腦卒中的早期康復(fù)

腦卒中早期康復(fù)

－基于證據(jù)的實(shí)踐中國人民解放軍總醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科甕長水腦卒中康復(fù)的分期

急性期（～1周）恢復(fù)期（2周～6個(gè)月）維持期（7個(gè)月～）早期概念（～1個(gè)月）腦卒中的康復(fù)流程

急性期的康復(fù)：發(fā)病后從床旁開始，預(yù)防廢用綜合征和早期運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)，以日常生活早期自立為最大目標(biāo)?；謴?fù)期的康復(fù)：提高坐位耐久性，在可以在訓(xùn)練室開始訓(xùn)練時(shí)期，以促進(jìn)最大的功能恢復(fù)為目標(biāo)進(jìn)行訓(xùn)練。維持期的康復(fù)：以已獲得的功能盡可能長期維持為訓(xùn)練的目標(biāo)。

急性期的康復(fù)

為了預(yù)防出現(xiàn)廢用癥候群、提高日常生活動(dòng)作（ADL）和能夠回歸社會(huì)，特別希望在充分的風(fēng)險(xiǎn)管理的條件下，從急性期就開始進(jìn)行積極的康復(fù)工作（A級(jí)）。其內(nèi)容包括早期坐起、站立、使用矯形器進(jìn)行早期步行訓(xùn)練、吞咽訓(xùn)練和生活自理能力訓(xùn)練等。急性期的康復(fù)建議對(duì)意識(shí)、血壓、脈搏、心電圖、呼吸狀態(tài)、神經(jīng)學(xué)體征有無變化等進(jìn)行監(jiān)控，并在醫(yī)生監(jiān)視下慎重的實(shí)施（B級(jí)）。在急性期的康復(fù)中，要注意有無高血糖、營養(yǎng)不良、痙攣發(fā)作、中樞性高熱、深靜脈血栓形成、血壓波動(dòng)、心律不齊、心功能不全、吞咽困難、癱瘓測(cè)關(guān)節(jié)炎、褥瘡、消化道出血、泌尿系感染等合并癥（B級(jí)）。對(duì)全身狀態(tài)不良不能從坐位開始訓(xùn)練的患者，也要進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的訓(xùn)練，良肢位的擺放和保持，體位變換的動(dòng)作（B級(jí)）。廢用性肌萎縮從發(fā)病到康復(fù)開始的間隔越長則廢用性肌萎縮越顯著。發(fā)病后2周以內(nèi)能步行的是早期步行自立患者，而非自立者在最初2周內(nèi)的肌萎縮在進(jìn)展（其中全介助群的大腿萎縮20％，小腿16％，訓(xùn)練后步行群的大腿萎縮11％，小腿5％），8周時(shí)的全介助群會(huì)降低到入院時(shí)的60～70％，訓(xùn)練后能步行的患者群恢復(fù)到了入院時(shí)的程度。能夠早期離床，則可以預(yù)防深靜脈血栓形成、褥瘡、關(guān)節(jié)攣縮、吸入性肺炎等那些因長期臥床而引起的合并癥。對(duì)于中等程度以上的功能障礙者，隨著離床時(shí)間的延長，盡早進(jìn)行每日較多的訓(xùn)練，可使腦卒中發(fā)病3個(gè)月以后的功能障礙和日常生活動(dòng)作（ADL）得到改善（Ⅰa、Ⅰb）。康復(fù)從何時(shí)開始？雖然沒有充分的證據(jù)，但對(duì)于盡早坐起的必要性的見解是一致的。Hirschberg認(rèn)為臥床1～2日，2～4日即開始起立訓(xùn)練；三好認(rèn)為幾天以內(nèi)就可以進(jìn)行起立－坐下訓(xùn)練；Ozer認(rèn)為3～7天為坐起期，5～15天為站立訓(xùn)練期；Barnett認(rèn)為發(fā)病后需要安靜12～24小時(shí)，之后如果病情沒有發(fā)展，就可以從坐位或站立位開始訓(xùn)練）（Ⅳ）。早期康復(fù)訓(xùn)練的效果和風(fēng)險(xiǎn)問題

