醫(yī)療安全的核心培訓講義52課件

醫(yī)療安全的核心

主要內(nèi)容患者十大安全目標12醫(yī)療文書的規(guī)范34核心制度的執(zhí)行醫(yī)患溝通知情告知5中國醫(yī)師道德準則5原則、意識醫(yī)療安全原則●質(zhì)量為核心

質(zhì)量是醫(yī)院的水平、檔次、形象、聲譽、認可、資本和效益，質(zhì)量是水平和責任的綜合體現(xiàn)；質(zhì)量是醫(yī)院的生命，沒有質(zhì)量就沒有安全，沒有安全就有糾紛（核心制度貫穿醫(yī)療的全過程）●預防為重點預防醫(yī)療糾紛是醫(yī)療工作的系統(tǒng)工程，需要醫(yī)務人員從細節(jié)、環(huán)節(jié)和過程入手，嚴格遵守醫(yī)療規(guī)程，認真履行各項義務，全面維護患方權益。●培訓為基礎培訓的目的是警鐘長鳴，提高醫(yī)療風險意識，確保醫(yī)療工作依法、規(guī)范、科學有序，維護醫(yī)院、醫(yī)務人員和患方的合法權益。一、患者“十大安全目標”2013年患者“十大安全目標”2014-2015年度患者十大安全目標

1.嚴格執(zhí)行查對制度，正確識別患者身份；2.強化手術安全核查，防止手術患者、手術部位、及術式錯誤；3.加強醫(yī)務人員有效溝通，完善醫(yī)療環(huán)節(jié)交接制度，正確及時傳達關鍵信息；

4.減少醫(yī)院感染風險；

5.提高用藥安全；

6.強化臨床“危急值”報告制度;

7.防范與減少患者跌倒、墜床等意外傷害；

8.加強醫(yī)院全員急救培訓，保障安全救治；

9.鼓勵主動報告醫(yī)療安全（不良）事件，構建患者安全文化

；10.建立醫(yī)務人員勞動強度評估制度，關注工作負荷對患者安全的影響.患者十大安全目標（2017版）目標一

正確識別患者身份目標二

強化手術安全核查目標三

確保用藥安全目標四

減少醫(yī)院相關性感染目標五

落實臨床“危急值”管理制度目標六

加強醫(yī)務人員有效溝通目標七

防范與減少意外傷害目標八

鼓勵患者參與患者安全

目標九

主動報告患者安全事件目標十

加強醫(yī)學裝備及信息系統(tǒng)安全管理目標一

正確識別患者身份

（一）嚴格執(zhí)行查對制度，確保對正確的患者實施正確的操作和治療。患者由至少兩種標識認定，如姓名、病案號、出生日期等，但不包括患者的床號或房間號。不得采用條碼掃描等信息識別技術作為唯一識別方法。

（二）在輸血時采用雙人核對來識別患者的身份。

（三）對手術、傳染病、藥物過敏、精神病人、意識障礙、語言障礙等特殊患者應有身份識別標識（如腕帶、床頭卡、指紋等）。目標二

強化手術安全核查

（一）擇期手術須在完成各項術前檢查與評估工作后，方可下達手術醫(yī)囑。

（二）由實施手術的醫(yī)生標記手術部位，標記時應該在患者清醒和知曉的情況下進行。規(guī)范手術部位識別制度與工作流程。

（三）建立手術安全核查及手術風險評估的制度和流程，切實落實世界衛(wèi)生組織手術安全核對表，并提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。

（四）圍手術期預防性抗菌藥物選擇與使用符合規(guī)范。

【推薦】醫(yī)療安全的核心培訓講義52【推薦】醫(yī)療安全的核心培訓講義52目標三

確保用藥安全

（一）規(guī)范藥品管理程序，對高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）藥品有嚴格的貯存、識別與使用的要求。

（二）嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、腫瘤化療藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的使用與管理規(guī)范。

