麻醉科呼吸窘迫綜合征ARDS診療常規(guī)診療規(guī)范

麻醉科呼吸窘迫綜合征ARDS診療常規(guī)一、ARDS的診斷ARDS是acuterespiratorydistresssyndrome的英文縮寫，意為急性成人呼吸窘迫綜合征(原名為成人呼吸窘迫綜合征)。它是以進(jìn)行性呼吸困難和頑固性低氧血癥為特征的急性呼吸衰竭。我國(guó)最早制訂ARDS制訂標(biāo)準(zhǔn)是在1978年的天津會(huì)議，以后的十幾年中，國(guó)外Shoemaker（1985年），Brandstter（1986年），Murray（1988年），Cryer（1989年），美國(guó)－歐洲ARDS會(huì)議（1992年兩次，1994年）；國(guó)內(nèi)1988年、1995年（廬山會(huì)議）相繼修訂了ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中，Murray拓展了ARDS的定義，以X線胸片肺浸潤(rùn)的程度、PaO2/FiO2比值、維持PaO2/FiO2所需的PEEP水平、肺順應(yīng)性等，將ARDS分為四期。臨床上常將急性肺損傷（ALI）和ARDS混為一談，實(shí)際上ARDS的病理特征就是ALI，早期確實(shí)很難將兩者區(qū)分。但需要指出的是：ALI雖然在范圍上涵蓋了ARDS，但ARDS僅是ALI的一個(gè)階段，所有ARDS患者都有ALI，但具有ALI的患者并非都將發(fā)展成為ARDS。1995年（中國(guó)）重修ARDS分期診斷標(biāo)準(zhǔn)除有誘發(fā)ARDS的原發(fā)病因外先兆期ARDS的診斷應(yīng)具備下述5項(xiàng)中的3項(xiàng)：呼吸頻率20～25次/分吸空氣（FiO2＝0.21）時(shí)9.31kPa（70mmHg）>PaO2>7.89kPa（60mmHg）PaO2/FiO2>39.9kPa（300mmHg）PA-aDO2（FiO2＝1.0）3.32～6.65kPaX線胸片正常早期ARDS的診斷應(yīng)具備6項(xiàng)中的3項(xiàng)：呼吸頻率>28次/分吸空氣（FiO2＝0.21）時(shí)7.89kPa（60mmHg）>PaO2>6.60kPa（50mmHg）PaCO2<4.65kPa（35mmHg）26.60kPa（200mmHg）<PaO2/FiO2<39.90kPa（300mmHg）26.60kPa（200mmHg）>PA-aDO2（FiO2＝1.0）>13.30kPa（100mmHg）胸片示肺泡無實(shí)變或?qū)嵶冃∮?/2肺野晚期ARDS的診斷具備下述6項(xiàng)中的3項(xiàng)：呼吸窘迫，頻率>28次/分吸空氣（FiO2＝0.21）時(shí)PaO2<6.60kPa（50mmHg）PaCO2>5.98kPa（45mmHg）PaO2/FiO2<26.60kPa（200mmHg）PA-aDO2（FiO2＝1.0）>26.60kPa（200mmHg）X線胸片示肺泡實(shí)變>1/2肺野國(guó)外近年臨床診斷ARDS采用更加簡(jiǎn)單、明確嚴(yán)格的指標(biāo)，最為常用的標(biāo)準(zhǔn)如下：PaO2/FiO2<26.60kPa（200mmHg）PAWP<2.39kPa（18mmHg）X線胸片示兩肺彌漫性浸潤(rùn)性陰影急性發(fā)作二、病因和病理生理1.病因與ARDS有關(guān)的病因見下表。休克創(chuàng)傷代謝疾病出血性休克燒傷糖尿病酮癥酸中毒膿毒血癥脂肪栓塞尿毒癥心源性休克肺梗塞其它過敏性休克非胸部創(chuàng)傷胰腺炎感染淹溺體外循環(huán)后病毒性肺炎吸入有毒氣體心肺復(fù)蘇后細(xì)菌性肺炎高濃度氧氣大量輸血霉菌性肺炎煙霧DIC革蘭氏陰性桿菌感染NO2、NH3、CL2羊水栓塞結(jié)核Cadmium子癇吸入胃液藥物中毒腸梗塞當(dāng)pH<2.5時(shí)海洛英等肉瘤ARDS的病理經(jīng)過見下表滲出期(24~96小時(shí))肺泡和肺間質(zhì)水腫肺毛細(xì)血管充血肺泡Ⅰ型細(xì)胞破壞早期透明膜形成增生早期(3~10天)肺泡Ⅱ型細(xì)胞增生肺泡間隔細(xì)胞浸潤(rùn)透明膜形成增生晚期(7~10天)透明膜和肺泡間隔纖維化肺泡管纖維化三、ARDS的治療ARDS目前尚無特效治療方法，各種治療措施基本屬于支持療法和對(duì)癥處理，因?qū)RDS病人生命威脅最大的是低氧血癥，治療措施主要為機(jī)械通氣。