支氣管哮喘的觀察與

ObservingandNursingofBronchialAsthma

支氣管哮喘觀察(guānchá)和護理山東省曲阜市人民(rénmín)醫(yī)院第一頁，共五十五頁。整理課件Definition定義(dìngyì)支氣管哮喘是由多種細胞包括氣道的炎性細胞和結(jié)構(gòu)細胞（如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞、平滑肌細胞、氣道上皮細胞等）和細胞組分(cellularelements)參與的氣道慢性炎癥性疾病(jíbìng)。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。

第二頁，共五十五頁。整理課件Characterized特點(tèdiǎn)

episodicairwaynarrowing可逆性氣流受限

increasedreactivity氣道反應(yīng)性增加

pharmacologicandspontaneousreversibility反復(fù)(fǎnfù)發(fā)作的喘息胸悶或咳嗽第三頁，共五十五頁。整理課件Riskfactors危險(wēixiǎn)因素宿主因素(yīnsù)（遺傳因素(yīnsù)）環(huán)境因素第四頁，共五十五頁。整理課件Geneticfactors遺傳(yíchuán)因素哮喘有很強的遺傳(yíchuán)傾向，具有家庭及個人過敏史的患兒較一般群體發(fā)生率高。根據(jù)國外資料統(tǒng)計，有家族史的小兒哮喘發(fā)病率為42.9％，父母均有哮喘史的下一代發(fā)病率72.8％，父母均無哮喘則下一代發(fā)病率15.2％。第五頁，共五十五頁。整理課件Environmentalfactors環(huán)境因素吸入性變應(yīng)原：塵螨、花粉、真菌、動物毛屑、二氧化硫、氨氣等。感染：細菌(xìjūn)、病毒、原蟲、寄生蟲等。食物：魚、蝦、蟹、蛋類、牛奶等。藥物：心得安、阿斯匹林等。其它：氣候變化、妊娠等。第六頁，共五十五頁。整理課件Precipitatingfactors誘發(fā)(yòufā)因素第七頁，共五十五頁。整理課件Precipitatingfactors誘發(fā)(yòufā)因素第八頁，共五十五頁。整理課件哮喘(xiàochuǎn)發(fā)病機制示意圖環(huán)境因素遺傳(yíchuán)易感個體炎癥細胞(xìbāo)、細胞(xìbāo)因子及炎癥介質(zhì)相互作用神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡、上皮細胞及氣道平滑肌結(jié)構(gòu)功能異常氣道炎癥氣道高反應(yīng)性癥狀性哮喘環(huán)境激發(fā)因子第九頁，共五十五頁。整理課件Symptoms癥狀(zhèngzhuàng)Episodicexpiratorydyspnea發(fā)作(fāzuò)性呼吸困難Chroniccough咳嗽chestpainortightness胸悶sputumproduction白色泡沫痰Sittingposition端坐呼吸第十頁，共五十五頁。整理課件Signs體征persistentwheezingsound哮鳴音prolongedexpiratorysound呼氣延長tachycardia¶doxicalpulse心動過速、奇脈cyanosis發(fā)紺(fāgàn)

silentchest寂靜肺第十一頁，共五十五頁。整理課件哮喘急性發(fā)作(fāzuò)嚴(yán)重度分級體位心動過速或過緩脈搏/分無喘息喘息胸腹矛盾呼吸輔助呼吸肌和三凹征呼吸頻率嗜睡或意識模糊精神狀態(tài)講話方式呼吸急促危重臨床特點＞120100-120＜100通常響亮響亮中度，常在呼吸末出現(xiàn)常有常有多無常＞30/分增快增快經(jīng)常出現(xiàn)煩躁經(jīng)常出現(xiàn)煩躁可有煩躁單字成短語能成句休息時稍事活動走路時

重度中度

輕度可平臥喜坐位端坐呼吸不能講話第十二頁，共五十五頁。整理課件初始吸入支氣管擴張劑后PEF占預(yù)計(yùjì)值或個人最佳值%奇脈＜50%（100L/分成人）或作用持續(xù)時間＜2小時50~70%＞70%成人＞25mmHg兒童20-40mmHg10-25mmHg消失，提示呼吸肌疲勞常有可有無危重

