糖網(wǎng)病等激光治療

關(guān)于糖網(wǎng)病等激光治療第1頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三內(nèi)容提要激光治療基礎(chǔ)糖網(wǎng)病的激光治療其他眼底病的激光治療第2頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三一、激光治療基礎(chǔ)第3頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三常用激光的波長可見光

紅外光 193248390 770810

ArFKrF紫藍(lán)綠黃橙紅紫外光第4頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三眼底常用激光器及波長氣體激光器氬激光：488，514.2氪激光：531，568，647液體激光器染料激光：577，600，630固體激光器紅寶石激光：694倍頻激光：532，YAG激光：1064（紅外）半導(dǎo)體激光：690（PDT），810(TTT)第5頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三激光的作用

-激光的生物學(xué)效應(yīng)熱效應(yīng)激光→靶組織吸收→組織溫度升高→組織蛋白變性+凝固-汽化-碳化凝固→治療眼底病主要光凝等級電離效應(yīng)：(Qs-Nd:YAG)光化學(xué)效應(yīng)：PDT第6頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三波長與眼靶組織色素

吸收 不吸收

黑色素 (色素膜、RPE) 藍(lán)、綠、黃、

紅外 紅(400-600nm)

血色素 (血紅蛋白、脈絡(luò)膜)黃、綠、藍(lán)紅、紅外

葉黃素 藍(lán)綠(部分吸收)黃、紅(黃斑占70%)第7頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三波長與光感受器的光毒性光毒性最強(qiáng)的波長441nm(藍(lán)488nm)黃斑區(qū)視細(xì)胞(錐體細(xì)胞)

對藍(lán)光敏感的椎體細(xì)胞強(qiáng)藍(lán)光：永久性破壞 對綠光敏感的椎體細(xì)胞強(qiáng)綠光：暫時性損傷綠、紅光毒性少第8頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三波長越長，散射減少散射量(與藍(lán)光比較)

藍(lán)

氬綠

氪綠氪黃

氪紅

100％↓23% ↓35%↓53%↓76%

當(dāng)作用于RPE單位面積激光能量相同時，角膜表面所需能量 紅光 黃光 藍(lán)光

1倍 2倍 4倍散射與激光波長第9頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三散射與屈光媒質(zhì)角膜、房水、晶體、玻璃體均有散射

晶體年齡性改變玻璃體渾濁年齡↑,散射↑散射的副作用：對眼內(nèi)非治療區(qū)光化學(xué)損傷增大 可導(dǎo)致白內(nèi)障加重，玻璃體機(jī)化加重第10頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三激光的波長與視網(wǎng)膜層次關(guān)系波長越長、穿透力強(qiáng)、作用層次深

藍(lán)

綠

黃

紅

紅外

NfNfNf(少) Nf(少)

RPE RPE RPE RPE RPE

淺層脈絡(luò)膜脈絡(luò)膜脈絡(luò)膜(深)第11頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三第12頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三激光參數(shù)---光斑光斑:100-500um小:邊緣銳利----用于后極部和封孔。大:破壞缺血缺氧區(qū)面積大（黃斑100um,后極200um,血管弓外500um）實(shí)際光斑大小選擇光斑裂隙燈顯微鏡的調(diào)焦視網(wǎng)膜清楚為準(zhǔn)接觸鏡的放大率（1X,1.38X,1.50X）第13頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三激光的參數(shù)—時間作用時間(0.1-0.3秒)短：視網(wǎng)膜灼燒局限，邊緣銳利

(避免<0.1秒，RPE層微小爆炸)長：光凝斑加深，側(cè)面擴(kuò)展，呈錐形屈光間質(zhì)不清：時間加長，較加大能量更安全第14頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三激光參數(shù)---能量能量：不同機(jī)器、不同狀態(tài)----差異大不同病變----吸收激光的差異也大從小能量開始，漸加至合適避免：小光斑、短時間、高能量---RPE層爆破第15頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三激光參數(shù)能量－－變量光斑脈沖時間＃三個參數(shù)靈活應(yīng)用第16頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三輸出方式裂隙燈+眼底用接觸鏡間接檢眼鏡眼內(nèi)光凝探針第17頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三

接觸鏡1----后極鏡、三面鏡或四面鏡

第18頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三接觸鏡2----全視網(wǎng)膜鏡

第19頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三接觸鏡影像為倒像（三面鏡中央鏡除外）切忌：誤傷黃斑所見范圍越大----放大倍數(shù)越小屈光間質(zhì)不清----全視網(wǎng)膜鏡優(yōu)于三面鏡全視網(wǎng)膜鏡可使實(shí)際光斑放大，注意所選光斑直徑，根據(jù)接觸鏡的放大率進(jìn)行調(diào)整后極部、黃斑區(qū)：全視網(wǎng)膜鏡（90度）PRP:全視網(wǎng)膜鏡----包繞后極三面鏡、全視網(wǎng)膜鏡（165度）----周邊部第20頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三光斑反應(yīng)分級氬 TSO 眼底表現(xiàn) 主要適應(yīng)癥 副作用氪輕 I 淡灰色 黃斑區(qū) (RPE清創(chuàng)術(shù)) 幾乎無中 II 白斑 PPDR、RVO的NP區(qū) 少 外圍-灰暈 (輕) III(輕-中)濃白斑 PDR、RVO、血管炎 視網(wǎng)膜增 灰暈1-2圈 Coats、SRNV 殖膜 封孔重 IV(重)濃白中心 視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜 出血 坡形白環(huán) 的腫瘤 裂孔 有時伴出血 增殖膜

