真假心源性胸痛的評(píng)估與鑒別

李逵對(duì)李鬼：真假心源性胸痛(xiōnɡtònɡ)的評(píng)估與鑒別中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院

阜外心血管病醫(yī)院(yīyuàn)唐熠達(dá)第一頁(yè)，共四十九頁(yè)。整理課件急診科中的胸痛(xiōnɡtònɡ)患者美國(guó)每年至急診科就診的患者(huànzhě)人次為1億6百萬(wàn)因胸痛就診放回家2百萬(wàn)(bǎiwàn)漏診ACS24,000

收入院/觀察4百萬(wàn)懷疑或診斷ACS136萬(wàn)患者非心源性90萬(wàn)患者為心絞痛91萬(wàn)非缺血性心臟病83萬(wàn)患者為心肌梗死第二頁(yè)，共四十九頁(yè)。整理課件心內(nèi)科的難題(nántí)：不能明確診斷的胸痛心電圖正?；驘o(wú)診斷(zhěnduàn)的價(jià)值沒有證據(jù)表明有危險(xiǎn)生命的疾病(肺動(dòng)脈栓塞、主動(dòng)脈夾層、氣胸等)臨床病史不能證實(shí)為不穩(wěn)定心絞痛沒有證據(jù)表明有非心源性胸痛的證據(jù)(如胸壁觸痛、腹部壓痛)ToBeandNotToBe？第三頁(yè)，共四十九頁(yè)。整理課件胸痛(xiōnɡtònɡ)的評(píng)估MissionImpossible!!!第四頁(yè)，共四十九頁(yè)。整理課件胸痛(xiōnɡtònɡ)的病因胸壁：皮膚、肌肉、肋間神經(jīng)、胸骨浸潤(rùn)呼吸系統(tǒng)：胸膜炎、腫瘤、氣胸、肺炎／癌縱隔(zònggé)：炎癥、膿腫、腫瘤心血管系統(tǒng)：心絞痛、心梗、肺栓塞、主動(dòng)脈夾層、心肌病？其他：食管病變、返流性食道炎第五頁(yè)，共四十九頁(yè)。整理課件發(fā)病(fābìng)機(jī)制（1）各種刺激因素（缺氧、炎癥、肌張力改變、癌浸潤(rùn)、組織(zǔzhī)壞死等理化因子）可刺激胸部的感覺神經(jīng)纖維，產(chǎn)生痛覺沖動(dòng)，并傳入大腦皮層的痛覺中樞產(chǎn)生胸痛。第六頁(yè)，共四十九頁(yè)。整理課件發(fā)病(fābìng)機(jī)制（2）胸部(xiōnɡbù)感覺神經(jīng)纖維：肋間神經(jīng)感覺纖維交感神經(jīng)纖維迷走神經(jīng)纖維膈神經(jīng)感覺纖維第七頁(yè)，共四十九頁(yè)。整理課件放射(fàngshè)痛病變內(nèi)臟與分布體表的傳入神經(jīng)進(jìn)入脊髓同一節(jié)段，在后角發(fā)生聯(lián)系。來(lái)自內(nèi)臟的痛覺沖動(dòng)(chōngdòng)直接激發(fā)脊髓體表感覺神經(jīng)原，引起相應(yīng)的體表區(qū)域產(chǎn)生痛感。

第八頁(yè)，共四十九頁(yè)。整理課件疼痛(téngtòng)部位帶狀分布－－帶狀皰疹點(diǎn)狀分布－－肋骨(lèigǔ)軟骨炎胸部正中偏上－－食道、縱隔心前區(qū)、前胸－－心絞痛胸部?jī)蓚?cè)－－胸膜第九頁(yè)，共四十九頁(yè)。整理課件胸痛(xiōnɡtònɡ)的性質(zhì)刀割樣疼痛燒灼(shāozhuó)樣疼痛縮窄樣（壓榨樣）疼痛針扎樣刺痛悶痛撕裂樣疼痛第十頁(yè)，共四十九頁(yè)。整理課件伴隨(bànsuí)癥狀咳嗽、咳痰、發(fā)熱呼吸困難：肺炎、氣胸、胸膜炎、過(guò)敏反應(yīng)咯血：肺栓塞、肺癌休克：肺栓塞、急性(jíxìng)心肌梗死吞咽困難：返流性食道炎第十一頁(yè)，共四十九頁(yè)。整理課件問(wèn)診要點(diǎn)(yàodiǎn)發(fā)病年齡、起病緩急、誘因、加重及緩解方式；疼痛部位(bùwèi)、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間有無(wú)放射痛伴隨癥狀第十二頁(yè)，共四十九頁(yè)。整理課件胸痛病因(bìngyīn)解析第十三頁(yè)，共四十九頁(yè)。整理課件不同疾病的典型胸痛(xiōnɡtònɡ)癥狀診斷持續(xù)時(shí)間性質(zhì)誘發(fā)緩解部位意義勞力性心絞痛5-15minsVisceralEffort/motionRest/GTNSubsternal/radiatesFirstepisodevivid靜息性心絞痛5-15minsVisceralSpontaneousGTNSubsternal/radiatesOftennocturnal二尖瓣脫垂幾分至幾小時(shí)Superficial-(rarelyvisceral)Spontaneous(nopattern)TimeLeftanteriorNopattern/variablecharacter食道返流10-60minsVisceralRecumbency/lackoffoodFood/AntacidSubsternal/epigastricRarelyradiates食道痙攣5-60minsVisceralSpontaneous/cold/liquids/exerciseGTNSubsternal/radiatesMimicsAngina第十四頁(yè)，共四十九頁(yè)。整理課件首先要除外(chúwài)主動(dòng)脈夾層所有胸痛患者均需詢問(wèn)下列三個(gè)問(wèn)題(wèntí)胸痛是呈撕裂樣嗎？在發(fā)作時(shí)即達(dá)到最大強(qiáng)度嗎？向后背、腹部和腿部放射嗎

