風濕診療關鍵問題醫(yī)學PPT

淺談發(fā)揚中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，提高風濕類疾病診療水平關鍵問題

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風濕類疾病既是常見病、多發(fā)病，也是難治性疾病，同時也是跨內(nèi)科、兒科、皮膚科、骨科、婦科等多學科交叉的疾病。2

自1983年來中國中醫(yī)風濕病學會成立以來，遵循中醫(yī)藥理論發(fā)揮其特色優(yōu)勢，堅持以安全性、有效性的臨床評價的原則，深入研究一致認為風濕類疾病在當前西醫(yī)治療方法和手段仍不能滿足臨床需求，而中醫(yī)藥則能更好地發(fā)揮其優(yōu)勢，現(xiàn)就近25年來中醫(yī)藥研究治療風濕類疾病的關鍵問題簡要地提出思辨認識，請同道指正。3一、痹-痹證-痹病-風濕病之病名思辨41、病名的沿革

中醫(yī)對痹證之研究源遠流長。既有系統(tǒng)理論，又有豐富醫(yī)療經(jīng)驗，防治方法更是豐富多彩。“痹”字，在中醫(yī)文獻中出現(xiàn)較早。在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中更有大量論述，并有痹論專篇。

“痹”的含義較為豐富，在不同語句中，含義不盡相同，既可以表示病名、癥狀，也可以表示病機。痹證，原作“痹癥”。近代均稱為“痹證”.51、病名的沿革

“

痹病”之稱，首見于宋代，此稱自宋代以后的醫(yī)書中很少見到，而漸被“痹證”所代替。近年來，中醫(yī)界再度強調(diào)“辨病與辨證”相結合，由于中醫(yī)痹病病名診斷自古有之。因此一些專家建議把“痹證”改稱為“痹病”。風濕病之名，首見于《金匱要略方論》，以風濕作為病名，已有兩千多年歷史。62、中醫(yī)風濕病取代痹證、痹病的必要性

近年來，中醫(yī)、中西醫(yī)結合專家認為“痹病”的名稱，雖較“痹證”命名更合理，但仍有不足之處。根據(jù)對歷代中醫(yī)文獻的考證，“痹病”命名應更改為“中醫(yī)風濕病”，其主要原因如下：其一，痹證、痹病雖沿用多年，但作為一個大的病類命名，仍不能囊括所有子病種。72、中醫(yī)風濕病取代痹證、痹病的必要性

其二，古醫(yī)籍中，對于那些應屬于狹義的“痹”范疇的病證，單獨列出，人為地分出另作一類病證討論，給“痹病”的研究造成混亂。如果將其改為“風濕病”，就可以把這些具有相似病因、病機、證候表現(xiàn)的疾病歸納成一類疾病，避免了這種混亂。其三，關于中醫(yī)“風濕病”的名稱，自古有之，并非是受近代西醫(yī)學的啟迪而命名的。其四，痹證的發(fā)病，正氣虛弱是內(nèi)因，而風、寒、濕、熱、毒侵襲是主要的外因。所以用“風濕”命名也符合本類疾病的特征。82、中醫(yī)風濕病取代痹證、痹病的必要性

總之，中醫(yī)風濕病(原稱為“痹證”或“痹病”)是人體營衛(wèi)失調(diào)，感受風寒濕熱之邪，合而為?。换蛉站谜?，內(nèi)生痰濁、瘀血、毒熱，正邪相搏，使經(jīng)絡、肌膚、血脈、筋骨，甚至臟腑的氣血痹阻，失于濡養(yǎng)，而出現(xiàn)的以肢體關節(jié)、肌肉疼痛、腫脹、酸楚、麻木、重著、變形、僵直及活動受限等癥狀為特征，甚至累及臟腑的一類疾病的總稱。92、中醫(yī)風濕病取代痹證、痹病的必要性西醫(yī)學所指的風濕病，全稱應是“風濕類疾病”(rheumaticdiseases)。凡侵犯關節(jié)、肌肉、韌帶、肌鍵、滑囊等，以疼痛為主要表現(xiàn)的疾病，無論其發(fā)病原因如何，均屬風濕病范疇。102、中醫(yī)風濕病取代痹證、痹病的必要性