（三）規(guī)范臨床用藥醫(yī)囑的開具、審核、查對、執(zhí)行制度及流程。

（四）制定并執(zhí)行藥物重整制度及流程。（藥物重整是指獲得每個病人當前完整準確的院外用藥清單，比較目前正在應用的所有藥物與入院前及轉科前藥物醫(yī)囑是否一致或合理的規(guī)范化過程，包括藥品名稱、劑量、頻次及給藥途徑等;涵蓋的藥物不僅包括處方藥，還包括非處方藥(OTC)、草藥、疫苗、診斷和對比劑、替代治療藥物(如天然藥物)、放射藥物、血液制品、保健品等。藥物重整的作用：最大限度的實現(xiàn)“保證患者醫(yī)療安全”這個首要目標，實現(xiàn)藥物治療的準確性和連續(xù)性，減少臨床用藥差錯和藥品不良反應。）

【推薦】醫(yī)療安全的核心培訓講義52【推薦】醫(yī)療安全的核心培訓講義52目標四

減少醫(yī)院相關性感染

（一）落實手衛(wèi)生規(guī)范，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障和有效的監(jiān)管措施。

（二）醫(yī)護人員在無菌臨床操作過程中應嚴格遵循無菌操作規(guī)范，確保臨床操作的安全性。

（三）有預防多重耐藥菌感染的措施和抗菌藥物合理應用規(guī)范，盡可能降低醫(yī)院相關感染的風險。

（四）使用合格的無菌醫(yī)療器械。有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒應遵循醫(yī)院感染控制的基本要求。

（五）落實醫(yī)院感染監(jiān)測指標體系并持續(xù)改進。

（六）嚴格執(zhí)行各種廢棄物的處理流程。

【推薦】醫(yī)療安全的核心培訓講義52【推薦】醫(yī)療安全的核心培訓講義52目標五

落實臨床“危急值”管理制度

（一）明確臨床“危急值”報告制度，規(guī)范并落實操作流程。

（二）根據(jù)醫(yī)院實際情況，明確“危急值”報告項目與范圍，如臨床檢驗至少應包括有血鈣、血鉀、血糖、血氣、白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間等及其他涉及患者生命指證變化需要即刻干預的指標。