詢問(wèn)這3個(gè)問(wèn)題，可以避免漏診90%的主動(dòng)脈夾層第十五頁(yè)，共四十九頁(yè)。整理課件心絞痛的胸痛(xiōnɡtònɡ)特點(diǎn)均由勞力因素（運(yùn)動(dòng)、負(fù)重或用力）而誘發(fā)；

心絞痛癥狀

多樣,但呈‘一過(guò)性’。

輕：“一過(guò)性”胸悶不適，或胃部不適感；

中：“一過(guò)性”胸痛、胸憋、咽堵感、胸骨(xiōnggǔ)后發(fā)

重：

心前區(qū)疼痛，壓迫感，并向左上肢尺側(cè)放射，

一般不伴有惡心、嘔吐、出汗、面色蒼白（AMI）。

停止用力或含TNG1-2#后能迅速（3-5’）緩解；持續(xù)時(shí)間3-10分鐘（一過(guò)性），不>30’，否則AMI或非心絞痛；第十六頁(yè)，共四十九頁(yè)。整理課件非心絞痛胸痛(xiōnɡtònɡ)特點(diǎn)短暫幾秒的刺痛或持續(xù)數(shù)小時(shí)甚至數(shù)天的隱痛(yǐntòng)或悶痛胸痛部位不是一片，而是一點(diǎn)疼痛多在勞力后出現(xiàn)，而不是在勞力當(dāng)時(shí)胸痛與呼吸或其他影響胸廓的運(yùn)動(dòng)有關(guān)胸痛癥狀可被其他因素所轉(zhuǎn)移口含硝酸甘油在10分鐘以后才見緩解的發(fā)作第十七頁(yè)，共四十九頁(yè)。整理課件食道疾病(jíbìng)源性胸痛胸骨后壓榨性疼痛(téngtòng)和燒灼樣疼痛(téngtòng)；可向頸部、下頜、及后背部放射，部分病人可與進(jìn)食、體位變動(dòng)（臥位、彎腰）有關(guān)；多發(fā)生于夜間，因?yàn)槭车婪盗鞫喟l(fā)生于夜間硝酸酯類藥物和鈣拮抗劑都能緩解可有燒心、吞咽困難、進(jìn)食疼痛、哽噎感，進(jìn)食刺激性食物可誘發(fā)第十八頁(yè)，共四十九頁(yè)。整理課件提示骨骼(gǔgé)-肌肉源性的胸痛

疼痛隱匿

近期有異常的軀體/肢體的活動(dòng)

可以局限或彌漫

與位置(wèizhi)有關(guān)

持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間

與勞力無(wú)關(guān)第十九頁(yè)，共四十九頁(yè)。整理課件下列概念(gàiniàn)正確嗎？幾乎所有心肌梗死患者都有胸痛癥狀沒有癥狀的心肌梗死患者很少大多數(shù)心肌梗死患者有典型(diǎnxíng)的胸痛癥狀心肌梗死患者很少有心電圖正常的情況CK-MB和/或肌鈣蛋白在6～9小時(shí)預(yù)測(cè)心肌梗死的準(zhǔn)確性接近100%這些(zhèxiē)概念都不準(zhǔn)確！第二十頁(yè)，共四十九頁(yè)。整理課件需注意的問(wèn)題(wèntí)女性患者的癥狀(zhèngzhuàng)多不典型(Erdhartetal.2002)糖尿病患者的病史不典型(Lars2000)老年患者的癥狀不典型第二十一頁(yè)，共四十九頁(yè)。整理課件病史：無(wú)胸痛(xiōnɡtònɡ)的ACS患者20,881例ACS患者1,763(8.4%)僅有不典型或無(wú)癥狀23.8%的患者在就診時(shí)沒有考慮有ACS，這些患者的住院死亡率高（13%），有胸痛癥狀者4.3%暈厥前狀態(tài)、暈厥、惡性嘔吐、呼吸困難(hūxīkùnnán)、無(wú)痛性UAP和STEMI患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)高Chest2004;126;461-469第二十二頁(yè)，共四十九頁(yè)。整理課件病史(bìnɡshǐ)：懷疑ACS的老年人10,126就診于急診科需要除外ACS的患者1157例(8.3%)≥65歲

