風(fēng)濕免疫科風(fēng)濕性常見疾病診療規(guī)范2022版

風(fēng)濕免疫科風(fēng)濕性常見疾病診療規(guī)范第一節(jié)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 第二節(jié)系統(tǒng)性紅斑狼瘡 第三節(jié)血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病 第四節(jié)干燥綜合征第五節(jié)系統(tǒng)性硬化癥 第六節(jié)多發(fā)性肌炎和皮肌炎 第七節(jié)系統(tǒng)性血管炎病 第八節(jié)抗磷脂綜合征 第九節(jié)混合性結(jié)締組織病 第十節(jié)痛風(fēng) 第十一節(jié)骨質(zhì)疏松癥 第十二節(jié)其他風(fēng)濕病 第十三節(jié)關(guān)節(jié)穿刺術(shù)

第一節(jié)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎【病史采集】1．關(guān)節(jié)表現(xiàn)：主要累及小關(guān)節(jié)的對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎，應(yīng)包括受累關(guān)節(jié)部位、晨僵、痛與壓痛、腫脹、畸形及功能障礙。2．關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：除發(fā)熱、食欲減退、乏力、貧血等周身癥狀外，伴隨關(guān)節(jié)炎隨時(shí)皆可出現(xiàn)以下表現(xiàn)：（1）類風(fēng)濕結(jié)節(jié)；（2）類風(fēng)濕血管炎；（3）肺（肺間質(zhì)病變、結(jié)節(jié)樣改變、胸膜炎）；（4）心（心包炎、類風(fēng)濕心臟病）；（5）神經(jīng)系統(tǒng)（脊髓受壓、周圍神經(jīng)炎/病）；（6）腎（藥物性腎損害、淀粉樣變）；（7）干燥綜合征（口干、眼干）；（8）Falty綜合征（類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎伴脾大和中性粒細(xì)胞減少）?！倔w格檢查】1．全身檢查：生命體征、各系統(tǒng)檢查。2．?？茩z查：（1）關(guān)節(jié)體征：腫脹、壓痛、表面溫度、畸形、活動(dòng)度、雙手握力；（2）關(guān)節(jié)外體征：皮下結(jié)節(jié)以及受累器官的相應(yīng)體征。【輔助檢查】1．實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）應(yīng)做三大常規(guī)、肝腎功能、血沉、C反應(yīng)蛋白、血清蛋白電泳、免疫球蛋白、補(bǔ)體、類風(fēng)濕因子+滴度、抗核抗體、抗ENA抗體；（2）必要時(shí)做抗核周因子抗體、抗角蛋白抗體、抗Sa抗體、抗RA33抗體等。2．器械檢查：（1）應(yīng)做手足關(guān)節(jié)X光正位片、胸部X光正位片；（2）必要時(shí)做心電圖、心臟及肝脾B超、CT、MRI。3．特殊檢查：必要時(shí)做關(guān)節(jié)穿刺滑液檢查和類風(fēng)濕結(jié)節(jié)活檢?！驹\斷與鑒別診斷】1．有下述7項(xiàng)中的4項(xiàng)者可診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：（1）晨僵至少1小時(shí)，≥6周；（2）3個(gè)或3個(gè)以上關(guān)節(jié)腫≥6周；（3）腕、掌指、近端指間關(guān)節(jié)腫≥6周；（4）關(guān)節(jié)腫對(duì)稱性；（5）皮下結(jié)節(jié)；（6）類風(fēng)濕因子陽(yáng)性（滴度＞1:20）；（7）手Ｘ線改變，應(yīng)包括有骨侵蝕及脫鈣。2．類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎需與以下疾病進(jìn)行鑒別：（1）強(qiáng)直性脊柱炎；（2）骨關(guān)節(jié)炎；（3）系統(tǒng)性紅斑狼瘡；（4）風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（風(fēng)濕熱）；（5）痛風(fēng)；（6）結(jié)核性關(guān)節(jié)炎；（7）風(fēng)濕性多肌痛?！局委熢瓌t】1．一般治療：休息、關(guān)節(jié)制動(dòng)（急性期）、關(guān)節(jié)功能鍛煉（恢復(fù)期）、物理療法等。2．藥物治療：（1）非甾體抗炎藥：選用１種，不可同時(shí)用2種。（2）慢作用抗風(fēng)濕藥：如甲氨喋呤、柳氮磺胺吡啶、金諾芬、氯喹、青霉胺、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、環(huán)孢霉素Ａ、雷公藤多甙等，應(yīng)視病情選用一種甚至２種以上的聯(lián)合應(yīng)用，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化。（3）腎上腺皮質(zhì)激素：不可濫用，只適應(yīng)于有關(guān)節(jié)外癥狀或關(guān)節(jié)炎明顯又不能為非甾體抗炎藥控制或慢作用藥尚未起效時(shí)的患者。3．實(shí)驗(yàn)性治療：一些生物制劑初步用于臨床的有抗白介素Ⅰ、抗腫瘤壞死因子、抗CD、單克隆抗體以及抗白介素Ⅰ和抗腫瘤壞死因子受體的抗體或這些細(xì)胞因子的抑制物，Υ-干擾素等。4．本病目前應(yīng)堅(jiān)持西醫(yī)正規(guī)治療為主，必要時(shí)適當(dāng)使用中草藥辨證施治，輔助治療。5．其他治療：可酌情應(yīng)用蝮蛇抗栓酶、血漿置換、周身淋巴結(jié)照射、局部關(guān)節(jié)用藥。6．外科治療：適用于晚期病人關(guān)節(jié)畸形、強(qiáng)直、功能喪失或無(wú)菌性骨壞死，藥物未能逆轉(zhuǎn)或改善者。7．特殊合并癥的治療：（1）類風(fēng)濕血管炎：應(yīng)用激素、青霉胺、細(xì)胞毒藥物及血漿置換治療，近年來(lái)有應(yīng)用靜脈環(huán)磷酰胺及甲基強(qiáng)的松龍沖擊療法。（2）Ｆelty綜合征：脾切除適合于反復(fù)發(fā)作的嚴(yán)重感染、血小板減少、貧血、痛性脾腫大、食道靜脈曲張或嚴(yán)重的慢性小腿潰瘍。藥物治療可用金諾芬、甲氨喋呤及環(huán)孢霉素Ａ?！警熜c出院標(biāo)準(zhǔn)】臨床緩解標(biāo)準(zhǔn)為下述6項(xiàng)中，至少有5項(xiàng)保持至少2個(gè)月：1．晨僵≤15分鐘；2．無(wú)乏力；3．無(wú)關(guān)節(jié)痛；4．關(guān)節(jié)無(wú)壓痛，活動(dòng)也不痛；5．軟組織及腱鞘無(wú)腫脹；6．血沉男性＜20小時(shí)，女性＜30mm/1小時(shí)。此標(biāo)準(zhǔn)不適用于因類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、有急性血管炎、心包炎、胸膜炎、發(fā)熱者。達(dá)到臨床緩解或好轉(zhuǎn)病情相對(duì)穩(wěn)定者可出院。第二節(jié)系統(tǒng)性紅斑狼瘡【病史采集】1．頰部蝶形紅斑、盤狀紅斑、發(fā)熱、疲乏、脫發(fā)、光過敏、口腔潰瘍、關(guān)節(jié)腫痛、漿膜炎、心肺癥狀、腎臟病變、血液系統(tǒng)病變、血管炎、癲癇或精神癥狀。2．誘因：陽(yáng)光照射、感染、妊娠、分娩、某些藥物、手術(shù)。3．應(yīng)用激素及免疫抑制劑情況。4．與之鑒別的常見癥狀：乏力、發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、皮疹?！倔w格檢查】1．全身檢查：生命體征、各系統(tǒng)檢查。2．?？茩z查：（1）皮膚粘膜體征：狼瘡發(fā)、水腫性紅斑、真皮血管炎、雷諾現(xiàn)象、無(wú)痛性潰瘍；（2）肌肉關(guān)節(jié)體征：壓痛部位、畸形?！据o助檢查】1．實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）應(yīng)做三大常規(guī)、肝腎功能、總蛋白、白蛋白、血脂、血糖、尿酸、肌酶、血沉、C反應(yīng)蛋白、血清蛋白電泳、免疫球蛋白、補(bǔ)體、類風(fēng)濕因子、抗核抗體、抗ENA抗體（包括Sm抗體）、抗ds-DNA抗體、抗磷脂抗體；（2）酌情做24小時(shí)尿蛋白定量、狼瘡細(xì)胞、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體、抗人球蛋白（Coomb）試驗(yàn)。2．器械檢查：胸部X光正位片、心電圖、心臟及肝脾腎B超。3．特殊檢查：必要時(shí)做狼瘡帶試驗(yàn)和腎活檢?！驹\斷與鑒別診斷】1．