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十二指腸球部潰瘍并穿孔汪XX男60歲主訴：反復上腹痛2-年，加重伴嘔吐1周現(xiàn)病史：患者2-年前無明顯誘因出現(xiàn)進食過硬或辛辣食物后上腹部隱痛，夜間明顯，偶有嘔吐胃內(nèi)容物，嘔吐后疼痛可緩解，疼痛可忍受，不伴發(fā)熱、反酸、嘔血、黑便及腹瀉。疼痛無明顯季節(jié)性。當?shù)蒯t(yī)院就診后予藥物治療后緩解（具體治療不詳）。4月前再次出現(xiàn)進食后上腹疼痛感，上腹及胸骨燒灼感明顯，伴惡心、嘔吐，嘔吐為胃內(nèi)容物，偶有少量宿食，不伴發(fā)熱、反酸、嘔血和黑便。我院門診就診，胃鏡示（2006.09.18）：食管距門齒30厘米下，見一不規(guī)則的潰瘍及糜爛，底覆白苔，活檢質(zhì)軟；賁門閉合良好，胃底食物潴留，影響觀察。十二指腸球部前壁見一潰瘍，大小約0.5×0.5厘米，覆薄白苔，邊緣規(guī)整，球腔畸形腫脹，不能進鏡至降段。食管距門齒30厘米下，見一不規(guī)則的潰瘍及糜爛，底覆白苔，活檢質(zhì)軟；賁門閉合良好，胃底食物潴留，影響觀察。十二指腸球部前壁見一潰瘍，大小約0.5×0.5厘米，覆薄白苔，邊緣規(guī)整，球腔畸形腫脹，不能進鏡至降段。內(nèi)鏡診斷：食管炎（C級）慢性淺表性胃竇炎伴潴留十二指腸球部潰瘍（A1期）活檢：食管下段2個Hp(-)病理：食管慢性炎癥予對癥治療1月后，復查胃鏡示（）：食管粘膜光滑濕潤，賁門口可見一個直徑約0.8厘米的粘膜隆起，表面光滑，活檢質(zhì)軟，胃腔內(nèi)未見食物潴留。十二指腸球部充血水腫明顯，球腔變形，有假憩室形成，因十二指腸球部充血水腫明顯，影響觀察，反復觀察未見確切潰瘍面。十二指腸降段未見潰瘍及新生物。食管挖粘膜剖光滑液濕潤秩，賁被門口捐可見鎖一個姑直徑偵約0待.8解厘米程的粘覽膜隆餐起，留表面兆光滑創(chuàng)，活蠢檢質(zhì)頁軟。胃腔波內(nèi)未村見食流物潴粉留十二肯指腸僅球部京充血捉水腫類明顯紛，球顆腔變長形，粒有假笨憩室輛形成渡，因督十二同指腸核球部吉充血蜻水腫鎖明顯歌，影晉響觀寬察，先反復販觀察慚未見買確切狗潰瘍池面。十二初指腸浩降段薯未見唐潰瘍建及新達生物口服結(jié)藥物餃治療覆，腹樣痛緩父解，稅可進銷食，勢未再糠嘔吐悼。1喇周前屆進食班后出艘現(xiàn)腹動脹，爆上腹孝痛，堪伴惡搬心、撒嘔吐蒸及胸攔骨后途燒灼粒感，緒腹痛味時難妙以忍嘆受，幕入睡不困難貌，嘔貌吐物液為所雙進食庸物及至宿食磨，嘔憶吐量依幾乎勢與進補食量普相當捐，不旨伴發(fā)媽熱、妹腹瀉鑰、嘔管血及星黑便逼，患朽者一垮直肛喪門排倚氣，吉于急兩診科鼠就診別服藥腔后治黃療3胖天后停，癥砌狀不躺緩解街，以碎“幽娘門梗很阻”桿收住磨院。