（三）定期監(jiān)測評估“危急值”報告執(zhí)行情況。

【推薦】醫(yī)療安全的核心培訓講義52【推薦】醫(yī)療安全的核心培訓講義52目標六

加強醫(yī)務人員有效溝通

（一）合理配置人力資源，關注醫(yī)務人員的勞動強度，確保診療安全。

（二）建立規(guī)范化信息溝通交接程序，并建立相關監(jiān)管制度，確保交接程序的正確執(zhí)行。

（三）確保溝通過程中信息的正確、完整與及時性。

（四）規(guī)范并嚴格執(zhí)行重要檢查（驗）結果和診斷過程的口頭、電話和書面交接流程。

（五）強調(diào)跨專業(yè)協(xié)作，為醫(yī)務人員提供多種溝通方式和渠道，提升團隊合作能力，倡導多學科診療模式。

【推薦】醫(yī)療安全的核心培訓講義52【推薦】醫(yī)療安全的核心培訓講義52目標七

防范與減少意外傷害

（一）加強高風險人群管理，制定重大醫(yī)療風險應急預案。

（二）評估有跌倒、墜床、壓力性損傷（壓瘡）等風險的高?；颊?，采取有效措施防止意外傷害的發(fā)生。

（三）落實跌倒、墜床、壓力性損傷等意外事件報告制度、處理預案與工作流程。

（四）加強對患者及家屬關于跌倒、墜床、壓力性損傷等的健康教育。

【推薦】醫(yī)療安全的核心培訓講義52【推薦】醫(yī)療安全的核心培訓講義52目標八

鼓勵患者參與患者安全（一）加強醫(yī)務人員與患者及家屬的有效溝通。

（二）為患者提供多種參與醫(yī)療照護過程的方式與途徑。

（三）為醫(yī)務人員和患者提供相關培訓，鼓勵患者參與醫(yī)療過程。

（四）注重保護患者隱私。

【推薦】醫(yī)療安全的核心培訓講義52【推薦】醫(yī)療安全的核心培訓講義52目標九

主動報告患者安全事件（一）領導班子重視，定期聽取患者安全工作匯報，采取有效措施，著力改善患者安全。（二）建立醫(yī)院安全事件報告平臺，提供有效、便捷的報告途徑，鼓勵醫(yī)務人員全員參與，自愿、主動報告患者安全事件、近似錯誤和安全隱患，同時醫(yī)院應制定強制性報告事項。（三）對報告的安全事件進行收集、歸類、分析、反饋。對嚴重事件有根本原因分析和改進措施，落實并反饋結果（四）建立醫(yī)療風險評估體系，采用系統(tǒng)脆弱性分析工具，針對醫(yī)院存在的薄弱環(huán)節(jié)，主動采取積極的防范措施。（五）加強患者安全教育與培訓，倡導從錯誤中學習，構建患者安全文化。（六）加強對醫(yī)務人員暴力傷害的防范。

【推薦】醫(yī)療安全的核心培訓講義52【推薦】醫(yī)療安全的核心培訓講義52目標十

加強醫(yī)學裝備及信息系統(tǒng)安全管理

（一）建立醫(yī)學裝備安全管理與監(jiān)管制度，遵從安全操作使用流程，加強對裝備警報的管理。完善醫(yī)學裝備維護和故障的及時上報、維修流程。

（二）建立醫(yī)學裝備安全使用的培訓制度，為醫(yī)務人員提供相關培訓，確保設備儀器操作的正確性和安全性。

（三）規(guī)范臨床實驗室的安全管理制度，完善標本采集、檢測、報告的安全操作流程，建立相關監(jiān)管制度，確保臨床實驗室及標本的安全。

（四）落實醫(yī)院信息系統(tǒng)安全管理與監(jiān)管制度?！就扑]】醫(yī)療安全的核心培訓講義52【推薦】醫(yī)療安全的核心培訓講義52二、核心制度的執(zhí)行

核心制度：是確保醫(yī)院醫(yī)療護理質(zhì)量，規(guī)范診療行為，杜絕醫(yī)療事故發(fā)生的重點規(guī)范制度，也是醫(yī)務人員正常醫(yī)療活動中必須遵守的制度和規(guī)則。執(zhí)行醫(yī)療核心制度的現(xiàn)實意義:規(guī)范診療行為，發(fā)揮團隊合作精神提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全醫(yī)務人員自律維權的體現(xiàn)【推薦】醫(yī)療安全的核心培訓講義52【推薦】醫(yī)療安全的核心培訓講義521、首診負責制2、三級醫(yī)師查房制度3、會診制度4、分級護理制度5、醫(yī)師交接班制度6、疑難病例討論制度7、急危重患者搶救制度8、術前討論制度危9、死亡病歷討論制度10、查對制度11、手術安全核查制度12、手術分級管理制度13、新技術新項目準入制度14、危急值報告制度15、病歷管理制度16、抗菌藥物分級管理制度17、臨床用血審核制度18、信息安全管理制度十八項核心制度【推薦】醫(yī)療安全的核心培訓講義52【推薦】醫(yī)療安全的核心培訓講義52速記秘訣秘訣制度名稱兩診兩查三討論兩診：首診負責制度，會診制度；兩查：三級查房制度，查對制度；三討論：疑難病例討論制度，術前討論制度，死亡病例討論制度交病歷不準搶手術交：值班和交班制度病歷：病歷管理制度準：新技術和新項目準入制度搶：危重患者搶救報告制度手術：手術分級管理制度輸血信息要（藥）報告輸血：臨床用血審核制度信息：信息安全管理制度藥：抗菌藥物分級管理制度報告：危急值報告制度。護理核查不可少分級護理制度，手術安全核查制度、【推薦】醫(yī)療安全的核心培訓講義52【推薦】醫(yī)療安全的核心培訓講義52醫(yī)患溝通