1982年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)重新修訂系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）頰部紅斑；（2）盤狀紅斑；（3）光敏感；（4）口腔潰瘍；（5）關(guān)節(jié)炎；（6）漿膜炎：心包炎或胸膜炎；（7）腎臟病變：蛋白尿＞0.5g/d或細(xì)胞管型；（8）神經(jīng)系統(tǒng)異常：抽搐或精神異常；（9）血液學(xué)異常：溶血性貧血或白細(xì)胞減少或淋巴細(xì)胞減少或血小板減少；（10）免疫學(xué)異常：LE細(xì)胞陽(yáng)性或抗ds-DNA抗體陽(yáng)性或抗Sm抗體陽(yáng)性或梅毒血清反應(yīng)假陽(yáng)性；（11）抗核抗體陽(yáng)性。具有以上4項(xiàng)或4項(xiàng)以上者可以診斷為SLE。在SLE發(fā)生、發(fā)展中的過渡型，其臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查不足以診斷SLE，系SLE的可疑病例，稱為非典型SLE。2．SLE需與以下疾病進(jìn)行鑒別：（1）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；（2）多發(fā)性肌炎或皮肌炎；（3）結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎；（4）混合性結(jié)締組織??；（5）其它，如系統(tǒng)性硬化癥、風(fēng)濕熱、白塞病、血清病、原發(fā)性溶血性貧血、原發(fā)性血小板減少性紫癜、霍奇金病、原發(fā)性腎病綜合征、慢性蕁麻疹等。【治療原則】1．一般治療：教育患者避免誘發(fā)或加重病情的環(huán)境，如受涼、感染、過勞、飲食、日光爆曬及某些藥物（如普魯卡因酰胺、苯妥英鈉、肼苯噠嗪）。2．非典型SLE：可應(yīng)用非甾體抗炎藥或抗瘧藥（氯喹或羥基氯喹），僅有個(gè)別血清免疫指標(biāo)異常而無(wú)臨床癥狀者可不予處理，但應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化。3．無(wú)重要臟器損害的輕型SLE：應(yīng)用溫和治療方案，如非甾體抗炎藥、抗瘧藥和小劑量激素并長(zhǎng)期隨訪監(jiān)護(hù)。4．伴有重要臟器損害的重癥SLE：應(yīng)用攻擊性(Aggressive)治療，加大激素劑量和用免疫抑制劑。各種治療方案必須個(gè)體化，并注意藥物的風(fēng)險(xiǎn)和效果比率。狼瘡腎患者應(yīng)用大劑量環(huán)磷酰胺靜脈沖擊治療，并服用小劑量強(qiáng)的松以控制腎外表現(xiàn)，白細(xì)胞降低而腎功能正常者可用環(huán)孢霉素A。狼瘡性血小板減少性紫癜可加用長(zhǎng)春新堿注射療法，頑固者應(yīng)用切脾治療。5．狼瘡危象：（1）沒有合并感染者應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍1g連續(xù)3天為1療程的脈沖治療，酌情并用靜脈環(huán)磷酰胺沖擊；（2）合并感染的病例應(yīng)在選用適當(dāng)抗生素控制感染的基礎(chǔ)上，對(duì)年輕患者，可選用靜脈注射甲基強(qiáng)的松龍0.5～1.0mg/kg/日，對(duì)于年老體弱者，需謹(jǐn)慎給予較少劑量的強(qiáng)的松。危重病人亦可酌情給予血漿置換療法。6．緩解期SLE：激素減量開始每2周或1月減少5mg，減至20mg/d時(shí)，減量應(yīng)緩慢，應(yīng)在有效劑量及最小副作用之間平衡。在減量的過程中，病情有活動(dòng)傾向者應(yīng)增加5～10mg。同時(shí)應(yīng)用抗瘧藥可減少激素用量，并能使激素安全減量。7．合并癥的處理：（1）感染：免疫抑制劑治療可酌情減量或維持原劑量，積極選用適當(dāng)抗生素，酌情應(yīng)用大劑量免疫球蛋白靜脈滴注10～20g/日，連續(xù)3～5天。（2）糖尿?。哼m當(dāng)減少激素用量，加用免疫抑制劑控制SLE病情，同時(shí)合用胰島素或其他降糖藥。（3）無(wú)菌性骨壞死：激素應(yīng)停用或減少至最小劑量，可用免疫抑制劑控制SLE病情。如股骨頭壞死應(yīng)不負(fù)重體位6個(gè)月，以后有限負(fù)重體位6個(gè)月，可用非甾體抗炎藥止痛。股骨頭萎陷應(yīng)予人工股骨頭置換，髖臼破壞則可行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。（4）妊娠：確診SLE1～2年內(nèi)應(yīng)避免妊娠，忌服避孕藥。在服用強(qiáng)的松10mg/日的情況下，如無(wú)病情活動(dòng)達(dá)12個(gè)月以上可以考慮妊娠。在孕期應(yīng)維持用強(qiáng)的松10mg/日，病情活動(dòng)則增加強(qiáng)的松劑量足以控制病情，分娩時(shí)應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍60mg/日靜脈滴注，產(chǎn)后第2天應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍40mg/日靜脈滴注，第3天恢復(fù)產(chǎn)前劑量，至少10mg/日維持6周。孕婦忌用非甾體類抗炎藥、抗瘧藥、地塞米松、免疫抑制劑等。8．本病目前應(yīng)堅(jiān)持西醫(yī)正規(guī)治療為主，必要時(shí)適當(dāng)使用中草藥辯證施治輔助治療。單味藥可酌情選用雷公藤多甙、正清風(fēng)痛寧、冬蟲草、丹參、玄駒等?！警熜c出院標(biāo)準(zhǔn)】美國(guó)的SLEDAI（SystemicLupusErythematosisDiseaseActivityIndex）是目前國(guó)際公認(rèn)的SLE活動(dòng)評(píng)價(jià)指標(biāo)，SLEDAI覆蓋了九個(gè)系統(tǒng)的24項(xiàng)表現(xiàn)，每存在一項(xiàng)表現(xiàn)即記下與權(quán)數(shù)相同的積分，最后計(jì)算總分，5分以下為穩(wěn)定；6～10分為輕度活動(dòng)；11～20分為中度活動(dòng)；20分以上為重度活動(dòng)。SLEDAI具體積分統(tǒng)計(jì)如下：癲癇8分，精神病8分，器質(zhì)性腦病8分，視覺異常8分，顱內(nèi)神經(jīng)病變8分，狼瘡性頭痛8分，腦血管意外8分，血管炎8分，關(guān)節(jié)炎4分，肌炎4分，管型尿4分，血尿4分，蛋白尿4分，膿尿4分，新發(fā)紅斑2分，脫發(fā)2分，粘膜潰瘍2分，胸膜炎2分，心包炎2分，低補(bǔ)體血癥2分，DNA抗體滴度增高2分，發(fā)熱1分，血小板減少1分，白細(xì)胞減少1分。達(dá)到臨床緩解病情穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)者可出院。第三節(jié)血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病強(qiáng)直性脊柱炎【病史采集】1．腰背部疼痛表現(xiàn)晨僵時(shí)間，疼痛的部位、性質(zhì)、時(shí)間、加重和減輕方法。2．外周關(guān)節(jié)癥狀。3．肌腱附著點(diǎn)病變肋胸連結(jié)、脊椎骨突、髂嵴、大轉(zhuǎn)子、坐骨結(jié)節(jié)、脛骨結(jié)節(jié)和足跟等部位的疼痛表現(xiàn)。4．眼炎表現(xiàn)?！倔w格檢查】1．全身檢查：生命體征，各系統(tǒng)檢查。2．?？茩z查：（1）腰椎前后，側(cè)彎活動(dòng)度檢查（Schober試驗(yàn)）；（2）胸廓活動(dòng)度檢查；（3）骶髂關(guān)節(jié)檢查（定位試驗(yàn)，4字試驗(yàn)，髂關(guān)節(jié)壓迫試驗(yàn)，骨盆側(cè)壓試驗(yàn)）；（4）受累器官的相應(yīng)體征?！据o助檢查】1．實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）應(yīng)做三大常規(guī)、肝腎功能、血沉、血清鹼性磷酸酶、C-反應(yīng)旦白，類風(fēng)濕因子、免疫球蛋白、抗核抗體、抗ENA抗體檢查；（2）必要時(shí)做HLA-B27檢測(cè)。2．器械檢查：（1）應(yīng)做腰椎、骨盆、胸部、其他受累關(guān)節(jié)X光片，心電圖、心臟B超。（2）必要時(shí)做CT、MRI?！驹\斷與鑒別診斷】1．強(qiáng)直性脊柱炎（AS）的診斷標(biāo)準(zhǔn)（1984年，紐約）：（1）臨床標(biāo)準(zhǔn)：1）腰痛、僵三個(gè)月以上，活動(dòng)改善；2）腰椎額狀面和矢狀面活動(dòng)受限；3）胸廓活動(dòng)度低于相應(yīng)年齡性別之正常人。（2）確診標(biāo)準(zhǔn)：具備雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎≥2級(jí)或單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎3~4級(jí)，加上臨床標(biāo)準(zhǔn)3條中至少1條。2．AS需與以下疾病進(jìn)行鑒別：（1）骨關(guān)節(jié)炎；（2）脊柱先天畸形；（3）椎間盤病變；（4）椎骨壓縮性骨折；（5）椎骨結(jié)核；（6）脊柱轉(zhuǎn)移瘤；（7）致密性骶髂關(guān)節(jié)炎?！局委熢瓌t】1．