臨床基礎護理技術(shù)操作規(guī)程

#臨床基礎護理技術(shù)操作規(guī)程潘莊醫(yī)院目錄第一部分基礎護理技術(shù)操作程序一、鋪床技術(shù)（一）鋪備用床（被套式）（二）鋪暫空床（被套式）（三）鋪麻醉床（被套式）（四）臥床病人整理法（五）臥床病人更換床單法二、幫助病人移動和保護病人安全的護理技術(shù)（一）幫助病人更換臥位法（二）運送病人法（三）保護具的應用三、無菌技術(shù)與隔離技術(shù)（一）無菌技術(shù)（二）隔離技術(shù)四、清潔護理技術(shù)（一）特殊口腔護理法（二）床上洗發(fā)法（三）床上擦浴法（四）預防壓瘡背部護理法（五）晨間護理法（六）晚間護理法五、生命體征的測量技術(shù)（一）體溫、脈搏、呼吸的測量方法（二）血壓的測量方法六、滿足病人營養(yǎng)的護理技術(shù)（鼻飼法）七、冷療與熱療技術(shù)（一）濕熱敷法（二）乙醇拭浴法八、滿足病人排泄的護理技術(shù)（一）導尿術(shù)（二）大量不保留灌腸法（三）保留灌腸法九、藥物治療和過敏試驗技術(shù)（一）口服給藥法（二）超聲波霧化吸入療法（三）皮內(nèi)注射法（四）皮下注射法（五）肌內(nèi)注射法（六）靜脈注射法十、靜脈輸液和輸血技術(shù)（一）密閉式周圍靜脈輸液法（二）靜脈輸血法十一、搶救技術(shù)（一）單側(cè)鼻導管吸氧法（二）電動吸引器吸痰法（三）電動吸引器洗胃法（四）人工呼吸器的使用（五）心肺腦復蘇技術(shù)十二、標本的采集十三、尸體護理技術(shù)第二部分基礎護理技術(shù)操作理論問題一、鋪床技術(shù)二、幫助病人移動和保護病人安全的護理技術(shù)三、無菌技術(shù)與隔離技術(shù)四、清潔護理技術(shù)五、生命體征的測量技術(shù)六、滿足病人營養(yǎng)的護理技術(shù)（鼻飼法）七、冷療與熱療技術(shù)八、滿足病人排泄的護理技術(shù)九、藥物治療和過敏試驗技術(shù)十、靜脈輸液和輸血技術(shù)十一、搶救技術(shù)十二、標本的采集十三、尸體護理技術(shù)第三部分基礎護理技術(shù)操作考核評分標準1、鋪備用床技術(shù)操作考核評分標準2、鋪麻醉床技術(shù)操作考核評分標準3、臥床病人更換床單技術(shù)操作考核評分標準4、無菌技術(shù)基本操作考核評分標準5、穿脫隔離衣技術(shù)操作考核評分標準6、口腔護理技術(shù)操作考核評分標準7、體溫、脈搏、呼吸測量技術(shù)操作考核評分標準8、血壓測量技術(shù)操作考核評分標準9、鼻飼法技術(shù)操作考核評分標準10、乙醇拭浴法技術(shù)操作考核評分標準11、（女病人）導尿術(shù)技術(shù)操作考核評分標準12、（男病人）導尿術(shù)技術(shù)操作考核評分標準13、大量不保留灌腸技術(shù)操作考核評分標準14、青霉素過敏試驗技術(shù)操作考核評分標準15、肌內(nèi)（皮下）注射技術(shù)操作考核評分標準16、靜脈注射技術(shù)操作考核評分標準17、密閉式靜脈輸液技術(shù)操作考核評分標準18、鼻導管吸氧技術(shù)操作考核評分標準19、吸痰法操作考核評分標準20、心肺復蘇技術(shù)操作考核評分標準第一部分基礎護理技術(shù)操作程序一、鋪床技術(shù)一）鋪備用床（被套式）目的：保持病室的整潔、美觀，準備接受新病人。評估：（1）鋪床操作過程對其他病人及環(huán)境有無影響。（2）檢查床有無損壞，床、被褥等是否符合安全、舒適的要求，適應季節(jié)需要。計劃：（1）用物準備：床、床墊、床褥、枕芯、棉胎或毛毯、大單、被套、枕套（按先后順序放置）。（2）環(huán)境準備：同病室內(nèi)無病人進行治療或進餐。（3）護士準備：著裝整齊，戴口罩，洗手，取下手表，備齊用物。實施：（1）操作步驟：鋪床前：護士攜用物至床旁一移床旁桌距床20cm—移椅至床尾正中距床15cm—翻轉(zhuǎn)床墊f床褥鋪于床上f用物按順序放于椅上。鋪床：鋪大單：大單中線對齊床中線，分別散開一包角（直角或斜角，先床頭后床尾）一中部拉緊塞于床墊下f轉(zhuǎn)至對側(cè)，同法鋪對側(cè)大單。鋪蓋被：被套正面向外，開口端朝床尾，中線對齊展開一拉被套上層至1/3處一“S”形棉胎置于被套內(nèi)，相吻合套好一折成被筒，被頭與床頭平齊一被筒齊床沿，尾端塞于床墊下。