國(guó)內(nèi)外常用的通氣模式有機(jī)械輔助通氣（AMV）、容量控制通氣（VCV）、間隙指令通氣（IMV）。近年來通氣模式由原來的容量控制趨向于壓力支持。特殊通氣方式最有效和最常用的仍然為PEEP。（一）機(jī)械通氣1.保護(hù)性肺通氣策略：小潮氣量高頻率通氣，允許性高碳酸血癥通氣方式：有創(chuàng)通氣（氣管插管、氣管切開），無創(chuàng)通氣（面罩、鼻罩）機(jī)械通氣模式：容量輔助/控制通氣、壓力輔助/控制通氣、壓力支持通氣潮氣量：≤6ml/kg呼吸頻率：根據(jù)潮氣量調(diào)節(jié)至維持正常分鐘通氣量，維持PH在7.30-7.45，但不要超過35次/分鐘吸呼比：1：1－1：3PEEP的調(diào)節(jié)：根據(jù)以下PEEP/FiO2調(diào)整維持PaO2=55-80mmHg或SpO2=88%-95%FiO20.3-0.40.40.50.50.60.70.70.70.80.90.91PEEP(cmH2O)588101010121414161818-252.俯臥位通氣：當(dāng)FiO2為1.0，PEEP設(shè)為24cmH2O以上仍無法糾正低氧血癥時(shí)，可給予俯臥位通氣。3．吸入NO：頑固性低氧血癥可給予NO吸入。（二）體外模擬肺（ECMO）治療ECMO可配合“極低潮氣量”機(jī)械通氣用于治療ARDS，利用ECMO充分排除CO2，并適當(dāng)改善氧合，讓肺“充分休息”，為肺損傷恢復(fù)爭(zhēng)取時(shí)間。1.指征：嚴(yán)重低氧血癥。原發(fā)病可治愈，肺部損傷可逆。2.實(shí)施技術(shù)：置管：靜脈-靜脈，可雙側(cè)股靜脈，也可頸內(nèi)靜脈置管。泵設(shè)置：血流量：0-4升/分鐘；新鮮氣體流量：≤血流量，根據(jù)PaCO2調(diào)節(jié)；FiO2:根據(jù)PaO2調(diào)節(jié)；泵轉(zhuǎn)速：根據(jù)血流量調(diào)節(jié)。抗凝：肝素持續(xù)泵入，維持ACT在160-250秒。呼吸機(jī)調(diào)節(jié)：潮氣量：3ml/kg，呼吸頻率8-10次/分鐘，可配合使用鎮(zhèn)靜藥物和肌肉松弛劑來達(dá)到小潮氣量的目標(biāo)。（三）支持治療治療原發(fā)疾病或解除致病原因液體治療和血流動(dòng)力學(xué)管理保守性液體治療策略，出入液體量輕度負(fù)平衡可使用血管活性藥物（例如，去甲腎上腺素）和正性肌力藥物（例如，多巴酚丁胺）以盡可能保留終末臟器灌注放置PiCCO導(dǎo)管，根據(jù)血管外肺水、全心舒張末容積等參數(shù)進(jìn)一步調(diào)整液體治療策略控制感染臨床上，ARDS病人的感染可分為四類。1)感染部位明確，血培養(yǎng)陽性，其預(yù)后較好，存活率達(dá)61%。2)感染部位不明確，血培養(yǎng)陽性，其預(yù)后惡劣，無一例存活。此類病人尸檢時(shí)?？砂l(fā)現(xiàn)局限性感染源，提示臨床上必須加強(qiáng)對(duì)感染部位的尋找。3)感染部位不明確，血培養(yǎng)陰性，此類病人具有發(fā)熱、白細(xì)胞增高和高循環(huán)動(dòng)力學(xué)改變，但不知感染源所在和血培養(yǎng)陰性，即所謂臨床敗血癥，其預(yù)后多不良。4)感染部位明確，血培養(yǎng)陰性，存活率約30%，其預(yù)后與臨床敗血癥相似。感染一旦發(fā)生，須根據(jù)藥敏試驗(yàn)及可能的病原菌選擇有效的抗生素予以治療。在應(yīng)用抗生素時(shí)，要注意耐藥菌株的產(chǎn)生，并警惕二重感染。（四）糖皮質(zhì)激素1.用藥時(shí)機(jī)和目的：不常規(guī)推薦使用，用于ARDS中晚期（≥7天），預(yù)防或減輕肺損傷轉(zhuǎn)為肺纖維化。2.藥物選擇和