第三篇呼吸治療之氧療

關(guān)于第三篇呼吸治療之氧療第1頁，講稿共62頁，2023年5月2日，星期三氧療內(nèi)容提要

氧療的概念氧療的適應(yīng)癥氧療的實(shí)施氧療的目標(biāo)和形式氧療的副作用第2頁，講稿共62頁，2023年5月2日，星期三氧療的概念

氧氣治療（oxygentherapy簡稱為氧療），是各種原因引起的低氧血癥患者常規(guī)和必不可少的治療，有著糾正缺氧、緩解呼吸困難、保護(hù)重要臟器功能、促進(jìn)疾病痊愈的重要作用。

第3頁，講稿共62頁，2023年5月2日，星期三氧療的發(fā)展歷程8世紀(jì)80年代1798年第一次世界大戰(zhàn)20世紀(jì)60年代70年代1924年人類發(fā)現(xiàn)氧氣Beddoes創(chuàng)辦肺病研究所，開始氧療霍爾丹用氧氣治療氯氣中毒氧療進(jìn)入家庭美國醫(yī)學(xué)家系統(tǒng)觀察氧療對(duì)低氧血癥的療效霍爾丹給受傷士兵吸氧，戰(zhàn)傷的死亡率大大降低，氧療成為醫(yī)院的重要常規(guī)治療手段第4頁，講稿共62頁，2023年5月2日，星期三氧療的現(xiàn)狀

住院患者最普遍應(yīng)用的治療

>50%的住院患者沒有醫(yī)囑即接受氧療SmallD,DuhaA,WieskopfB,etal.Usesandmisusesofoxygeninhospitalizedpatients.AmJMed1992;92:591-595第5頁，講稿共62頁，2023年5月2日，星期三氧療的現(xiàn)狀BatemanNT,LeachRM.ABCofoxygen:acuteoxygentherapy.BMJ1998;317:798-80121%85%0%20%40%60%80%100%氧療醫(yī)囑錯(cuò)誤沒有得到充分監(jiān)測患者百分比(%)第6頁，講稿共62頁，2023年5月2日，星期三氧療內(nèi)容提要

氧療的定義

氧療的適應(yīng)癥氧療的實(shí)施氧療的目標(biāo)和形式氧療的副作用第7頁，講稿共62頁，2023年5月2日，星期三氧療的目的

重建正常氧分壓差糾正低氧血癥或可疑的組織缺氧降低呼吸功緩解慢性缺氧的臨床癥狀預(yù)防或減輕心肺負(fù)荷

第8頁，講稿共62頁，2023年5月2日，星期三缺氧的臨床表現(xiàn)器官輕度到中度缺氧嚴(yán)重缺氧呼吸呼吸加快呼吸困難面色蒼白呼吸加快呼吸困難口唇發(fā)紺心血管心動(dòng)過速輕度高血壓，末梢血管收縮心動(dòng)過速，最終出現(xiàn)心動(dòng)過緩，心律不齊高血壓，最終出現(xiàn)低血壓神經(jīng)坐立不安定向障礙頭痛疲倦嗜睡；昏睡；視物模糊；視野狹隘；共濟(jì)失調(diào)；判斷力差；反應(yīng)慢；躁狂-抑郁交替出現(xiàn)；昏迷臨床表現(xiàn)缺乏特異性！第9頁，講稿共62頁，2023年5月2日，星期三Questionandexplication缺氧與低氧血癥的含義一樣嗎？氧療是否一定能有效糾正各類缺氧？第10頁，講稿共62頁，2023年5月2日，星期三組織缺氧決定組織氧輸送的因素充分的通氣氣體交換循環(huán)功能第11頁，講稿共62頁，2023年5月2日，星期三組織缺氧的類型低氧性缺氧(hypoxemichypoxia)FiO2（吸入氧濃度）或PiO2（吸入氧分壓）過低低通氣V/Q失調(diào):肺炎(通氣減少而灌注不變)COPD(發(fā)熱時(shí)灌注大量增加,而通氣增加有限)彌散障礙:如ARDS分流:包括肺內(nèi)或肺外分流第12頁，講稿共62頁，2023年5月2日，星期三組織缺氧的類型貧血性缺氧(anemichypoxia)血紅蛋白水平降低CO中毒失血過多高鐵血紅蛋白第13頁，講稿共62頁，2023年5月2日，星期三組織缺氧的類型循環(huán)性缺氧(circulatoryhypoxia)心率減慢心輸出量降低休克栓塞組織中毒性缺氧(histotoxichypoxia)氰化物中毒酒精中毒第14頁，講稿共62頁，2023年5月2日，星期三組織缺氧的類型呼吸型：肺炎、ARDS、COPD√循環(huán)型：心力衰竭、休克血紅蛋白型：貧血、CO中毒√需氧型：劇烈運(yùn)動(dòng)、甲亢細(xì)胞型：氰化物中毒氧療只能糾正低氧血癥造成的組織缺氧！第15頁，講稿共62頁，2023年5月2日，星期三組織缺氧的原因動(dòng)脈低氧血癥吸入氧分壓過低(高海拔)肺泡低通氣(睡眠呼吸暫停,阿片過量)通氣血流比例失調(diào)(急性哮喘,肺不張)右向左分流氧合血紅蛋白輸送系統(tǒng)功能衰竭組織灌注不足血紅蛋白低氧解離曲線異常(血紅蛋白病,高碳氧血紅蛋白)細(xì)胞內(nèi)酶的異常(氰化物中毒,全身性感染)第16頁，講稿共62頁，2023年5月2日，星期三氧療的適應(yīng)癥