重度中度

輕度臨床(línchuánɡ)特點和/或PaCO2≤90%90-95%＞95%SaO2%（吸入空氣）可能出現(xiàn)呼吸衰竭＞45mmHg≤45mmHg＜40mmHg可能有紫紺＜60mmHg60～80mmHg正常PaO2(吸入空氣）pH降低哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重(yánzhòng)度分級第十三頁，共五十五頁。整理課件慢性持續(xù)(chíxù)期哮喘病情分級第十四頁，共五十五頁。整理課件Pneumothorax自發(fā)性氣胸

Mediastinalemphysema縱隔氣腫Atelectasis肺不張Pulmonaryheartdisease肺心病Lunginfections肺感染(gǎnrǎn)Emphsema肺氣腫Bronchiectasis支氣管擴張Pulmonaryfibrosis肺纖維化Complications并發(fā)癥第十五頁，共五十五頁。整理課件Investigations實驗室和其他(qítā)檢查1.Sputumtest痰液檢查:嗜酸性粒細胞增多、感染時或重癥患者白細胞增多2.Arterybloodgasanalysis動脈血氣分析(fēnxī):（1）呼吸性堿中毒（resp.alkalosis）：

decresedPaO2，PaCO2，PHrised（2）呼吸性酸中毒（resp.acidosis）：

decresedPaO2

，risedPaCO2（3）代謝性酸中毒（metablicacidosis）：第十六頁，共五十五頁。整理課件3.呼吸功能檢查（1）通氣功能：阻塞性通氣功能障礙

decraedFEV1，F(xiàn)EV1/FVC%decreasedPEFincreasedRV（2）bronchialprovocationtest激發(fā)試驗：目的(mùdì)：測定氣道反應(yīng)性適應(yīng)癥:FEV1>70%；FEV1下降>20%；PD20-FEV1,PC20-FEV1Investigations實驗室和其他(qítā)檢查第十七頁，共五十五頁。整理課件(3)bronchialdilationtest舒張試驗?zāi)康模簻y定氣流受限的、可逆性陽性(yángxìng)：FEV1增加>12%且絕對值增加>200ml(4)PEF及變異率目的：判斷氣道通氣功能變化日變異率>20%Investigations實驗室和其他(qítā)檢查第十八頁，共五十五頁。整理課件4、ChestX-ray胸部檢查(jiǎnchá)：發(fā)作時透亮度增加，可有氣胸、縱隔氣腫、肺不張。緩解期可無異常5、特異性變應(yīng)原檢查：目的不是診斷疾病，而是作為生活指導(dǎo)和是否脫敏治療的依據(jù)。Investigations實驗室和其他(qítā)檢查第十九頁，共五十五頁。整理課件Diagnosis診斷要點

1.發(fā)作喘息、呼吸困難、胸悶和或咳嗽。2.發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。3.上述癥狀可經(jīng)治療緩解(huǎnjiě)或自行緩解(huǎnjiě)。4.除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽。第二十頁，共五十五頁。整理課件5.癥狀不典型者(如無明顯喘息或體征)應(yīng)至少具備以下(yǐxià)一項試驗陽性。（1）支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性；（2）支氣管擴張試驗陽性；FEV1前后增加＞12%，絕對值＞200ml；（3）最大呼氣流量(PEF)日內(nèi)變異率或晝夜波動率≥20%以上。Diagnosis診斷要點第二十一頁，共五十五頁。整理課件Treatment治療要點1.Identifyandavoidextrinsicfactors脫離(tuōlí)變應(yīng)原shortacting短效：salbutamol沙丁胺醇（吸入）；terbutaline特布他林、班布特羅等longacting長效

：沙美特羅（salmaterol

）福莫特羅（formoterol）

2.Drug藥物(yàowù)：β

2受體激動劑

agitatorofβ2adrenergicreceptor第二十二頁，共五十五頁。整理課件茶堿類（口服、靜脈）抗膽堿(dǎnjiǎn)藥（吸入）（異丙托溴胺等）——多與β

2受體激動劑聯(lián)合應(yīng)用支氣管舒張藥（舒張支氣管）Treatment治療要點第二十三頁，共五十五頁。整理課件抗炎藥（阻止氣道炎癥，降低氣道高反應(yīng)性）