近1掉周納面差，邀體重扁下降夫約3尺公斤紀，夜隸間疼懂痛影趁響睡咱眠。胃鏡猶（）異：食管御下段謹近賁主門處聾粘膜狀3個艱粘膜娘隆起鑰，直哀徑約焰0.弊3厘蘇米－省0.微6厘宗米大頁小，盞表面懲光滑銅，活體檢軟蒜。賁壇門閉溫合良侮好，烏胃內(nèi)角大量望咖啡渠色液吩體潴些留影前響觀蝦察。幽門貫可見抖變形玻，十藥二指顯腸球熱腔變曠形，亞可見蜜兩個絕分腔局，其款中一糊個可脫見一啟個巨傳大潰流瘍，竹大小忙觀察師不詳匯，覆配污穢讓苔，州活檢唇質(zhì)韌心；另思一個擁腔為擁十二各指腸鞭降段喚，未鋤見潰謝瘍及抹新生杜物。查體繩：生西命體消征正馳常，瞞心肺墊（－危），求腹部是軟，矛右上喘腹有證深壓妄痛，算全腹咬無反軋?zhí)春?，振景水聲呈（＋趙），貢移動陳性濁臣音（匪－）削，腸嘩鳴４躁－５濾次／服分．食管哈下段原近賁勒門處顆粘膜性3個并粘膜繁隆起浴，直攔徑約巖0.闖3厘肝米－余0.討6厘維米大烤小，殲表面至光滑垮，活霸檢軟蠅。賁門取閉合尾良好景，胃梢內(nèi)大沃量咖啡色叫液體丸潴留掘影響掉觀察幽門虛可見微變形鉆，十舞二指讀腸球佳腔變零形，犁可見濕兩個影分腔一個末腔通呀往十遍二指斷腸降未段，扒未見殖潰瘍唉及新盡生物另一木個可喪見一螺個巨望大潰綢瘍，燒大小按觀察揪不詳崇，覆心污穢覽苔，棋活檢澡質(zhì)韌內(nèi)鏡希診斷形：賁堵門粘跳膜隆創(chuàng)起（施性質(zhì)迫？）胃潴漂留十二溝指腸向球部項巨大目潰瘍澇（性朽質(zhì)？證并穿道孔）活檢眾：十脖二指奴腸球或部4個塊；賁門哈部2沖塊。Hp梯(-給)病理搬：賁紋門粘親膜中鈴度慢仆性炎洽癥，糖活動吩期＋伯＋，礦伴少盯量炎聞性滲眾出。十二艙指腸任球部療粘膜遇中度艘慢性嚴炎癥攔，活掛動期墳＋＋里，伴路炎性門壞死抱，可川見小把塊脂描肪細州胞，腥其中曠為炎緩性改謊變。X線陳檢查帆：右掌側(cè)胸怠膜粘繞連。腹部餃：腹券部少已許散粱在腸欲袢積他氣，仁未見襪確切嗚大游捕離氣掙體征飄。右鉗膈下蒼密度野略為獸減低糖。B超鮮（0菊1.紐奉19卷）：純右腎晉腎周枯雜亂趁回聲隱，邊行界不弱清，呢內(nèi)可達見瀑幼布樣畝強回蠻聲及氧細弱箱點狀尿回聲怠，加屠壓后取可見逆細弱律點狀匆回聲正流動錯。意見鳥：腹英膜后忍粘稠今積液識及積綠氣。腹部歡CT苗(0團1.肯23隊)：1.肝裸刊區(qū)及梁右肝謀腎隱魚窩不規(guī)梅則片勵團影之，內(nèi)肯有氣司體影貼，與給鄰近描腸壁吧分界棗欠清殘。鄰昆近肝兵實質(zhì)惰灌注驅(qū)增強蘇，右宰腎前艘、后癥筋膜顏增厚擊，上沈述改紙變結(jié)瓣合病適史考睬慮腸道叉穿孔蒜（十辰二指封腸可池能性婆大）致肝后裸區(qū)請及右趴肝腎濱隱窩懸膿腫查形成勿可能類性大蟻，請準結(jié)合買臨床杠。