套枕套：枕套套于枕芯上，四角充實一開口背門，放于床頭。鋪床后：桌椅歸位，整理用物和環(huán)境，洗手。（2）注意事項：同室病人進行治療或進餐時暫停鋪床。注意節(jié)力原則：擴大支撐面，動作連續(xù)，避免多余動作，減少走動次數(shù)。動作輕巧、迅速，盡量減少灰塵對環(huán)境的污染及對病人造成的不適。評價：（1）病床符合實用、耐用、舒適、安全的原則。（2）病室及床單位環(huán)境整潔、美觀。（3）計劃性強，操作時間控制在5min內(nèi)。（二）鋪暫空床（被套式）目的：（1）供新病人或暫時離床活動的病人使用。（2）保持病室整潔、美觀。評估：（1）病人的病情、年齡、自理程度。（2）床上用物是否潔凈、齊全。（3）床單位設施性能是否完好。（4）病室環(huán)境狀況。計劃：（1）用物準備：同備用床，必要時備橡膠單、中單（2）環(huán)境準備：同備用床。（3）病人準備：暫離床，注意安全。（4）護士準備：同備用床。實施：操作步驟：鋪床前：同備用床。鋪床：鋪大單：同備用床。鋪橡膠單和中單：需鋪橡膠單和中單時，橡膠單(上緣距床頭45?50cm)對齊床中線鋪于大單上一中單鋪于橡膠單上一兩端下垂部分平整塞于床墊下一轉(zhuǎn)至對側(cè)，同法鋪好。鋪蓋被：被套正面向外，開口端朝床尾，中線對齊展開一拉被套上層至1/3處一“S”形被胎置于被套內(nèi)，相吻合套好一折成被筒，被頭與床頭平齊一被筒齊床沿，尾端向內(nèi)折疊與床尾齊一蓋被四折于床尾。套枕套：同備用床。鋪床后：桌椅歸位，整理用物和環(huán)境，洗手。注意事項：同備用床注意事項①②③。注意觀察離床活動病人的病情變化和安全。評價：病床符合實用、耐用、舒適、安全的原則。病室及床單位環(huán)境整潔、美觀。病人上下床方便，躺臥時感覺舒適。計劃性強，操作時間控制在6min內(nèi)。三)鋪麻醉床(被套式)目的：便于接受和護理手術(shù)后的病人。使病人安全、舒適、預防并發(fā)癥。避免床上用物被污染，便于更換。評估：病人病情、手術(shù)部位與麻醉方式。床單位設施、呼叫裝置、氧氣裝置、吸引裝置性能等是否完好。病室環(huán)境狀況和病友的心理反應。計劃：用物準備：床上物品：同備用床，另備橡膠單及中單各2條(按先后順序放置)。麻醉護理盤：無菌巾內(nèi)放置治療碗、開口器、舌鉗、牙墊、吸痰導管、氧氣導管、壓舌板、鑷子、紗布，無菌巾外另備手電筒、血壓計、聽診器、治療巾、彎盤、膠布、棉簽、護理記錄單、筆。備輸液架、必要時備吸引器、氧氣裝置、胃腸減壓器等。環(huán)境準備：同病室內(nèi)無其他病人進行治療或進餐。護士準備：著裝整齊，戴口罩，洗手，取下手表，備齊用物。實施：操作步驟：鋪床前：護士攜用物至床旁一移床旁桌距床20cm—移椅至床尾正中距床15cm—首先拆除原有的被套、大單、枕套等一將干凈用物按順序放于椅上一翻轉(zhuǎn)床墊一床褥鋪于床上。鋪床：鋪大單：大單中線對齊床中線，分別散開一包角(直角或斜角，先床頭后床尾)一中部拉緊塞于床墊下一橡膠單和中單對齊中線鋪于床中部一下垂部分塞于床墊下一齊床頭鋪另一橡膠單和中單一轉(zhuǎn)至對側(cè)，同法鋪對側(cè)大單、橡膠單和中單。鋪蓋被：被套正面向外，開口端朝床尾，中線對齊展開一拉被套上層至1/3處一“S”形被胎置于被套內(nèi)，相吻合套好一折成被筒，被頭與床頭平齊一被筒齊床沿，尾端向內(nèi)折疊與床尾齊一蓋被三折于一側(cè)床邊，開口處向門。套枕套：枕套套于枕芯上，四角充實一開口背門，橫立于床頭。鋪床后：桌歸位，椅放于折疊被同側(cè)床尾；置麻醉護理盤于床頭桌上，輸液架置于床尾，其他物品按需放于妥善處；整理用物和環(huán)境；洗手。*要點：根據(jù)病情需要，鋪橡膠單和中單，防止術(shù)后嘔吐物、排泄物、傷口滲液等污染床上物品。注意中單要遮蓋橡膠單，避免橡膠單與病人皮膚接觸，導致病人的不適。下肢手術(shù)者，可將第二塊橡膠單、中單鋪于床尾，一端齊床尾。非全麻手術(shù)病人，只需在床中部鋪橡膠單和中單。（2）注意事項：同備用床注意事項①②。拆除污被單和鋪床時盡量減少灰塵對其他環(huán)境的污染及對其他病人造成的不適。評價：（1）病床符合實用、耐用、舒適、安全的原則。（2）病室及床單位環(huán)境整潔、美觀。（3）護理術(shù)后病人的物品齊全，病人能得到及時搶救和護理。（4）計劃性強，操作時間控制在8min內(nèi)。