一般治療：強(qiáng)化關(guān)節(jié)功能鍛煉（擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，保持脊柱靈活性的運(yùn)動(dòng)，肢體運(yùn)動(dòng)），睡硬板床，枕頭宜低，停止吸煙。2．非甾體抗炎藥：選用一種。3．慢作用藥：（1）柳氮磺胺吡啶、甲氨喋呤、雷公藤多甙等，視病情選用1或2種以上聯(lián)合應(yīng)用，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化。（2）糖皮質(zhì)激素：不應(yīng)濫用，但在非甾類抗炎藥不能控制癥狀，病情進(jìn)展急劇、全身癥狀明顯，外周關(guān)節(jié)受累嚴(yán)重和眼部疾病者可考慮少量短期使用。4．本病目前應(yīng)堅(jiān)持西醫(yī)正規(guī)治療為主，必要時(shí)適當(dāng)使用中草藥辨證施治輔助治療?！警熜c出院標(biāo)準(zhǔn)】1．臨床緩解標(biāo)準(zhǔn)：（1）腰椎疼痛消失，活動(dòng)基本自如；（2）外周關(guān)節(jié)疼痛消失；（3）血沉恢復(fù)至正常范圍；（4）骨盆X相示關(guān)節(jié)病變好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定。2．達(dá)到臨床緩解或好轉(zhuǎn)者可出院。賴特綜合征【病史采集】1．初始感染（如尿道炎、宮頸炎或痢疾）病史；2．骨關(guān)節(jié)肌肉急性炎癥表現(xiàn)：疼痛或腫脹部位、性質(zhì)、時(shí)間、晨僵；3．尿道炎和眼炎表現(xiàn)；4．其他：皮膚、指甲、心肺、神經(jīng)病變表現(xiàn)。【體格檢查】1．全身檢查：生命體征、各系統(tǒng)檢查。2．?？茩z查：（1）骨關(guān)節(jié)肌肉體征紅、腫、壓痛；（2）泌尿生殖器官的炎癥性改變，陰莖、前列腺、宮頸檢查；（3）眼炎表現(xiàn)?！据o助檢查】1．實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）應(yīng)做三大常規(guī)、肝腎功能、血沉、C反應(yīng)蛋白、免疫球蛋白、類風(fēng)濕因子、抗ENA抗體、補(bǔ)體、抗核抗體；（2）必要時(shí)做HLA-B27。2．器械檢查；受累關(guān)節(jié)X光片、胸片、心電圖、心臟B超。3．特殊檢查：必要時(shí)做關(guān)節(jié)穿刺滑液檢查、滑膜活檢?！驹\斷與鑒別診斷】1．1981年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)制訂的標(biāo)準(zhǔn)外周關(guān)節(jié)炎癥持續(xù)一個(gè)月以上，同時(shí)并發(fā)尿道炎或?qū)m頸炎者即可診斷為賴特綜合征（RS）。2．RS需與以下疾病鑒別：（1）細(xì)菌性關(guān)節(jié)炎；（2）急性風(fēng)濕熱；（3）銀屑病關(guān)節(jié)炎；（4）白血病并發(fā)關(guān)節(jié)炎；（5）幼年型慢性關(guān)節(jié)炎；（6）腸病性關(guān)節(jié)炎；（7）淋球菌關(guān)節(jié)炎；（8）強(qiáng)直性脊柱炎；（9）白塞病?！局委熢瓌t】1．抗生素：消除相關(guān)病原。2．非甾體抗炎藥：適用于關(guān)節(jié)炎和軟組織腫痛。3．第二線抗風(fēng)濕藥物：對(duì)一些頑固性、慢性、且經(jīng)上述治療失敗后的病例，可選用柳氮磺胺吡啶、甲氨喋呤、硫唑嘌呤、金諾芬或環(huán)磷酰胺等。4．局部處理?！警熜c出院標(biāo)準(zhǔn)】1．臨床緩解標(biāo)準(zhǔn)：（1）關(guān)節(jié)炎、尿道炎和眼炎等癥狀消失；（2）血象、血沉和C反應(yīng)蛋白正常；（3）X相示關(guān)節(jié)病變好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定。2．達(dá)到臨床緩解或好轉(zhuǎn)者可出院。銀屑病關(guān)節(jié)炎【病史采集】1．中軸和外周關(guān)節(jié)癥狀：包括關(guān)節(jié)部位、晨僵、痛與壓痛、腫脹、畸形及功能障礙。2．銀屑病皮疹的部位、時(shí)間演變、特點(diǎn)。3．指甲異常的特征。4．其他器官受累表現(xiàn)：眼炎、心肺病變等?！倔w格檢查】1．全身檢查：生命體征，各系統(tǒng)檢查。2．專科檢查：（1）關(guān)節(jié)體征：關(guān)節(jié)紅腫、晨僵、強(qiáng)直、畸形、功能障礙；（2）銀屑病皮損的特征、Auspitz征；（3）指甲病變特征?！据o助檢查】1．實(shí)驗(yàn)室檢查：應(yīng)做三大常規(guī)，肝腎功能、血尿酸、血沉、C反應(yīng)蛋白、類風(fēng)濕因子、抗核抗體、抗ENA抗體、免疫球旦白、補(bǔ)體。2．器械檢查：受累關(guān)節(jié)X光片、胸部X光正位片、心電圖、心臟B超。3．特殊檢查：必要時(shí)關(guān)節(jié)穿刺滑液檢查?！驹\斷與鑒別診斷】1．銀屑病關(guān)節(jié)炎（PA）診斷標(biāo)準(zhǔn)：具有銀屑病或銀屑病指甲病變及血清陰性外周關(guān)節(jié)炎，伴有或不伴有脊柱受累者即可確立PA診斷。2．PA需與以下疾病進(jìn)行鑒別：（1）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；（2）強(qiáng)直性脊柱炎；（3）退行性骨關(guān)節(jié)??；（4）瑞特綜合征；（5）痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎?！局委熢瓌t】1．一般治療：休息、關(guān)節(jié)制動(dòng)（急性期），關(guān)節(jié)功能鍛煉（恢復(fù)期），物理療法等。2．非甾體類抗炎藥：選擇一種。3．抗瘧藥：視病情作為選擇性用藥。4．免疫抑制劑：對(duì)病情嚴(yán)重用一般藥物難以控制病情的患者可選用，常用甲氨喋呤或金諾芬。5．中草藥：辯證施治輔助治療，單味藥可酌情選用正清風(fēng)痛寧、雷公藤多甙、玄駒等?！警熜c出院標(biāo)準(zhǔn)】1．臨床緩解標(biāo)準(zhǔn)：（1）中軸和外周關(guān)節(jié)疼痛消失；（2）銀屑性皮疹好轉(zhuǎn)；（3）血沉正常；（4）X相示關(guān)節(jié)病變好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定。2．達(dá)到臨床緩解或好轉(zhuǎn)者可出院。反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎【病史采集】1．可能引起反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎的初始感染情況：（1）咽部感染；（2）胃腸道感染；（3）皮膚感染；（4）生殖泌尿道感染；（5）病毒感染。2．關(guān)節(jié)表現(xiàn)：包括受累關(guān)節(jié)部位、晨僵、痛與壓痛、腫脹及時(shí)間。3．關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：心臟炎、眼炎、尿道炎及口腔和生殖器潰瘍?！倔w格檢查】1．全身檢查：生命體征，各系統(tǒng)檢查。2．?？茩z查：（1）關(guān)節(jié)體征：紅、腫、熱、壓痛、畸形、活動(dòng)度；（2）受累器官的相應(yīng)體征?！据o助檢查】1．實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）應(yīng)做三大常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白、糞培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、尿道分泌物培養(yǎng)、肝腎功能、類風(fēng)濕因子、抗核抗體、抗ENA抗體、免疫球蛋白、補(bǔ)體。（2）必要時(shí)做HLA-B27。2．器械檢查受累關(guān)節(jié)的X光片、胸部X光正位片、心電圖、心臟B超。3．特殊檢查必要時(shí)做滑液細(xì)菌培養(yǎng)；腸鏡檢查?！驹\斷與鑒別診斷】1．反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎（ReA）診斷依據(jù)：（1）前驅(qū)感染史（間隔期平均為1～2周）；（2）自限性經(jīng)過，急性關(guān)節(jié)炎通常在3～5個(gè)月內(nèi)消退，個(gè)別持續(xù)到1年；（3）典型癥狀為非對(duì)稱性、大的持重關(guān)節(jié)炎癥，可伴肌腱端??；（4）可有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，包括心臟炎、眼炎及皮膚粘膜病變；（5）關(guān)節(jié)液細(xì)菌學(xué)檢查陰性及血清缺乏類風(fēng)濕因子；（6）本病與HLA-B27密切相關(guān)。2．ReA需與以下疾病鑒別：（1）血清陰性各類脊柱關(guān)節(jié)??；（2）感染性關(guān)節(jié)炎?！局委熢瓌t】1．一般治療：休息、理療。2．對(duì)初發(fā)病例或復(fù)發(fā)的腸道感染應(yīng)予足量、足療程的抗生素治療。3．