2.聾胰腺碗、脾經(jīng)臟、裹雙腎云未見環(huán)異常卷，3.丸雙側(cè)傲胸膜攤增厚府。出院旬診斷傍：十豬二指疊腸球宣部潰晚瘍并誓穿孔綁（性賀質(zhì)？劣）伴肝廳裸區(qū)踢右肝易腎隱爽窩膿確腫形鑰成疑問她？為何戴發(fā)生杯穿孔洪？怎汗樣才紋能避貞免？穿孔仁到何螞處？為急鎮(zhèn)性穿盾孔，岔亞急褲性還南是慢學性穿遠孔？下一瞇步的株治療嫁方案奧？潰瘍否病穿緣瑞孔是匪活動取期的忍潰瘍收逐漸藥向深伙部侵脈蝕，炭穿透應漿膜鬧的結(jié)技果。潰瘍捎病急往性穿前孔是刻潰瘍肥病的藥嚴重涌并發(fā)級癥之談一。倉在全但部的降潰瘍越病患喝者中吵，急膊性穿定孔約辭占1犁～2驚%。潰瘍斥穿孔罰絕大椅部分絡為十商二指閱腸潰速瘍穿暴孔。黃與胃贊潰瘍月穿孔逮的比備為1第5：生1。絕大悼多數(shù)杏穿孔描只是駛一處守，穿腔孔的析直徑襖一般逝在0加.5宵厘米包左右密。為何懼發(fā)生貌穿孔爬？怎示樣才興能避懷免？潰瘍線穿孔欠的主奇要原沖因：友活動抵性潰插瘍基針底組共織壞勻死，逆穿透岡漿膜印層，護致胃永（或灘十二雜指腸桃）腔燒與腹酒腔或者其他過臟器懂相通檔。其主績要誘使因包替括：號①飲熱食過爪飽、丈劇烈秋嘔吐晉或咳貨嗽致歷腹內(nèi)漠壓驟蘆然增雷高；判②過限度勞排累、先精神副過分荷緊張易；③錢吸煙脆與飲釋酒；萌④免盒疫抑虧制劑姑的應失用，慰尤其嗚在器尊官移開植患蜓者中迎應用哀激素京治療愁；⑤嗽其他蓮因素扁包括吉患者府年齡遺增加治、慢濤性阻助塞性臥肺疾澤病、父創(chuàng)傷評、大兵面積津燒傷售和多得發(fā)性遷器官清功能察衰竭狐等。緣瑞此外斤，偶挨見于沾洗胃造、胃共腸鋇陽餐檢蜂查、姐胃鏡頓檢查塔和腹瓦部撞喇擊等桿情況扛。穿孔肝到何遞處？肝上殘面隆設凸，林與膈窯穹相全對，太叫做艘膈面謊。表尿面借灰鐮狀悅韌帶伏分為相左、姓右兩扇葉。爭右葉撿大而犧厚，鑼左葉歸小而戲薄。兼肝上您面后黨部冠霜狀韌冬帶前仁、后蠢層間腦有一悔無腹冬膜被根覆的未三角虧區(qū)，著叫做肝裸看區(qū)（繡ba巡壽re猴a撤re掠a胸of氏l裕iv符er趣）,借展結(jié)締修組織臟與膈耐相連榨。為急內(nèi)性穿影孔，礙亞急銀性還照是慢歲性穿蜻孔？急性猛穿孔冒：胃侄十二狹指腸穩(wěn)內(nèi)容蜜物流碼溢腹忍腔內(nèi)河，由脅于高緒度酸嫁性或霸堿性賠液體椅引起窯化學規(guī)性腹蹲膜炎艷。以耗劇烈尼腹痛雅、休覺克為棋主的筑一系涉列癥閘狀。亞急痕性穿披孔：主鄰近葛后壁洪的穿諒孔或客穿孔吼較小能而只嚷引起址局限攏性腹餃膜炎隙時。慢性抽穿孔她：位峽于后把壁的運潰瘍住在侵牛蝕漿俘膜層五前多榆與鄰他近器湊官發(fā)負生愈膨著，賢形成譯慢性依穿透胸性的干潰瘍尿。十二獄指腸糧潰瘍脫隱匿扶性穿銅孔？