ACCP美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)/NHLBI推薦意見心跳呼吸驟停低氧血癥（PaO2<60mmHg,SaO2<90%）低血壓（SBP<100mmHg）低心輸出量及代謝性酸中毒（HCO3<18mEq/L）呼吸窘迫（R>24bpm）吸入空氣時(shí),PaO2<60mmHg或SaO2<90%PaO2或SaO2低于預(yù)期水平對(duì)于新生兒,PaO2<50mmHg或SaO2<88%低氧血癥,低血壓,呼吸窘迫創(chuàng)傷或其他急性病,CO中毒,嚴(yán)重貧血圍手術(shù)期應(yīng)用抑制呼吸的藥物,如阿片

第17頁，講稿共62頁，2023年5月2日，星期三需要氧療的其他情況急性心肌梗塞心源性肺水腫肺心病CO中毒圍手術(shù)期肺間質(zhì)纖維化梗阻性氣道疾病急性加重哮喘COPD支氣管擴(kuò)張囊性纖維化ARDS第18頁，講稿共62頁，2023年5月2日，星期三氧療內(nèi)容提要

氧療的定義氧療的適應(yīng)癥

氧療的實(shí)施氧療的目標(biāo)和形式氧療的副作用第19頁，講稿共62頁，2023年5月2日，星期三氧療裝置的分類

氧療需要通過給氧器具才能得以實(shí)現(xiàn)。臨床上，按其能否輸出足夠的流量為患者提供穩(wěn)定的吸入氧濃度，將給氧裝置分為低流量與高流量兩類。除了輸出流量外，輸出氣流的儲(chǔ)存空間也可為維持氧濃度提供變通的解決辦法。氧療裝置主要分為三類：低流量系統(tǒng)；高流量系統(tǒng)；儲(chǔ)存系統(tǒng)。第20頁，講稿共62頁，2023年5月2日，星期三氧療裝置的分類低流量裝置高流量裝置第21頁，講稿共62頁，2023年5月2日，星期三低流量給氧系統(tǒng)

低流量系統(tǒng)：患者吸氣的量通常超過裝置所提供的量，吸入氣中混有空氣，吸入氧濃度降低?；颊呶鼩獾牧髁吭酱螅烊氲目諝饩驮蕉?，患者所獲得的氧氣濃度就越低。低流量給氧系統(tǒng)：指所提供的氧氣流量小于8L/min。這種裝置包括：鼻塞導(dǎo)管、鼻氧導(dǎo)管、經(jīng)氣管氧療。第22頁，講稿共62頁，2023年5月2日，星期三鼻導(dǎo)管

恒定氧流量鼻咽與口咽作為儲(chǔ)氧部位(reservoir)-平均容積50ml-相當(dāng)于解剖死腔的1/3第23頁，講稿共62頁，2023年5月2日，星期三鼻導(dǎo)管吸入氧濃度不確定