到目前為止，已知具有不同名稱的風濕類疾病已達l00多種。1983年，美國風濕病學會(ARA)將這些疾病共分為10大類，已被世界衛(wèi)生組織采納。盡管兩種醫(yī)學的理論不同，對風濕病認識的概念不一，但都是研究“人體的同一類疾病”，中醫(yī)風濕病研究范疇基本涵蓋了西醫(yī)風濕免疫病。112、中醫(yī)風濕病取代痹證、痹病的必要性

綜上所述，以中醫(yī)風濕病命名替代“痹證”或“痹病”命名，是有理論和文獻依據(jù)的。這種命名，不但不失突出中醫(yī)學術特點，而且可補“痹證”或“痹病”命名之不足，啟用這一名稱，既是對疾病命名的再提高，又是在疾病命名規(guī)范化研究中的一次有意義的學術性探索。12二、中醫(yī)風濕病病因病機思辨13中醫(yī)風濕病病因病機

自《素問.痹論》提出“風寒濕三氣雜至，合而為痹也?！敝?，后世醫(yī)家多遵從這一經(jīng)典論述，認為痹證以風寒濕痹為主，治療多采用辛溫之劑。近年來，從事中醫(yī)風濕病研究的學者對痹證進行了大量研究，在病因上已不再局限于經(jīng)典的風寒濕三氣致痹之論。許多學者在臨床經(jīng)驗的基礎上，指出濕熱、熱毒、痰瘀在中醫(yī)風濕病的發(fā)病中占有重要地位。14中醫(yī)風濕病病因病機

風濕病病機思辨尤應重視正氣不足以及與臟腑的相關性。正氣虧虛是痹病發(fā)生的內(nèi)在因素，是本。而風寒濕、熱毒等是痹病發(fā)生的外在因素，是標。正氣不足既包括人體精、氣、血、津液等物質(zhì)的不足，亦包括臟腑功能的低下。15三、中醫(yī)風濕病三級診斷模式之思辨16中醫(yī)風濕病三級診斷模式一級即病類—

二級病名—

三級即證候

↓↓

（中醫(yī)風濕?。ㄍ幢浴⑿斜?、著痹等）17四、病證結合（辨病與辨證相結合）

臨床應用之思辨痹?。L濕?。┳鳛橐活惣膊?，就其病因病機、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)及轉(zhuǎn)歸上必有其規(guī)律性（共性），但反映到每一位風濕病患者身上，由于先天稟賦、后天的居住環(huán)境、飲食營養(yǎng)、發(fā)病誘因及體質(zhì)類型之不同，又各有特點（個性），因此臨床治療時既要針對每個病人的特點進行辨證論治，又要針對風濕病這種病的發(fā)病機制及其疾病發(fā)展規(guī)律進行辨病治療，辨病辨證相結合。18病證結合臨床應用舉隅

強直性脊柱炎19強直性脊柱炎強直性脊柱炎(AS)是一種慢性、進行性全身性疾病。主要侵犯骶髂關節(jié)、髖關節(jié)、椎間關節(jié)等，早期可表現(xiàn)為腰背僵硬或疼痛，晚期可發(fā)生脊柱強直、畸形以至于嚴重功能受損。本病基本病機為本虛標實，肝腎虧虛，督脈失榮為本，風寒濕、濕熱、痰濁瘀血為標。治療上強調(diào)以補益肝腎為主以治本，以祛風散寒除濕或清熱利濕或化痰祛瘀通絡以治標，以辨證為主并結合分期及本病病理改變特點進行病證結合治療。20

（一）辨證施治1、腎督虧虛、風寒濕痹阻證（多為AS

的早期階段）治法：補腎益督、祛風散寒除濕通絡。方藥：常選用狗脊、川續(xù)斷、巴戟天、仙靈脾、赤白芍、杜仲、蜈蚣、青風藤、伸筋草、獨活等藥。212、肝腎陰虛、濕熱痹阻證

（多見于活動期）治法：滋補肝腎、清熱利濕通絡。方藥：常選用知母、黃柏、懷牛膝、萆薢、山萸肉、生地、木瓜、秦艽、忍冬藤、苦參、穿山龍、苡米、丹皮、穿山甲等藥。223、肝腎虧虛、痰瘀痹阻證