糖皮質(zhì)激素（吸入、口服(kǒufú)、靜脈）——是防治哮喘最有效的抗炎藥物色苷酸鈉（吸入）——非激素(jīsù)抗炎藥，多用于運動性哮喘其他酮替芬白三烯受體拮抗劑（順爾寧）等Treatment治療要點第二十四頁，共五十五頁。整理課件持續(xù)霧化吸入β2激動劑；或靜滴沙丁胺醇；靜滴氨茶堿；靜滴糖皮質(zhì)激素，病情控制后改為口服用藥乃至吸入用藥；注意維持水電解質(zhì)平衡，糾正酸堿失衡；氧療：有指征時進行機械輔助通氣；發(fā)生下呼吸道感染時選用病原體對其敏感抗菌藥物。重度危重度規(guī)則吸入β2激動劑或口服長效β2激動劑，必要對使用持續(xù)霧化；口服控釋茶堿或靜滴氨茶堿；應(yīng)用抗膽堿藥物；吸入大劑量糖皮質(zhì)激素(＞600μg/日)或口服糖皮質(zhì)激素。中度按需吸入β2激動劑，效果不佳時口服β2激動劑控釋片；口服小劑量控釋茶堿；每日定時吸入糖皮質(zhì)激素（200—600μg/日)；夜間哮喘可吸入長效β2激動劑或加用抗膽堿藥。

輕度Thetreatmentofacuteattackingstage

急性發(fā)作(fāzuò)期的治療第二十五頁，共五十五頁。整理課件在1993年,美國國立心肺血液研究所與世界衛(wèi)生組織合作起草了全球哮喘管理和預(yù)防策略的報告,同時推行全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA)。1995年發(fā)表GINA系列叢書1998年修訂，對哮喘根據(jù)嚴(yán)重程度進行分類2002年及此后每年內(nèi)容更新2006年內(nèi)容更新是基于2005年1月以來的大量臨床研究做出的GINA的目標(biāo)：提高哮喘作為一個全球性的公共衛(wèi)生問題的認識。提供診斷和治療哮喘的關(guān)鍵性建議。為不同健康需求、不同的健康服務(wù)機構(gòu)和衛(wèi)生資源提供相應(yīng)的策略。為全球社會(shèhuì)指明具有特殊意義的研究領(lǐng)域。全球(quánqiú)哮喘防治創(chuàng)議（GINA-GlobalInitiativeforAsthma

）第二十六頁，共五十五頁。整理課件我國結(jié)合GINA制定的08年《支氣管哮喘防治指南》確定成功的哮喘管理目標(biāo)(mùbiāo)是:(1)達到并維持癥狀的控制;(2)維持正?；顒?，包括運動能力;

(3)維持肺功能水平盡量接近正常;(4)預(yù)防哮喘急性加重;(5)避免因哮喘藥物治療導(dǎo)致的不良反應(yīng);

(6)預(yù)防哮喘導(dǎo)致的死亡。全球哮喘防治(fángzhì)創(chuàng)議（GINA-GlobalInitiativeforAsthma

）第二十七頁，共五十五頁。整理課件在中國(zhōnɡɡuó)，每100,000位哮喘患者中有36.7位哮喘患者會因哮喘死亡。中國哮喘(xiàochuǎn)患者死亡率在全球最高！第二十八頁，共五十五頁。整理課件【常用護理(hùlǐ)診斷】

1．低效型呼吸型態(tài)

與支氣管痙攣、氣道炎癥、粘液分泌增加、氣道阻塞(zǔsè)有關(guān)。2．清理呼吸道無效與氣道平滑肌收縮、痰液粘稠、排痰不暢、無效咳嗽、疲乏有關(guān)。3．知識缺乏缺乏正確使用霧化吸人器的有關(guān)知識。

第二十九頁，共五十五頁。整理課件【護理措施(cuòshī)與依據(jù)】1．低效型呼吸型態(tài)

(1)環(huán)境和體位有明確過敏原者，應(yīng)盡快脫離變應(yīng)原。體位：病人取坐位或半坐臥位，或向前傾身在一桌上等

(2)避免誘因

(3)飲食指導(dǎo)避免進食硬、冷、油煎食物，不宜食用魚、蝦、蟹、蛋類、牛奶等易過敏食物。

(4)病情觀察尤其是夜間(yèjiān)和凌晨易發(fā)作

(5)用藥護理觀察藥物療效和副作用。

(6)氧療鼻導(dǎo)管吸氧氧流量為2-5L/min,面罩給氧，氧濃度24%-28%。

第三十頁，共五十五頁。整理課件1)β2受體激動劑用藥途徑以吸入方式(fāngshì)給藥效果最好而不良反應(yīng)最小。常用的吸入藥物的裝置包括手按的定量吸入器（MDI），干粉吸納器（DPI）等。藥物的不良反應(yīng)：①肌肉震顫；②隨用藥劑量的增大，可能出現(xiàn)心悸、頭暈、周圍血管阻力增高，胃腸反應(yīng)等；③代謝紊亂，表現(xiàn)為血乳酸丙酮酸的升高和酮癥；④反復(fù)長期應(yīng)用β2受體激動劑易發(fā)生低敏感現(xiàn)象，使支氣管舒張作用減弱，持續(xù)時間縮短。