非甾類抗炎藥：選用一種。4．對(duì)嚴(yán)重的或頑固的關(guān)節(jié)炎，或可能進(jìn)展成系統(tǒng)性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎者，則應(yīng)給予系統(tǒng)的抗風(fēng)濕治療。5．伴發(fā)心臟炎或眼炎的病例需要糖皮質(zhì)激素治療?！警熜c出院標(biāo)準(zhǔn)】1．臨床緩解標(biāo)準(zhǔn)：（1）關(guān)節(jié)腫痛消失；（2）血象、血沉正常。2．達(dá)到臨床緩解或好轉(zhuǎn)者可出院。第四節(jié)干燥綜合征【病史采集】1．關(guān)節(jié)痛、口干、眼干、皮膚干燥、紫癜樣皮疹、口腔潰瘍。2．繼發(fā)性干燥綜合征（SS）并有其他結(jié)締組織病史。3．可有多器官損害表現(xiàn)：腎小管中毒、低血鉀軟癱、間質(zhì)性肺纖維化、萎縮性胃炎、慢性活動(dòng)性肝炎、周圍神經(jīng)病變、血小板減少、白細(xì)胞減少、貧血、淋巴增生和淋巴瘤等。4．應(yīng)用激素和免疫抑制劑情況。5．與之鑒別的常見癥狀：乏力、關(guān)節(jié)痛、皮疹。【體格檢查】1．全身檢查：生命體征、各系統(tǒng)檢查。2．?？茩z查：（1）皮膚體征：紅斑、紫癜樣皮疹；（2）口腔體征：口干、舌干、猖獗齲齒；（3）關(guān)節(jié)體征：壓痛、腫脹、功能障礙?！据o助檢查】1．實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）應(yīng)做三大常規(guī)、尿PH、血K+、肝腎功能、總蛋白、白蛋白、血脂、血糖、尿酸、肌酶、血沉、C反應(yīng)蛋白、血清蛋白電泳、免疫球蛋白、補(bǔ)體、類風(fēng)濕因子+滴度、抗核抗體、抗ENA抗體（包括SSA、SSB抗體）、抗ds-DNA抗體、抗磷脂抗體；（2）必要時(shí)做氯化銨負(fù)荷試驗(yàn)、血尿2微球蛋白、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）。2．器械檢查：（1）應(yīng)做胸部X光正位片、肝脾腎B超、唾液流量試驗(yàn)、濾紙?jiān)囼?yàn)、淚膜破碎時(shí)間、角膜染色試驗(yàn)；（2）必要時(shí)做腮腺造影、唾腺同位素造影。3．特殊檢查：必要時(shí)做唇腺活檢?！驹\斷與鑒別診斷】1．Fox標(biāo)準(zhǔn)（訂于1986年）：（1）口干癥狀，唾液流量減低；（2）濾紙?jiān)囼?yàn)，角膜染色試驗(yàn)陽(yáng)性；（3）唇腺活檢有至少2個(gè)灶性淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)；（4）RF/ANA/抗SSA/SSB抗體各達(dá)到有診斷意義滴度；必須除外其他已分類結(jié)締組織病、淋巴瘤、AIDS、GVH等病。具有4條為肯定，3條為可能。2．SS需與以下疾病進(jìn)行鑒別：（1）系統(tǒng)性紅斑狼瘡；（2）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；（3）其它腎小管疾??；（4）慢性胰腺炎；（5）慢性肝炎；（6）其他系統(tǒng)性自身免疫性疾病?！局委熢瓌t】1．一般治療：（1）戒煙戒酒，避免服用抗膽堿能作用的藥物；（2）口干者多飲水；（3）眼干者用人工淚液、淚通栓。2．藥物治療：（1）必嗽平；（2）關(guān)節(jié)肌痛者選用1種非甾體抗炎藥；（3）低血鉀性周期性麻痹者應(yīng)補(bǔ)鉀；（4）激素和免疫抑制劑，一般病例不用，但對(duì)合并有神經(jīng)系統(tǒng)、腎小球腎炎、間質(zhì)性肺炎、肝損害、血細(xì)胞減低、肌炎、嚴(yán)重血管炎、高粘征候群則要考慮應(yīng)用，劑量與其他結(jié)締組織病相同；（5）蝮蛇抗栓酶。3．中醫(yī)中藥：由于本病尚無(wú)根治方法，故中醫(yī)辯證施治有很大前途，單味藥可酌情選用黃芪、雷公藤多甙、正清風(fēng)痛寧、風(fēng)濕樂、玄駒等?！警熜c出院標(biāo)準(zhǔn)】1．臨床緩解標(biāo)準(zhǔn)：（1）關(guān)節(jié)痛、口干、眼干、皮膚干燥、皮疹等癥狀緩解；（2）內(nèi)臟損害好轉(zhuǎn)；（3）血沉：女性30mm/h、男性20mm/h。2．達(dá)到臨床緩解、病情穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)者可出院。第五節(jié)系統(tǒng)性硬化癥【病史采集】1．皮膚表現(xiàn)：對(duì)稱性手指及掌指或跖趾近端皮膚的增厚、緊硬，或者累及整個(gè)肢體、面、頸及軀干。雷諾現(xiàn)象。2．內(nèi)臟多器官損害表現(xiàn)：吞咽困難，肺間質(zhì)纖維化，心肌病變，肺動(dòng)脈高壓，腎臟損傷，骨關(guān)節(jié)肌肉病變，血管炎，甲狀腺炎，膽汁性肝硬化，腦神經(jīng)病。3．與之鑒別的常見癥狀：乏力、發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、雷諾現(xiàn)象?！倔w格檢查】1．全身檢查：生命體征、各系統(tǒng)檢查。2．?？茩z查：（1）皮膚體征：硬皮部位、皮紋、皮毛、假面具改變，面容，張口受限；（2）指端可凹性結(jié)疤；（3）指墊變薄?！据o助檢查】1．實(shí)驗(yàn)室檢查：三大常規(guī)、肝腎功能、總蛋白、白蛋白、血脂、血糖、尿酸、肌酶、血沉、C反應(yīng)蛋白、血清蛋白電泳、免疫球蛋白、補(bǔ)體、類風(fēng)濕因子、抗核抗體、抗ENA抗體（包括Scl-70抗體）、抗磷脂抗體、抗著絲點(diǎn)抗體。2．器械檢查：（1）應(yīng)做胸部、雙手/雙足X光正位片，心電圖、心臟及肝脾腎B超，食道吞鋇，肺功能檢查；（2）必要時(shí)CT、MRI。3．特殊檢查：必要時(shí)做皮膚活檢。【診斷與鑒別診斷】1．美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)（訂于1980年）：（1）主要指標(biāo)：近端硬皮，手指和掌指以上皮膚對(duì)稱性增厚、發(fā)緊和硬化；（2）次要標(biāo)準(zhǔn)：A手指硬皮，B指端可凹性結(jié)疤或指墊變薄，C肺部纖維化。具備1條主要標(biāo)準(zhǔn)或2條次要標(biāo)準(zhǔn)可以診斷系統(tǒng)性硬化癥（SSc）。2．SSc如以鈣鹽沉著（C）、雷諾現(xiàn)象（R）、食道功能障礙（E）、指趾皮膚硬化（S）及毛細(xì)血管擴(kuò)張（T）為主要表現(xiàn)稱為CREST綜合征。3．SSc需與以下疾病進(jìn)行鑒別：（1）硬腫??；（2）嗜酸粒細(xì)胞筋膜炎；（3）局部性硬皮?。唬?）混合性結(jié)締組織病；（5）化學(xué)物、毒物所致硬皮樣綜合征如肢端骨質(zhì)溶解癥等?！局委熢瓌t】1．一般治療：（1）適宜：手保暖及適度的指趾活動(dòng)；（2）禁忌：過度緊張，精神刺激、吸煙，麥角堿及腎上腺素等藥物；（3）使用凡士林，抗生素軟膏，尿素脂等避免或減輕皮膚干燥硬化及指趾潰瘍。2．藥物治療：（1）非甾體抗炎藥：適用于關(guān)節(jié)痛。（2）糖皮質(zhì)激素：一般不主張應(yīng)用，僅用于治療炎癥性肌炎、間質(zhì)性肺部疾患的炎癥期、心肌病變、心包積液、漿膜炎、發(fā)熱；對(duì)晚期特別有氮質(zhì)血癥者禁用。（3）免疫抑制劑：適用于彌漫型尤其是伴有腎臟、肺臟損害者。（4）抗纖維化藥：如青霉胺、秋水仙堿、依地酸鈣鈉、維甲酸、-干擾素等，適用于皮膚硬化、雷諾現(xiàn)象和食道病變。（5）血管活性藥物：如鈣離子阻滯劑、巰甲丙脯酸、血管擴(kuò)張劑及阻抑血小板聚集藥等，適用于雷諾現(xiàn)象、蛋白尿、高血壓、肺動(dòng)脈高血壓等。3．血漿或淋巴置換療法：對(duì)肢端潰瘍、硬皮病性腎衰等嚴(yán)重病例可酌情選用。4．其他：物理治療及催眠療法等。5．中醫(yī)中藥：中醫(yī)辯證施治輔助治療，單味藥可酌情選用雷公藤多甙、積雪草、丹參、靈芝、正清風(fēng)痛寧、玄駒等?！警熜c出院標(biāo)準(zhǔn)】1．臨床緩解標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)熱、乏力、關(guān)節(jié)痛、雷諾現(xiàn)象、皮膚硬化等癥狀緩解；（2）內(nèi)臟損害好轉(zhuǎn)；（3）血沉及C反應(yīng)蛋白降至正常。2．達(dá)到臨床緩解或好轉(zhuǎn)者可出院。第六節(jié)多發(fā)性肌炎和皮肌炎【病史采集】1．肌炎癥狀：進(jìn)行性、對(duì)稱性四肢近端、頸、咽部肌肉軟弱無(wú)力和肌痛。2．皮炎癥狀：眼瞼淡紫色，眼眶周圍水腫，紅斑性皮炎表現(xiàn)。3．內(nèi)臟多器官損害表現(xiàn)：肺間質(zhì)病變、心肌炎等。4．應(yīng)用激素和免疫抑制劑情況。5．與之鑒別的常見癥狀：乏力、發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、體重減輕、雷諾現(xiàn)象?！倔w格檢查】1．全身檢查：生命體征、各系統(tǒng)檢查。2．?？茩z查：（1）肌肉體征：無(wú)力、壓痛部位；（2）皮膚體征：皮疹特征、部位，紅皮病癥、高雪征、向陽(yáng)性皮疹、胸部“V”字區(qū)紅斑。【輔助檢查】1．