醫(yī)患溝通是診斷、治療所必需。從就診到治療結束整個診療過程都離不開醫(yī)患溝通，良好溝通是構建和諧醫(yī)患關系，避免糾紛的基礎。溝通能力是醫(yī)生的必備條件。溝通是告知的有力補充。多數(shù)糾紛源于缺乏醫(yī)患溝通。如：收費糾紛、辦理入院糾紛、治療過程、并發(fā)癥糾紛等等?！就扑]】醫(yī)療安全的核心培訓講義52【推薦】醫(yī)療安全的核心培訓講義52醫(yī)患溝通注重環(huán)節(jié)1、轉變觀念，實施微笑服務而微笑不是要一直對著患者笑，而注重的是首診患者的第一印象。用真誠的微笑給予患者積極的心理暗示，給予家屬良好的心靈撫慰，緩解醫(yī)患、護患之間的緊張情緒，取得患者及其家屬的信任與合作，為建立良好的醫(yī)患、護患關系奠定基礎。2、加強培訓，重視溝通技巧掌握一定的溝通技巧，做到一個要求，兩個多字，三個掌握，四個留意，五個避免。從而在醫(yī)患與患者及其家屬之間建立一個心靈與心靈溝通的橋梁?！就扑]】醫(yī)療安全的核心培訓講義52【推薦】醫(yī)療安全的核心培訓講義52溝通技巧與要求一個要求：誠信、尊重、同情、耐心兩個多字：傾聽，多聽家屬說幾句；

介紹，多對家屬說幾句。三個掌握：掌握患者的病情、治療情況和檢查結果；掌握醫(yī)療費用情況；掌握患者及家屬的社會心理因素?！就扑]】醫(yī)療安全的核心培訓講義52【推薦】醫(yī)療安全的核心培訓講義52溝通技巧與要求四個留意：留意溝通對象的受教育程度及對溝通的感受；留意溝通對象對疾病的認知程度和對交流的期望值；留意自己的情緒反應，學會自我控制；留意溝通對象的情緒狀態(tài)。五個避免：避免強求溝通對象即時接受事實；避免使用易刺激對方情緒的語氣和語言；避免過多使用對方不易聽懂的專業(yè)詞匯；避免刻意改變對方的觀點；避免壓抑對方的情緒?！就扑]】醫(yī)療安全的核心培訓講義52【推薦】醫(yī)療安全的核心培訓講義52醫(yī)患溝通3、換位思考，了解患者需求，最大化滿足患者需求，減少激惹因素多方面多層次的滿足患者合理需求，不斷改進工作。4、加強醫(yī)、護、患三者之間的溝通以扎實的理論知識、過硬的技術操作和對患者負責的工作態(tài)度為基礎，以合適的溝通技巧為橋梁，對患者病情、診斷、治療、護理等方面及時取得溝通，達成一致，減少和避免主管分析、判斷的差異，從而避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生?！就扑]】醫(yī)療安全的核心培訓講義52【推薦】醫(yī)療安全的核心培訓講義52醫(yī)患溝通的內(nèi)容1、疾病診斷、治療方案2、重要檢查的目的及結果3、患者的病情及預后4、檢查治療可能出現(xiàn)的意味情況5、藥物不良反應6、手術方式、并發(fā)癥積及防范措施7、醫(yī)療藥費情況8、回答患者提出的問題【推薦】醫(yī)療安全的核心培訓講義52【推薦】醫(yī)療安全的核心培訓講義52醫(yī)患溝通的意義建立良好的醫(yī)患關系的需要社會穩(wěn)定的需要診斷疾病的需要循證醫(yī)學的需要減少和緩減醫(yī)患矛盾的需要提高醫(yī)務人員知識和技能的需要是提高醫(yī)務人員醫(yī)德水平的體現(xiàn)【推薦】醫(yī)療安全的核心培訓講義52【推薦】醫(yī)療安全的核心培訓講義52告知注意事項告知時要注意保護患者的隱私，這些隱私是患者向醫(yī)師公開的、不愿讓他人知道的個人信息、私人活動或私有領域，如可能造成患者精神傷害的疾病、病理生理上的缺陷、有損個人名譽的疾病、患者不愿他人知道的隱情等?！就扑]】醫(yī)療安全的核心培訓講義52【推薦】醫(yī)療安全的核心培訓講義52實驗結果【推薦】醫(yī)療安全的核心培訓講義52【推薦】醫(yī)療安全的核心培訓講義52知情告知履行告知義務的意義：醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應履行必要的告知義務。