（四）臥床病人整理法目的：使病床平整、舒適，預防壓瘡，保持病室的整潔美觀。評估：（1）病人的病情，有無活動限制。（2）病人病損部位及合作程度。（3）病室環(huán)境是否會影響周圍病人的治療或進餐。計劃：（1）用物準備：掃床刷、掃床套、污衣袋，需要時備清潔衣褲。（2）環(huán)境準備：同病室內(nèi)無病人進行治療或進餐，按季節(jié)調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度。（3）病人準備：病人理解、合作。（4）護士準備：著裝整齊，戴口罩，洗手，取下手表，備齊用物。實施：（1）操作步驟：護士攜用物至床旁一向病人解釋，了解需要一酌情關門窗一移床旁桌椅（如病情許可，放平床頭及床尾支架，便于徹底清掃）一協(xié)助病人側(cè)臥對側(cè)（先移枕后移病人）一松開近側(cè)各層單一先掃凈中單、橡膠單，搭在病人身上一從床頭至床尾掃凈大單（注意枕下及病人身下各層徹底掃凈）一將大單、橡膠中單、中單逐層拉平鋪好一將病人移至近側(cè)，護士轉(zhuǎn)至對側(cè)同法逐層清掃并拉平鋪好各單f病人平臥f整理蓋被f為病人蓋好f取出枕頭掃凈、揉松后置于病人頭下f支起床上支架，移回床旁桌椅f整理病床單元f清理用物（取下床刷上的掃床套，洗凈后消毒備用）。（2）注意事項：（同更換床單法）評價：（同更換床單法）五）臥床病人更換床單法目的：（1）保持病床的清潔，使病人感覺舒適。（2）預防壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生。（3）保持環(huán)境整潔、美觀。計劃：（1）用物準備：大單、被套、枕套、中單、掃床刷、掃床套、污衣袋，需要時備清潔衣褲。（2）環(huán)境準備：同病室內(nèi)無病人進行治療或進餐，按季節(jié)調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度。（3）病人準備：病人理解、合作。（4）護士準備：著裝整齊，戴口罩，洗手，取下手表，備齊用物。實施：（1）操作步驟：換單前：護士攜用物至床旁f解釋并說明配合方法f酌情關門窗f移床旁桌距床20cmf移椅至床旁，護理車至床尾正中一放平床支架，松被尾一助病人翻身、狽9臥、背向護士一松近側(cè)各單一中單卷于病人身下一掃凈橡膠單，搭于病人身上一卷大單于病人身下，掃凈床褥。換單和被套：清潔大單中線對齊展開一遠側(cè)1/2塞于病人身下一鋪近側(cè)大單一放平橡膠單一鋪清潔中單一中單、橡膠單一并塞于墊下一病人翻身側(cè)臥一松開各單，污中單置床尾一掃凈橡膠單，搭于病人身上一取出污單置于車下一掃凈床褥，床刷套置于車下，床刷置于車上一鋪對側(cè)大單、橡膠單和中單一病人平臥一清潔被套鋪于蓋被上，打開尾端一棉胎縱向三折一取出拉成“S”形，置于清潔被套內(nèi)一展開拉平棉胎一撤污被套一折成被筒，尾端內(nèi)折一更換枕套，揉松整理。換單后：床頭桌椅歸位一整理床單元，病人臥位舒適一開窗通風，洗手。*要點：污中單、大單污染面向內(nèi)卷塞于病人身下，清潔大單、中單清潔面向內(nèi)卷塞。對于不能翻身側(cè)臥的病人采取平臥換單法，從床頭至床尾更換。平臥換單法先取出枕頭并拆開，鋪完大單后先換枕套再換被套。注意事項：動作敏捷輕穩(wěn)，不過多翻動和暴露病人，以免疲勞及受涼。注意觀察病情及病人的皮膚有無異常改變，帶引流管的病人要防止管子扭曲受壓或脫落。換單中應運用人體力學原理，以節(jié)省體力和時間，提高工作效率。病人的衣服、床單、被套每周更換1?2次，污染要及時更換。為防止交叉感染，采用一床一巾濕掃法，用后消毒。禁止在病房、走廊堆放更換下來的衣物。評價：病人感覺舒適安全。操作輕穩(wěn)、節(jié)力，床單位整潔、美觀。病人了解操作的目的、方法，能配合操作。(4)操作時間控制在15min內(nèi)。(任海燕)二、幫助病人移動和保護病人安全的護理技術(shù)(一)幫助病人更換臥位法目的：變化臥位使病人舒適，避免并發(fā)癥發(fā)生。評估：病人的心理狀況，配合翻身的情況。病人的病情、治療的需要、體重、肢體活動情況，有無創(chuàng)傷、手術(shù)、骨折固定、牽引、留置引流管等。計劃：用物準備：根據(jù)臥位準備枕頭等。環(huán)境準備：無特殊。病人準備：理解所取臥位的目的并配合。護士準備：根據(jù)病人病情確定護士人數(shù)和配合方法。