醫(yī)師應提前通知接收病人的麻醉后恢復室、普通病房或ICU需要準備的儀器、設備，如氧氣、吸引器、血壓表和其他監(jiān)測儀器等；麻醉后病人應由麻醉醫(yī)師等醫(yī)護人員護送，護送中對病人應給予適當?shù)谋O(jiān)測或治療。病人送至麻醉后恢復室、普通病房或ICU后應做好交接班工作，并由交接雙方對病人情況進行再次評估，作出書面記錄。如經(jīng)搬動致病人開情況出現(xiàn)明顯波動，需經(jīng)處理穩(wěn)定后麻醉醫(yī)師才能離開。1、 建立完善的麻醉術后回訪制度。2、 普通病人應在術后1?3天進行回訪，并作好回訪記錄。3、 危重病人巳發(fā)生或可疑有麻醉相關并發(fā)癥應根據(jù)病情增加隨訪次數(shù)，并與術者或病室醫(yī)師保持聯(lián)系和溝通。4、 對發(fā)生明顯麻醉并發(fā)癥的患者應及時向麻醉科主任匯報，并及時實施干預措施。1、 交接班制度：堅持崗位交接，交班內(nèi)容包括病人情況，麻醉經(jīng)過，特殊用藥，輸血輸液等。2、 疑難病例討論制度：對危重、疑難病例，必須實施上級醫(yī)師咨詢制度，必要時應在麻醉前實施疑難病例討論。3、 會診制度：急診會診隨請隨到，應在10分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場，平診會診應在48小時內(nèi)完成；會診醫(yī)師應安排本科室住院及以上職稱醫(yī)師會診。4、 臨床用血制度：嚴格掌握輸血指征，成分輸血達到衛(wèi)生部要求；輸血前患者應簽用血知情同意書，并進行輸血全套檢查；血袋必須及時回收；輸血應有記錄。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未進行評估不得分。未按規(guī)定內(nèi)容執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。無術后訪視制度不得分。無訪視記錄不得分，記錄不完善酌情扣分。未垵規(guī)定內(nèi)容執(zhí)行不得分。未及時匯報不得分,未采取相應措施不得分。未垵規(guī)定執(zhí)行不得分。未垵規(guī)定執(zhí)行不得分。未垵規(guī)定執(zhí)行不得分。未垵規(guī)定執(zhí)行不得分。6分5分10分8分12分5分15分18分12分10分10分10分10分

評價指標評價要點評價方法分值5、 嚴格執(zhí)行《病歷書寫基本規(guī)范》。6、 加強醫(yī)患溝通，維護患者權益。5、死亡病例討論制度：對死亡病例，應進行死亡病例討論，由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師主持。1、 麻醉記錄必須全面、準確、客觀真實、清晰地反映麻醉過程。2、 注意麻醉記錄書寫的及時性。3、 對有上級醫(yī)師指導的麻醉，上級醫(yī)師應在審閱/修改記錄單后在麻醉記錄單上簽名。1、 司理麻醉醫(yī)師應在麻醉前訪視病人，詳細交代麻醉風險和處理對策，并按規(guī)定作簽署麻醉同意書。2、 特殊器械及用藥患者及家屬應有知情權，并簽署知情同情書。未垵規(guī)定執(zhí)行不得分。麻醉記錄不完善視其情況酌情扣分。未在規(guī)定時間內(nèi)完成麻醉記錄的，視其情節(jié)輕重酌情扣分。無相應簽名不得分。無相應知情同意記錄的不得分，無患者或患者法定代理人簽字的不得分。無相應知情同意記錄的不得分，無患者或患者法定代理人簽字的不得分。10分10分10分10分10分10分六、麻醉藥品的管理與持續(xù)改進（200分）1、加強麻醉藥品管理，確保麻醉及鎮(zhèn)痛用藥安全。1、 嚴格按照《藥品管理法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《麻醉藥品臨床應用指導原貝9》和醫(yī)院有關麻醉藥品管理規(guī)定，完善麻醉科麻醉藥品管理制度。2、 麻醉藥品由麻醉醫(yī)師處方，憑處方專人統(tǒng)一領取。3、 科室使用麻醉藥品應設立基數(shù)，實行“專人負責、專柜專鎖、專用處方、專冊登記”的管理辦法，定期清點，保證供應。4、 麻醉藥品交接，每班清點，每班有專人簽名負責。5、 麻醉醫(yī)師必須堅持醫(yī)療原則，正確合理使用麻醉藥品，嚴禁利用工作之便為他人或自己騙取、濫用麻醉藥品。6、 使用麻醉藥品時應注意檢查，做到過期藥品不用、標簽丟失不用，瓶蓋松動不用，說明不祥不用，變質(zhì)混濁不用，安甑破損不用，名稱模糊不用，確保用藥安全。未按相關規(guī)定執(zhí)行不得分。處方管理不符合要求不得分。未按相關規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。違反相關規(guī)定不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。24分24分60分40分26分26分

評價指標評價要點評價方法分值七、醫(yī)院感染防控與持續(xù)改進。（100分）1、 根據(jù)國家有關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、常規(guī)，制定并落實醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度。2、 麻醉醫(yī)院感染防控。3、 教育與培訓。1、按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，落實醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作標準，嚴格執(zhí)行技術操作規(guī)范和工作流程。1、 常規(guī)設備用具按手術室要求進行消毒，每次麻醉操作前必須嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。