麻醉常見并發(fā)癥診斷的處理診療規(guī)范

麻醉科麻醉常見并發(fā)癥診斷的處理一、惡心、嘔吐（一）主要原因1．病人因素（1）飽胃病人；（2）青年女性和兒童（3）肥胖病人；（4）術(shù)后給予阿片類藥物；（5）以往麻醉后惡心、嘔吐的病人；（6）患有暈動癥的病人。2．手術(shù)因素（1）腹腔鏡手術(shù)；（2）五官科手術(shù)；（3）上消化道手術(shù)；（4）急診手術(shù)；（5）婦科手術(shù)。（二）預(yù)防擇期手術(shù)病人術(shù)前禁食；術(shù)前免用阿片類藥物；使用較少引起惡心、嘔吐的全麻藥物，如異丙酚；全麻誘導(dǎo)時(shí)避免胃脹氣，如已經(jīng)發(fā)生，應(yīng)放置胃管，吸凈胃內(nèi)容物；椎管內(nèi)麻醉時(shí)及時(shí)補(bǔ)充血容量，防治低血壓；腹腔鏡手術(shù)后應(yīng)將腹腔內(nèi)二氧化碳盡可能排放干凈；預(yù)防性使用鎮(zhèn)吐藥；搬運(yùn)病人時(shí)做到輕、快、穩(wěn)。（三）常用鎮(zhèn)吐藥（見PONV預(yù)防指南）二、氣管插管并發(fā)癥（一）插管時(shí)發(fā)生心血管反應(yīng)高血壓、心動過速或心動過緩、心律失常損傷牙齒、齒齦、唇、舌、鼻腔、鼻咽和口咽、會厭、氣管插管插管困難、導(dǎo)管插入食管、導(dǎo)管插入支氣管其它危險(xiǎn)低氧血癥、支氣管痙攣、反流誤吸（二）導(dǎo)管原因?qū)Ч芄潭ú划?dāng)導(dǎo)管成角、阻塞、導(dǎo)管與呼吸機(jī)接頭脫落、導(dǎo)管脫出。其它支氣管痙攣、病人咬管、導(dǎo)管氣囊漏氣（三）拔管后發(fā)生早期并發(fā)癥：喉痙攣或支氣管痙攣、喉頭水腫上呼吸道梗阻、反流誤吸、聲帶麻痹和咽痛等、杓狀軟骨脫位等。晚期并發(fā)癥鼻腔插管后菌血癥、喉潰瘍、氣管狹窄。（四）預(yù)防術(shù)前氣道評估。擇期手術(shù)術(shù)前禁食，急診手術(shù)前服用制酸劑。插管前給氧。使用大小恰當(dāng)?shù)臍夤軐?dǎo)管。插管前麻醉要有足夠深度，避免淺麻醉。必要時(shí)插管前使用艾司洛爾、拉貝洛爾和利多卡因等預(yù)防插管時(shí)心血管反應(yīng)。插管時(shí)做到輕快、準(zhǔn)確，減少損傷。有出血傾向的病人避免鼻腔插管。氣管導(dǎo)管外壁應(yīng)涂抹潤滑劑。插管后仔細(xì)聽診兩側(cè)胸部，同時(shí)注意導(dǎo)管深度。妥善固定氣管導(dǎo)管。固定后再次確定氣管導(dǎo)管的位置。氣囊充氣適度，避免氣囊過度充氣壓迫氣管。拔管應(yīng)嚴(yán)格掌握指征。術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞應(yīng)及時(shí)請耳鼻喉科醫(yī)生會診，如確實(shí)有杓狀軟骨脫位，應(yīng)立即處理。ICU的病人難以難受長時(shí)間口腔氣管插管，需要長時(shí)間呼吸支持的病人可考慮氣管造口。三、寒戰(zhàn)（一）原因低溫。術(shù)中使用吸入全麻藥。硬膜外阻滯后寒戰(zhàn)，發(fā)生機(jī)制不明。其它原因（需排除）感染、藥物過敏、輸血過敏等。（二）預(yù)防預(yù)防術(shù)中、術(shù)后低溫液體加溫、使用加溫毯、吸入氣體加溫濕化。減少吸入全麻藥用量和吸入時(shí)間。