實施：操作步驟：協(xié)助病人翻身側(cè)臥法一人協(xié)助法：助病人仰臥一病人雙手放于腹部一雙腿屈膝一將病人移向床邊(護士同側(cè))一護士一手扶肩、一手扶膝一輕推病人翻向?qū)?cè)側(cè)臥一整理病人衣服一在背部、膝下墊軟枕一整理床鋪。二人協(xié)助法：助病人仰臥一病人雙手放于腹部一雙腿屈膝一護士兩人站在病床同一側(cè)一一護士雙手托住病人肩、背部一另一護士托住病人腰、臀部一同時抬起病人移向自己一病人翻向?qū)?cè)側(cè)臥一整理病人衣服一在背部、膝下墊軟枕一整理床鋪。協(xié)助病人移向床頭法一人協(xié)助法：放平床頭支架(根據(jù)病情)一枕頭橫立床頭一病人仰臥屈膝一護士一手臂伸入病人肩下一另一手臂托住病人臀部一病人雙手握住床頭欄桿，雙腳蹬床面一護士助力使病人上移f放回枕頭f支起床頭支架f整理床鋪。二人協(xié)助法：放平床頭支架（根據(jù)病情）f枕頭橫立床頭f病人仰臥屈膝f兩護士分別站在床的兩側(cè)f分別托住病人一側(cè)肩、臀部f同時抬起病人移向床頭f放回枕頭f支起床頭支架f整理床鋪。（2）注意事項：翻身時不可拖拉，兩人操作時注意協(xié)調(diào)配合，注意節(jié)力。根據(jù)病人病情和皮膚受壓情況，確定翻身的間隔時間。有管道時注意安置，保持通暢。為手術(shù)病人翻身時，先檢查敷料是否脫落或有無分泌物，如分泌物浸濕敷料應先更換后再翻身；顱腦手術(shù)后，頭部翻動過劇可引起腦移位形成腦疝，壓迫腦干而致突然死亡，因此頭部只能臥于健側(cè)或平臥；頸椎和顱骨牽引的病人翻身時不可放松牽引；石膏固定或傷口較大的病人翻身后注意將該傷處放于適當位置，防止受壓。翻身時注意保護病人安全。評價：（1）病人舒適、安全，皮膚受壓情況得到改善。（2）操作輕穩(wěn)、節(jié)力、安全，無并發(fā)癥的發(fā)生。二）運送病人法1、輪椅運送法目的：（1）護送不能行走但能坐起的病人入院、出院、檢查、治療或室外活動。（2）幫助病人活動，促進血液循環(huán)和體力恢復。評估：（1）病人的體重、意識狀態(tài)、病情與軀體活動能力。（2）病人損傷的部位和合作程度。（3）輪椅各部件的性能是否完好。計劃：（1）用物準備：輪椅，根據(jù)季節(jié)備毛毯、別針、軟枕。（2）環(huán)境準備：移開障礙物，保證環(huán)境寬敞。（3）病人準備：病人了解輪椅運送的方法和目的，能夠主動配合操作。（4）護士準備：人數(shù)及用物。實施：（1）操作步驟：檢查輪椅性能，推至床旁f向病人解釋f輪椅椅背與床尾平齊，面向床頭f翻起腳踏板，閘制動f鋪毛毯（視需要而定）f扶病人下床f護士一手固定輪椅，另一手扶病人上輪椅f病人坐好f翻下腳踏板，腳置于其上f毛毯上端向外折，圍住頸部，固定f兩袖筒固定f包好下肢、腳f整理床單元f病人無不適，松閘f推至目的地。下車時將輪椅推至床尾，閘制動，翻起腳踏板f協(xié)助病人站立，坐上床緣f取舒適體位f整理床單元f輪椅歸位。（2）注意事項：使用前，檢查輪椅性能，保持其完好。囑病人頭和肩向后靠，并抓緊扶手；推輪椅時，速度要慢，隨時觀察病人的反應。評價：（1）病人感覺舒適、安全。（2）操作時動作輕穩(wěn)、節(jié)力、協(xié)調(diào)。（3）病人和家屬理解操作的目的并配合。2、平車運送法目的：運送不能起床的病人入院、做各種特殊檢查、治療、手術(shù)或轉(zhuǎn)運。評估：（1）病人的體重、病情與軀體活動能力。如病情許可，能在床上配合動作者，可用挪動法；兒科病人或體重較輕者，可用單人搬運法；不能自行活動或體重較重者，可用兩人或三人搬運法；病情危重或頸腰椎骨折等病人，采用四人搬運法。（2）病人的病損部位與合作程度。（3）平車性能是否良好。計劃：（1）用物準備：平車及車上用物。（2）環(huán)境準備：寬敞，便于操作。（3）病人準備：了解搬運步驟及配合方法。（4）護士準備：人數(shù)及用物。實施：（1）操作步驟：平車推置床旁一向病人解釋、說明一具體操作一挪動法移桌、椅，松蓋被一平車與床平行一病人依次挪動上身、臀部、下肢一協(xié)助躺好，蓋蓋被一整理床單位（下車時先挪動下肢，再移動上半身）。一人搬運法移椅至對側(cè)一平車推置床尾，車頭端與床尾成鈍角一松蓋被，穿衣服一將病人移至近床邊一護士一手自病人腋下伸至對側(cè)肩部，一手伸入大腿下一病人雙臂摟住護士脖子一抱起放置平車上f蓋好f整理床單位。