【護理措施(cuòshī)與依據(jù)】

第三十一頁，共五十五頁。整理課件

2)糖皮質(zhì)激素給藥途徑：口服或靜脈給藥；吸入療法可以減輕糖皮質(zhì)激素全身療法的副作用。注意觀察和預(yù)防副作用：

①吸入療法可出現(xiàn)聲音嘶啞、口咽部念珠菌感染；指導(dǎo)病人噴藥后用清水充分漱口。

②應(yīng)注意觀察骨質(zhì)疏松；指導(dǎo)病人宜聯(lián)合使用小劑量糖皮質(zhì)激素和長效β2受體激動劑或控釋茶堿。

③全身用藥(yònɡyào)應(yīng)注意肥胖、糖尿病、高血壓、骨質(zhì)疏松、消化性潰瘍等副作用；宜在飯后服用，以減少對消化道的刺激。

④氣霧吸入可減少其口服量。當(dāng)用吸入劑替代口服劑時，開始時應(yīng)在口服劑量的基礎(chǔ)上加用吸入劑，在2周內(nèi)逐步減少口服量。囑病人勿自行減量或停藥。【護理措施(cuòshī)與依據(jù)】第三十二頁，共五十五頁。整理課件3)茶堿類氨茶堿一般不以靜脈注射給藥。慎用于妊娠、發(fā)熱、小兒或老年，心、肝、腎功能障礙或甲狀腺功能亢進者。與西咪替丁、大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類藥物等合用時可影響茶堿代謝而排泄減慢，應(yīng)減少(jiǎnshǎo)用量。觀察用藥后療效和副作用，用藥中最好監(jiān)測氨茶堿血濃度，安全濃度為6～15μg／ml。

【護理措施(cuòshī)與依據(jù)】

第三十三頁，共五十五頁。整理課件4)色苷酸鈉為抗過敏平喘藥的代表藥物，可預(yù)防支氣管哮喘(xiàochuǎn)的發(fā)生。一般采用吸入療法。

5)其他【護理措施(cuòshī)與依據(jù)】

第三十四頁，共五十五頁。整理課件【護理措施(cuòshī)與依據(jù)】2．清理呼吸道無效(1)觀察病情，補充水分(2)心理護理(3)排痰措施痰液粘稠者可定時霧化吸入生理鹽水，加入硫酸慶大霉素，糜蛋白酶、β2受體激動劑、糖皮質(zhì)激素等藥物，密切(mìqiè)觀察藥物療效和副作用。指導(dǎo)病人進行有效咳嗽，協(xié)助翻身、拍背或體位引流，有利于分泌物的排出。無效者可用負壓吸引器吸痰。

