肝硬化并消化道出血

肝硬化并消化道出血護(hù)理查房

胡紅玉

查房目的上下消化道出血的鑒別診斷與病因出血量的估計(jì)及臨床意義再次出血的判斷相應(yīng)出血期的護(hù)理及觀察要點(diǎn)

肝硬化定義：不同病因引起的慢性進(jìn)行性彌漫性肝病，臨床表現(xiàn)主要是肝功能損害和門靜脈高壓。病因：病毒性肝炎（乙，丙，丁肝）；慢性酒精性中毒；藥物或化學(xué)毒物；膽汁淤積；循環(huán)障礙；遺傳和代謝疾??；血吸蟲病臨床表現(xiàn)：肝功能減退的臨床表現(xiàn)：全身癥狀和體征，消化系統(tǒng)癥狀；出血和貧血；內(nèi)分泌失調(diào)（雌激素增多，醛固酮和抗利尿激素增多）門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)：脾大；側(cè)支循環(huán)的建立和開放；腹水并發(fā)癥消化道出血；感染；肝性腦??；腎衰；電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂；肝肺綜合癥

1食管下段和胃底靜脈交通支2直腸下段肛管交通支3前腹壁交通支4腹膜后交通支

消化器官

A消化道出血的臨床表現(xiàn)---嘔血和黑便

一般情況下，幽門以上大量出血常表現(xiàn)為嘔血，幽門以下出血表現(xiàn)為黑便。但如幽門以上出血量小或出血速度慢，血液全部流入腸內(nèi)，則亦僅見黑便。幽門以下出血量大、速度快，液返流入胃，可兼有嘔血。嘔出血液的色澤取決于血液在胃內(nèi)停留的時(shí)間。黑便的色澤同樣取決于血液在腸道時(shí)間的長短。B消化道出血的臨床表現(xiàn)---失血性周圍循環(huán)衰竭

周圍循環(huán)衰竭的程度與出血的速度、數(shù)量以及機(jī)體代償機(jī)能有關(guān)。見下表：

消化道出血的臨床表現(xiàn)---失血量臨床癥狀

少量失血可以無癥狀

500ml～1000ml可出現(xiàn)乏力、心悸、口渴等癥狀，血壓多無改變。

＞1000ml，且失血速度快?？沙霈F(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭

在出血性休克早期血壓可以正常，甚至于偏高，故不能只依據(jù)血壓判斷病情。

C發(fā)熱

多數(shù)患者在休克被控制24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)低熱，持續(xù)2～5天。

上消化道與下消化道出血可根據(jù)以下幾點(diǎn)，綜合分析加以鑒別：

1出血方式——嘔血伴有便血，提示上消化道出血；單純便血者提示下消化道出血。

2血便顏色——顏色越深，出血部位越高。黑便、柏油樣便及隱血便多提示上消化道出血；而暗紅特別是鮮紅色血便多為下消化道出血。

3大便性狀——血量多、糞質(zhì)少、血與糞便均勻混合者，多為上消化道出血；而血液附在糞便表面、或大便時(shí)滴血者為下消化道出血。

4伴隨癥狀——便血伴有急性上腹痛或節(jié)律性上腹疼痛、燒心、反酸者，多為上消化道出血；便血伴有急性下腹痛、臍周痛或里急后重者，多為下消化道出血。

5病因病史——既往有潰瘍病、胃炎、及肝病史者，提示上消化道出血；無上述病史者，應(yīng)考慮下消化道出血。

下消化道出血病因1.肛管疾病痔、肛裂、肛瘺。2.直腸疾病直腸的損傷、非特異性直腸炎、結(jié)核性直腸炎、直腸腫瘤、直腸類癌、鄰近惡性腫瘤或膿腫侵入直腸。3.結(jié)腸疾病細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎、憩室、息肉、癌腫和血管畸形。4.小腸疾病急性出血性壞死性腸炎、腸結(jié)核、克隆病、空腸憩室炎或潰瘍、腸套疊、小腸1.糞便常規(guī)，隱血試驗(yàn)，糞便培養(yǎng)2.血常規(guī)，凝血酶原時(shí)間。3.肛門指診及肛門鏡檢，結(jié)腸鏡檢查。4.口服鋇劑下消化道X線檢查或鋇灌腸結(jié)腸造影。5.放射性核素顯像檢查。6.選擇性動脈造影對小腸出血診斷意義較大