兩人搬運法移椅至對側(cè)f平車推置床尾，車頭端與床尾成鈍角f松蓋被，穿衣服f護士兩人站同側(cè)，病人上肢交叉于胸前f將病人移至床邊f(xié)護士甲托頸肩部、腰部，乙托臀、腘窩f同時抬起f病人身體傾斜護士f兩人同時移步將病人移至車上f蓋好f整理床單位。三人搬運法移椅至對側(cè)f平車推置床尾，車頭端與床尾成鈍角f松蓋被，穿衣服f將病人移至近床邊f(xié)護士三人站同側(cè)f護士甲托頭、肩胛部，乙托背、臀部，丙托腘窩、腿部f同時抬起f病人身體傾斜護士放于平車上f蓋好f整理床單位。四人搬運法移桌、椅f松蓋被，穿衣服f病人腰、臀下鋪中單f平車與床平行f將病人移至近床邊f(xié)病人上肢交叉于胸前f護士甲在床頭，托頭、頸肩部；乙在床尾，托兩腿；丙丁在平車與床對側(cè)，緊握中單四角f同時抬起病人放于平車上f蓋好f整理床單位。（2）注意事項：搬運時注意保持平衡與穩(wěn)定。推車時，護士站在病人頭側(cè)，便于觀察病情。平車上下坡時，病人頭部應在高處一端；有大小輪時，頭在大輪平穩(wěn)，小輪靈活便于轉(zhuǎn)彎;車速適宜，保證安全、舒適；搬運骨折病人車上墊木板，固定骨折部位；有輸液、引流者保持通暢；進出門時不能用車撞門。評價：（1）搬運是否輕、穩(wěn)、準確、協(xié)調(diào)、節(jié)力，病人是否安全、舒適。（2）搬運過程有無病情變化，是否造成損傷等并發(fā)癥。（3）病人的持續(xù)治療是否受到影響。（三）保護具的應用保護具是用來限制病人身體或機體某部位的活動，以達到維護病人安全與治療效果的各種器具。目的：為了防止小兒、高熱、譫妄、昏迷、躁動及危重病人因虛弱、意識不清或其他原因而發(fā)生墜床、撞傷、抓傷等意外，確保病人安全。評估：（1）病人的病情、年齡、意識狀態(tài)、肢體活動情況、是否存在意外損傷的可能。（2）病人與家屬對保護具使用的目的及方法的了解程度、配合程度。（3）需用保護具的種類及時間。計劃：（1）用物準備：根據(jù)需要選擇床檔、約束帶、棉墊、支被架、紙、筆等。（2）環(huán)境準備：環(huán)境安靜、舒適、安全。（3）病人準備：病人或家屬對使用保護具理解并配合使用。（4）護士準備：洗手，準備用物。實施：（1）操作步驟床檔：主要預防病人墜床，按需要安裝。約束帶：是一種保護病人安全的裝置，用于躁動病人有自傷或墜床的危險，或治療需要固定身體某一部位時，限制其身體及肢體的活動。寬繃帶約束（固定手腕，踝部）：用棉墊包裹手腕或踝部一寬繃帶打成雙套結(jié)一將雙套結(jié)套于手腕或踝部棉墊外一稍拉緊（以不脫出，不影響血液循環(huán)為宜）一帶子系于床緣上。肩部約束帶（固定肩部，限制病人坐起）：將肩部約束帶袖筒套在病人兩肩上f腋下襯棉墊一兩細帶在胸前打結(jié)一兩頭帶系于床頭（必要時枕頭橫立于床頭）。膝部約束帶（固定膝部，限制病人下肢活動）:病人兩膝襯棉墊f膝部約束帶橫放于兩膝上f寬帶下兩頭帶各固定一側(cè)膝關節(jié)f寬帶兩端系于床緣上。（2）注意事項：嚴格掌握應用適應癥，注意維護病人自尊。保護具只能短期使用，使用時使肢體處于功能位，并協(xié)助病人翻身，保證病人舒適、安全。使用時，帶下應墊襯墊，固定時松緊適宜。注意觀察受約束部位的血液循環(huán)，定時松解，必要時進行局部按摩，促進血液循環(huán)。記錄使用保護具的原因、時間、每次觀察的結(jié)果、相應的護理措施、解除約束的時間。評價：（1）滿足使用保護具病人的身體基本需要，并保證病人安全和舒適。（2）病人無血液循環(huán)不良、皮膚破損、骨折等意外發(fā)生。（3）病人及家屬了解使用保護具的原因和目的，能配合并接受使用。（4）各項檢查、治療和護理能順利進行。（任海燕）三、無菌技術(shù)與隔離技術(shù)（一）無菌技術(shù)

1、無菌技術(shù)基本操作法