實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）應(yīng)做三大常規(guī)、肝腎功能、總蛋白、白蛋白、血脂、血糖、尿酸、肌酶、血沉、C反應(yīng)蛋白、血清蛋白電泳、免疫球蛋白、補(bǔ)體、類風(fēng)濕因子、抗核抗體、抗ENA抗體（包括Jo-1抗體）、抗ds-DNA抗體、抗磷脂抗體、抗著絲點(diǎn)抗體、抗Mi-2抗體；（2）酌情做抗肌紅蛋白抗體、抗肌球蛋白抗體、24小時(shí)尿肌酸測(cè)定。2．器械檢查：（1）應(yīng)做胸部X光正位片，心電圖、心臟及肝脾腎B超、肌電圖；（2）必要時(shí)做食道吞鋇、肺功能檢查、CT、MRI。3．特殊檢查：必要時(shí)做皮膚、肌肉活檢?！驹\斷與鑒別診斷】1．Maddin標(biāo)準(zhǔn)（訂于1982年）：（1）典型對(duì)稱性近端肌無(wú)力表現(xiàn)；（2）肌酶譜升高；（3）肌電圖示肌源性損害；（4）肌活檢異常。具備上述4條者為確診多發(fā)性肌炎（PM），3條者為可能PM，如伴發(fā)典型皮疹則為皮肌炎（DM）。2．PM/DM需與以下疾病進(jìn)行鑒別：（1）硬皮病；（2）系統(tǒng)性紅斑狼瘡；（3）風(fēng)濕性多肌痛；（4）重癥肌無(wú)力；（5）運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元??；（6）感染性、中毒性、藥物性、內(nèi)分泌性、代謝營(yíng)養(yǎng)性、酶缺乏性、癌性等肌病。【治療原則】1．一般治療：急性期應(yīng)臥床休息，恢復(fù)期適當(dāng)鍛煉。2．藥物治療：（1）糖皮質(zhì)激素，強(qiáng)的松量開始宜大（1～1.5mg/kg/日）；（2）免疫抑制劑，用于嚴(yán)重或激素治療效果不理想或出現(xiàn)并發(fā)癥的患者；（3）其它藥物：氯喹或羥基氯喹、蛋白同化激素、干擾素、蝮蛇抗栓酶等。3．血漿置換療法：用于藥物治療無(wú)效患者，常同時(shí)予免疫抑制劑。4．有癌腫者應(yīng)手術(shù)切除。5．全身放療：僅用于難治的生命危險(xiǎn)的患者。【療效與出院標(biāo)準(zhǔn)】1．臨床緩解標(biāo)準(zhǔn)：（1）肌無(wú)力、肌痛、皮疹癥狀緩解；（2）內(nèi)臟損害好轉(zhuǎn)；（3）肌酶、血沉降至正常，肌電圖正常。2．達(dá)到臨床緩解或好轉(zhuǎn)者可出院。第七節(jié)系統(tǒng)性血管炎病結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎【病史采集】1．發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、肌痛、肌無(wú)力、皮下結(jié)節(jié)、網(wǎng)狀青斑、紫癜、腹痛和體重下降。2．內(nèi)臟多器官損害表現(xiàn)腎、消化、心臟、神經(jīng)、呼吸、睪丸和視網(wǎng)膜病變。3．應(yīng)用激素及免疫抑制劑情況?！倔w格檢查】1．全身檢查：生命體征、各系統(tǒng)檢查。2．?？茩z查：（1）皮疹情況；（2）關(guān)節(jié)痛、肌痛、肌無(wú)力；（3）睪丸腫脹、陰囊紅腫壓痛。【輔助檢查】1．實(shí)驗(yàn)室檢查：三大常規(guī)、肝腎功能、血沉、血清白蛋白、r球蛋白、C反應(yīng)蛋白、抗鏈球菌“O”、乙肝二對(duì)半、免疫球蛋白、補(bǔ)體、抗核抗體、抗ENA抗體、抗心磷脂抗體、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體。2．器械檢查：（1）胸部X光片；（2）必要時(shí)做心電圖、超聲心動(dòng)圖、心臟核素掃描、腹部B超、內(nèi)窺鏡、肌電圖、頭顱CT及MRI等。3．特殊檢查：必要時(shí)選擇適當(dāng)?shù)钠鞴僮龌顧z和血管造影?！驹\斷與鑒別診斷】1．1990年美國(guó)ACR標(biāo)準(zhǔn)：有下述10項(xiàng)中的至少3項(xiàng)可診斷為結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎（PAN）：（1）體重下降≥4kg；（2）網(wǎng)狀青斑；（3）睪丸痛或觸痛；（4）肌痛、無(wú)力或下肢觸痛；（5）單神經(jīng)病或多神經(jīng)??；（6）舒張壓≥12.0kPa；（7）肌酐、尿素氮水平升高；（8）乙型肝炎病毒抗原或抗體陽(yáng)性；（9）血管造影異常；（10）中小動(dòng)脈活檢可見粒細(xì)胞或粒細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤(rùn)。2．PAN需與以下疾病鑒別：（1）繼發(fā)性多動(dòng)脈炎；（2）其他幾種血管炎，如韋格納肉芽腫、過敏性血管炎等；（3）其他結(jié)締組織??；（4）其他疾病，如敗血癥、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、惡性腫瘤。【治療原則】1．一般治療：去除感染灶，避免應(yīng)用過敏性藥物，發(fā)作期注意休息等。2．糖皮質(zhì)激素。3．細(xì)胞毒藥物：全身受累較重或激素治療1~2個(gè)月無(wú)效時(shí)，考慮加用細(xì)胞毒藥物,其中以環(huán)磷酰胺最有效。4．其他治療：?jiǎn)慰寺】贵w、靜脈注射免疫球蛋白10~20g/日ⅹ3至5天為一療程、環(huán)孢霉素A、血漿置換、r-干擾素、腹蛇抗栓酶等可酌情選用?！警熜c出院標(biāo)準(zhǔn)】1．臨床緩解標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、肌痛、肌無(wú)力、皮疹、腹痛、睪丸陰囊腫痛等癥狀緩解；（2）體重回升；（3）內(nèi)臟器官病變減輕；（4）血沉、補(bǔ)體、腎功能恢復(fù)正常。2．達(dá)到臨床緩解或好轉(zhuǎn)者可出院。顳動(dòng)脈炎和風(fēng)濕性多肌痛【病史采集】1．頭痛、視力障礙、乏力、發(fā)熱。2．頸肩、背、臂、髖部近端肌肉酸痛不適或關(guān)節(jié)痛，伴晨僵，體重減輕?！倔w格檢查】1．全身檢查：生命體征、各系統(tǒng)檢查。2．?？茩z查：（1）顳動(dòng)脈觸痛或搏動(dòng)消失；（2）肌壓痛以及肌力減弱?！据o助檢查】1．實(shí)驗(yàn)室檢查：三大常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白、肌酶、類風(fēng)濕因子、抗核抗體、抗ENA抗體、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體、抗心磷脂抗體、補(bǔ)體、血清蛋白電泳。2．器械檢查：（1）胸部X光正位片、肌電圖；（2）必要時(shí)做顳動(dòng)脈造影。3．特殊檢查：必要時(shí)做顳動(dòng)脈活檢?！驹\斷與鑒別診斷】1．有下述5項(xiàng)中的3項(xiàng)或3項(xiàng)以上者可診斷為顳動(dòng)脈炎（TA）：（1）發(fā)病年齡50歲以上；（2）新近發(fā)作的頭痛；（3）顳動(dòng)脈觸痛或搏動(dòng)減弱；（4）血沉＞50mm/h；（5）顳動(dòng)脈活檢符合動(dòng)脈炎。2．風(fēng)濕性多肌痛（PMR）的診斷標(biāo)準(zhǔn)是符合下述五項(xiàng)：（1）年齡50歲以上；（2）持續(xù)4周以上的多肌痛或關(guān)節(jié)痛；（3）血沉＞50mm/h；（4）小劑量強(qiáng)的松（10～15mg/d）治療4天內(nèi)有明顯療效；（5）排除其他疾病。3．TA/PMR需與以下疾病鑒別：（1）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；（2）多發(fā)性肌炎；（3）纖維肌痛綜合征；（4）惡性腫瘤；（5）其他風(fēng)濕性疾?。唬?）慢性感染?！局委熢瓌t】1．非甾體抗炎藥：酌情選用一種。2．糖皮質(zhì)激素：TA用較大劑量激素，PMR用小劑量激素。3．免疫抑制劑：少數(shù)TA不能耐受大劑量激素或治療無(wú)效者可加用環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、依木蘭或抗瘧藥。【療效與出院標(biāo)準(zhǔn)】1．臨床緩解標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)熱、頭痛、視力障礙、乏力、肌痛、關(guān)節(jié)痛和晨僵等癥狀緩解；（2）體重回升；（3）血沉、C反應(yīng)蛋白恢復(fù)正常。2．達(dá)到臨床緩解或好轉(zhuǎn)者可出院。白塞病【病史采集】1．基本癥狀：口腔潰瘍、外陰潰瘍、眼炎及皮膚損害。2．系統(tǒng)性癥狀：消化道、神經(jīng)、心、肺、腎、關(guān)節(jié)、附睪、血管病變?！倔w格檢查】1．全身檢查：生命體征、各系統(tǒng)檢查。2．?？茩z查：（1）潰瘍形態(tài)、大小，外陰有無(wú)過去潰瘍愈合的瘢痕；（2）皮疹以及受累器官的相應(yīng)體征。【輔助檢查】1．實(shí)驗(yàn)室檢查：三大常規(guī)、大便潛血、血沉、C反應(yīng)蛋白、肝腎功能、血清蛋白電泳、補(bǔ)體、抗核抗體、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體、抗心磷脂抗體、PPD試驗(yàn)。