24~32%(吸氧流量1~6lpm)高流量可能引起患者不適導(dǎo)致鼻腔粘膜干燥氧流量>51pm時(shí),FiO2不再增加第24頁，講稿共62頁，2023年5月2日，星期三鼻導(dǎo)管吸氧裝置儲(chǔ)氧部分容量氧流量(lpm)FiO2鼻導(dǎo)管50mL10.21–0.2420.24–0.2830.28–0.3440.34–0.3850.38–0.4260.42–0.46BatemanNT,LeachRM.ABCofoxygen:acuteoxygentherapy.BMJ1998;317:798-801第25頁，講稿共62頁，2023年5月2日，星期三鼻導(dǎo)管吸氧裝置儲(chǔ)氧部分容量氧流量(lpm)FiO2鼻導(dǎo)管50mL10.21–0.2420.24–0.2830.28–0.3440.34–0.3850.38–0.4260.42–0.46BatemanNT,LeachRM.ABCofoxygen:acuteoxygentherapy.BMJ1998;317:798-801FiO2=0.21+0.04x氧流量(lpm)第26頁，講稿共62頁，2023年5月2日，星期三鼻導(dǎo)管優(yōu)點(diǎn)使用方便耐受良好活動(dòng)自如,方便吃飯及交談缺點(diǎn)分鐘通氣量大的患者很難達(dá)到高的吸入氧濃度(<0.40)不能用于鼻道完全梗阻的患者可能引起頭痛或粘膜干燥容易移位第27頁，講稿共62頁，2023年5月2日，星期三鼻導(dǎo)管:注意事項(xiàng)氧流量最大5~6lpm如需>5lpm，應(yīng)更換其他吸氧裝置可能引起皮膚刺激或破潰-避免固定過緊-檢查鼻孔或耳廓有無壓迫無需濕化瓶-氧流量>4lpm時(shí),使用濕化瓶可使患者感覺舒適第28頁，講稿共62頁，2023年5月2日，星期三儲(chǔ)存式給氧系統(tǒng)

儲(chǔ)存系統(tǒng)：所儲(chǔ)存的容積量（流量×?xí)r間）基本上等于或大于患者的潮氣量，基本保證較高的氧濃度（＞60%）。儲(chǔ)存式給氧系統(tǒng)是以容量較大的人工儲(chǔ)氧空間擴(kuò)大了固有的上呼吸道儲(chǔ)氧空間，將患者每次呼吸之間的氧氣儲(chǔ)存起來，可以減少外界空氣對(duì)氧氣的稀釋，又避免了患者在呼氣相氧氣的浪費(fèi)，提供較高濃度的氧氣。臨床上常用的儲(chǔ)存式給氧裝置主要包括簡單面罩、部分重復(fù)面罩、非重復(fù)呼吸面罩、簡易呼吸器以及一些兒科給氧裝置如頭罩、氧帳、新生兒溫箱、儲(chǔ)存式鼻導(dǎo)管等。第29頁，講稿共62頁，2023年5月2日，星期三儲(chǔ)存式給氧系統(tǒng)普通面罩部分重復(fù)呼吸面罩非重復(fù)呼吸面罩簡易呼吸器第30頁，講稿共62頁，2023年5月2日，星期三儲(chǔ)存式給氧系統(tǒng)普通面罩部分重復(fù)呼吸面罩非重復(fù)呼吸面罩頭罩氧帳新生兒溫箱頭罩第31頁，講稿共62頁，2023年5月2日，星期三普通面罩最常用的吸氧裝置密閉性差,通氣孔較大利于空氣進(jìn)入儲(chǔ)氧部分(reservoir)-FiO2高于鼻導(dǎo)管,但仍不固定-FiO2

