心肌酶譜臨床意義

關(guān)于心肌酶譜臨床意義第1頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三有關(guān)心肌酶，?

很多CK-MB

對(duì)診斷心肌炎，究竟有多大價(jià)值？診斷心肌炎，是否CK-MB不如CTn

？如何看待除CK-MB外，其他各項(xiàng)

心肌酶升高的意義？年齡因素

對(duì)心肌酶檢查結(jié)果有何影響？血清CK極其升高

，見于哪些情況？何謂特發(fā)性高CK血癥

？第2頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三各項(xiàng)心肌酶升高有何意義?心肌酶是存在于心肌細(xì)胞內(nèi)多種酶的總稱心肌受損或缺氧→心肌細(xì)胞能量代謝障礙

→細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)破壞→細(xì)胞通透性增加

→胞內(nèi)酶大量釋放→血清心肌酶含量/活性↑第3頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三心肌酶CK-MB

CKLDHα-HBDH第4頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）分布廣泛，心＞肝＞腎、胰、脾、肺、紅細(xì)胞主要在線粒體中（M-AST），胞漿中（C-AST）僅12%；正常血清中能測到的可溶性AST很少急性心梗，6~12h升高，48h達(dá)高峰，3~5d恢復(fù)正常心肌炎時(shí)，可持續(xù)升高2~4周因缺乏組織特異性，故單項(xiàng)升高對(duì)心肌炎診斷意義不大肝臟損害時(shí)，ALT＞AST第5頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三乳酸脫氫酶（LDH）分布廣泛，主要在腎，其次心肌、骨骼肌，再次肝、脾、胰、肺等臟器骨骼肌損傷、白血病、肝炎、肝硬化、阻塞性黃疸及惡性腫瘤，血清LDH均升高急性心梗，12~24h升高，48~72h高峰，1~2w恢復(fù)心肌炎時(shí)，7~10d升高，2~3w高峰，1~2m恢復(fù)LDH同工酶更有診斷意義第6頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三LDH同功酶LDH是由兩個(gè)亞單體（H、M）組成的四聚體同功酶有五種形式，其分布有明顯的組織特異性：

LDH1（H4）心肌

LDH2（H3M）紅細(xì)胞

LDH3（H2M2）肺、脾

LDH4（HM3）膽、肝LDH5（M4）肝、膽、骨骼肌正常情況，L2＞L1＞L3＞L4＞L5

心肌損害時(shí)，L1＞L2；嚴(yán)重心衰時(shí)，可伴L5↑多數(shù)惡性腫瘤時(shí)，L5、L4、L3均升高第7頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三α-羥丁酸脫氫酶（αHBDH）

由肝細(xì)胞線粒體合成，在體內(nèi)分布較廣含量依次為：心＞腎＞胰＞肝＞脾主要在心肌，可代表L1、L2活力，比LDH更特異升高后在血清中持續(xù)時(shí)間較長（14d）急性心肌損傷，活力升高，且αHBDH/LDH≥0.8

第8頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三LDH1和αHBDH的診斷價(jià)值

LDH1和αHBDH均有很高的心肌特異性內(nèi)科心肌疾病中，均把該二項(xiàng)指標(biāo)升高作為心肌病變判定標(biāo)準(zhǔn)之一研究證實(shí)，心肌炎患兒多數(shù):CK-MB

/

CK＞10％、αHBDH／LDH＞0.8，并與cTnI陽性關(guān)聯(lián)第9頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三年齡因素對(duì)心肌酶檢查有無影響？臨床報(bào)告的心肌酶正常參考值多為成人標(biāo)準(zhǔn)小兒正常參考值高于成人年齡越小，心肌酶正常值越高嬰兒心肌酶譜值約為成人的2~3倍第10頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三心肌酶正常值的年齡差異(1)1999，北大三院

105名1～6歲入園/入學(xué)健康體檢

AST…………

32±15(U/L)LDH…………263±113CK…………

115±82CK-MB………

19±13

αHBDH……..

246±114結(jié)論:1～6歲小兒心肌酶正常值較成人高第11頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三心肌酶正常值的年齡差異(2)

2005，解放軍總醫(yī)院

檢測760名2~15歲兒童

2~3y7~9y13~15y

AST

31.0±2.727.7±6.923.7±7.2

CK

112.0±51.1103.7±35.563.8±4.8

CK-MB

30.7±10.721.6±6.010.1±5.6年齡越小，心肌酶正常值越高第12頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三血清CK極其升高，見于哪些情況？正常情況下，CK存在于胞質(zhì)和線粒體中胞內(nèi)濃度＞胞外濃度（比例為1/10000~1/1000）血清CK水平低且相對(duì)穩(wěn)定第13頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三肌酸激酶（CK）骨骼肌和心肌肝臟平滑肌紅細(xì)胞腦組織存在部位第14頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三CK的三種同工酶