（多見于緩解期）治法：補益肝腎、化痰祛瘀通絡。方藥：常選用狗脊、山萸肉、鹿角膠、雞血藤、青風藤、白芥子、莪術、土貝母、赤芍、蜈蚣、僵蠶、穿山甲等藥。23（二）辨病治療1、強直性脊柱炎屬于中醫(yī)“痹病”范疇，無論是風寒濕之邪侵襲還是內(nèi)生濕熱或痰濁之邪，皆可導致血瘀絡阻、經(jīng)脈不痛，故對于肝腎虧虛之證，無論是兼有風寒濕痹阻或濕熱痹阻或痰濁痹阻，在補益肝腎的同時，均需配合使用活血化瘀通絡之劑。若病久瘀象較重，此時草木之品難以收功，則可重點使用能深入骨骱之蟲類藥，如穿山甲、蜈蚣、土鱉蟲等。24（二）辨病治療2、在本病急性活動期，患者除出現(xiàn)腰骶部疼痛外，還可表現(xiàn)為外周關節(jié)腫痛，甚至出現(xiàn)眼部虹膜睫狀體炎，化驗檢查可表現(xiàn)為ESR增快，CRP增高等，此時要重點考慮應用有免疫抑制、抗炎止痛作用的中藥，如大劑量的威靈仙、虎杖、土茯苓、土貝母、苦參、莪術、青風藤等。253、本病主要病理改變是關節(jié)和關節(jié)周圍組織、韌帶、椎間盤的鈣化，最終發(fā)生骨性強直。晚期病人可見脊柱僵硬、腰脊彎曲，可出現(xiàn)脊柱竹節(jié)樣改變。中醫(yī)認為其基本病機是腎督虧虛，筋脈失養(yǎng)，骨質(zhì)受損。故對本病患者要選用補腎督、壯筋骨的中藥，如杜仲、川斷、狗脊、骨碎補、龜甲、補骨脂、鹿角片等。在臨床上觀察到部分患者在使用此類藥物后骶髂關節(jié)及脊柱改變得到不同程度的控制。26五、中醫(yī)風濕病雜合以治思辨發(fā)揮綜合治療優(yōu)勢，因人因病制宜：由于風濕病病機復雜，同一種病不同個體可有不同的表現(xiàn)特點，且病情遷延不愈，單純一法一方很難取得療效，所以臨床治療用藥強調(diào)“雜合以治”進行綜合治療，治療方案因人而異。在臨床上我們采用綜合療法治療類風濕關節(jié)炎、強直性脊柱炎、痛風、骨性關節(jié)炎等取得了較好療效。27中醫(yī)風濕病雜合以治1、辨證論治2、中藥離子導入3、中藥泡洗療法4、針灸、穴位敷貼治療5、推拿療法28六、中藥臨床應用思辨已出版的“風濕病常用中藥應用指南”一書就如何應用中藥提供了臨床指導意見，現(xiàn)僅就以下幾點提供一點思路。291、辨證使用中成藥，證候是關鍵中成藥的使用須以辨證為指導，而不能像使用西藥一樣按病給藥，這樣才能提高療效。風濕病常用中成藥如下：30（1）祛風散寒勝濕類中成藥常用的有疏風活絡丸、寒濕痹顆粒、正清風痛寧片、風濕液等。（2）清熱除濕解毒類中成藥常用的有濕熱痹顆粒、新癀片、滑膜炎顆粒等。（3）理血類中成藥

常用的有瘀血痹顆粒、活血通脈膠囊等。（4）補益類中成藥常用的有尫痹顆粒、益腎蠲痹丸等。312、據(jù)證定治法，現(xiàn)代藥理闡機理臨床用藥要在符合中醫(yī)辨證論治原則的前提下，選用一些經(jīng)現(xiàn)代藥理研究證實對風濕病具有針對性治療作用的藥物，這樣才能在臨床上取得好的療效。舉例如下：32（1）滋陰清熱藥