0.60若患者為低通氣,CO2可能蓄積在儲(chǔ)氧部分內(nèi),造成高碳酸血癥第32頁，講稿共62頁，2023年5月2日，星期三普通面罩吸氧裝置儲(chǔ)氧部分容量氧流量(lpm)FiO2普通面罩150–250mL5–100.40–0.6060.35–0.4010~0.50<6(重復(fù)吸入死腔內(nèi)氣體)第33頁，講稿共62頁，2023年5月2日，星期三普通面罩吸氧裝置儲(chǔ)氧部分容量氧流量(lpm)FiO2普通面罩150–250mL5–60.406–70.507–80.60第34頁，講稿共62頁，2023年5月2日，星期三普通面罩優(yōu)點(diǎn)吸入氧濃度略高于鼻導(dǎo)管0.60差別不顯著缺點(diǎn)分鐘通氣量大的患者很難達(dá)到高FiO2保持密閉是提高FiO2的前提影響飲食及交談可能導(dǎo)致皮膚刺激不適于長期使用不準(zhǔn)確第35頁，講稿共62頁，2023年5月2日，星期三普通面罩:注意事項(xiàng)氧流量至少6lpm沖走呼出氣中的CO2防止重復(fù)吸入CO2不應(yīng)使用濕化瓶將面罩覆蓋口,鼻及下巴,并將可彎曲金屬條固定在鼻梁調(diào)整頭上的彈力帶,以利固定并保證患者舒適第36頁，講稿共62頁，2023年5月2日，星期三儲(chǔ)氧面罩(部分重復(fù)吸入)=普通面罩+儲(chǔ)氧氣囊外觀與非重復(fù)吸入面罩相似儲(chǔ)氧氣囊與面罩之間沒有單向活瓣儲(chǔ)氧氣囊內(nèi)充滿氧氣提高FiO2呼出氣與氣囊中氧氣混合呼氣流量大于氧流量時(shí)第37頁，講稿共62頁，2023年5月2日，星期三儲(chǔ)氧面罩(部分重復(fù)吸入)面罩上有單向活瓣,容許呼氣,但吸氣時(shí)空氣不易進(jìn)入,故可以提高FiO2患者發(fā)生CO2潴留的可能性大第38頁，講稿共62頁，2023年5月2日，星期三儲(chǔ)氧氣囊面罩(部分重復(fù)吸入)吸氧裝置儲(chǔ)氧部分容量氧流量(lpm)FiO2儲(chǔ)氧氣囊面罩750–1250mL部分重復(fù)吸入5–70.35–0.7560.40–0.5010–15~0.60第39頁，講稿共62頁，2023年5月2日，星期三儲(chǔ)氧面罩(非重復(fù)吸入)=普通面罩+儲(chǔ)氧氣囊儲(chǔ)氧氣囊與面罩之間有單向活瓣面罩上也有單向活瓣第40頁，講稿共62頁，2023年5月2日，星期三儲(chǔ)氧氣囊面罩(非重復(fù)吸入)吸氧裝置儲(chǔ)氧部分容量氧流量(lpm)FiO2儲(chǔ)氧氣囊面罩750–1250mL非重復(fù)吸入5–100.40–1.00>150.60–0.75第41頁，講稿共62頁，2023年5月2日，星期三儲(chǔ)氧氣囊面罩(非重復(fù)吸入)吸氧裝置儲(chǔ)氧部分容量氧流量(lpm)FiO2儲(chǔ)氧氣囊面罩750–1250mL非重復(fù)吸入60.6070.7080.8090.80+100.80+第42頁，講稿共62頁，2023年5月2日，星期三儲(chǔ)氧氣囊面罩優(yōu)點(diǎn)更好控制FiO2非插管及機(jī)械通氣條件下提供最高的FiO2短期應(yīng)用有效不會(huì)導(dǎo)致粘膜干燥缺點(diǎn)需要密閉可能導(dǎo)致不適可能刺激皮膚影響進(jìn)食及交談無法進(jìn)行霧化治療不應(yīng)長期使用第43頁，講稿共62頁，2023年5月2日，星期三儲(chǔ)氧氣囊面罩:注意事項(xiàng)任何時(shí)候儲(chǔ)氣囊必須保持充滿狀態(tài)如果吸氣時(shí)儲(chǔ)氣囊塌陷超過一半,增加吸入氧流量,直至觀察到吸氣時(shí)有少量放氣防止氣囊打折隨時(shí)保持氣囊自由膨脹確保氣囊與面部貼合良好,單向活瓣工作正常不應(yīng)使用濕化瓶第44頁，講稿共62頁，2023年5月2日，星期三高流量給氧系統(tǒng)

