老年患者術(shù)后急性精神障礙

關(guān)于老年患者術(shù)后急性精神障礙第1頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三

隨著人口老齡化，老年手術(shù)病人數(shù)量不斷增加，仁濟(jì)醫(yī)院2001年12379例麻醉病人中65歲以上老年病人占26.3％。老年病人術(shù)后急性精神障礙得到人們的高度關(guān)注。它可導(dǎo)致康復(fù)延遲，其他并發(fā)癥和死亡率增加，以及住院天數(shù)延長和醫(yī)療費用的增加，而且常是術(shù)后其他嚴(yán)重并發(fā)癥如感染、心腦血管意外的早期癥狀。第2頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三

術(shù)后急性精神混亂狀態(tài)（postoperativeacuteconfusionalstate）術(shù)后譫妄（postoperativedelirium）術(shù)后認(rèn)知障礙（postoperativecognitivedysfunction）術(shù)后急性腦衰竭（postoperativeacutebrainfailure）術(shù)后器質(zhì)性腦綜合征（postoperativeorganicbrainsyndrome）術(shù)后毒性精神?。╬ostoperativetoxicpsychosis）等術(shù)后精神障礙（postoperativementalstatechanges）是指在術(shù)后數(shù)天內(nèi)發(fā)生的一種可逆的和波動性的急性精神紊亂綜合征，它包括意識、認(rèn)知、記憶、定向、感知、精神運動行為等方面的紊亂。一、術(shù)后急性精神障礙定義第3頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三手術(shù)類型精神障礙發(fā)生率（％）主動脈瘤手術(shù)

~46心內(nèi)直視手術(shù)

7－77肝肺移植手術(shù)

~50骨科大手術(shù)

13－41上腹部手術(shù)

7－17另報道，術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率：小兒停循環(huán)心臟手術(shù)25－45％中年人非心臟手術(shù)19％二、發(fā)病率第4頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三仁濟(jì)東院麻醉科ICU第5頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三手術(shù)類型例數(shù)精神障礙發(fā)生率（％）普外組

2213415.38骨科組17211.76泌尿組1417.14普胸組58813.79體外組702332.86合計3806817.89

上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院SICU1999年11月至2002年3月期間年齡≥65歲術(shù)后老年病人380例，不包括神經(jīng)外科、肝硬化門脈高壓手術(shù)及老年性癡呆病人。

第6頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三相關(guān)因素卡方值P值年齡0.24560.6202性別0.83150.3618普外手術(shù)0.57950.4465骨科手術(shù)0.22260.6371泌尿手術(shù)0.39680.5288普胸手術(shù)0.07830.7796體外心臟手術(shù)

17.4254

0.0001＊合并高血壓4.9644

0.0259＊合并糖尿病6.7109

0.0096＊圍術(shù)期低血壓或低氧

35.3916

0.0001＊術(shù)后高血糖0.21540.6426多因素分析第7頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三三、發(fā)病因素

1.高齡

AGE≥65歲老年病人術(shù)后精神障礙發(fā)生率是年輕病人的2-10倍。

Seymour等研究顯示，AGE≥75歲的術(shù)后老年病人精神障礙的發(fā)生率比年齡在65－75歲的病人高3倍。

第8頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三2.高血壓與糖尿病

研究顯示，術(shù)前合并糖尿病和/或高血壓的老年病人術(shù)后現(xiàn)精神障礙發(fā)生率顯著增高。糖尿病和高血壓容易并發(fā)心腦血管病變，尤其是糖尿病存在代謝紊亂，在手術(shù)、創(chuàng)傷、應(yīng)激或低血壓的情況下易對大腦造成損害。第9頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三3.心腦血管疾病

研究顯示，有心梗和腦中風(fēng)史的老年病人術(shù)后精神障礙發(fā)生率顯著增加。腦血管病變者術(shù)后精神障礙發(fā)生率增高可能與腦血管的自動調(diào)節(jié)功能受損以及容易引起腦梗塞有關(guān)；頸動脈狹窄往往與腦、冠狀動脈病變共存，當(dāng)血壓下降時易造成腦血供的降低。第10頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三4.長期酗酒或服用某些藥物

研究證明，長期酗酒或服用某些藥物，尤其是苯二氮卓類藥物和抗膽堿能藥物，可增加老年病人術(shù)后精神障礙的發(fā)生率。第11頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三5.手術(shù)和麻醉