必要時(shí)做HLA-B5（51）。2．器械檢查：針刺試驗(yàn)，胸、胃腸道、骨關(guān)節(jié)或心臟X線檢查，眼科檢查。必要時(shí)做頭部CT、MRI，腦電圖，腰穿。【診斷與鑒別診斷】1．國(guó)際協(xié)作組白塞?。˙D）診斷標(biāo)準(zhǔn)（1991年）如下：（1）必要條件：復(fù)發(fā)性口腔潰瘍，在一年內(nèi)觀察到至少3次口瘡樣或泡疹樣潰瘍。（2）加上以下四條件中的兩條：1）復(fù)發(fā)性生殖器潰瘍；2）眼損傷；3）皮膚損傷；4）針刺試驗(yàn)陽(yáng)性。2．BD需與以下疾病鑒別：（1）賴特綜合征；（2）系統(tǒng)性紅斑狼瘡；（3）干燥綜合征；（4）炎癥性腸?。唬?）單純皰疹病毒感染?！局委熢瓌t】1．口腔潰瘍：局部涂以激素糊膏、雷公藤多甙、正清風(fēng)痛寧。2．眼部病變：眼局部處理，環(huán)磷酰胺、糖皮質(zhì)激素。無(wú)效時(shí)可用環(huán)孢素A。3．皮膚病變及外陰潰瘍：非甾體抗炎藥、小劑量糖皮質(zhì)激素。4．神經(jīng)白塞?。捍髣┝刻瞧べ|(zhì)激素加免疫抑制劑。5．腸白塞?。豪坠俣噙盎蚩拱A治療，一般不宜用糖皮質(zhì)激素。內(nèi)科不能控制者可考慮手術(shù)治療。6．可酌情選用左旋咪唑、r-干擾素、秋水仙堿、抗癆藥、腹蛇抗栓酶、丙種球蛋白、血漿置換?！警熜c出院標(biāo)準(zhǔn)】1．臨床緩解標(biāo)準(zhǔn)：（1）口腔潰瘍、外陰潰瘍、眼炎及皮膚損害消失；（2）系統(tǒng)性癥狀緩解；（3）血象、血沉、C-反應(yīng)蛋白正常。2．達(dá)到臨床緩解或好轉(zhuǎn)者可出院。韋格納肉芽腫【病史采集】1．鼻炎、鼻旁竇炎。2．咳嗽、咯血、肺炎或胸膜炎。3．腎炎。4．發(fā)熱、關(guān)節(jié)肌痛?！倔w格檢查】1．全身檢查：生命體征、各系統(tǒng)檢查。2．?？茩z查：馬鞍鼻、受累器官的相應(yīng)體征?！据o助檢查】1．實(shí)驗(yàn)室檢查：三大常規(guī)、肝腎功能、血沉、C-反應(yīng)蛋白、類風(fēng)濕因子、血清蛋白電泳、補(bǔ)體、免疫球蛋白、抗核抗體、抗ENA抗體、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體。2．器械檢查：胸片、肺功能檢查，必要時(shí)肺泡灌洗液、CT。3．特殊檢查：必要時(shí)選擇受累部位活檢。【診斷與鑒別診斷】1．有下述4項(xiàng)中的2項(xiàng)者可診斷為韋格納肉芽腫（WG）：（1）鼻或口腔炎，痛或無(wú)痛性口腔潰瘍，膿性或血性鼻分泌物。（2）胸片示結(jié)節(jié)、固定性浸潤(rùn)或空洞。（3）尿沉渣示顯微鏡血尿（＞5紅細(xì)胞/Hp），或紅細(xì)胞管型。（4）活檢見動(dòng)脈壁、動(dòng)脈周圍、或血管外部位有肉芽腫性炎癥。2．WG需與以下疾病鑒別：（1）結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎；（2）中線壞死性肉芽腫（MG）；（3）感染性疾病與肺惡性腫瘤；（4）肺內(nèi)其他的血管炎及肉芽腫病；（5）肺出血腎炎綜合征；（6）復(fù)發(fā)性多軟骨炎?！局委熢瓌t】1．聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素和環(huán)磷酰胺。2．病變局限在呼吸道者，可用復(fù)方新諾明治療。3．局部可用放射治療?！警熜c出院標(biāo)準(zhǔn)】1．臨床緩解標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)熱、關(guān)節(jié)肌痛、上下呼吸道病變、腎病變及其他系統(tǒng)性血管炎癥狀消失；（2）血象、血沉正常；（3）抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體滴度下降。2．達(dá)到臨床緩解或好轉(zhuǎn)者可出院。超敏性血管炎【病史采集】1．有無(wú)接觸外源性抗原史：如藥物、化學(xué)物質(zhì)和體外蛋白；2．皮膚表現(xiàn)：皮疹性質(zhì)、嚴(yán)重程度；3．皮膚外表現(xiàn)：關(guān)節(jié)、消化道、腎等病變?！倔w格檢查】1．全身檢查：生命體征、各系統(tǒng)檢查。2．?？茩z查：（1）皮疹；（2）關(guān)節(jié)腫痛?！据o助檢查】1．實(shí)驗(yàn)室檢查：三大常規(guī)、肝腎功能、血沉、C-反應(yīng)蛋白、補(bǔ)體、免疫球蛋白、抗心磷脂抗體、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體、抗核抗體。2．器械檢查：必要時(shí)檢查腹部B超、頭部MRI等。3．特殊檢查：必要時(shí)做皮膚活檢。【診斷與鑒別診斷】1．有下述5項(xiàng)中的3項(xiàng)者可診斷為超敏性血管炎（HV）；（1）16歲以后發(fā)病。（2）發(fā)病時(shí)在服藥。（3）隆起性紫癜，壓之不褪色，無(wú)血小板減少癥。（4）斑丘疹。（5）微動(dòng)脈或微靜脈活檢示血管壁或血管外圍有粒細(xì)胞浸潤(rùn)。2．HV需與以下疾病鑒別：（1）系統(tǒng)性紅斑狼瘡；（2）干燥綜合征；（3）特發(fā)性血小板減少性紫癜；（4）急腹癥；（5）其他結(jié)締組織病?！局委熢瓌t】1．去除過敏源，治療基礎(chǔ)病。2．抗組織胺藥和非甾體抗炎藥。3．糖皮質(zhì)激素。4．酌情采用秋水仙堿，免疫抑制劑?！警熜c出院標(biāo)準(zhǔn)】1．臨床緩解標(biāo)準(zhǔn)：（1）皮疹、關(guān)節(jié)痛、消化道癥狀消失；（2）腎臟損害好轉(zhuǎn)；（3）血沉、C反應(yīng)蛋白正常。2．達(dá)到臨床緩解或好轉(zhuǎn)者可出院。第八節(jié)抗磷脂綜合征【病史采集】1．血栓表現(xiàn)。2．流產(chǎn)：習(xí)慣性流產(chǎn)胎死宮內(nèi)、胎盤血栓和梗塞。3．血小板減少：周期性，急性發(fā)作。4．其他表現(xiàn)：關(guān)節(jié)痛、貧血、網(wǎng)狀青斑、偏頭痛、舞蹈癥、癲癇、慢性腿部潰瘍、心內(nèi)膜疾病、反復(fù)腦血管血栓引起的進(jìn)行性癡呆?！倔w格檢查】1．全身檢查；生命體征、各系統(tǒng)檢查。2．專科檢查：（1）血栓情況；（2）精神神經(jīng)病變情況；（3）關(guān)節(jié)痛/炎情況?！据o助檢查】1．實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）應(yīng)做三大常規(guī)、肝腎功能、總蛋白、白蛋白、血脂、血糖、尿酸、肌酶、血沉、C反應(yīng)蛋白、血清蛋白電泳、免疫球蛋白、補(bǔ)體、類風(fēng)濕因子、抗核抗體、抗ENA抗體、抗ds-DNA抗體、抗磷脂抗體（APL）、狼瘡抗凝物；（2）酌情做抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體、抗人球蛋白（Coomb）試驗(yàn)。2．器械檢查：（1）胸部X光正位片、心電圖、肝脾腎B超；（2）必要時(shí)子宮B超、血管超聲多普勒、血管造影、CT、MRI?！驹\斷與鑒別診斷】1．肯定的抗磷脂綜合征（APS）診斷：（1）有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上的下列臨床表現(xiàn)：1）復(fù)發(fā)性自發(fā)性流產(chǎn)；2）靜脈血栓；3）動(dòng)脈閉塞；4）下肢潰瘍；5）網(wǎng)狀青斑；6）溶血性貧血；7）血小板減少。（2）伴有高水平的APL抗體（IgG和IgM）?？赡艿腁PS診斷：1項(xiàng)臨床表現(xiàn)和高滴度的APL抗體，或2項(xiàng)及2項(xiàng)以上臨床表現(xiàn)和低滴度的APL抗體（IgG和IgM）。少數(shù)患者可在短期內(nèi)（數(shù)天或數(shù)周）或同時(shí)出現(xiàn)多部位（3個(gè)或3個(gè)以上）血栓，累及腦、腎、肝或心等重要器官造成功能衰竭或死亡，稱為“災(zāi)難性APS”。2．APS需與以下疾病相鑒別：（1）系統(tǒng)性紅斑狼瘡；（2）白塞??；（3）血管炎；（4）特發(fā)性血小板減少性紫癜；（5）動(dòng)脈粥樣硬化所致腦血管意外；（6）其它自身免疫性疾病?！局委熢瓌t】1．繼發(fā)性APS應(yīng)積極治療原發(fā)病。2．血小板減少：酌情采用激素、免疫抑制劑、靜脈注射-球蛋白。3．血栓形成：酌情采用小劑量阿司匹林、潘生丁、蝮蛇抗栓酶、華法令、肝素等，免疫抑制劑僅用于經(jīng)抗栓治療未能防止血管阻塞的患者。4．習(xí)慣性流產(chǎn)酌情采用阿司匹林、潘生丁、低分子量肝素等，聯(lián)合應(yīng)用強(qiáng)的松可以提高妊娠成功率，也可用靜脈注射-球蛋白防止流產(chǎn)。華法令對(duì)胎兒有致畸形作用，禁忌用于妊娠患者。5．持續(xù)高凝患者：可應(yīng)用鏈激酶或其他纖溶劑。6．急性期可酌情采用介入治療及外科手術(shù)取栓等。7．災(zāi)難性APS：大劑量激素，靜注環(huán)磷酰胺，以及肝素和華法令抗凝聯(lián)合治療。【療效與出院標(biāo)準(zhǔn)】1．