于胃莫十二胳指腸染急性霸穿孔克的典逆型(納顯性雪)臨芹床表抄現(xiàn)而和言，隱匿桿性穿國孔是森指臨瘡床表消現(xiàn)不切典型您、過脹程隱蓋匿的鏡胃十煎二指俗腸穿掩孔.推測跨穿孔呈慢右性或艦亞急顏性過房誠程，周德圍組望織的粘連甘包裹(及蘿手術悶后粘框連)腎起到刪局限瓣和保昂護作穿用.急性浙胃十漁二指勇腸穿純孔由素于其米劇烈和的腹鵲痛及噴典型排的腹督膜炎稈體征簽而容鳴易診懂斷.采隱林匿性艇穿孔疫則由粘于其昂臨床菠表現(xiàn)倍不典照型而兆容易京誤診胃十環(huán)二指悼腸隱案匿性旋穿孔您的臨真床及務病理夾特點車:(1側(cè))嫌多發(fā)霜生于贈老年爭人，石可能而與老慶年人寬機體魔反應齡差有前關。(2誦)誼癥狀聚介于厭急性咐穿孔蘋與慢脊性胃陽痛之冰間，廊呈亞故急性輩或慢慮性穿警孔特魔點.血病顆程多焰在1遙周哪以上州，常公由于習病情梳逐漸璃加重彼就診崇.古主要狹表現(xiàn)識為右辣上腹拒或上貴腹部碑的疼恥痛.妹疼春痛呈印持續(xù)益性，琴飲食鹽后明綁顯加棉重，俯并出隨現(xiàn)嘔判吐癥霸狀.點嘔上吐癥咸狀比蝴幽門腹梗阻數(shù)患者嘉輕.趴可鬼伴低涉熱或拋不發(fā)坑熱.辨發(fā)傾熱與振局部接炎癥置有關跌，形助成膿規(guī)腫及獵積液宜者發(fā)捆熱明夠顯.蠻可江有腸亞梗阻摧癥狀途，與你后腹盲膜間熔隙炎愛癥、所積液曠、積末膿及風腸粘構連有反關.現(xiàn)常泰有固飾定的舊壓痛擱點及抓包塊暖感.被壓吃痛點工即穿齡孔與塞病變懲的部亭位.糊包肝塊是方穿孔駐處大猛網(wǎng)膜厭及周野圍組喜織包霸裹、登炎癥旱改變利的結(jié)序果.套腹晃膜炎僑體征逃不明癥顯，冠可能謎與穿籮孔小惕，空或腹、畫慢性踐或亞急急性醉穿孔瘋以及辨與老墻年人密應激明反應恐遲鈍屆有關害.(3胃)峽常伴騎其他指疾病厘而漏缺診，毫其癥勻狀常嘉與肝體膽疾適病類斗似，們易誤低診為賊肝膽夠系疾玩病.(4悔)鋤CT碼可表繁現(xiàn)為大局部糞管壁律增厚茶、不甚規(guī)則陸，周體圍脂澡肪層埋模糊松、腹膚膜增棕厚以描及上鉗腹部沙偏右恨的成糕團性茂邊不薄清包漏塊.(5炒)胃現(xiàn)鏡可方發(fā)現(xiàn)炕潰瘍管，但惰由于道潰瘍霸往往沙較大簡，穿盒孔處屢粘連筑，常是易誤催診為鈴腫瘤誰，但洞活檢鬼不能緩發(fā)現(xiàn)禍腫瘤另細胞旱.(6揀)術卡中探惰查常箏為穿考孔周尖圍的估廣泛事粘連伶、炎田性包飄塊及培周圍葉組織壘器官沸的感賓染改藥變下一殃步的予治療駁方案暗？國外中有報禍道采萬用非手宵術治級療，8嗽1％淋治愈哪，而河且徹圣底性紫手術開的發(fā)豎生率負與單菌純縫敵合修嬌補術仰后相喊似。終國內(nèi)妖報道妙非手蕩術治蜻愈率鹿僅占奧10趁％～智20尚％?？崭箙?、無譜出血束、無那梗阻概、無薯休克蘇