硬膜外阻滯時(shí)給局麻藥加溫（效果不確切）。排除其它引起寒戰(zhàn)的原因。（三）處理給病人保溫。吸氧。監(jiān)測體溫、血壓、心率和氧飽和度。靜脈注射小劑量哌替啶（12.5～25mg）。四、嘔吐、反流和誤吸（Mendelson’ssyndrome）當(dāng)吸入胃內(nèi)容物>25ml（或0.4ml/kg體重），且胃內(nèi)容物pH<2.5，或胃內(nèi)容物為固體時(shí)，可產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，引起反流誤吸綜合征。（一）發(fā)生原因食管下段抗反流作用減退如食管裂孔疝或以往食管手術(shù)的病人。飽胃病人如產(chǎn)婦、肥胖病人、急診病人、腸梗阻和上消化道出血病人。胃動力減退如服用阿片類藥物后。喉反射遲鈍或消失如病人意識不清或喉頭局麻后咽喉部麻痹。面罩供氧效果不佳引起胃擴(kuò)張。環(huán)狀軟骨壓迫效果不佳。插管困難或氣管導(dǎo)管插入食管。（二）預(yù)防預(yù)防措施術(shù)前禁食；口服非固體制酸劑，如0.3M枸櫞酸鈉30ml；H2受體阻斷藥（西咪替丁400mg靜脈注射）術(shù)前口服或靜脈注射；靜注甲氧氯普胺（胃復(fù)安）加快胃排空；放置胃管，吸凈胃內(nèi)容物后拔除胃管。有反流誤吸危險(xiǎn)的病人盡可能在局部麻醉下手術(shù)。術(shù)中應(yīng)避免抑制清醒病人的咽喉反射、如必須在全麻下手術(shù)首先放置胃管，將胃內(nèi)容物吸凈后拔除采用快速誘導(dǎo)插管方法入睡后即壓迫環(huán)狀軟骨，直至氣管導(dǎo)管插入氣管內(nèi)，氣囊充氣完畢術(shù)畢應(yīng)等待病人完全清醒，咽喉反射活躍方能拔管（三）臨床表現(xiàn)喉鏡置入咽喉部可見大量嘔吐物。插管后氣道壓力高，有支氣管痙攣并聞及哮鳴音，兩肺通氣不良。氣管導(dǎo)管內(nèi)吸出胃內(nèi)容物。胸部X線攝片肺部浸潤性病變、ARDS、肺不張，一側(cè)支氣管被固體食物堵塞后全肺不張、萎陷。（四）處理喉鏡置入時(shí)發(fā)現(xiàn)反流、誤吸后，立即插管，并經(jīng)氣管導(dǎo)管用生理鹽水沖洗、吸引，隨后正壓通氣。如出現(xiàn)低氧血癥，提高吸入氧濃度，并加PEEP。擇期手術(shù)應(yīng)推遲進(jìn)行。如吸入物中有固體成分，可立即行纖維支氣管鏡吸引。支持治療包括：維持循環(huán)穩(wěn)定，補(bǔ)液，擴(kuò)張支氣管，胸部理療。應(yīng)定期復(fù)查動脈血?dú)夂蚗線胸片。靜脈注射抗生素。靜脈注射腎上腺皮質(zhì)激素。五、支氣管痙攣（一）原因哮喘。COPD。氣道受到刺激化學(xué)刺激如吸入胃液等，機(jī)械刺激如淺麻醉時(shí)插入氣管導(dǎo)管，物理刺激如溫度變化等。靜脈注射藥物引起組胺釋放的藥物如箭毒、阿曲庫銨和嗎啡等，均可誘發(fā)支氣管痙攣，受體阻滯劑普萘洛爾靜注也可誘發(fā)支氣管痙攣。（二）臨床表現(xiàn)肺順應(yīng)性下降表現(xiàn)為氣道峰壓高、肺泡通氣量小。麻醉后的病人肺通氣困難。呼氣時(shí)間延長，伴有哮鳴音。胸廓活動幅度下降。氧飽和度下降，病人出現(xiàn)紫紺。交感興奮，表現(xiàn)為出汗、高血壓、心動過速、快速性心律失常。清醒病人煩躁不安、躁動。