紅、黃光達(dá)到綠光同樣大視網(wǎng)膜反應(yīng)時，深層反應(yīng)強(qiáng)于綠光---避免過量第21頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三全視網(wǎng)膜光凝(PRP)原理1.廣泛光凝使視網(wǎng)膜新陳代謝活力↓緩解視網(wǎng)膜缺血缺氧→新生血管生長因子↓→NV退行2.光凝后視網(wǎng)膜變薄，視網(wǎng)膜與脈絡(luò)膜間屏障功能↓，有利于脈絡(luò)膜血循環(huán)氧至視網(wǎng)膜3.后極以外視網(wǎng)膜廣泛瘢痕化，對血供的需求↓有利于黃斑區(qū)血供的改善。

適應(yīng)癥：PPDR(>5PD),PDR，CRVO(缺血性，青光眼，虹膜新生血管)第22頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三全視網(wǎng)膜光凝(PRP)的光凝方法

范圍：

視盤上,鼻側(cè),下各1-1.5DD以外 黃斑上下血管弓以外－－赤道部或黃斑顳側(cè)1-2DD以外－－赤道部廣泛播散光凝

分次：每次1象限，光斑200-500un，間距1個光斑，反應(yīng)II~III級

屈光間質(zhì)清:綠光；屈光間質(zhì)不清：紅光，黃光第23頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三廣泛視網(wǎng)膜光凝先于黃斑無血管區(qū)顳側(cè)2DD處作2～3排激光第24頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三對下方視網(wǎng)膜行廣泛視網(wǎng)膜光凝注意對新生血管行融合激光治療第25頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三上方視網(wǎng)膜廣泛視網(wǎng)膜光凝第26頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三全視網(wǎng)膜光凝(PRP)----次全PRP1.后極PRP：病變集中于中周部以后，NP較少或者無NV(光凝后界同PRP，前界在渦靜脈后緣連線)2.周邊PRP：病變在周邊

(前界同PRP,后界于病變后緣)用于血管炎，Coats,CRVO(預(yù)防NVG)3.加強(qiáng)PRP：加密、加大范圍(頑固病例)第27頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三局部直接光凝象限性或區(qū)域性----BRVO，血管炎、Coats(輕)，某些BDRNV的光凝：

1.PRP后，NV可三月左右退行，不退行加強(qiáng)，或直接光凝。2.NV在玻璃體中，不能光凝(出血，膜收縮)第28頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三視網(wǎng)膜裂孔光凝

光凝在孔周圍正常視網(wǎng)膜上不用大光斑，形成視網(wǎng)膜與脈絡(luò)膜粘連黃斑裂孔：一般不做，單排光凝“C”形，輕反應(yīng)（黃光，小光斑）黃斑以外裂孔：2-3排光凝，中級反應(yīng)

(過量形成萎縮孔)第29頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三黃斑區(qū)光凝

中心無血管500um以外黃、紅、綠(不用藍(lán)光)保護(hù)乳頭黃斑束小光斑、低能量、輕反應(yīng)(RPE清創(chuàng)術(shù))

CME：格柵狀，“C”形非CME水腫：封MA，異常血管(可達(dá)中級反應(yīng))RPE滲漏點(diǎn)：輕反應(yīng)，瞄準(zhǔn)好SRNV：一次重疊光斑，較強(qiáng)光凝第30頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三腫瘤光凝

先“包圍”后“殲滅”第一次光凝量足：瘤體表面纖維增殖光凝血管時先A后V。血管瘤：不用紅、紅外，選黃→綠→藍(lán)黑瘤：重度反應(yīng)。第31頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三小結(jié)波長長----散射少波長長----作用部位深（痛感）光毒性----藍(lán)光最強(qiáng)眼內(nèi)組織與不同波長的光：

光凝目的----吸收？穿過？例：血管瘤--黃；穿透出血--紅；黃斑區(qū)伴出血--紅；組織水腫--紅、黃第32頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三小結(jié)各種波長均有優(yōu)缺點(diǎn)需合理選擇靈活應(yīng)用隨時轉(zhuǎn)換同一眼底應(yīng)選不同波長激光屈光間質(zhì)、血紅蛋白、部位、病變性質(zhì)

第33頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三小結(jié)激光光凝是某些眼底病有效的治療方法合理選擇激光種類、用量，減少并發(fā)癥熟練使用各種接觸性眼底鏡，避免誤傷中心凹 應(yīng)在FFA照片指導(dǎo)下進(jìn)行第34頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三二、糖網(wǎng)病的激光治療

適應(yīng)癥及方法第35頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三2002AAO糖網(wǎng)病分類和處理NODR--------隨訪1Y輕度NPDR—MA-------隨訪1Y中度NPDR---MA+H+IRMA,VB----隨訪4M重度NPDR----4,2,1（4H+2VB+1IRMA）-----隨訪2M---PRPPDR----NVE和NVD----立即PRP第36頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三糖網(wǎng)病黃斑水腫分類和處理NOME--------隨訪1YME但中心凹沒有危險------隨訪2M準(zhǔn)備光凝ME中心凹累及------隨訪2M---光凝FA+OCT或RTA監(jiān)測第37頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三高危PDR第38頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三CSME第39頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三糖網(wǎng)病激光治療原則視網(wǎng)膜病增殖前期（III期）視網(wǎng)膜病增殖期（IV）視網(wǎng)膜新生血管

500umX1500點(diǎn)視網(wǎng)膜病增殖期（IV）視乳頭出現(xiàn)新生血管

500umX3000點(diǎn)視網(wǎng)膜病增殖期（V~VI），盡可能先全視網(wǎng)膜光凝，再玻璃體切割第40頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三穿過視網(wǎng)膜的神經(jīng)上皮層，主要被色素上皮吸收神經(jīng)纖維層出血吸收激光，造成神經(jīng)纖維層破壞黃斑核黃素