發(fā)病后7天以內(nèi)由開始坐位訓(xùn)練的患者群與8～10日由坐位開始訓(xùn)練的患者群相比較，早期由開始坐位訓(xùn)練的患者群到出院時(shí)達(dá)到的日常生活動(dòng)作（ADL）的水平來看，其住院時(shí)間縮短（Ⅰb）。發(fā)病當(dāng)日入院的腦出血和腦梗塞患者，當(dāng)日即從坐位、立位、步行訓(xùn)練的患者群與3日以上安靜臥床的患者群比較，其當(dāng)日開始訓(xùn)練者比發(fā)病后3日者軀干功能好，而以后的功能預(yù)后也好，也沒有出現(xiàn)復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)的增加情況（Ⅱa）。不同真病型歷的康仿復(fù)方瘡法（玩特別澤是急案性期談）意識(shí)象清晰顧的腦決卒中巾患者情，盡廊管在娛發(fā)病鴉一周唯內(nèi)開話始坐程位訓(xùn)荷練，東但梗繪塞或仗出血壯患者馳的意考識(shí)障智礙和短癱瘓墻的發(fā)鐘展頻挑度都硬沒有璃增加永（Ⅱa）。臨床值上也針使用惱了已街提出倡的開號(hào)始坐屆位耐壇久性夏訓(xùn)練寒、站梳立訓(xùn)敏練、豈進(jìn)食朱、吞胖咽訓(xùn)略練的管標(biāo)準(zhǔn)桶和中筆止訓(xùn)個(gè)練的鄭標(biāo)準(zhǔn)香，但芳這些廟標(biāo)準(zhǔn)競(jìng)的正京確性始并沒震有充裳分的膠依據(jù)居。早期投離床螺康復(fù)駕必須折注意義的病閱情腦出痰血：扁入院金后的賽血腫烈增大戀、腦座水腫資出現(xiàn)嗎、血鏡壓上嶺升難槳以控資制、斑橋腦邪出血慮等；腦梗宿塞：猾主干觸動(dòng)脈縫閉塞盜和狹扣窄、泛腦基盛底動(dòng)摩脈血灣栓形跑成、匯出血柳性腦興梗塞獲等；蛛網(wǎng)乒膜下散腔出遞血。以上球患者皆的離犁床時(shí)商期應(yīng)烘?zhèn)€別月研究侮（C1級(jí)）關(guān)于咸腦梗辱塞及只腦出涌血患疑者康閱復(fù)開慰始的鄉(xiāng)豐時(shí)期對(duì)于歲腦梗遲塞患排者傾欲向于怪早期閘開始熟訓(xùn)練尸，腦拖出血量患者泄如果楚入院很時(shí)不獻(xiàn)是重鞭癥（鼻意識(shí)愈障礙創(chuàng)、運(yùn)賞動(dòng)癱嘆瘓嚴(yán)臘重）兇、不顛是血蔽腫增纖大或盛發(fā)展貼，與嶺腦梗汪塞患糊者康塘復(fù)開級(jí)始的辰時(shí)期撞并無棋顯著歐差別沈。離床瓶時(shí)期斗并不孟是依敵病型胃而定末，而理是依飛病情親的輕插重程憤度分竹別研祖究。急性靈期的將神經(jīng)夏學(xué)癥肉狀增種加的鬧比率⑴腦鳳出血宋：①悉血腫亂增大幻玉：高服血壓慢性腦釘出血邁占15％（朋多在6小時(shí)腦以內(nèi)邁）；怨②急鳳性腦姻水腫祥：高掛血壓警性腦菌出血壓占5％，齡小腦廣出血腳占26～64％。⑵腦謎梗塞跡：①貌進(jìn)行廚性的蜘腦卒愉中患車者占20％左逮右，無②出仁血性娛的腦得梗塞詢患者慈占腦歷栓塞友患者嚼中的33～61％，悶③腦孝梗塞旬患者積的復(fù)吉發(fā)率丈為15％，沖血栓別者在齊一個(gè)獲月以兼內(nèi)為4％，廣栓塞起患者須在一僅個(gè)月剃以內(nèi)毅為10％，朵小腦充梗塞向引起猛的腦泛水腫達(dá)約占蝕在一紋個(gè)月哨以內(nèi)孤為40％。塔這些立疾病澆的患瞧者的鬧離床拉時(shí)間遣必須景分別描判定蟻。對(duì)于瀉康復(fù)巡壽開始屈的時(shí)兵間，帳腦出霸血患瞞者伴擴(kuò)血腫繡增大留的病灘例，1～2周開封始康摩復(fù)的臂病例天很多蘋，另袋外殼垮核出柏血的貪患者魂在1周以店內(nèi)開學(xué)始康枝復(fù)占78％，用丘腦洞出血裝者在1周以塔內(nèi)開召始康柱復(fù)占69％，無進(jìn)行滿性的巴腦梗賽塞患可者在1周以吊內(nèi)開小始康遇復(fù)占66％，老而非陸進(jìn)行是性的溫腦梗煎塞患誦者在1周以餅內(nèi)開等始康夠復(fù)占81％（Ⅲ）?？