（三）鑒別診斷氣管導(dǎo)管位置不當(dāng)如導(dǎo)管觸及氣管隆突或插入支氣管，導(dǎo)管被血液、分泌物、異物等堵塞，導(dǎo)管打折等。吸入胃內(nèi)容物。各種原因的肺水腫。氣胸。藥物或輸血過敏反應(yīng)?？諝饣蜓蛩ㄈ?。（四）處理首先進(jìn)行鑒別診斷，排除其它各種困難的原因，在明確病人是支氣管痙攣后應(yīng)及時(shí)處理。吸氧。調(diào)整氣管導(dǎo)管位置，吸除導(dǎo)管和氣管內(nèi)痰液和各種異物。增加麻醉深度，可吸入安氟醚、異氟醚或氟烷；也可靜脈注射氯胺酮（50～100mg）、異丙酚或硫噴妥鈉。保持吸入氣溫暖，氣道濕潤。藥物治療擴(kuò)張支氣管可通過氣管導(dǎo)管吸入2受體激動劑沙丁胺醇、特布他林，膽堿能受體阻斷藥愛喘樂；靜脈滴注小劑量腎上腺素（0.25～1g/min）；靜脈注射氨茶堿5mg/kg，繼之0.6mg/kg/hr靜脈滴注；每4小時(shí)靜脈注射琥珀酰氫化可的松100mg或甲基強(qiáng)的松龍30～60mg。六、蘇醒延遲（一）原因藥物原因術(shù)前用藥或麻醉藥物（包括靜脈和吸入全麻藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥、肌松藥）過量。低溫。代謝和內(nèi)分泌因素缺氧、二氧化碳潴留和酸中毒電解質(zhì)紊亂，包括低鉀、低鈉、低鈣和高鎂血漿滲透壓增高或降低高血糖或低血糖肝性腦病或腎性腦病神經(jīng)系統(tǒng)原因腦水腫、腦出血，顱內(nèi)高壓腦血管意外缺氧性腦?。ǘ┨幚硪话阒С謾z查生命體征和氧飽和度；持續(xù)吸氧；呼吸支持，必要時(shí)重新氣管插管；有指征的病人輸血、補(bǔ)液或靜脈輸注強(qiáng)心藥。檢查神經(jīng)肌肉阻滯情況使用神經(jīng)刺激器檢查肌松作用必要時(shí)靜注肌松藥拮抗劑檢查術(shù)中用藥情況，包括劑量，最后給藥時(shí)間及給藥后的反應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)檢查，包括瞳孔、反射、病人對刺激的反應(yīng)、肌力和腱反射等。排除其它生化異常檢查電解質(zhì)、動脈血?dú)夂脱恰⒏文I功能、血滲透壓等拮抗麻醉藥物的作用麻醉性鎮(zhèn)痛藥：靜注納洛酮0.1mg，直至總量0.4mg，注意防止發(fā)生躁動、高血壓、心功能不全和肺水腫；苯二氮卓類：靜注flumazenil（安易醒）其它治療用藥低血糖：5%GW液靜脈滴注；高血糖：生理鹽水＋胰島素靜脈滴注；血漿滲透壓增高：靜脈滴注生理鹽水，同時(shí)靜脈注射速尿。七、低血壓不論低血壓由何種原因引起，其主要的病理生理機(jī)制不外乎：心肌收縮力下降，外周阻力下降，血容量不足導(dǎo)致回心血量減少或心律紊亂。（一）原因藥物原因麻藥過量藥物過敏用藥錯誤麻醉技術(shù)椎管內(nèi)麻醉控制性降壓使用IPPV或PEEP后胸腔壓力增加血液因素低血容量輸血后過敏反應(yīng)病人體位改變外科操作影響牽拉內(nèi)臟、腹腔探查腹腔拉鉤或紗布墊填塞人工氣腹快速開放主動脈阻斷心臟原因急性心衰，肺水腫急性心梗心包填塞肺栓塞呼吸原因低氧血癥張力性氣胸休克感染中毒性休克低血容量性休克心源性休克（二）處理檢查生命體征，重復(fù)測量血壓，觀察皮膚顏色，證實(shí)低血壓的診斷檢查ECG、SpO2、PetCO2和CVP檢查外科創(chuàng)面，核對出血量，注意外科操作檢查麻醉機(jī)、呼吸回路和監(jiān)護(hù)系統(tǒng)；手控呼吸，純氧通氣，同時(shí)聽診胸部，排除氣胸、支氣管痙攣、心包填塞和肺水腫擴(kuò)充血容量：合理使用晶體液和膠體液合理使用血管活性藥物麻黃堿5～10mg靜脈注射苯福林0.1～0.2mg靜脈注射多巴胺3～10g/kg/min靜脈滴注腎上腺素0.1mg靜脈注射，必要時(shí)重復(fù)給藥。