目的：保持無菌物品及無菌區(qū)域不被污染，防止病原微生物侵入或傳播給他人。（1）無菌持物鉗的使用法目的：用于取用和傳遞無菌物品。評估：根據(jù)夾取物品的種類選擇合適的持物鉗。操作環(huán)境整潔、寬敞。需夾取的無菌物品放置合理。計劃：用物準備：常用持物鉗有三叉鉗、卵圓鉗和長、短鑷子四種。無菌持物鉗應浸泡在大口有蓋容器內(nèi)，容器深度與鉗長度比例適合，消毒液面浸沒軸節(jié)以上2?3cm或鑷子長度的1/2,每個容器只能放置一把持物鉗。環(huán)境準備：符合無菌操作原則第一條。護士準備：著裝整齊，戴口罩，洗手，備齊用物。實施：操作步驟：檢查有效日期f取放無菌持物鉗鉗端閉合，不可觸及容器口緣及液面以上容器內(nèi)壁f使用時保持鉗端向下，不可倒轉(zhuǎn)向上f用后閉合鉗端f垂直放回容器內(nèi)f軸節(jié)松開f取遠處物品，應連容器一并轉(zhuǎn)移，就地取用。注意事項：無菌持物鉗不可夾取油紗或用于換藥及消毒皮膚；污染或可疑污染應重新滅菌；無菌持物鉗及容器每周滅菌1?2次，并更換消毒液；使用頻率高的科室應每日滅菌一次（如門診換藥室、注射室、手術(shù)室等）。（2）無菌容器的使用目的：用于盛放無菌物品并保持無菌狀態(tài)。評估：操作目的、操作環(huán)境、無菌容器的種類。計劃：用物準備：無菌持物鉗、無菌容器（常用的無菌容器有無菌盒、罐、盤及儲槽等，無菌容器內(nèi)盛放治療碗、棉球、紗布等）。環(huán)境準備：符合無菌技術(shù)操作原則第一條。護士準備：著裝整齊，戴口罩，洗手，備齊用物。實施：操作步驟：檢查無菌容器標記、滅菌日期一打開無菌容器蓋、無菌面朝上置于穩(wěn)妥處或拿在手中一用無菌持物鉗夾取無菌物品f取物后立即將蓋反轉(zhuǎn)，使內(nèi)面向下，移至容器口上蓋嚴。注意事項：手不可觸及容器的內(nèi)面及邊緣；手持無菌容器時，應托住底部；打開容器時,避免手臂跨越容器上方；從儲槽中取物時，應將蓋子完全打開，避免物品觸碰邊緣而污染；無菌容器應定期消毒。（3）無菌包的使用目的：保持無菌包內(nèi)物品的無菌狀態(tài)，供無菌操作使用。評估：操作目的、操作環(huán)境、無菌包名稱。計劃：用物準備：無菌持物鉗、盛放無菌包內(nèi)物品的容器或區(qū)域、無菌包（內(nèi)放無菌治療巾、敷料、器械等）、治療盤、小紙條、簽字筆。環(huán)境準備：符合無菌技術(shù)操作原則第一條。護士準備：著裝整齊，戴口罩，洗手，備齊用物。實施：操作步驟：包扎無菌包備齊用物f需滅菌的物品放于包布中央f用包布一角蓋住物品f左右兩角先后蓋上并將角尖向外翻折一蓋上最后一角后以“十”字形扎妥（或用化學指示膠帶貼妥）f貼上注明物品名稱及滅菌日期的標簽。打開無菌包準備用物和環(huán)境f核對無菌包的名稱、滅菌日期、化學指示膠帶顏色變化情況f檢查是否包布干燥、完整，系帶嚴緊f無菌包平放在操作處f解開系帶放在包布邊下f自包布外角、右角、左角、近側(cè)角的順序打開f若雙層包裹的無菌包，內(nèi)層無菌巾使用無菌持物鉗打開f用無菌持物鉗夾取物品，放在準備好的無菌區(qū)內(nèi)f包內(nèi)有剩余物品時，按原折痕包起扎好f注明開包日期、時間，超過24小時不能使用。注意事項：包內(nèi)物品一次全部取出時，可將包托在手中打開，另一手將包布四角抓住，使包內(nèi)物品妥善置于無菌區(qū)域內(nèi)；打開無菌包時系帶妥善處理，不可到處拖掃；開包、關包時手不可觸及包布內(nèi)面；準確注明開包日期及時間；關包時系帶橫向纏繞。（4）鋪無菌盤目的：為了短期存放無菌物品和便于無菌操作，將無菌治療巾鋪在潔凈、干燥的治療盤內(nèi)，設立無菌區(qū)域，放置無菌物品。評估：操作目的、操作環(huán)境，治療盤是否清潔干燥，無菌治療巾是否在有效期內(nèi)。計劃：用物準備：無菌持物鉗、盛放治療巾的無菌包、無菌物品、治療盤、小紙條、簽字筆。環(huán)境準備：符合無菌技術(shù)操作原則第一條。護士準備：著裝整齊，戴口罩，洗手，備齊用物。實施：操作步驟：準備用物及環(huán)境f取無菌治療巾包，檢查無菌包標記、滅菌日期、有無潮濕或破損f鋪盤單層底鋪盤：打開無菌包，用無菌持物鉗取一塊治療巾放在治療盤內(nèi)f雙手捏住無菌巾一邊外面兩角，輕輕抖開f雙折鋪于治療盤上，將上層折成扇形，邊緣向外，治療巾內(nèi)面構(gòu)成無菌區(qū)f放入無菌物品后，拉開扇形折疊層遮蓋于物品上，上下層邊緣對齊f將開口處向上折兩次，兩側(cè)邊緣分別向下折一次，疊出治療盤邊緣，注明鋪盤時間，4小時內(nèi)有效。雙層底鋪盤：取出無菌巾f雙手捏住無菌巾一邊外面兩角，輕輕抖開，從遠到近，三折成雙層底，上層呈扇形折疊，開口邊向外一放入無菌物品，拉平扇形折疊層，蓋于物品上，邊緣對齊—保持盤內(nèi)無菌，注明鋪盤時間，4小時內(nèi)有效。注意事項：無菌巾的位置恰當，放入無菌物品后上下兩層的邊緣能對齊；無菌巾上物品放置有序，取用方便；夾取放置無菌物品時，手臂未跨越無菌區(qū)；操作中無菌巾內(nèi)面未被污染。