祻?fù)脖的體彈制強(qiáng)力裙推薦吧卒中還單元六、腦叼卒中故康復(fù)貼單元雪等組拖織化風(fēng)的方哭式，鉤希望長組成擊康復(fù)敲團(tuán)隊(duì)土而進(jìn)購行集蜓中的河康復(fù)同工作辦（A）。對(duì)于貍進(jìn)入幼卒中鍋單元外、腦葵卒中聰康復(fù)旦單元奪等，葛進(jìn)行使多方脆面康勞復(fù)的寇專門衰病房護(hù)的早牛期入腫院的丹腦卒菊中患供者比件傳統(tǒng)芽病房禁的入蚊院患盞者，閱出院睡時(shí)的論功能剃恢復(fù)籍好，艦一年飛后的親死亡腫率、蜂護(hù)理停依賴鴨程度乘和再鄭住院菌率低真，回腹歸家緩?fù)ケ刃┞矢咄á馻）。這個(gè)富結(jié)果互與患獸者的籌年齡托、性慕別、束腦卒噸中的封嚴(yán)重娃程度目無關(guān)倡，也霧與卒們中單間元組日織的僅不同營無關(guān)朋。評(píng)價(jià)在康頂復(fù)工第作中涉，對(duì)蜘腦卒海中患割者的綱病態(tài)派、合麻并癥仁、功巾能障瓶礙、協(xié)能力硬低下貪（日鴨常生爸活動(dòng)奸作：AD齒L）、茶社會(huì)高不利董的影險(xiǎn)響盡他可能右希望割使用忽標(biāo)準(zhǔn)狀化的拘方法惹來評(píng)葉價(jià)（B）。推薦北使用跨以下更經(jīng)過犬信度沈、效仙度驗(yàn)漿證，城并且或廣泛忍使用禿的評(píng)歐價(jià)方暗法（B）。推薦運(yùn)動(dòng)筒功能茫障礙叢：Br唇un怠ns曾tr勁om羽S已ta狂ge、Mo娘tr彈ic浴it符y況In蕩de萬x痙攣輪：（mo套di粱fi誤ed）As推hw帝or爭(zhēng)th涌S互ca驗(yàn)le功能機(jī)障礙坐的總拌體評(píng)工價(jià)：Fu壇gl叛-M賄ey購er裳A境ss冷es夕sm較en蟲t、St督ro明ke敵I抖mp爭(zhēng)ai罩rm倘en菌t筒As耀se篩ss抽me洗nt圾S站et（SI故AS）、存脳卒遠(yuǎn)中重略癥度迫（JS乘S）、NI隔H羅St涂ro耍ke績S水ca京le、Ca廈na劫di盾an閉N斜eu攪ro灶lo騰gi級(jí)ca更l拿Sc共al斃eAD渾L：Fu晌nc填ti瓜on毀al倚I牧nd叢ep冷en賭de東nc悟e貪Me耐as盜ur值e（FI堂M）、Ba能rt縱he狀lIn筍de柜x搜集雙了（19谷98～20桿00年）懲與康終復(fù)有濤關(guān)的邊主要羽期刊槐上刊掉登的首原著賄論文夠中使焰用的衡評(píng)價(jià)婆方法衫，其儀評(píng)價(jià)易方法柔被使豬用的古次數(shù)的：、FI浴M留46次、Ba兼rt翠he汽lIn粘de租x披41次、Br絞un運(yùn)ns湯tr喂om捉S收ta扮ge逮2燒8次、As彩hw侮or尤th網(wǎng)S夢(mèng)ca敏le姐1茅6次、Mi盜ni敢-M許en棋ta歇l志St柜at投e牙Ex則am肆in絨at課io朝n估14次。報(bào)告蝦了與需功能柜障礙惜有關(guān)筍評(píng)價(jià)憤方法侄：、Br驕un撕ns號(hào)tr有om警S跑ta索ge的預(yù)侄測(cè)效穿度，Mo效tr此ic夢(mèng)it賽y想In或de辯x、Fu莖gl醒-M訴ey厚er沫A有ss碧es煙sm憶en夢(mèng)t、mo誕di輪fi判ed林A氧sh微wo斤rt跡h招Sc返al蛾e和JS鞏S的信盈度，NI劫H勺St畢ro感ke趴S皺ca歇le、Ca閑na織di兇an醬N狹eu糞ro澇lo膜gi紛ca怒l螺Sc俯al筒e和SI速AS的信襪度和泥效度效。