肝臟病人的特有體格檢查眼部的檢查移動性濁音的檢查消化道出血的輔助檢查喻某，男射，3肉9歲入院場－現(xiàn)病些史：患者園12血.3如1無索明顯奶誘因墊惡胡心嘔受吐，牽上腹禍不適嫩，解在黑便欲2次單約2投00皇g，必?zé)o頭如昏及怠心慌斗。于婆下午奔16板時(shí)門憶診以樸“肝疼硬化敘并消銜化道達(dá)出血葬”收外入院狠。潛江憶中心遵醫(yī)院主訴螺：解腦黑便波兩次靜。既往欠史：橋20撲01陜年脾省切除惕術(shù)沾乙漆肝病付史二獸十余亭年歡1油99掩5年條發(fā)現(xiàn)徐肝硬芽化腹墊水回?zé)o血?dú)g吸蟲掩接觸蓄病史輔助性檢查弱：谷丙控轉(zhuǎn)氨禿酶捷56錘尿爹素氮搶9算.1肚9（陰）患血燈氨緒72旬.1背（0杯-5演5.件8）陽谷叢草轉(zhuǎn)淚氨酶沙7稿0榮谷稍氨酰啊轉(zhuǎn)肽桃酶松6恰7（剪0-勒40尾）RB司C慘3.黨04壘×1遲012/L托血紅揪蛋白單96治療船過程12激.3醒1-索1.唇3躺無擺嘔吐躁，間茅斷解痛黑便述約2齒00藏g，務(wù)患者窩精神敢欠佳愁，意較識清愉楚，喜給予晴止血描、護(hù)詞肝、鑰抗炎市、補(bǔ)鈴液等悉支持錄治療1.插3余杜秘益克1擴(kuò)30達(dá)ml垂灌腸錫后解醬黑便顛約5巧00為gRB魚C敘：2資.0渾2×1咱012/L耗血紅鼓蛋白佛52給予竿輸紅蘇細(xì)胞析4u，血漸漿2害00類ml護(hù)理禾診斷A鞏營繭養(yǎng)失騎調(diào)，凳體液蟲不足B金有感裕染的證危險(xiǎn)C也潛在世并發(fā)箏癥：始血容筆量不投足；流再次晴出血D估發(fā)惠熱E佳活動默無耐鴿力F剖恐謠懼A眠營孤養(yǎng)失懷調(diào)，掠體液啊不足B軍有感弦染的曠危險(xiǎn)C談潛在良并發(fā)腦癥：啊血容拋量不計(jì)足；挨再次饒出血E繭活動衡無耐狀力F租恐碧懼Ⅰ護(hù)理拖措施A綱血棚容量躍不足埋的護(hù)煙理措只施體位知（平廢臥位虎并將伶下肢近略抬躬高）治療搏護(hù)理扮：建家立兩危條以樸上的上肢靜脈慣通路圓（輸庫血，哨輸液艙及止蝦血藥馬加壓運(yùn)素的光用藥擊）生命我體征鋸的監(jiān)幣測；隆精神困意識補(bǔ)的觀聽察；漆血生隊(duì)化及祝出入燭量的龍監(jiān)測窮；周圍決循環(huán)面狀況枝的觀澆察出血宵量的悲估計(jì)再次撞出血駁的判松斷B舅感染穿危險(xiǎn)輔的護(hù)扣理措湯施嚴(yán)密該監(jiān)測堵體溫喬的變岸化觀察詞患者坊痰的撥顏色桑，性昨質(zhì)及絨量做好絮生活萌護(hù)理墾（口羅腔護(hù)耕理等辱減少莊不良鄭刺激秒）心理集護(hù)理嬸：出碗血期城絕對吼臥床緞休息黨的重甚要性剃，做葛好溝表通，墻緩解潛患者者壓力病情椒發(fā)展醒期1.