如：生地、知母生地、知母單用或二藥同用，能促進腎上腺皮質(zhì)功能，起到防止由于使用了皮質(zhì)激素而引起的皮質(zhì)功能減退甚至萎縮的作用。33生地、知母臨床用于陰虛內(nèi)熱證候的風濕病，如紅斑狼瘡、干燥綜合征、結節(jié)性紅斑、皮肌炎、類風濕關節(jié)炎等。對不服皮質(zhì)激素的病人，可以起到直接的治療作用。臨床上對長期依賴激素的病人，長期服用生地、知母，可以增強腎上腺皮質(zhì)功能的代償功能，從而能漸漸地將激素減量，減少和減輕病情反跳。34（2）清熱解毒藥如土茯苓、漏蘆、金銀花、連翹、蒲公英，有抑制細胞免疫和抑制炎癥的作用，臨床用于類風濕關節(jié)炎、白塞病、狼瘡性口腔潰瘍、銀屑病性關節(jié)炎屬于熱毒閉阻、濕熱閉阻之證。35（3）理氣活血化淤通絡藥如：郁金、莪術、伸筋草、忍冬藤郁金為理氣化瘀藥，對特異性細胞免疫和體液免疫均有明顯的抑制作用，尚有抗炎和鎮(zhèn)痛作用。莪術的破瘀之力強于郁金。莪術為細胞毒藥，有免疫抑制作用。現(xiàn)用于治療腫瘤和有瘀血的風濕免疫病。伸筋草具有免疫抑制作用較多用于類風濕關節(jié)炎等疾病。忍冬藤具有抗過敏、抗變態(tài)反應、抑制體液免疫、提高激素水平之作用，又能清熱祛風除濕，臨床應用劑量要大一些、時間要長一些才能生效。36（5）祛風清熱止痛藥如：徐長卿、秦艽、秦皮徐長卿為祛風止痛藥。有擴張血管、抗血管炎、鎮(zhèn)痛作用。臨床上常用于治療血管炎、關節(jié)炎等。秦艽為清熱祛風藥。秦艽堿對大鼠實驗性關節(jié)炎有消腫鎮(zhèn)痛作用，還有抑制血管通透性、抑制滲出，以及退熱等作用。臨床上秦艽對風濕病之關節(jié)腫痛、低熱有較好的療效。秦皮具有消炎、鎮(zhèn)痛之作用。秦皮甙有利尿作用，能促進家兔及風濕病患者尿酸的排泄，臨床可用于治療痛風及高尿酸血癥。37（6）補腎壯骨類藥如：骨碎補、川斷、萆薢、杜仲、阿膠、鹿角膠、炙龜板、龍骨、牡蠣：能促進骨質(zhì)新生，可用于類風濕關節(jié)炎、強直性脊柱炎、骨質(zhì)疏松等疾病，對一些風濕病引起的骨損傷有治療作用。383、重視中藥之不良反應對中藥的不良反應應高度重視，有毒藥材應慎用或不用。（1）青風藤能引起過敏反應，在少數(shù)病人能引起皮膚過敏性皮疹。對過敏體質(zhì)患者要慎用。（2）關木通能損害腎功能，臨床一般不用。（3）紫草為清熱涼血藥，能引起光敏感，故不可用于紅斑狼瘡。393、重視中藥之不良反應(4)馬錢子具有消腫止痛之作用，對風濕病引起的疼痛具有較好的治療作用。但本藥用之不當可引起中毒，臨床上要慎用。(5)烏頭具有祛風除濕、溫經(jīng)、止痛之作用，臨床可用于治療風寒濕痹。此藥毒性極強，若劑量過大或煎煮時間不夠長等，可引起口唇、舌及肢體發(fā)麻，煩躁不安、心律失常、呼吸急迫甚至昏迷。臨床應用此藥時一定要慎重。40七、對西藥的不良反應對策糖皮質(zhì)激素藥、免疫抑制藥、非甾體抗炎藥這些是風濕病的常用治療藥，大多有一定的毒副反應。其中激素的副反應比較明顯和嚴重。近幾年來運用中醫(yī)藥治療風濕免疫病在減輕糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑和非甾體抗炎藥的毒副反應方面取得較好效果。41（一）糖皮質(zhì)激素的副反應

及處理42

1、骨壞死

長期服用激素后常出現(xiàn)骨質(zhì)疏松和骨壞死。已經(jīng)發(fā)生股骨頭壞死的病人，在控制原發(fā)之風濕免疫病和激素減量停用的基礎上，可采用補腎活血、舒筋通絡的方法，中藥可用川斷、接骨木、狗脊、骨碎補、炙龜甲、炙鱉甲、杜仲、川芎。432、腎上腺皮質(zhì)功能減退和萎縮長時間使用激素可導致腎上腺皮質(zhì)功能抑制、萎縮，皮質(zhì)激素量分泌減少。中醫(yī)采用補腎填精、溫補命火之之法，可促進皮質(zhì)激素分泌，提高體內(nèi)激素水平，常用中藥有狗脊、仙靈脾、菟絲子、鹿角膠、熟地、仙茅等。皮質(zhì)激素抑制皮質(zhì)功能的過程是很快的，但中藥恢復皮質(zhì)功能的過程是很慢的，要有一個逐漸積累的過程。443、興奮與失眠使用大劑量激素會迅速引起病人的興奮、煩躁、亢奮、激動、失眠，甚至整夜不眠。中藥治療用養(yǎng)陰清熱，寧心安神的方法，可以加入到原有治療風濕免疫病的處方中。常用生地黃、黃連、黃芩、金銀花、知母、百合、蓮子心、薏苡仁、夜交藤、酸棗仁、柏子仁、石菖蒲、側柏葉等，有較好的改善睡眠的作用。45（二）免疫抑制劑的毒副反