首先從程序上尊重、保障患方權利，增加與患方溝通的機會，達到彼此的理解；

其次是避免訴訟中出現(xiàn)法律風險，在合法化、人性化的基礎上構建和諧的醫(yī)患關系。【推薦】醫(yī)療安全的核心培訓講義52【推薦】醫(yī)療安全的核心培訓講義52告知的內(nèi)容

（1）對患者病情的告知。（2）擬采取醫(yī)療措施的告知。（3）醫(yī)療風險的告知（病情評估）。（4）醫(yī)療費用等其他事宜的告知。

1、醫(yī)方履行告知義務的途徑

（1）直接告知患者本人。（2）告知患者家屬（被委托人）。2.告知的方式（1）通過格式告知書形式告知。（2）在醫(yī)囑中進行告知。（3）談話筆錄方式告知【推薦】醫(yī)療安全的核心培訓講義52【推薦】醫(yī)療安全的核心培訓講義52知情同意書

作為醫(yī)療行為中的一個重要法律文書，但如今由于種種原因，醫(yī)生工作繁忙、責任心不強亦或是本身就不知道如何正確簽署，導致知情同意書簽字環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，面臨失去法律效力的困境?！就扑]】醫(yī)療安全的核心培訓講義52【推薦】醫(yī)療安全的核心培訓講義52糾紛案例

某醫(yī)院，收治一名車禍傷患者，4歲，右足部碾壓傷，經(jīng)醫(yī)院急診手術治療，保肢治療及后期康復，使得本需完全截肢的患兒保留了部分足部功能，當然肯定是不能和正常人一樣的了，醫(yī)院的各項工作并無差錯，病情告知清楚（書面告知：傷情嚴重，可能要截肢治療，有家屬簽字；口頭：會盡力保肢）?；颊叱鲈汉?，直接將醫(yī)院起訴至法院，訴由很簡單：醫(yī)院說可以保肢的，現(xiàn)在怎么效果不好，患者殘疾，要求承擔殘疾賠償金。醫(yī)院辯稱：當時病情都告知清楚了，家屬也簽字了，患者目前的狀況是傷情所致，并不是醫(yī)院的過錯。事情也確實是這樣，患者致殘是車禍原因造成的，醫(yī)院已盡力減少患者的損害，且整個過程并無過錯。最后，經(jīng)司法鑒定：鑒定機構認為，醫(yī)院診療過錯不存在過錯，對患者殘疾情況亦無參與度，考慮醫(yī)院對病情雖有告知，但患方未真正意識到病情的發(fā)展后果，承擔5%-10%的責任?！就扑]】醫(yī)療安全的核心培訓講義52【推薦】醫(yī)療安全的核心培訓講義52知情同意書該由誰來簽字