高流量系統(tǒng)：所提供的流量超過患者所需，氧氣濃度可保持不變。高流量給氧系統(tǒng)是一類供氧性能非常穩(wěn)定的裝置，如文丘里面罩。第45頁，講稿共62頁，2023年5月2日，星期三Venturi面罩利用機(jī)械Venturi原理增加面罩的氧氣流量限制進(jìn)入面罩的空氣流量不同種類的venturi面罩FiO224~28%(4lpm)FiO235~40%(8lpm)第46頁，講稿共62頁，2023年5月2日，星期三Venturi面罩吸入氧濃度不受患者呼吸形式的影響,取決于氧氣流量、射流孔徑以及空氣入口口徑，一般最高為50%氣流流速>最大吸氣流速最大輸出量僅為15L/min第47頁，講稿共62頁，2023年5月2日，星期三Venturi面罩Venturi活瓣顏色流速(L/min)氧濃度(%)藍(lán)224白428黃635紅840綠1260第48頁，講稿共62頁，2023年5月2日，星期三Venturi面罩優(yōu)點(diǎn)提供恒定的FiO2適用于COPD患者缺點(diǎn)不能提供高的FiO2第49頁，講稿共62頁，2023年5月2日，星期三Venturi面罩:注意事項(xiàng)應(yīng)用此類裝置時(shí)，除需要調(diào)節(jié)輸入氧氣的流量大小外，還需改變射流孔或空氣入口口徑確保氧流量與Venturi裝置標(biāo)記一致,才能保證FiO2準(zhǔn)確不應(yīng)使用濕化瓶第50頁，講稿共62頁，2023年5月2日，星期三呼吸機(jī)給氧

呼吸機(jī)所能提供的氧濃度往往較高，且可精確調(diào)節(jié)21%~100%吸入氧濃度。應(yīng)用的是空氧混合器此裝置可通過面罩給普通患者供氧，也可與人工氣道相連；在管路的呼氣端安裝PEEP閥時(shí)，可提供持續(xù)氣道正壓通氣。

空氧混合器第51頁，講稿共62頁，2023年5月2日，星期三氧療器具的選擇

熟知缺氧機(jī)制以及各種氧療裝置的性能，明確治療目的和患者因素，才能為患者選擇合適的氧療器具和方式。選擇氧療裝置時(shí)需考慮的患者因素：

缺氧的原因與嚴(yán)重度患者年齡組（新生兒、小孩或成人）患者的意識(shí)程度人工氣道存在與否自主呼吸的有無、是否穩(wěn)定以及分鐘通氣量的大小第52頁，講稿共62頁，2023年5月2日，星期三氧療內(nèi)容提要

氧療的定義氧療的適應(yīng)癥氧療的實(shí)施

氧療的目標(biāo)和形式氧療的副作用第53頁，講稿共62頁，2023年5月2日，星期三氧療的目標(biāo)

氧療的總體目標(biāo)是維持組織正常的氧合作用以減輕心肺的工作負(fù)荷，具體分為：糾正懷疑或已證實(shí)的急性缺氧，減輕慢性缺氧所引起的癥狀，降低急慢性缺氧所增加的心肺系統(tǒng)的工作負(fù)荷。第54頁，講稿共62頁，2023年5月2日，星期三急性加重期短期氧療急性缺氧患者在氧療前須檢查其氣道是否開放。急性情況下，氧療濃度是很關(guān)鍵的。急性加重期開始氧療的指征（美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)、國家心肺血液研究所一致推薦）心跳呼吸驟停低氧血癥（PaO2＜60mmHg，SaO2

＜90%）低血壓（收縮壓＜100mmHg）心排血量降低以及代謝性酸中毒（HCO3-

＜100mmol/L）呼吸窘迫（呼吸頻率＞24次/分）第55頁，講稿共62頁，2023年5月2日，星期三急性加重期短期氧療急性缺氧患者在氧療前須檢查其氣道是否開放。急性情況下，氧療濃度是很關(guān)鍵的。急性加重期開始氧療的指征（美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)