臨床緩解標(biāo)準(zhǔn)：（1）自發(fā)性流產(chǎn)、靜脈血栓、動(dòng)脈閉塞、下肢潰瘍、網(wǎng)狀青斑、溶血性貧血、血小板減少、心臟損傷和神經(jīng)精神異常等病情緩解；（2）APL抗體滴度下降或抗體轉(zhuǎn)陰；（3）血沉：女性30mm/h、男性20mm/h。2．達(dá)到臨床緩解或好轉(zhuǎn)者可出院。第九節(jié)混合性結(jié)締組織病【病史采集】1．類似系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬化癥、多發(fā)性肌炎和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的混合表現(xiàn)。2．皮膚肌肉關(guān)節(jié)癥狀：發(fā)熱、紅斑、脫發(fā)、肌痛、肌無(wú)力、多關(guān)節(jié)炎、雷諾現(xiàn)象、腫脹手或指端硬化。3．內(nèi)臟多器官損害表現(xiàn)：肺部病變、食道運(yùn)動(dòng)減弱、淋巴結(jié)病變、三叉神經(jīng)痛、漿膜炎、血液系統(tǒng)損害和心腎病變。4．應(yīng)用激素及免疫抑制劑情況。5．與之鑒別的常見癥狀：乏力、發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、皮疹。6．伴發(fā)疾?。焊稍锞C合征、喬–本甲狀腺炎等?！倔w格檢查】1．全身檢查：生命體征、各系統(tǒng)檢查。2．?？茩z查：（1）皮膚粘膜體征：腫脹手、手指硬化、雷諾現(xiàn)象；（2）肌肉關(guān)節(jié)體征：肌無(wú)力、肌痛部位程度，關(guān)節(jié)壓痛部位、畸形?！据o助檢查】1．實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）應(yīng)做三大常規(guī)、肝腎功能、總蛋白、白蛋白、血脂、血糖、尿酸、肌酶、血沉、C反應(yīng)蛋白、血清蛋白電泳、免疫球蛋白、補(bǔ)體、類風(fēng)濕因子、抗核抗體、抗U1RNP抗體、抗ENA抗體、抗ds-DNA抗體、抗磷脂抗體；（2）酌情做抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體、抗人球蛋白（Coomb）試驗(yàn)。2．器械檢查：（1）胸部X光正位片、食道吞鋇、心電圖、心臟及肝脾腎B超、肌電圖、肺功能測(cè)驗(yàn)；（2）必要時(shí)做甲皺微循環(huán)、CT、MRI。3．特殊檢查：必要時(shí)做肺活檢和腎活檢?！驹\斷與鑒別診斷】1．1986年Sharp標(biāo)準(zhǔn)：（1）主要標(biāo)準(zhǔn)：1）肌炎（重度）；2）肺部累及；3）CO彌散功能70%；4）肺動(dòng)脈高壓；5）肺活檢示增殖性血管損傷；6）雷諾現(xiàn)象或食管蠕動(dòng)功能降低；7）腫脹手或手指硬化；8）抗ENA≥1：10000，抗U1RNP（+）及抗Sm（-）。（2）次要標(biāo)準(zhǔn)：1）脫發(fā)；2）白細(xì)胞減少；3）貧血（Hb女性＜100g/l，男性＜120g/l）；4）胸膜炎；5）心包炎；6）關(guān)節(jié)炎；7）三叉神經(jīng)痛；8）頰部紅斑；9）血小板減少；10）肌炎（輕度）；11）有手指腫脹既往史。確診混合性結(jié)締組織?。∕CTD）：4個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)加上抗RNP抗體（+）（滴度＞1：4000），需除外抗Sm抗體（+）?？赡躆CTD：3個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)或2個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)+2個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn)，抗RNP抗體（+）（滴度＞1：1000）。有些患者早期僅有較少癥狀如雷諾現(xiàn)象、關(guān)節(jié)痛、肌痛和手腫脹尚不足以下肯定診斷，可稱為未分化的結(jié)締組織?。║CTD）。2．MCTD需與以下疾病進(jìn)行鑒別：（1）系統(tǒng)性紅斑狼瘡；（2）系統(tǒng)性硬化癥；（3）多發(fā)性肌炎和皮肌炎；（4）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；（5）重疊綜合征；（6）結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎。【治療原則】1．一般治療：活動(dòng)期應(yīng)臥床休息，戒煙，應(yīng)長(zhǎng)期隨訪，嚴(yán)密監(jiān)視，治療應(yīng)個(gè)體化，視不同器官系統(tǒng)累及情況而選用不同的治療方案。2．輕度的關(guān)節(jié)炎：選用1種非甾體抗炎藥。3．發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大、較為嚴(yán)重的關(guān)節(jié)炎、皮疹、漿膜炎、肌炎、貧血、白細(xì)胞減少等選用中等劑量糖皮質(zhì)激素。4．皮膚損害：選用抗瘧藥如氯喹或羥基氯喹。5．雷諾現(xiàn)象：選用血管擴(kuò)張劑、鈣離子拮抗劑、巰甲丙脯酸、蝮蛇抗栓酶。6．腎炎：環(huán)磷酰胺靜脈沖擊，按0.5～1.0g/m2體表面積，每月一次，合并小劑量激素以控制腎外表現(xiàn)。7．侵蝕性關(guān)節(jié)炎而無(wú)腎累及者：小劑量激素、抗瘧藥、金制劑或青霉胺或甲氨喋呤。8．硬皮病樣表現(xiàn)：秋水仙堿、青霉胺、抗瘧藥、血管擴(kuò)張劑。9．食管功能障礙：胃復(fù)安。10．心肌炎和充血性心力衰竭：洋地黃應(yīng)用要謹(jǐn)慎，防止心律紊亂。11．SLE樣主要臟器的累及，明顯的肌炎，或進(jìn)行性肺或食管累及：中等或大劑量激素和細(xì)胞毒類藥、血管擴(kuò)張劑。12．輕度未分化結(jié)締組織?。悍晴摅w類抗炎藥、小劑量皮質(zhì)激素、血管擴(kuò)張劑?！警熜c出院標(biāo)準(zhǔn)】1．臨床緩解標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)熱、關(guān)節(jié)腫痛、肌痛、肌無(wú)力、皮疹、腫脹手或手指硬化、漿膜炎、三叉神經(jīng)痛、白細(xì)胞減少、貧血、血小板減少等病情緩解；（2）內(nèi)臟器官病變減輕；（3）血沉：女性30mm/h、男性20mm/h。2．達(dá)到臨床緩解或好轉(zhuǎn)者可出院。第十節(jié)痛風(fēng)【病史采集】1．急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎誘因：外傷、酗酒、過飽、進(jìn)食過多嘌呤食物、過勞、受潮、精神緊張。2．急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎癥狀：起病急驟/緩進(jìn),疼痛劇烈/輕度,疼痛部位、單/多關(guān)節(jié),對(duì)稱性/非對(duì)稱性,病情演變、伴發(fā)癥狀。3．與之鑒別的常見癥狀：關(guān)節(jié)腫痛、血尿酸增高。【體格檢查】1．全身檢查：生命體征，各系統(tǒng)檢查。2．?？茩z查：（1）關(guān)節(jié)炎體征：關(guān)節(jié)紅、腫、熱、壓痛、功能障礙；（2）痛風(fēng)結(jié)節(jié)?！据o助檢查】1．實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）應(yīng)做三大常規(guī)、肝腎功能、血沉、Ｃ反應(yīng)旦白、血清旦白電泳、免疫球旦白、補(bǔ)體、類風(fēng)濕因子、血尿酸、血糖、血脂、24小時(shí)尿尿酸排出量；（2）必要時(shí)做關(guān)節(jié)腔穿剌取滑囊液旋光顯微鏡檢查，痛風(fēng)石活檢或穿剌內(nèi)容物檢查。2．器械檢查：應(yīng)做Ｘ光胸片，受累關(guān)節(jié)片、腎臟Ｂ超。3．特殊檢查：必要時(shí)做關(guān)節(jié)穿剌、微生物培養(yǎng)。【診斷與鑒別診斷】1．診斷標(biāo)準(zhǔn)(1977)（1）關(guān)節(jié)液中有特征性尿酸鹽結(jié)晶；（2）用化學(xué)方法或偏振光顯微鏡證實(shí)痛風(fēng)石中含尿酸鹽結(jié)晶；（3）具備以下12項(xiàng)中６項(xiàng)：1）急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作大于1次；2）炎癥反應(yīng)在1天內(nèi)達(dá)高峰；3）單關(guān)節(jié)炎發(fā)作；4）可見關(guān)節(jié)發(fā)紅；5）第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛或腫脹；6）單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)炎發(fā)作；7）單側(cè)跗骨關(guān)節(jié)炎發(fā)作；8）可疑痛風(fēng)石；9）高尿酸血癥；10）不對(duì)稱關(guān)節(jié)內(nèi)腫脹(影像檢查證實(shí))；11）不伴侵蝕的骨皮質(zhì)下囊腫(影像檢查證實(shí))；12）關(guān)節(jié)炎發(fā)作時(shí)關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性。