第一選擇，必須是患者本人。也許當前一直以來有一個錯誤習慣，就是在知情同意環(huán)節(jié)隨口說道“讓家屬來簽字”，但是在知情同意書上最該簽字的那個人，應該是患者本人。因為由家屬簽字，相當于將患者生命、健康權交給了家屬。當然，所有情況下都必須有患者本人簽字，如下情況則應有患者家屬簽字：【推薦】醫(yī)療安全的核心培訓講義52【推薦】醫(yī)療安全的核心培訓講義52知情同意書該由誰來簽字一是由患者本人簽署了一份《授權委托書》授權委托他人代自己簽字。這也是當前臨床實踐中最常見的患者本人不簽字的情形，因為患者本人有權利將自己的法定權利授權給他人代為行使。二是患者本人不具備或者喪失了簽字能力?；颊呤俏闯赡耆耍斎贿€包括患者患有精神病等而在法律上不具備完全行為能力，所以不具有簽字資格，即由監(jiān)護人簽署知情同意書。三是緊急情況下醫(yī)療救治的。這種情況主要指因搶救生命垂危的患者等緊急情況，患者意識不清且不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫(yī)療措施，不需要簽署知情同意書。【推薦】醫(yī)療安全的核心培訓講義52【推薦】醫(yī)療安全的核心培訓講義52知情同意書簽署注意事項1.必須是有權簽署的人簽字。即患者本人，亦或是患者委托代理人、法定監(jiān)護人。2.簽署必需注明時間，精確到時、分。實踐中常出現(xiàn)，患者凌晨前后入院，若不精確到時、分，可能產(chǎn)生就是一個整天（24小時）的誤差，而醫(yī)學病情的變化，搶救的時機等是不允許有太大誤差的，注明具體時機，免得糾紛發(fā)生時扯皮。3.不能僅僅是簽署一個名字。要有“了解病情”、“知悉風險”、“同意手術”“同意XX治療方案”等等字樣。因為糾紛處理實踐中，常有患者會說：醫(yī)生就讓我簽個名字，我啥都不知道?；氐轿恼麻_始的案例就是如此，患者家屬僅僅簽了一個名字，后面不承認了。4.遇到不會寫字的患者注意事項。一定要有耐心，口頭告知清楚，同時自己寫明相關文字，讓患者照著寫，留下患者筆跡（可一并按下手?。?，必要時拍照、錄音、錄像留證。堅決杜絕醫(yī)務人員或他人代簽字情形的出現(xiàn)。【推薦】醫(yī)療安全的核心培訓講義52【推薦】醫(yī)療安全的核心培訓講義52知情告知文書簽署自然授權人（成人）順序：

夫妻—子女—父母—兄弟姐妹—爺爺奶奶外婆外爺1.規(guī)范醫(yī)患告知簽署類醫(yī)療文書告知內(nèi)容2.告知類醫(yī)療文書的簽署重點（*無電子數(shù)據(jù)）：告知內(nèi)容簽署意見同意/不同意

患者（授權人）簽署授權書簽署

簽署時間（具體到分）【推薦】醫(yī)療安全的核心培訓講義52【推薦】醫(yī)療安全的核心培訓講義52告知的規(guī)范簽署1.簽署意見：“醫(yī)生告知清楚同意XXX。”2.簽署姓名：（1）患者本人簽署：簽字姓名與病歷一致

（2）其他人簽署：須是其授權人或代理人3.簽署時間：必須是執(zhí)行相關診療之前。4.患方簽署用的簽字筆最好為我們提供。

（消字筆在書寫后15分至24小時內(nèi)消失）【推薦】醫(yī)療安全的核心培訓講義52【推薦】醫(yī)療安全的核心培訓講義52四、醫(yī)療文書的書寫醫(yī)療文書的意義：1.是醫(yī)療過程的全面記錄.2.是醫(yī)生對病人的診斷依據(jù).3.體現(xiàn)出醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、管理水平，反映出醫(yī)務人員的業(yè)務水平.4.是臨床教學、科研、總結經(jīng)驗及醫(yī)院信息管理的重要資料.5.出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時，病歷成為執(zhí)行法律的依據(jù)客觀、真實、準確、及時、完整【推薦】醫(yī)療安全的核心培訓講義52【推薦】醫(yī)療安全的核心培訓講義52門診病歷書寫封面：患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。記錄要求：就診時間(年月日）科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史及重要的相關病史、陽性體征（必要的陰性體征）輔助檢查結果、初步診斷、治療處理意見與建議、醫(yī)師簽名（可辨認）?！就扑]】醫(yī)療安全的核心培訓講義52【推薦】醫(yī)療安全的核心培訓講義52門診病歷書寫門診病歷質(zhì)量要求①一般項目：門診病歷封面應詳細填寫病人姓名、性別、年齡、詳細住址或工作單位、就診日期。持通用門診病歷就診者，應寫明醫(yī)院、科室和就診日期。②初診病歷