體外循環(huán)手術(shù)尤其是冠脈搭橋，術(shù)后精神障礙的發(fā)生率非常高，與體外轉(zhuǎn)流時間，低溫、非搏動性血流擾亂血流－代謝匹配，復(fù)溫速率，以及腦部氣栓有關(guān)。骨科大手術(shù)術(shù)后精神障礙發(fā)生率也相當(dāng)高，可能與脂肪栓塞有關(guān)。

麻醉用藥可對中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生影響，術(shù)前藥如抗膽堿藥、麻醉藥如氯胺酮、依托咪酯、氧化亞氮（NO）和氟烷與術(shù)后精神障礙的發(fā)生有關(guān)，而一些研究顯示，術(shù)后精神障礙與麻醉方式無關(guān)，而主要在于術(shù)中的管理。第12頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三6.圍術(shù)期生理變化

術(shù)中因素：低氧血癥、低血壓、大量出血、輸血、過度通氣致PaCO2分壓過低、低溫體外循環(huán)等。

術(shù)后因素：術(shù)后持續(xù)低氧血癥、低血壓、感染、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)、以及營養(yǎng)不良等。第13頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三7.精神因素和環(huán)境

過度緊張和焦慮可促使術(shù)后精神障礙的發(fā)生；不良的術(shù)后環(huán)境可影響病人的睡眠質(zhì)量，甚至可造成病人的精神恐懼。Wilson報道，術(shù)后精神障礙發(fā)生率ICU病房比普通病房2-6倍。第14頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三8.基因

載脂蛋白E（ApoE）在脂質(zhì)代謝、膽固醇平衡方面發(fā)揮重要作用，參與神經(jīng)系統(tǒng)的生長與修復(fù)，且與海馬突觸可塑性和乙酰膽堿轉(zhuǎn)移酶活性有密切關(guān)系。研究顯示ApoE基因與體外循環(huán)術(shù)后認(rèn)知功能障礙有關(guān)。另外，膽囊收縮素（CCK）基因突變與術(shù)后精神狀態(tài)的改變也有關(guān)系。第15頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三四、發(fā)病機(jī)理

不清楚，與中樞神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)紊亂有關(guān)。目前認(rèn)為，術(shù)后精神障礙是在老年病人中樞神經(jīng)系統(tǒng)退化的基礎(chǔ)上，由多種因素造成中樞神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)紊亂所引起的急性精神紊亂綜合征。第16頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三“正?！崩夏曛袠猩窠?jīng)系統(tǒng)改變

形態(tài)學(xué)方面

腦的重量和神經(jīng)元數(shù)目而降低，樹突復(fù)雜性喪失，突觸數(shù)目減少，而星狀細(xì)胞和小膠質(zhì)細(xì)胞增生。生理學(xué)方面

腦血流絕對值下降大約10－20%，但腦血流量和腦氧代謝率仍然同年齡相適應(yīng)，血管自動調(diào)節(jié)能力仍然存在，對CO2和低氧血癥的反應(yīng)可能正常。生化方面

許多神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)隨年齡而改變，如DA、5－HT、Ach、GABA等。認(rèn)知功能方面

主要表現(xiàn)為反應(yīng)時間和認(rèn)知過程減慢，動態(tài)性評估、適應(yīng)能力、對新環(huán)境因素的反應(yīng)減退，以及短期記憶損害。第17頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三2.腦損傷

神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）和S-100?蛋白分別與神經(jīng)元和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞損害有關(guān)，一些研究顯示，體外循環(huán)術(shù)后血漿中NSE和S-100?蛋白濃度升高，且與術(shù)后精神障礙發(fā)生密切相關(guān)。但沒有報道證實存在神經(jīng)元或神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞形態(tài)學(xué)方面的改變。第18頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三3.中樞神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)異常

5－HT和NE在學(xué)習(xí)、睡眠、以及喚醒調(diào)節(jié)等方面發(fā)揮重要作用，中樞5－HT水平的下降與精神障礙有關(guān)。

谷氨酸（Glu）和GABA分別是腦內(nèi)重要的興奮性和抑制性遞質(zhì)，其水平和受體的異常。

Ach參與注意、記憶和睡眠過程，許多藥物如抗膽堿藥，可造成中樞Ach水平的下降。第19頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三4.下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸和免疫系統(tǒng)異常

應(yīng)激和創(chuàng)傷可導(dǎo)致下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸功能亢進(jìn)和免疫系統(tǒng)的激活，引起循環(huán)中糖皮質(zhì)激素濃度增高和神經(jīng)系統(tǒng)中炎性細(xì)胞因子（IL-1、IL-2、IL-6和α-TNF）的釋放，造成中樞Ach、5－HT和NE等遞質(zhì)系統(tǒng)的紊亂；另外，低T3綜合征以及血腦屏障損害也可造成神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)的紊亂。