CK-MM：骨骼肌型

CK-MB：心肌型

CK-BB：腦型

CK-MM95%CK-MB=5%CK-BB≈0CK極其異常升高（＞1000U/L)主要見于肌病第15頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三各種肌病或肌肉損傷進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良、重癥肌無力多發(fā)性肌炎橫紋肌溶解癥肌肉注射損傷擠壓綜合征或手術(shù)后持續(xù)肌肉痙攣狀態(tài)（全身性驚厥、癲癇大發(fā)作）第16頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良性聯(lián)隱性遺傳性肌病

全身肌肉（尤其肢帶、肩胛?。┻M(jìn)行性萎縮無力常伴心肌病變，多因肺感染、呼衰及心衰而死亡血清CK↑是重要而敏感的指標(biāo)

CK-MM同時(shí)明顯升高

CK-MB/CK＜10%長期隨訪，有助診斷第17頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三橫紋肌溶解癥最常見主訴：肌肉疼痛（多為良性、一過性）兒童常見病因：病毒性肌炎、肌肉外傷、

結(jié)締組織病、肌毒性藥物過量幼兒首位病因：病毒感染（幾乎占40%）≥9歲首位病因：肌肉受壓或外傷（約26%）其他原因：代謝?。ㄌ悄虿⊥Y酸中毒、醛縮酶A缺乏癥）

過分劇烈運(yùn)動(dòng)（兒科約占4%）第18頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三第19頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三橫紋肌溶解癥兒童常因缺乏典型表現(xiàn)而被誤診或漏診一項(xiàng)大樣本（191例）調(diào)查研究顯示：有典型橫紋肌溶解“三聯(lián)癥”者，僅1例

多數(shù)只具備1或2項(xiàng)典型癥狀——肌痛(45%),無力(38%),深色尿(僅4%)；可有其它常見特征性表現(xiàn):發(fā)熱（40%）肌肉觸痛（39%）病毒感染癥狀（39%）第20頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三橫紋肌溶解癥診斷：有肌痛、無力或肌肉觸痛有病毒感染或外傷史相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查血生化指標(biāo)（血鉀↑）血清CK↑,CK-MM↑（CK-MB無明顯↑）尿液分析（尿中Hb↑,

肌紅蛋白↑）若血清CK≥正常值5倍，且CK-MM明顯↑；同時(shí)伴肌紅蛋白尿，而非血尿；排除其他病因后，可考慮橫紋肌溶解癥的診斷。第21頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三肌毒性藥物致CK升高常用肌毒性藥物：

他汀類

-

降脂藥核苷(酸)類

-

抗乙肝病毒新藥第22頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三何謂特發(fā)性高CK血癥？

1980年，Rowland首次將無神經(jīng)肌肉病臨床和組織學(xué)證據(jù)的高CK血癥稱為特發(fā)性高CK血癥（idiopathichyperCKemias）第23頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三臨床特點(diǎn)：

①

偶然發(fā)現(xiàn)的血清CK升高；

②至少3個(gè)月持續(xù)性高CK血癥；

③癥狀（輕微和非特異性癥狀，如偶發(fā)輕度肌痛）；

④神經(jīng)肌肉病家族史；

⑤神經(jīng)肌肉病臨床表現(xiàn)；

⑥心臟疾病(CK-MB及心電圖正常)；

⑦其他高CK血癥原因（如惡性腫瘤、酗酒及濫用藥物、代謝性疾病、感染、惡性發(fā)熱、血液病、妊娠、甲狀腺及甲狀旁腺疾病、藥物副作用等）有無第24頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三排除潛在的神經(jīng)肌肉性疾病:神經(jīng)系統(tǒng)檢查（尤其肌力、肌張力、肌腱反射）家庭成員CK測定（排除遺傳性神經(jīng)肌肉疾?。┭樗嵩囼?yàn)（基礎(chǔ)狀態(tài)與運(yùn)動(dòng)負(fù)荷后狀態(tài)）肌電圖檢查肌肉活檢（常規(guī)組織學(xué)檢查、組織化學(xué)染色、免疫組化染色、電鏡檢查等）

特發(fā)性高CK血癥第25頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三特發(fā)性高CK血癥診斷：

若上述系統(tǒng)檢查結(jié)果均陰性，則考慮診斷特發(fā)性高CK血癥。治療：通常無需治療合理營養(yǎng)、平衡飲食，正常生活、適量運(yùn)動(dòng)避免飲酒、過勞、肌注以及可能導(dǎo)致CK繼續(xù)升高的一切因素定期復(fù)查、長期觀察