(1)主訴：主要癥狀+（部位）+時間；

(2)病史：現(xiàn)病史重點突出（包括與本次發(fā)病有關的過去史、個人史和家族史）；

(3)體檢：有一般項目、陽性體征及有助于鑒別診斷的陰性體征；

(4)其他：必須做的實驗室檢查、器械檢查或會診記錄；

(5)診斷：有診斷或初步診斷。“待診”者應有進一步檢查或建議；

(6)處理：應正確及時。③復診病歷

(1)要記載上次診治后的病情變化和治療反應，不可用“病情同前”字樣描述；

(2)體檢著重記錄原陽性體征的變化和新的陽性發(fā)現(xiàn)；

(3)補充的實驗室檢查和特殊檢查；

(4)三次不能確診應請上級醫(yī)師會診，并寫明會診意見、日期，并簽名。④醫(yī)師簽名：應簽全名，字跡清楚?！就扑]】醫(yī)療安全的核心培訓講義52【推薦】醫(yī)療安全的核心培訓講義52處方書寫處方質(zhì)量要求

①一般項目填寫齊全（包括姓名、性別、年齡、科別、診斷、日期等）。

②正確書寫藥品名稱、劑量、用法、用藥時間，規(guī)范中英文書寫

③無配伍禁忌，無超量給藥，特殊用藥有說明。

④抗菌藥物臨床應用及開具權限符合分級管理制度的要求。

⑤需進行皮試的處方應有注明。

⑥貴重藥品使用應有指征或用法、用量合理。

⑦字跡清楚，易辨認，修改處有醫(yī)生簽章。

⑧開具處方后的空白處劃斜線。

⑨醫(yī)生簽全名?！就扑]】醫(yī)療安全的核心培訓講義52【推薦】醫(yī)療安全的核心培訓講義52病歷書寫住院病歷書寫內(nèi)容及要求1、首次病歷記錄，應由接診或值班醫(yī)師在患者入院8小時內(nèi)必須完成。2、住院病歷應于病人入院后24小時內(nèi)完成。3、24小時內(nèi)入出院記錄應當于患者出院后24之內(nèi)完成。24小時內(nèi)入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時完成。4、入院72小時必須有上級醫(yī)師查房記錄。5、住院醫(yī)師每天至少早、晚各查房一次對病危患者應當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。手術前一天記錄術前準備情況和病人的情況，手術后的前3天應每天記錄一次病程記錄，會診當天、侵入性操作的當日和次日、病人出院前一天或當天應有病程記錄。6、歸檔病歷要及時完成交上級醫(yī)師檢查?！就扑]】醫(yī)療安全的核心培訓講義52【推薦】醫(yī)療安全的核心培訓講義52檢查（治療）申請單書寫基本要求：書寫整潔，字跡清晰，術語確切，語句簡練，內(nèi)容完整，不得涂改，簽名清晰可辨的全名。一般項目應逐項填寫：患者姓名，性別，年齡，床號，住院號、臨床診斷、申請醫(yī)師簽名、時間（急診需寫時、分，并標注“急”字樣）尤其病史、檢查部位、檢查目的必須填寫，并注明特殊檢查要求及患者正在應用對檢查目的有直接影響的治療或藥物。【推薦】醫(yī)療安全的核心培訓講義52【推薦】醫(yī)療安全的核心培訓講義52醫(yī)務人員應具備的意識●法規(guī)意識依法執(zhí)業(yè)；遵守診療常規(guī)和技術操作規(guī)范?！褓|(zhì)量意識合理檢查、明確診斷、合理用藥、科學治療、確保療效、保障安全、維護健康。●服務意識努力提供優(yōu)質(zhì)、安全、便捷的醫(yī)療服務。被動服務－滿意服務－主動服務－感動服務●安全意識

遵守診療常規(guī)，履行告知義務，完善簽字手續(xù)，規(guī)范書寫病歷，加強醫(yī)患溝通，構建和諧醫(yī)患關系?！裥б嬉庾R創(chuàng)造更大的社會效益和經(jīng)濟效益。【推薦】醫(yī)療安全的核心培訓講義52【推薦】醫(yī)療安全的核心培訓講義52危急值報告與登記、處置