2、 可重復使用醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌管理符合規(guī)范。一次性醫(yī)療用品、消毒藥械的管理符合規(guī)范。3、 麻醉機、呼吸機內(nèi)部回路按專用設備要求，使用后內(nèi)部回路必須用消毒機進行有效消毒。4、 每月對麻醉準備室、復蘇室空氣、麻醉工作人員手衛(wèi)生以及麻醉用物品器具和設備采樣檢測，其結果應符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》要求。5、 嚴格執(zhí)行醫(yī)療廢物及污水分類管理，標識清楚。1、醫(yī)務人員必須接受醫(yī)院感染培訓每年不少于4學時。醫(yī)院感染管理規(guī)章制度落實不到位不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按要求進行消毒不得分。未按要求進行采樣不得分。未按規(guī)定進行分類管理不得分。15分12分12分13分20分13分八、繼續(xù)教育與培訓（50分）1、建立完善的繼續(xù)教育與培訓制度，不斷提高麻醉醫(yī)師的診療技術水平。1、 麻醉醫(yī)師每年至少參加1次麻醉醫(yī)學相關繼續(xù)醫(yī)學教育培訓項目的學習，不斷加強知識更新。2、 麻醉醫(yī)師每年對麻醉操作技能進行定期培訓，促進知識不斷更新。3、 麻醉醫(yī)師每年至少參加1次以上麻醉意外事件的相關技能演練，并有記錄。4、 麻醉醫(yī)師應經(jīng)過規(guī)范化的相關學科輪轉(zhuǎn)培訓。抽查醫(yī)護人員相關理論掌握情況視其情況酌情扣分。抽查醫(yī)護人員相關操作掌握情況視其情況酌情扣分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。12分12分13分13分九、?？漆t(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進。（100分）1、 麻醉技術規(guī)范。2、 三級醫(yī)院評審指標。3、 “醫(yī)療技術綜合指數(shù)”1、 能24小時滿足臨床需要。2、 嚴格掌握麻醉及鎮(zhèn)痛適應證及禁忌證。3、 積極開展麻醉新技術及監(jiān)測技術。1、科室必須完成三級醫(yī)院評審技術指標。1、完成醫(yī)院“醫(yī)療技術綜合指數(shù)”要求。不能滿足臨床需要視其情況酌情扣分。不能嚴格掌握指征不得分。未按要求積極開展項目的不得分。未完成規(guī)定項目的酌情扣分、未達要求酌情扣分。15分15分10分30分30分手術室醫(yī)療質(zhì)量評價體系與考核標準評價指標評價要點評價方法分值一、科室管理（50分）1、 嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。2、 建立健全各項規(guī)章制度和崗位職責。3、 醫(yī)務人員嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)。4、 制定本科室突發(fā)事件，應急預案（醫(yī)療和非醫(yī)療事件）及醫(yī)療救援任務。1、 無非衛(wèi)生技術人員人事診療活動。2、 所有在科室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護士均巳注冊。3、 執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護士無超范圍執(zhí)業(yè)。4、 無虛假、違法醫(yī)療廣告。5、 根據(jù)手術間配備足夠數(shù)量的手術室護士。6、 在一切醫(yī)療行為中無收受紅包。7、 在一切醫(yī)療行為中無收受回扣。1、 科室制定有健全的規(guī)章制度和各級各類員工崗位職責，手術室核心制度重點是：人員進出管理制度（參觀制度等）；消毒隔離制度；查對制度；病人安全管理制度；（包括接著轉(zhuǎn)運安全、手術病人評估、手術病人和手術部位的核對、手術體位安全等）；標本處理制度；手術器械管理制度；交接班制度；感染手術管理制度、接臺手術管理制度；手術登記記錄制度。其他還包括手術分級制度；分級護理制度；病歷書寫基本規(guī)范與管理制度；臨床用血審核制度；交接班制度；差錯事故登記報告制度；手術器械及物品借用制度；職業(yè)安全防護制度；物品進出和管理制度；儀器管理制度等。2、 本崗位的工作人員熟知其工作職責與相關規(guī)章制度。重點是《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)療故事處理條例》、《醫(yī)院工作制度》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》、《醫(yī)療廢物管理條例》、《中華人民共和國護士管理辦法》，以及《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《醫(yī)院感染管理辦法》。1、醫(yī)務人員在臨床的診療活動中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動相關的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)。1、 制定有本科室突發(fā)事件應急預案和醫(yī)療救助預案。有停水停電、緊急手術綠色通道、急用手術器械處理、多臺急診手術等各種突發(fā)事件的應急處理預案，并定期進行模擬演練。2、 有相關上級主管部門的聯(lián)系渠道。使用非衛(wèi)生技術人員從事診療活動的，當月質(zhì)控考評為零。有一名執(zhí)業(yè)的醫(yī)師或護士未注冊的，當月