（5）取用無菌溶液法目的：保持無菌溶液的無菌狀態(tài)。評估：操作目的、操作環(huán)境、無菌溶液的名稱、有效期。計劃：用物準備：無菌溶液、啟瓶器、彎盤、盛裝無菌溶液的容器、治療盤內(nèi)盛棉簽、消毒溶液、簽字筆。環(huán)境準備：符合無菌技術(shù)操作原則第一條。護士準備：著裝整齊，戴口罩，洗手，備齊用物。實施：操作步驟：準備用物及環(huán)境—取盛有無菌溶液的密封瓶，擦凈瓶口，核對標簽，檢查瓶蓋是否松動，溶液有無變質(zhì)、混濁—啟開鋁蓋，用拇指、食指或用雙手拇指于標簽側(cè)翻起瓶塞，食指、中指套住橡膠塞將其拉出—瓶簽朝向掌心，倒出少量溶液沖洗瓶口，再由原處倒出適量溶液—倒畢塞緊瓶塞，消毒后蓋好—注明開瓶日期及時間，放回原處，24小時內(nèi)有效—如取燒瓶內(nèi)無菌溶液，解開系帶，手拿瓶口蓋布外面，取出瓶塞，傾倒溶液的方法同上。注意事項：手未觸及瓶口及瓶內(nèi)面；傾倒溶液時，瓶簽未浸濕，液體未濺至桌面。（6）戴、脫無菌手套法目的：執(zhí)行某些無菌操作或接觸無菌物品時須戴無菌手套，以保護病人免受感染，確保無菌效果。評估：操作目的、操作環(huán)境、無菌手套的尺寸、有效期。計劃：用物準備：無菌手套、彎盤。環(huán)境準備：符合無菌技術(shù)操作原則第一條。護士準備：著裝整齊，戴口罩，修剪指甲，取下手表，洗手，備齊用物。實施：操作步驟：戴手套：核對手套號碼、滅菌日期—手套袋平放打開—取出滑石粉包，涂擦雙手—一手掀開手套袋開口處，另一手捏住一只手套上的翻折部分（手套內(nèi)面）取出手套，對準五指戴上—掀起另一只袋口，再以戴好手套的手指插入另一只手套的翻折內(nèi)面（手套外面），取出手套，同法戴好—調(diào)整手套位置，將手套的翻邊扣套在工作服衣袖外面。脫手套：一手捏住另一手套腕部外面—翻轉(zhuǎn)脫下—再以脫下手套的手插入另一手套內(nèi)，將其往下翻轉(zhuǎn)脫下—將手套浸泡在消毒液內(nèi)，洗手。注意事項：滑石粉涂抹時位置低于操作臺，粉末不能灑落于手套及無菌區(qū)內(nèi)；戴、脫手套時不能強行拉扯手套邊緣；未戴手套的手不可觸及手套外面，戴手套的手不能觸及未戴手套的手及手套的里面；手套破裂或污染，立即更換；脫手套時手套上有污跡先沖洗后在脫下浸泡。評價：（1）操作中嚴格遵守無菌操作原則，動作輕穩(wěn)、準確、規(guī)范。（2）保持無菌區(qū)域或無菌物品不被污染。（二）隔離技術(shù)1、戴帽子（略）2、戴口罩（略）3、消毒手刷手法：順序是前臂、腕部、手背、手掌、手指、指縫、指甲，每只手刷半分鐘，使污水從前臂流向指尖。反復刷兩次，共2分鐘。用小毛巾自上而下擦干雙手。浸泡消毒法：雙手浸泡消毒液中，反復擦洗共2分鐘。4、穿脫隔離衣目的：保護病人和工作人員，避免互相傳播，減少感染和交叉感染的發(fā)生。評估：（1）病人病情、臨床表現(xiàn)、治療及護理情況。（2）病人目前采取的隔離種類，隔離措施。（3）病人心理狀況及合作程度，如病人接受隔離措施后是否懼怕或感到自卑，能否遵照隔離原則并與護士合作。（4）病人及家屬對所患疾病有關防治知識、消毒隔離知識的了解程度及掌握情況。計劃：（1）用物準備：治療盤內(nèi)盛：已消毒的手刷、10%皂液、清潔干燥小毛巾、避污紙、盛放容器3個（包括用過的刷子、小毛巾、避污紙）。無洗手池設備時，另備消毒液和清水各1盆，隔離衣1件。（2）環(huán)境準備：清潔區(qū)、污染區(qū)、半污染區(qū)劃分明確。（3）護士準備：著裝整齊，戴口罩、洗手并擦干，取下手表，卷袖過肘。實施：（1）操作步驟：穿隔離衣：備齊用物一戴好帽子、口罩，取下手表一卷袖過肘一持衣領取下隔離衣，清潔面向操作者一先穿左手再穿右手一系衣領一系袖帶一距邊2?3cm分別將兩側(cè)衣邊捏至前面一對齊兩側(cè)衣邊在身后對齊疊緊一腰帶在背后交叉回到前面打活結(jié)一穿好隔離衣。脫隔離衣：松開腰帶在前面打一活結(jié)一解袖帶翻起袖口并塞好一消毒手一解領口一右手伸入左袖的清潔面拉下一左手在袖內(nèi)拉右袖的污染面一脫下衣袖一提起衣領折衣一掛好備用。*要點：明確隔離衣的清潔面和污染面；清潔的手不能接觸隔離衣的污染面，污染的手不能接觸隔離衣的清潔面；衣領一直保持清潔。（2）注意事項：隔離衣長短合適，需全部遮蓋工作服，有破洞不可使用。保持衣領清潔，系領帶時衣袖未污染臉或頸部。隔離衣應每日更換一次，污染或沾濕隨時更換。