應及其處理46

1、環(huán)磷酰胺(CTX)（1）消化道反應：在大劑量使用環(huán)磷酰胺后，可出現(xiàn)惡心、嘔吐，食欲減退等反應。治療方法：中藥可服用和胃止嘔藥，如半夏、陳皮、白豆蔻、佛手、蘇梗、茯苓、甘草、竹茹、生姜等。停止使用可能對胃有刺激作用的中藥。如防己、苦參等。47

1、環(huán)磷酰胺(CTX)（2）泌尿道反應：環(huán)磷酰胺可引起出血性膀胱炎，出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛、血尿等癥狀，尿檢有紅細胞和蛋白，嚴重的甚至可影響腎功能。治療方法：①停藥；②多飲水；③中藥用利尿解毒止血的方法，如白茅根、旱蓮草、生甘草、生地黃、槐花米、藕節(jié)、赤小豆、澤瀉、車前草、瞿麥等。48（3）造血系統(tǒng)反應環(huán)磷酰胺能抑制骨髓，使白細胞減少。治療方法：可選用能促進骨髓造血的中藥如制首烏、女貞子、虎杖、當歸、補骨脂、山萸肉、茜草等。49

2、甲氨蝶呤(MTX)（1）骨髓抑制：主要是粒細胞減少，嚴重的有全血細胞減少。中藥可用鹿角膠、制首烏、女貞子、當歸、山萸肉、茜草等來治療。（2）胃腸道反應：可出現(xiàn)食欲減退，惡心，嘔吐，腹瀉。中藥可用和胃理氣止嘔藥，腹瀉用黃連、炮姜、芡實等。（3）口腔炎、口腔潰瘍：用甲氨蝶呤治療時常與葉酸片同用，可預防和治療以上口腔反應。中藥可用土茯苓、甘草治療。50（三）非甾體抗炎藥（NSAIDs）

非甾體抗炎藥的不良反應主要是消化系統(tǒng)，常見的胃腸反應有消化不良、上腹痛、惡心、嘔吐。胃腸粘膜損傷，輕者充血，重者糜爛，甚至潰瘍。胃腸出血還可致貧血。為了預防和治療由于使用非甾體抗炎藥而產(chǎn)生的不良反應，可在治療風濕病的處方中加入下列藥物：1、和胃理氣止痛藥：常用佛手、白豆蔻、陳皮、木香、砂仁、枳殼、青皮、大腹皮、檳榔、香附、元胡、烏藥、郁金、厚樸、柴胡。2、保護胃黏膜藥：白芍、白芨?？芍委熚改c黏膜之潰瘍。3、止酸藥：煅瓦楞、海螵蛸、白芍。511、和胃理氣止痛藥：常用佛手、白豆蔻、陳皮、木香、砂仁、枳殼、青皮、大腹皮、檳榔、香附、元胡烏藥、郁金、厚樸、柴胡。2、保護胃黏膜藥：白芍、白芨。可治療胃腸黏膜之潰瘍。3、止酸藥：煅瓦楞、海螵蛸、白芍。52八、對異常實驗室指標干預的

思辨自然科學是沒有邊界的，是相互滲透的，現(xiàn)代中醫(yī)已經(jīng)使用了各種先進的儀器設備，異常的理化指標用中醫(yī)中藥治療是有效的。實質(zhì)上理化檢查就是望聞問切檢查方法的延伸、科學化和現(xiàn)代化。在風濕免疫病方面，針對類風濕因子（RF）、血沉（ESR）、C-反應蛋白（CRP）、肝腎功能及免疫指標異常改變等，中醫(yī)都有很好的療效。舉例如下：531、對ESR、CRP升高的對策白花蛇