八、高血壓（一）原因病人有原發(fā)性高血壓麻醉過淺缺氧、二氧化碳潴留液體過量藥物的作用，如氯胺酮、潘庫溴銨等顱內(nèi)壓增高內(nèi)分泌紊亂，如嗜鉻細(xì)胞瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)藥物相互作用，如哌替啶＋單胺氧化酶抑制劑、三環(huán)類抗抑郁藥等（二）臨床表現(xiàn)血壓增高>基礎(chǔ)值20%交感神經(jīng)興奮癥狀，瞳孔散大、心動過速、呼吸急促、出汗繼發(fā)其它器官的功能紊亂意識改變心肌缺血或心肌梗塞心律失常急性心衰，肺水腫（三）處理確保良好的通氣和氧供，檢查麻醉機(jī)和呼吸回路，避免缺氧和二氧化碳潴留；評估麻醉深度，如麻醉過淺，增加吸入全麻藥或麻醉性鎮(zhèn)痛藥。如病人膀胱膨脹，應(yīng)及時(shí)導(dǎo)尿，排空尿液；檢查輸血、補(bǔ)液情況，若液體過量，應(yīng)靜脈注射速尿，并限制輸液量；降低顱內(nèi)壓，靜脈滴注甘露醇0.5～1g/kg；若為原發(fā)性高血壓，應(yīng)開始藥物治療受體阻斷藥，常用拉貝洛爾0.1～0.2mg/kgIV、艾司洛爾0.5～1mg/kgIV或普萘洛爾0.5～1mgIV，必要時(shí)可追加；血管擴(kuò)張藥：肼屈嗪（肼苯噠嗪）5mgIV，可重復(fù)追加；硝普鈉或硝酸甘油0.1～0.5g/kg/min靜脈滴注，并根據(jù)血壓調(diào)節(jié)滴注速率；鈣拮抗藥：尼卡地平（佩爾地平）0.5～0.6g/kgIV，然后一0.5g/kg/min靜脈滴注，按血壓變化調(diào)節(jié)用量；硝苯地平10mgIV或舌下給藥；維拉帕米2.5mgIV，可重復(fù)追加術(shù)后繼續(xù)抗高血壓治療，預(yù)防心、腦并發(fā)癥九、少尿術(shù)中尿量小于0.5ml/kg/hr即為少尿。（一）原因機(jī)械因素（腎后性少尿）輸尿管梗阻膀胱梗阻導(dǎo)尿管不通暢真性少尿腎血流灌注減少：低血容量、充血性心衰、主動脈阻斷、各種休克原有腎臟疾病抗利尿激素分泌增加（二）預(yù)防進(jìn)行大手術(shù)時(shí)，應(yīng)放置導(dǎo)尿管，觀察尿量穩(wěn)定循環(huán)，術(shù)中監(jiān)護(hù)血壓、CVP，及時(shí)補(bǔ)足血容量心功能不全的病人合理使用正性肌力藥物及時(shí)給予利尿藥（主動脈手術(shù)時(shí)預(yù)防性輸注），常用的有甘露醇0.5～1g/kg，速尿10～20mg（三）處理檢查膀胱是否充盈，確保導(dǎo)尿管通暢；檢查病人的循環(huán)功能，應(yīng)保持收縮壓>100mmHg，CVP6～12cmH2O，Hct>30%；輸液試驗(yàn)快速輸注生理鹽水或海脈素250～500ml，然后檢查心率、血壓、中心靜脈壓和尿量；若已經(jīng)排除血容量不足，靜脈注射速尿10～20mg，觀察尿量，必要時(shí)重復(fù)注射速尿。