評價：（1）操作中動作輕巧、準確、規(guī)范。（2）保持清潔面未被污染。（李保秀）四、清潔護理技術(shù)（一）特殊口腔護理法目的：（1）保持口腔清潔、濕潤、去除口臭、牙垢，使病人舒適，預防口腔感染等并發(fā)癥。（2）增進食欲，保持口腔正常功能。（3）觀察口腔粘膜、舌苔、牙齦等處的變化及特殊的口腔氣味，了解病情的動態(tài)變化。評估：（1）病人的病情、意識狀態(tài)、口腔狀況。（2）病人衛(wèi)生習慣、自理能力、心理反應。（3）病人口腔衛(wèi)生知識水平。計劃：（1）用物準備：無菌物品：治療碗2個（盛漱口溶液和若干含漱口液的棉球）、彎血管鉗、鑷子、壓舌板。一般物品：治療盤、彎盤、治療巾、吸水管、棉簽、石蠟油、手電筒、pH試紙。必要時備張口器、舌鉗，外用藥冰硼散等。（2）環(huán)境準備：整潔、舒適，床頭桌上無雜物，方便放置口腔護理盤。（3）病人準備：病人了解口腔護理的目的和方法，采取舒適體位。（4）護士準備：著裝整齊，戴口罩，洗手，備齊用物。實施：（1）操作步驟：護士攜物至床旁一核對床號、姓名一向病人解釋口腔護理的目的和方法一病人側(cè)臥或頭偏向一側(cè)一鋪治療巾，彎盤置于口角旁一濕潤口唇一漱口一觀察口腔情況（義齒取下放于涼開水中）一彎血管鉗夾棉球（棉球濕度適合）一囑病人咬合上下齒一用壓舌板撐開頰部一分別擦洗左右牙齒外面（由里向外到門齒）一囑病人張口一依次擦洗左側(cè)上內(nèi)側(cè)面、咬合面；下內(nèi)側(cè)面、咬合面;頰部一同法擦洗右側(cè)一擦洗硬腭、舌面、舌下一再次漱口一觀察口腔一處理口唇干裂、口腔潰瘍等一擦干口唇、撤治療巾一病人取舒適臥位一整理床單位、清理用物、記錄。（2）注意事項：擦洗動作要輕，特別對凝血功能差的病人，防止碰傷粘膜和牙齦?；杳圆∪私故冢脧埧谄鲿r從臼齒處放入，血管鉗夾棉球不可過濕，以防止因水分過多造成誤吸。操作前后清點棉球，防止棉球遺留口腔。操作中要隨時詢問病人感受，如棉球的干濕程度，止血鉗操作時是否產(chǎn)生不適，體位是否舒適，有無其他要求等。對使用抗生素者應特別注意觀察口腔粘膜有無真菌感染。傳染病人按隔離原則處理。漱口溶液應根據(jù)病人口腔狀況選擇。擦洗硬腭及舌面時，勿觸及咽部，以免引起惡心。評價：（1）病人口唇濕潤，感到清潔、舒適、無異味，口腔衛(wèi)生得到改善。（2）口腔內(nèi)病灶愈合，沒有牙齦出血。（3）病人及家屬獲得了口腔衛(wèi)生方面的知識和技能。（二）床上洗發(fā)法目的：（1）保持頭發(fā)整齊清潔，增進美觀，促進舒適。（2）去除頭皮屑及污物，防止頭發(fā)損傷，減少頭發(fā)異味，減少感染機會。（3）刺激頭部血液循環(huán)，促進頭發(fā)的生長和代謝。評估：（1）病人的病情、意識狀態(tài)。（2）病人的年齡、性別、生活習慣、自理能力。（3）病人頭發(fā)衛(wèi)生情況。（4）病人的理解和合作程度。計劃：（1）用物準備：馬蹄形墊，治療盤內(nèi)備大小橡膠單、浴巾、毛巾、別針、紗布、棉球、量杯、洗發(fā)液、梳子、必要時電吹風、水壺（盛40?45°C熱水）、污水桶或面盆（倒扣杯法另備2塊毛巾、量杯、橡膠管）。（2）環(huán)境準備：關好門窗、調(diào)節(jié)室溫。（3）病人準備：按需給予便盆，協(xié)助病人排便。（4）護士準備：著裝整齊，戴口罩，洗手，備齊用物。實施：（1）操作步驟：護士攜物至床旁一解釋一移桌椅一鋪小橡膠單與毛巾于枕上一病人取斜臥位一移枕墊肩下-松開并反折衣領，圍毛巾于頸部一馬蹄形墊洗發(fā)：至馬蹄形墊于病人頸下，大橡膠單置于上面，頭部在槽中，槽口下接污水桶倒扣杯法洗發(fā)：面盆放于床上，盆底放一毛巾，倒扣量杯，杯上墊一折好的毛巾，頭部枕于量杯底，盆內(nèi)放一橡膠管引出污水-堵塞耳朵、遮蓋眼睛-沖少量溫水試水溫是否合適-溫水濕發(fā)-涂洗發(fā)液洗發(fā)-沖洗干凈-擦干，用毛巾包頭發(fā)-取棉球及眼罩-取出馬蹄形墊（或面盆）-移回枕頭-擦干梳理-病人取舒適體位-整理床單位及用物。（2）注意事項：調(diào)節(jié)室溫和保暖，洗凈頭發(fā)后及時擦干，防止病人著涼。保護病人眼、耳，避免沾濕衣服、被褥。操作過程中隨時詢問病人的感受，并觀察病情變化，注意面色、脈搏是否異常。衰弱病人不宜洗發(fā)。評價：（1）操作輕柔，病人感覺舒適。（2）病人外觀整潔，心情愉快。三）床上擦浴法目的：（1）清潔皮膚，促進病人