第三十五頁，共五十五頁。整理課件【護理措施(cuòshī)與依據(jù)】3．知識缺乏缺乏正確使用霧化吸入器的有關(guān)知識。

(1)介紹霧化吸入的器具

(2)霧化吸入器的正確使用方法

①取下瓶蓋并搖晃吸入器；

②緩慢且平穩(wěn)的呼氣；

③將吸入器放于口中，以手指撳壓噴藥，同時(tóngshí)盡可能持續(xù)吸氣

④屏氣5～10s（圖）,現(xiàn)緩慢呼氣

第三十六頁，共五十五頁。整理課件吸入步驟(bùzhòu)第三十七頁，共五十五頁。整理課件第三十八頁，共五十五頁。整理課件1打開用一手握住外殼，另一手的大拇指(mǔzhǐ)放在拇指(mǔzhǐ)柄上，向外推動拇指直至完全打開。2推開握住準(zhǔn)納器?的吸嘴對著自己。向外推滑動桿--直至(zhízhì)發(fā)出咔噠聲。表明準(zhǔn)納器已做好吸藥的準(zhǔn)備。3吸入將吸嘴放入口中。從準(zhǔn)納器?深深地平穩(wěn)地吸入藥物。切勿從鼻吸入。然后(ránhòu)將準(zhǔn)納器?口中拿出，繼續(xù)屏氣約10秒鐘，關(guān)閉準(zhǔn)納器。準(zhǔn)納器?的使用方法簡便第三十九頁，共五十五頁。整理課件吸氣(xīqì)通道長雙螺旋通道(tōngdào)的口器儲藥池刮藥板定量(dìngliàng)藥盤旋轉(zhuǎn)把手內(nèi)置干燥劑都保的構(gòu)造和特點第四十頁，共五十五頁。整理課件都保的吸入方法(fāngfǎ)第四十一頁，共五十五頁。整理課件儲霧罐（Spacer）

定量(dìngliàng)氣霧劑（MDI）吸入療法的輔助工具

第四十二頁，共五十五頁。整理課件儲霧罐（Spacer）MDI噴出的藥霧貯于儲霧罐，病人(bìngrén)從儲霧罐吸入藥物，可增加MDI的療效，并減少它的副作用。藥霧通過儲霧罐時，藥物顆粒和罐內(nèi)的空氣充分混合，解決了噴藥與吸氣不同步問題，而且可作幾次吸氣，吸入藥霧多，吸入氣道和肺組織的藥量較單用MDI增加，停留在口咽部的藥量明顯減少。儲霧罐主要用于小兒以及(yǐjí)吸氣和手部動作配合不好的病人，或者使用MDI后咽喉部局部副作用明顯的病人。第四十三頁，共五十五頁。整理課件峰流速(liúsù)儀的應(yīng)用PEF：recordindiarytreatmentplan第四十四頁，共五十五頁。整理課件峰流速(liúsù)儀的應(yīng)用測定PEF可以幫助診斷哮喘和定量判斷哮喘的嚴(yán)重程度，尤其建議那些重癥的哮喘患者、缺乏對哮喘嚴(yán)重程度感知的患者以及曾經(jīng)因哮喘住院的患者進行長期的PEF監(jiān)測。GNIA中認為用PEF監(jiān)測哮喘的作用與用某些工具監(jiān)測其他慢性病類似，如用血壓計測量高血壓病人的血壓，用血糖儀測量糖尿病人的血糖。在家中能夠堅持進行PEF監(jiān)測，一些早期惡化征象被及時處理，長期監(jiān)測可減少發(fā)作(fāzuò)次數(shù)，避免了住院治療。

％第四十五頁，共五十五頁。整理課件教育(jiàoyù)與管理

EducationandManagement

建立醫(yī)患之間的合作關(guān)系是實現(xiàn)有效的哮喘管理的首要(shǒuyào)措施。其目的是指導(dǎo)患者自我管理，對治療目標(biāo)達成共識，制定個體化的書面管理計劃，包括自我監(jiān)測、對治療方案和哮喘控制水平周期性評估、在癥狀和(或)PEF提示哮喘控制水平變化的情況下，針對控制水平及時調(diào)整治療以達到并維持哮喘控制。其中對患者進行哮喘教育是最基本的環(huán)節(jié)。第四十六頁，共五十五頁。整理課件教育(jiàoyù)與管理

EducationandManagement

患者教育的目標(biāo)是增加理解、增強技能、增加滿意度、增強自信心、增加依從性和自我管理能力(nénglì)，增進健康，減少衛(wèi)生保健資源使用。第四十七頁，共五十五頁。整理課件教育(jiàoyù)與管理

EducationandManagement教育內(nèi)容通過長期規(guī)范治療能夠有效控制哮喘避免觸發(fā)、誘發(fā)因素的方法(fāngfǎ)哮喘的本質(zhì)、發(fā)病機制哮喘長期治療方法藥物吸人裝置及使用方法自我監(jiān)測:如何測定、記錄、解釋哮喘日記內(nèi)容:癥狀評分、應(yīng)用藥物、PEF,哮喘控制測試(ACT)變化哮喘先兆、哮喘發(fā)作征象和相應(yīng)自我處理方法，如何及何時就醫(yī)哮喘防治藥物知識如何根據(jù)自我監(jiān)測結(jié)果判定控制水平來選擇治療心理因素在哮喘發(fā)病中的作用。第四十八頁，共五十五頁。整理課件教育