也可以靜脈輸注多巴胺2～5g/kg/min以擴(kuò)張腎血管。原有腎功能不全的病人術(shù)中應(yīng)給予速尿維持尿量；檢查尿電解質(zhì)、比重和滲透壓；抽血標(biāo)本檢查腎功能、血漿滲透壓、動脈血?dú)狻⒀t蛋白和Hct；若經(jīng)過上述處理后仍少尿，應(yīng)對病人腎功能重新評估，同時(shí)檢查用藥情況，停止一切對腎功能有影響的藥物。少尿的鑒別診斷腎前性少尿急性腎衰尿鈉（mmol/L）<20>40尿滲透壓（msom/L）<550>350尿/血滲透壓比值>2:1<1.1:1尿/血尿素氮比值>20:1<10:1尿/血肌酐比值>40:1<10:1尿沉淀物非細(xì)胞性細(xì)胞性十、上呼吸道梗阻（一）原因喉痙攣咽喉部分泌物刺激；喉頭水腫咽喉部外科手術(shù)后、氣管導(dǎo)管刺激；氣道受壓迫頸部血腫、腫瘤等；聲帶麻痹喉返神經(jīng)損傷氣道內(nèi)異物、液體或血液造成氣道部分梗阻全麻清醒不完全，全麻藥和肌松藥物的殘留作用（二）預(yù)防待病人清醒、咽喉反射活躍后拔管病人有氣道水腫時(shí)不應(yīng)拔管氣道手術(shù)、創(chuàng)傷或長期氣管插管后靜注地塞米松10mg拔管前后吸凈氣道和口腔分泌物術(shù)后清除口腔和氣道內(nèi)所有異物（三）臨床表現(xiàn)吸氣性呼吸困難，吸氣喘鳴音，病人極度缺氧呼吸輔助肌用力，出現(xiàn)“三凹征”；胸腹部反常呼吸通氣量減少，SpO2下降，病人紫紺，二氧化碳分壓上升早期出現(xiàn)心動過速、高血壓和心律失常，晚期可變成心動過緩常規(guī)維持呼吸道通暢的手法不能奏效（四）處理面罩純氧吸入，采用常規(guī)維持氣道通暢的手法；請外科醫(yī)生到場；放置口咽或鼻咽通氣道；咽喉部吸引，去除分泌物；檢查循環(huán)和氧飽和度；頸部血腫壓迫應(yīng)立即去掉頸部敷料，拆除傷口縫線，清除傷口內(nèi)血塊，癥狀不能改善，則立即氣管切開；喉頭水腫癥狀較輕，無低氧血癥的病人可用腎上腺素生理鹽水局部噴霧，同時(shí)靜脈注射地塞米松20～40mg、速尿10～20mg，靜脈滴注甘露醇。對呼吸困難嚴(yán)重，伴有低氧血癥的病人，應(yīng)準(zhǔn)備口徑較細(xì)的氣管導(dǎo)管重新插管，若不能成功，應(yīng)立即氣管切開；插管成功后，應(yīng)根據(jù)病人上呼吸道梗阻的原因決定進(jìn)一步處理方案梗阻原因已經(jīng)去除，病人無反流誤吸，可拔除氣管導(dǎo)管；梗阻原因不能去除，或雖梗阻原因可去除，但病人已有反流誤吸，應(yīng)保留氣管導(dǎo)管，進(jìn)一步呼吸支持；必要時(shí)氣管切開。十一、肺栓塞（一）原因空氣栓塞，常見于顱腦外科手術(shù)、腹腔鏡人工氣腹和深靜脈穿刺。血栓栓塞，見于長期臥床病人，往往伴有下肢深靜脈血栓形成。癌栓栓塞脂肪栓塞，見于長骨、髂骨骨折或手術(shù)的病人。羊水栓塞（二）臨床表現(xiàn)空氣栓塞早期：PetCO2下降，后期：CVP升高、低血壓、心動過緩，心前區(qū)可聞及“轉(zhuǎn)磨樣雜音”，低氧血癥、高碳酸血癥，心電圖P波高尖，伴有室性心律失常；血栓栓塞臨床無特殊癥狀，可見氣急、胸痛、心動過速、咯血，肺部可聞及羅音、哮鳴音等。心電圖檢查電軸右偏、右束支傳導(dǎo)阻滯和T波改變；脂肪栓塞早期癥狀與血栓栓塞相似，后期出現(xiàn)意識障礙、嚴(yán)