特發(fā)性高CK血癥第26頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三CK-MB

對(duì)診斷心肌炎,究竟有多大價(jià)值？CK-MB是肌酸激酶（CK）同工酶之一主要來源于心肌，其次骨骼肌、小腸、膈肌通常所測CK-MB是血清活力單位，正常＜CK的6%急性心肌受損3~6h升高，高峰出現(xiàn)早，消失快CK-MBMass（CK-MB質(zhì)量)>4.0ng/ml為陽性；比活力單位穩(wěn)定，特異性高、敏感性低概念第27頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三血清CK-MB升高

急性心肌梗死

心肌炎心肌缺血、缺氧心包炎心臟介入、電除顫、安裝起搏器心臟外科手術(shù)常見疾病第28頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三急性心肌梗死

（acutemyocardialinfarction,AMI）血清CK與CK-MB為早期診斷的敏感指標(biāo)檢測時(shí)間窗口發(fā)病3～8h即升高10～36h達(dá)峰值3～4d恢復(fù)正常峰值時(shí)間與預(yù)后相關(guān)（高峰越晚、預(yù)后越差）

兒科AMI見于暴發(fā)性心肌炎、川崎病冠脈梗塞第29頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三急性心肌炎發(fā)病1～2d開始升高3～10d達(dá)高峰2～3w恢復(fù)正常CK-MB/CK≥10%，有診斷價(jià)值第30頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三Example-11994年,Niemine報(bào)告68例經(jīng)心肌活檢(EMB)證實(shí)的心肌炎患兒

CK-MB升高…………48例（70%）正?！?0（30%）假陰性最常見原因：采血不在“窗口期”第31頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三Example-2山東省立醫(yī)院，112例病毒性心肌炎患兒CK↑CK-MB↑

治療前:50例(44.6%)67例(67.0%)

治療后：9(8.0%)15(13.4%)

CK-MB升高是心肌炎診斷的重要條件，但并非必要條件！第32頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三山東省立醫(yī)院，25例暴發(fā)型心肌炎近10年收治，男18例、女7例，發(fā)病年齡3月～12歲其中半數(shù)在院外或門診誤診初診24h內(nèi)突變：25例呈急性心衰，其中13例心源性休克，9例阿斯綜合征心電圖：急性心梗樣改變10例、Ⅲ度AVB8例、室速和室顫各2例、心房靜止1例.心肌酶：CK-MB↑20例（87%），正常3例（13%），未來得及檢驗(yàn)而死亡2例。有1例不僅CK-MB高達(dá)正常3倍，且CK、LDH、αHBDH也顯著增高（＞1000U/L）第33頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三2001，（浙江諸暨市醫(yī)院）3月~12歲呼吸道感染患兒130例

上呼吸道感染90支氣管炎27肺炎13CK-MB≤25（U/L），

72例（55.4%）CK-MB＞2558例（44.6%）同時(shí)有心肌炎癥狀、且cTnI陽性僅3例

假陽性率94.8%（55/58）CK-MB敏感性高、特異性差第34頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三臨床統(tǒng)計(jì)多種肌病50%各類心肌病30%肺炎10%～25%新生兒窒息10%～20%重癥上感5%～10%CK-MB升高

并非心肌炎所獨(dú)有！第35頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三2006，夏蕾（濰坊婦幼保健院）

小兒急性感染性疾病261例陽性CK-MBcTnICK-MB/cTnI總樣本218（83.5%）102（39.1%）59（22.6%）呼吸道91（34.8%）54（20.7%）33（12.6%）消化道127（48.6%）48（18.4%）26（9.9%）CK-MB敏感性高，cTnI特異性高，二者協(xié)同，可能減少漏診或誤診第36頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三聯(lián)合檢測方案目前臨床用心肌酶參考值為成人標(biāo)準(zhǔn)，不適于判斷兒童心肌酶異常與否兒童診斷最好依據(jù)以下三項(xiàng)聯(lián)合

判斷:

CK-MB／CK＞10％αHBDH／LDH＞0.8cTnI陽性第37頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三HCY（同型半胱氨酸）臨床意義：

高濃度的Hcy是冠狀動(dòng)脈疾病、腦血管疾病、外周血管疾病獨(dú)立的危險(xiǎn)因子！

血Hcy增高與多種疾病相關(guān),如動(dòng)脈硬化相關(guān)疾病(冠心病、中風(fēng)、糖尿病等),靜脈栓塞,腎臟疾病,骨質(zhì)疏松,老年性癡呆,腫瘤,妊娠并發(fā)癥,習(xí)慣性流產(chǎn)及新生嬰兒缺陷等。因此監(jiān)測和降低同型半胱氨酸的濃度，具有十分重要的臨床意義。

適用人群：高血壓、高血脂、腎?。ㄓ绕涫峭肝龌颊撸⒃袐D、老年性癡呆等第38頁