高4償無嘔似吐，持頻繁忽解黑誦便約55吩0ml先，T骨36躁.4王℃叼P豈72則次|啊分貨R2訊0次戒|分緒BP怒80愁|6周0m迫mH床gRB耐C蓬：2吉.2殿5×1搖012/L丹血紅非蛋白體58大便膏潛血齡（+凳+)給予蛇輸紅汽細(xì)胞踐4u，血起漿2歷00獸ml借于2鴿1：覆30箭轉(zhuǎn)I遮CU鍵治療1.帶5謹(jǐn)凌曬晨2館-4讀點(diǎn)間別斷解暗紅項(xiàng)色血便煉約5司30沃ml野,予妄垂體示20妻滴邀|分咐滴入報(bào)，去饒甲腎匹上腺弟素2桶mg迎稀釋聲后口胸服輸沖4u幅紅細(xì)皆胞，歌血漿雹20斗0m選lB超暑提示瘡：腹脊腔積測液外一廈科會類診:宅上三給腔二描囊管賢，胃懶底管悲充氣掌12殼0m體l，足10金0m彎l鹽僻水牽神引血生蓋化：RB促C:撐2.拋83×1雹01古2鋸/L退,軟血錘紅蛋頃白8欺6,塌血雨小板逢721.仇6-暈1.鞏8曠間斷冬發(fā)熱喜，T3細(xì)8.許7，間悶斷解財(cái)黑便托約5狼00懶ml胸片姑示：眉兩中康下肺陜感染弓，右均側(cè)胸豪腔少注量積駱液血生性化：WB財(cái)C：免30誦.9×1送01口2困/L予白濟(jì)蛋白層，止謎血，雖護(hù)肝玩，頭口哌抗演炎，三腔蒙二囊修管壓之迫止管血，獅補(bǔ)液悄等治坦療護(hù)理期診斷血容陰量不梢足潛在險(xiǎn)并發(fā)秀癥：似肝性品腦病鳴，失站血性勸休克夜伴呼驗(yàn)衰有皮耗膚完懶整性蔽受損辭及受蹤蝶傷的奧危險(xiǎn)焦慮活動昆無耐馳力發(fā)熱A渣嚴(yán)敗密監(jiān)溜測病飛情：胃生命趕體征僑（有四無休什克表棵現(xiàn)）謎；監(jiān)饞測血邀生化岸（血耀氨及慚血常聰規(guī)電翼解質(zhì)液平衡俱）；蛋神志鏈變化感（肝陡昏迷延的前花兆）B錫保鏡護(hù)肛已周皮秀膚（標(biāo)溫水輕擦洗敬，凡溝士林獸涂擦釋）C留置跟三腔狼二囊耳管期藏間防屯創(chuàng)傷冊，窒版息，忠誤吸D雷保證倚患者茂休息盯（避霜免聲串，光給的刺蹄激）遍，操燃作輕瘋?cè)幄蜃o(hù)潤理措成施病情扮惡化送期1.搜9引22班:0絞0跌s救po恥2雄8佳3%晝,自黨覺胸傻悶，靠呼吸征困難粘，面篩罩給竊氧，熟多索沈組滴父入，顏sp負(fù)o2意9雀4%萌，意薦識清酷楚，抽精神水極差耕。1.期10售6尤：0黃0價(jià)意識嗜睡，頻追繁解幅血便材共約10扣00歲ml，尿娘少，島T3呈8.構(gòu)6℃優(yōu)，P殊13親4次撓|分脊，B巨P敞11而6