在AD免L的評(píng)營價(jià)方脫法上藍(lán)報(bào)告允了Ba臣rt柄he流lIn武de繼x和FI注M有較摧好的拾信度喚和效筒度（Ia），凈特別掠是對(duì)FI呆M的效券度在11個(gè)Me浴ta分析抓中得貓到了撇證明攪（Ia）預(yù)后本預(yù)測(cè)根據(jù)鐵患者雄的特謊點(diǎn)、拋合并皂的疾棗患、輸日常資生活差動(dòng)作暖（AD療L）、翠社會(huì)疤背景咽等，概可以陸提前童預(yù)測(cè)幸功能弟的預(yù)奸后、處住院窄天數(shù)稈和轉(zhuǎn)臺(tái)歸，厘再依究據(jù)此煌預(yù)測(cè)采制定侮和實(shí)荒施高舌效的爬康復(fù)階方案司。但愈是很尿少有添以的甲標(biāo)準(zhǔn)鞠評(píng)價(jià)莊方法語進(jìn)行蓬研究潛（B級(jí)）濟(jì)。因此恭對(duì)于賴每一匹個(gè)患煩者的掏預(yù)測(cè)澆預(yù)后孔，應(yīng)旅該必翻要考嶼慮到療各自穴的情歷況。認(rèn)為蠻初期牽的低志下的AD鑰L、重糧度的猴癱瘓呆、高抹齡、第半側(cè)投忽視胡、平栽衡障陳礙和亂合并棄的疾蛛患是旗導(dǎo)致障功能融預(yù)后堪不良洽、住后院天帽數(shù)延陳長和儲(chǔ)家庭御回歸圍率低采下的蟲因素訂，但稈各個(gè)渠因素演影響閑的程遍度是腹不明原確的糖?；颊哳~和家累屬指覺導(dǎo)對(duì)于棗患者另及家丟屬，閉有關(guān)倦增進(jìn)碗健康楚、預(yù)燦防復(fù)府發(fā)、敗功能說障礙揭?guī)碇?jǐn)?shù)纳；畈凰冶?、折目前仁的治劈燕療、吐護(hù)理秤方法朱和家貍中生僚活和席可以品利用熊的社絹會(huì)福蕉利等蝕問題節(jié)，建度議盡爸早有冬指導(dǎo)喇小組域進(jìn)行茄指導(dǎo)烤（B級(jí)）糊。運(yùn)動(dòng)盡功能流障礙牌的康美復(fù)對(duì)于誦腦卒捷中后狡的運(yùn)漫動(dòng)障柱礙，蔑強(qiáng)烈呼建議喇不要賴等待缺自然銅恢復(fù)佛，而柳要進(jìn)掛行康療復(fù)。惜（A級(jí)）為了拋增進(jìn)唉功能姥障礙班和能叮力下巷降的尸恢復(fù)蜂，希酬望增遷加康授復(fù)的導(dǎo)份量盞并集卡中強(qiáng)鐮化進(jìn)餅行?？梢詰浭褂帽⑸窠?jīng)桃易化攪技術(shù)洞（Bo猶ba廁th法、PN坦F法、Br換un悠ns容tr驅(qū)om法等卵）但勁是沒諷有這惱些方惜法比園傳統(tǒng)小的康奇復(fù)方失法更句有效浮的證繭據(jù)。功能匹性電顏刺激誓有增急強(qiáng)上撫下肢接肌力灑、步敢行能鐵力、缸改善息上肢乞運(yùn)動(dòng)搞功能閥和減臉少肩域關(guān)節(jié)麻半脫拆位的撕效果岔，所趁以建給議在憑通常庫的訓(xùn)冰練中跑增加跌這些年治療蜘。神經(jīng)追易化魔技術(shù)芹與傳證統(tǒng)的雞康復(fù)千方法欲（以規(guī)肌力長增強(qiáng)欲、關(guān)躺節(jié)活睛動(dòng)度合訓(xùn)練榜、動(dòng)使作訓(xùn)逼練為送主）灘用AD活L及步哀行能破力作雞為比揮較的仔基準(zhǔn)罪，驗(yàn)辜證它趴們之蜜間差擔(dān)別RC疲T文獻(xiàn)酸有3篇。Bo室ba震th法和PN勒F法與齡傳統(tǒng)皺的康相復(fù)方童法之?dāng)z間比尤較沒氣有差榨別（Ⅰb）。神經(jīng)頂易化幼技術(shù)皮（Bo蒸ba榜th、Ro便od）訓(xùn)驢練組患和傳劃統(tǒng)康朽復(fù)訓(xùn)籮練組課之間籌比較王沒有披差別零（Ⅰb）。在傳決統(tǒng)的督康復(fù)燭方法臟中在輸增加PN蘇F法和Br獸un且ns圓tr泊om法并靠沒有刻差別疤（Ⅰb）。以Br勺u(yù)n漢ns得tr蛾om法為萬基礎(chǔ)撐的訓(xùn)糕練與Ne答ur曲od智ev墊el銅op霜me準(zhǔn)nt建e困xe亡rc擊is姨e（Da未vi很s）為瀉基礎(chǔ)漏的訓(xùn)京練，況在5周間弓相互庭交替玻進(jìn)行拍訓(xùn)練易，其肢步行訊及手感功能挑等均等未見但明顯修差異芒（Ⅱb）。MR輛