電話直報流程：將報告與登記流程，拍成視頻。1.醫(yī)技部門必須熟知危急值項目及數(shù)值，出現(xiàn)危急值時確認設備運行正常后，即刻予以記錄并報告臨床；2.臨床各科室《危急值報告登記本》必須放置電話附近，臨床科室人員（無論經(jīng)治或非經(jīng)治醫(yī)師、醫(yī)生或護士）當接到電話是醫(yī)技部門報告“危急值”時，應在《危急值報告登記本》逐項記錄，尤其核對時間（統(tǒng)一時分）無誤、互報姓名、危急值項目及內(nèi)容。3.于6小時內(nèi)在病程記錄中記載“危急值”和所采取的診療等處置措施?！就扑]】醫(yī)療安全的核心培訓講義52【推薦】醫(yī)療安全的核心培訓講義52

五、中國醫(yī)師道德準則

2014年6月25日，中國醫(yī)師協(xié)會正式公布了《中國醫(yī)師道德準則》。規(guī)范了醫(yī)師的道德底線，促使醫(yī)師把職業(yè)謀生手段升華為職業(yè)信仰；醫(yī)師應遵從行業(yè)自律的要求，以醫(yī)師職業(yè)為榮，篤行中國醫(yī)師道德準則，贏得社會的尊重，讓醫(yī)學的文化得以傳承和發(fā)揚。共40條，五方面的內(nèi)容分：基本準則、醫(yī)師與患者、醫(yī)師與同行、醫(yī)師與社會、醫(yī)師與企業(yè)。第一條明確規(guī)定“堅持患者至上，給予患者充分尊重；”醫(yī)師與患者方面明確指出：“不因患者年齡、性別、婚姻狀況、政治關系、種族、宗教信仰、國籍、出身、身體或精神狀況、性取向或經(jīng)濟地位等原因拒絕收治或歧視患者?！蓖瑫r明確，”不得因醫(yī)藥企業(yè)的資助而進行有悖科學和倫理的研究，不能為個人利益推銷任何醫(yī)療產(chǎn)品或進行學術推廣。”【推薦】醫(yī)療安全的核心培訓講義52【推薦】醫(yī)療安全的核心培訓講義52《中國醫(yī)師宣言》

2011年

6月26日，中國醫(yī)師協(xié)會正式公布《中國醫(yī)師宣言》?！缎浴诽栒僦袊?00萬名醫(yī)務工作者和240萬名執(zhí)業(yè)醫(yī)師，鄭重承諾6條醫(yī)學守則：

平等仁愛，關愛患者，無論患者民族、性別、貧富、宗教信仰和社會地位如何，一視同仁；患者至上，尊重患者的權利，維護患者的利益；真誠守信，敢于擔當救治風險，不因其他因素隱瞞或誘導患者，保守患者私密；精進審慎，探索促進健康與防治疾病的理論和方法，嚴格遵循臨床診療規(guī)范，審慎行醫(yī)，避免疏忽和草率；廉潔公正，不取不義之財，充分利用有限的醫(yī)療資源，為患者提供有效適宜的醫(yī)療保健服務；終生學習，持續(xù)追蹤現(xiàn)代醫(yī)學進展，不斷更新醫(yī)學知識和理念，努力提高醫(yī)療質(zhì)量。

當日，中國醫(yī)師協(xié)會會長殷大奎宣布：將每年6月26日定為醫(yī)師協(xié)會醫(yī)師節(jié)，以鼓勵執(zhí)業(yè)醫(yī)師樹立自尊自愛、奮發(fā)向上的精神，維護醫(yī)師隊伍的良好形象，營造尊醫(yī)、重醫(yī)的社會氛圍，構建和諧的醫(yī)患關系。2017年11月3日成文20日發(fā)布國務院同意將每年8月19日設為“中國醫(yī)師節(jié)”?！就扑]】醫(yī)療安全的核心培訓講義52【推薦】醫(yī)療安全的核心培訓講義52

安全用藥

用藥要認真閱讀藥物說明書，適應癥、禁忌癥，慎用等說明，注重多種藥物配伍禁忌以及給藥方式、劑量等（超說明用藥等）

抗菌藥物的合理使用任何治療都離不開藥物，一定要高度重視用藥安全，藥物的適應癥、副作用、禁忌