第20頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三五、臨床表現(xiàn)

術(shù)后精神障礙通常發(fā)生在手術(shù)后4天之內(nèi)，夜間容易發(fā)作。主要表現(xiàn)在意識、認(rèn)知及精神運動異常等方面。病人意識障礙，思維進(jìn)行性破壞，語言零亂無邏輯性，判斷力差，70%的病人可出現(xiàn)錯覺和幻覺。根據(jù)臨床表現(xiàn)，術(shù)后精神障礙可分為：

1.躁狂型表現(xiàn)為交感神經(jīng)過度興奮，對刺激的警覺性增高，以及精神運動極度增強(qiáng)；

2.抑郁型表現(xiàn)為對刺激的反應(yīng)下降和退怯行為；

3.混合型在躁狂和抑郁狀態(tài)間擺動。

第21頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三六、診斷

1.臨床表現(xiàn)和精神量表測試

急性躁狂型術(shù)后精神障礙很容易被識別，而抑郁型常被誤認(rèn)為成癡呆或抑郁，特別是當(dāng)與癡呆共存時更難以診斷。精神量表測試對精神狀態(tài)的診斷非常有幫助，精神紊亂評估方法（ConfusionAssessmentMethod，CAM）是基于DSM-Ⅲ-R標(biāo)準(zhǔn)，廣泛用于術(shù)后精神障礙的研究；另外還有一些適用于ICU病人的精神量表，如ICU精神錯亂評估法（CAM-ICU）及ICU譫妄篩選檢查表（TheIntensiveCareDeliriumScreeningChecklist）等。第22頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三2.CT和EEG檢查（1）CT檢查很重要，鑒別術(shù)后腦出血或梗死等器質(zhì)性腦部并發(fā)癥。（2）EEG對術(shù)后精神障礙的診斷有重要價值。腦電波節(jié)律普遍減慢，尤其是α節(jié)律，減慢程度與認(rèn)知損害的嚴(yán)重性相關(guān)；還可出現(xiàn)σ和θ波。這些變化也見于高齡和癡呆病人，因此，需要動態(tài)EEG來觀察。第23頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三3.實驗室檢查

血漿尿素，葡萄糖和電解質(zhì)濃度，肝功能，動脈血氣分析，血細(xì)胞計數(shù)，尿、血和痰液細(xì)菌培養(yǎng)，心電圖和胸片，以便排除重要臟器功能損害引起的精神異常。

第24頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三七、預(yù)防

1.充分的術(shù)前準(zhǔn)備（包括心理安慰）。

2.選擇適宜的手術(shù)方式和麻醉用藥。

3.維持術(shù)中適宜的麻醉深度、保持循環(huán)穩(wěn)定和充足的氧供。

4.術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測、有效鎮(zhèn)痛及預(yù)防呼吸衰竭、糾正酸堿平衡紊亂、補(bǔ)充多種維生素、防治術(shù)后感染或其他并發(fā)癥。

第25頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三八、治療1.一般性治療

包括吸氧、保持循環(huán)穩(wěn)定、糾正酸堿平衡失常和電解質(zhì)紊亂、補(bǔ)充維生素和氨基酸。2.藥物治療

主要針對譫妄、躁狂等興奮狀態(tài)病人，常用藥物有氟哌啶醇、苯二氮卓類藥物、異丙酚及氯丙嗪等。3.心理治療

主要針對抑郁型病人，親人安慰及交流效果較好。

第26頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三

綜上所述，老年病人術(shù)后急性精神障礙發(fā)病率高，發(fā)病因素和機(jī)理復(fù)雜，對老年病人造成的危害非常大，且很容易被醫(yī)務(wù)人員所忽視，因此，必須對其可能的危險因素和臨床特點有足夠的認(rèn)識。目前我國許多城市已進(jìn)入老年社會，老年手術(shù)病人數(shù)量還在增多。我們要進(jìn)一步提高麻醉質(zhì)量和圍術(shù)期呼吸、循環(huán)的管理水平，對圍手術(shù)期老年病人應(yīng)該仔細(xì)觀察和精心治療，重視和糾正老年病人術(shù)前各種病理狀態(tài)，進(jìn)行合理用藥和圍術(shù)期管理，盡量消除促使術(shù)后精神障礙發(fā)生的各種因素，預(yù)防、及時診斷和治療術(shù)后精神障礙，并對其進(jìn)行深入研究，以期促進(jìn)老年病人術(shù)后康復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥和死亡率，降低醫(yī)療費用，提高老年病人生活質(zhì)量。第27頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三參考文獻(xiàn)

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