2．痛風(fēng)（Gout）需與以下疾病鑒別：（1）化膿性關(guān)節(jié)炎，丹毒、蜂窩織炎；（2）風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；（3）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；（4）假性痛風(fēng)；（5）牛皮癬關(guān)節(jié)炎；（6）骨腫瘤；（7）除外其他原因所致的腎病及腎結(jié)石?！局委熢瓌t】1．一般治療：調(diào)節(jié)飲食(低嘌呤)、防止過胖、戒酒、多飲水、堿化尿液。2．急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎：（1）秋水仙堿；（2）非甾體類抗炎藥；（3）ACTH或強(qiáng)的松：適用于個(gè)別十分嚴(yán)重反復(fù)發(fā)作,上述藥無(wú)效或不能耐受者。3．間歇期及慢性期：（1）酌情用小劑量秋水仙堿預(yù)防急性發(fā)作；（2）降低尿酸藥物：在腎功能正?；蛴休p度損害及24小時(shí)尿尿酸排出量在35.7mmol/L（600mg）以下時(shí)，用排尿酸藥(痛風(fēng)利仙)；在中重度以上腎功能障礙，24小時(shí)尿尿酸明顯升高時(shí)應(yīng)用抑制尿酸生成藥(別嘌呤醇)；在血尿酸明顯升高及痛風(fēng)石大量沉積的患者，可合用以上二藥。4．高尿酸血癥的處理：（1）少食高嘌呤食物，降低體重、戒煙酒、少喝茶和咖啡，忌用增加血尿酸藥物；（2）無(wú)癥狀，血尿酸輕度增高者，一般不進(jìn)行藥物治療；（3）有癥狀，或血尿酸達(dá)535umol/L，或有痛風(fēng)家族史，或尿酸結(jié)石史，給予藥物治療，按病情選用排尿酸藥或抑制尿酸生成藥，或二者聯(lián)用。5．治療并發(fā)的感染，并存的高血壓、高血脂、高血糖。6．對(duì)巨大痛風(fēng)石潰破成瘺管者，應(yīng)予手術(shù)刮除，可以減輕腎臟負(fù)擔(dān)?！警熜c出院標(biāo)準(zhǔn)】1．臨床緩解標(biāo)準(zhǔn)：（1）關(guān)節(jié)腫痛等癥狀緩解；（2）痛風(fēng)石變小或消失；（3）血沉、血尿酸正常。2．達(dá)到臨床緩解或疼痛緩解72小時(shí)后可出院。第十一節(jié)骨質(zhì)疏松癥【病史采集】1．腰背酸痛、骨痛、身長(zhǎng)縮短及駝背；輕度外傷即可導(dǎo)致骨折。2．誘因：（1）原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥：絕經(jīng)后，老年；（2）繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥：風(fēng)濕性疾病，內(nèi)分泌疾病，胃腸病，骨髓疾病，藥物（糖皮質(zhì)激素等）及其他?！倔w格檢查】1．全身檢查：生命體征，各系統(tǒng)檢查。2．?？茩z查：（1）受累骨叩痛、壓痛；（2）脊椎后突畸形；（3）Colles骨折?！据o助檢查】1．實(shí)驗(yàn)室檢查：應(yīng)做三大常規(guī)、肝腎功能、血沉、C反應(yīng)蛋白、類風(fēng)濕因子、抗核抗體、血尿酸、血糖、T3、T4、TSH、骨源性堿性磷酸酶、血無(wú)機(jī)磷、血鈣、血鎂。2．器械檢查：（1）受累骨X線片；（2）骨密度測(cè)量：SPA/DPA/QCT；近年中子活化分析法，康普頓散射分析法、核素骨顯影法等在研究中。【診斷與鑒別診斷】1．骨質(zhì)疏松癥（OP）診斷標(biāo)準(zhǔn)：每存在一項(xiàng)以下表現(xiàn)即記下與權(quán)數(shù)相同的積分，最后計(jì)算總分，5分為可疑OP；6分為I度，7分為II度，8分以上為III度OP。具體積分統(tǒng)計(jì)如下：男性72歲女性56歲1分，典型腰背痛1分，X線椎體骨質(zhì)疏松1分，脊椎骨折2分，股骨上段骨折3分，橈骨骨折2分，生化檢測(cè)（血Ca、P、骨原性AKP）一項(xiàng)異常1分，SPA低于年齡段1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差1分，SPA低于年齡段2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差2分。2．OP需與以下疾病相鑒別：（1）骨關(guān)節(jié)炎；（2）椎間盤病變；（3）多發(fā)性骨髓瘤?！局委熢瓌t】1．預(yù)防為主：（1）平衡飲食，增加戶外活動(dòng)，補(bǔ)充鈣劑；（2）繼發(fā)性O(shè)P應(yīng)去除誘因。2．早期治療：鈣劑、鈣三醇、VitK、CT-80、雌性激素、依普拉封、雄性激素、中草藥。3．應(yīng)急治療：降鈣素、二磷酸鹽、氟化鈉、手術(shù)治療?！警熜c出院標(biāo)準(zhǔn)】1．臨床緩解標(biāo)準(zhǔn)：（1）腰背骨痛癥狀緩解；（2）骨折愈合；（3）血Ca、P、骨源性AKP三項(xiàng)均正常；（4）骨密度測(cè)量不低于年齡段1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。2．達(dá)到臨床緩解或好轉(zhuǎn)者可出院。第十二節(jié)其他風(fēng)濕病骨關(guān)節(jié)炎【病史采集】1．關(guān)節(jié)炎/關(guān)節(jié)痛表現(xiàn)，包括：（1）有無(wú)關(guān)節(jié)過度用力病史；（2）受累關(guān)節(jié)部位，晨僵時(shí)間，疼痛與活動(dòng)、休息關(guān)系。2．與之鑒別的常見癥狀：關(guān)節(jié)炎/關(guān)節(jié)痛、晨僵?！倔w格檢查】1．全身檢查：生命體征、各系統(tǒng)檢查。2．?？茩z查：（1）關(guān)節(jié)炎/關(guān)節(jié)痛體征:關(guān)節(jié)腫脹、發(fā)熱、壓痛、活動(dòng)度、骨擦感、骨擦音；（2）Heberden結(jié)節(jié)?！据o助檢查】1．實(shí)驗(yàn)室檢查：三大常規(guī)、肝腎功能、血沉、Ｃ反應(yīng)蛋白、抗核抗體、類風(fēng)濕因子、抗“Ｏ”、血尿酸檢查。2．器械檢查：（1）應(yīng)做胸部Ｘ片、受累關(guān)節(jié)正側(cè)位片；（2）必要時(shí)做心電圖、Ｂ超。3．特殊檢查：必要時(shí)做關(guān)節(jié)腔穿剌滑液檢查、CT、MRI。【診斷與鑒別診斷】1．根據(jù)典型的臨床癥狀和特征性放射學(xué)依據(jù)(關(guān)節(jié)間隙變窄、骨贅、軟骨下硬化、軟骨退化、偏側(cè)畸形)可診斷。骨關(guān)節(jié)炎好發(fā)部位：膝、手、髖、腰椎、頸椎。美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)院骨關(guān)節(jié)炎（OA）膝關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)：有膝痛及該膝Ｘ相示有骨贅，同時(shí)伴有下述任一條者：（1）年齡＞50歲；（2）受累膝僵硬＜30mim；（3）有骨擦音。幾種特殊類型的OA：（1）原發(fā)性全身性關(guān)節(jié)炎(GOA)；（2）侵蝕性炎癥性骨關(guān)節(jié)炎；（3）彌漫性特發(fā)性骨肥厚癥(DISH)。2．OA需與以下疾病鑒別：（1）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；（2）風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(風(fēng)濕熱)；（3）強(qiáng)直性脊柱炎；（4）銀屑病關(guān)節(jié)炎；（5）痛風(fēng)；（6）假性痛風(fēng)；（7）結(jié)核性關(guān)節(jié)炎；（8）骨關(guān)節(jié)腫瘤；（9）無(wú)菌性骨壞死?！局委熢瓌t】1．一般治療：適當(dāng)休息、減肥、防止關(guān)節(jié)過度運(yùn)動(dòng)和過度負(fù)重，適當(dāng)?shù)腻憻?，必要時(shí)使用輔助器。2．內(nèi)科治療：（1）止痛藥；（2）非甾體抗炎藥：選用一種；（3）慢作用緩解骨關(guān)節(jié)炎癥狀藥:硫酸葡糖胺、維骨力；（4）中草藥：正清風(fēng)痛寧、抗骨增生片等；（5）關(guān)節(jié)內(nèi)有多量積液,可穿刺排液后加壓包扎和制動(dòng)。3．物理治療。（1）紅外線超聲波減輕疼痛；（2）骨贅可行醋離子導(dǎo)入；（3）頸、腰椎牽引減輕局部神經(jīng)根壓迫。4．外科治療適應(yīng)下列情況：癥狀嚴(yán)重、痛不能緩解或活動(dòng)受限、關(guān)節(jié)明顯畸形或跛行者?！警熜c出院標(biāo)準(zhǔn)】1．臨床緩解標(biāo)準(zhǔn)：（1）關(guān)節(jié)痛/炎癥狀緩解,無(wú)晨僵；（2）關(guān)節(jié)活動(dòng)功能恢復(fù)；（3）Ｘ相示關(guān)節(jié)病變好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定。2．達(dá)到臨床緩解或好轉(zhuǎn)者可出院。風(fēng)濕熱【病史采集】1．近期咽痛等鏈球菌感染,