十二指腸鏡和腹腔鏡聯(lián)合治療膽囊膽總管結(jié)石64例診治分析

十二指腸鏡和腹腔鏡聯(lián)合治療膽囊膽總管結(jié)石64例診治分析

【關(guān)鍵詞】十二指腸

自1992年以來，腹腔鏡膽囊切除術(shù)逐漸替代開腹膽囊切除術(shù)，并成為膽囊結(jié)石治療的金標(biāo)準(zhǔn)自2000年1月至2006年12月治療膽囊、膽總管結(jié)石64例的診治體會(huì)分析如下。

1資料與方法

一般資料膽囊、膽總管結(jié)石共64例，男28例，女36例，年齡28～79歲，平均歲。既往有右上腹痛，發(fā)熱，黃疸或胰腺炎史，術(shù)前經(jīng)B超或逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)證實(shí)膽囊、膽總管均有結(jié)石。膽囊結(jié)石直徑～，1枚或多枚，膽總管直徑～，膽總管結(jié)石直徑～，數(shù)目1～5枚。本院患者以急性膽囊炎急性膽管炎及慢性膽囊炎急性發(fā)作入院36例，其中重癥膽管炎3例，擇期手術(shù)54例。64例病人均無肝內(nèi)膽管結(jié)石，無上腹部手術(shù)史。用電子十二指腸鏡為擇期手術(shù)患者中有合并膽總管結(jié)石者行逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopicregroggradecholangiophanceratography,ERCP),經(jīng)內(nèi)窺鏡行oddi括約肌切開術(shù)和網(wǎng)籃取石術(shù)，待血淀粉酶、肝功能基本正常后行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopiccholecytectomy,LC)。如以急性膽囊炎，急性膽管炎入院，則急診行網(wǎng)籃取石術(shù)，待術(shù)后1～2周，感染基本控制及黃疸消退后，再行LC術(shù)。

治療方法LC+ERCP急癥者急診行網(wǎng)籃取石術(shù)及置入鼻膽引流管，待術(shù)后1～2周，炎癥控制及黃疸消退后，再行LC。擇期者：十二指腸鏡取石后1～3d即行LC。

2結(jié)果

本組以“兩鏡”聯(lián)合治療64例無手術(shù)并發(fā)癥，均痊愈出院，擇期手術(shù)?；颊咦≡?～7d，急診手術(shù)患者住院7～16d。

3討論

急性膽管炎特別是重癥急性膽管炎往往合并膽道梗阻，膽汁繼發(fā)細(xì)菌感染導(dǎo)致膽管內(nèi)壓進(jìn)行性升高，細(xì)菌，內(nèi)毒素等逆流通過膽管并由毛細(xì)血管吸收，激發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合癥，膿毒血癥甚至多器官功能不全，病情進(jìn)展迅猛，并發(fā)癥多，死亡率高，國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)告ACST病死率可高達(dá)17%～60%。由于膽道梗阻時(shí)，抗生素因肝細(xì)胞分泌功能障礙無法排泄至膽道系統(tǒng)內(nèi)，不解除膽道梗阻，抗感染，抗休克等措施均難以奏效。因此，ACST治療的關(guān)鍵是盡早的進(jìn)行有效的膽道減壓引流。但患者對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受性差，部分患者又有多次膽道手術(shù)史。因此，傳統(tǒng)的急診膽道減壓手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，并發(fā)癥發(fā)生率和病死率均較高，文獻(xiàn)報(bào)告病死率可高達(dá)7%～50%。因此，作者結(jié)合本院優(yōu)勢(shì)，對(duì)待此類患者確診后急診行內(nèi)鏡網(wǎng)籃取石術(shù)及置入鼻膽引流管，即刻可引出大量的膿性膽汁，迅速降低了膽道壓力，減少了內(nèi)毒素的吸收，在強(qiáng)有力的抗感染、抗休克措施輔助下，常?？梢栽?4～48h內(nèi)使病情獲得緩解［１］。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，內(nèi)鏡治療無須麻醉，無腹部創(chuàng)口，操作時(shí)間短。因此，對(duì)重要臟器功能的影響較小。同時(shí)，內(nèi)鏡治療的成功率較高，文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)成功率可達(dá)95%～100%［２，３］，并發(fā)癥發(fā)生率和病死率則顯著低于傳統(tǒng)手術(shù)治療。本組患者待術(shù)后1～2周，炎癥控制及黃疸消退后，再行LC。

雖然ERCP+LC聯(lián)合治療膽囊合并膽總管結(jié)石有優(yōu)勢(shì)，但應(yīng)注意以下幾個(gè)環(huán)節(jié)：(1)應(yīng)嚴(yán)格掌握行ERCP的指征，對(duì)以下幾種情況應(yīng)慎重考慮：①既往有黃疸病史或膽源性胰腺炎病史。②萎縮性膽囊炎，壁厚達(dá)4mm。③B超示膽總管結(jié)石或膽總管內(nèi)徑達(dá)8mm。④膽囊內(nèi)為米粒樣小結(jié)石。⑤肝酶譜及膽紅素明顯增高者。⑥嚴(yán)重心肺功能不全的病人。(2)ERCP、EST、及LC的順序：擇期手術(shù)病人做LC前做ERCP若發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石，可根據(jù)病人情況同時(shí)或擇期行EST，并用取石網(wǎng)籃取出結(jié)石，部分患者需多次用取石網(wǎng)籃取石，次日或間隔一周后行LC。膽囊切除術(shù)后綜合征發(fā)生可高達(dá)膽囊切除術(shù)的26%～40%。其中膽總管結(jié)石是膽囊切除術(shù)后綜合征最常見的原因，約占所有綜合征的35%～45%。如果殘留結(jié)石位于膽總管，可于術(shù)后一周再次行ERCP+EST取出結(jié)石，而且可查明部分其他致病原因，如術(shù)后膽道狹窄等膽總管結(jié)石以外疾病，以治療LC術(shù)后綜合征。

通過本組病例的治療，LC+ERCP具有診斷、治療一步到位，患者免于開腹，手術(shù)切口小，住院時(shí)間縮短，恢復(fù)快。建議在有條件的醫(yī)院廣泛開展LC+ERCP。

【參考文獻(xiàn)】

1周平紅，姚永慶，高衛(wèi)東，等.重癥急性膽管炎的急診內(nèi)鏡治療.中國實(shí)用外科雜志，2002，22：600.

2SharmaBC,AgarwalDK,BaijalSS,etal.Endoscopicmanagementofacutecalculouscholagit