老年人ACS的發(fā)生率增加(zēngjiā)

(14.5%vs.7.4%)但是胸痛較少

左上肢放射痛較少

典型胸痛較少AcadEmergMed2007第二十三頁(yè)，共四十九頁(yè)。整理課件病史(bìnɡshǐ)：老年不典型癥狀777例AMI患者，年齡(niánlíng)65-100歲

僅66%有胸痛癥狀隨年齡增加，胸痛的發(fā)生率下降年齡70歲為75%80歲為50%年齡≥85為38%警惕不典型的主訴

JAMGeriatrSoc1986第二十四頁(yè)，共四十九頁(yè)。整理課件老年人的ACS…可能沒有胸痛(xiōnɡtònɡ)可能持續(xù)時(shí)間短暫

可能不在胸骨后

可能為胸膜樣胸痛、刺痛或有胸壁的觸痛

第二十五頁(yè)，共四十九頁(yè)。整理課件老年(lǎonián)ACS可能的典型癥狀呼吸困難：40%暈厥(yūnjué)：14%頭痛、惡心、嘔吐：7%乏力：7%頭暈：5%腦卒中：4.5%JAMGeriatrSoc1986第二十六頁(yè)，共四十九頁(yè)。整理課件漏診病例(bìnglì)的啟示第二十七頁(yè)，共四十九頁(yè)。整理課件漏診(lòuzhěn)的AMI：尸檢結(jié)果100例尸檢證實(shí)的急性心肌梗死約1/2的病例為漏診病例（47/100）四個(gè)關(guān)鍵的因素錯(cuò)誤應(yīng)用實(shí)驗(yàn)室檢查沒有注意(zhùyì)到有提示的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果癥狀不典型沒有考慮到心肌梗死為可能的診斷JAMA1983;250:1177-1181第二十八頁(yè)，共四十九頁(yè)。整理課件急診科早期(zǎoqī)漏診的AMI421例AMI患者,22.3%早期沒有診斷AMI有4個(gè)因素導(dǎo)致患者的診斷延遲患者認(rèn)為癥狀不嚴(yán)重，問(wèn)題不大與以前(yǐqián)的癥狀相似胸痛對(duì)患者的影響不大到達(dá)急診科后患者的癥狀消失注意：不要被患者的觀念所左右！Cardiology2002;98:75-80第二十九頁(yè)，共四十九頁(yè)。整理課件危險(xiǎn)因素對(duì)于(duìyú)胸痛有價(jià)值嗎？TIMI積分年齡>65應(yīng)用阿司匹林

24小時(shí)(xiǎoshí)內(nèi)發(fā)生兩次心絞痛既往有冠狀動(dòng)脈造影顯示的冠脈病變≥3個(gè)危險(xiǎn)因素心肌酶學(xué)標(biāo)記物水平升高

心電圖ST段改變

注意：該研究中TIMI積分等于0分者不良事件的風(fēng)險(xiǎn)為1.7%AnnalsofEM2006;48:252-259第三十頁(yè)，共四十九頁(yè)。整理課件危險(xiǎn)因素對(duì)于胸痛(xiōnɡtònɡ)有價(jià)值嗎？在急診科中危險(xiǎn)因素的輔助價(jià)值有限男性：糖尿病、早發(fā)冠心病家族史輕度增加ACS的可能性女性：沒有價(jià)值

注意：危險(xiǎn)因素是針對(duì)人群的。若一例(yīlì)患者沒有危險(xiǎn)因素，并不能顯著降低ACS的風(fēng)險(xiǎn)JClinEpidemiol1992;45:621-626第三十一頁(yè)，共四十九頁(yè)。整理課件漏診(lòuzhěn)的AMI：心電圖多中心CCU亞組研究Yale,BrighamandWomens,UnivofCinn,和3家社區(qū)(shèqū)醫(yī)院

沒有研究不穩(wěn)定性心絞痛1/4的漏診心肌梗死有ST段抬高70%的漏診心肌梗死有心電圖異常AnnalsofEM1993;22:579-582第三十二頁(yè)，共四十九頁(yè)。整理課件心電圖的價(jià)值(jiàzhí)？心電圖誤判是漏診的最主要原因熟練判斷心電圖是急診科醫(yī)師的基本功必須明確尋找AMI的心電圖模式(móshì)注意ST段的動(dòng)態(tài)變化復(fù)查心電圖!!第三十三頁(yè)，共四十九頁(yè)。整理課件男性(nánxìng)，70歲，胸外科退休醫(yī)生，胸痛持續(xù)20分鐘后自行緩解，1小時(shí)后至醫(yī)院就診，TNT和CKMB正常第三十四頁(yè)，共四十九頁(yè)。整理課件心電圖：不能犯的錯(cuò)誤(cuòwù)胸痛患者沒有進(jìn)行心電圖檢查

沒有對(duì)老年患者進(jìn)行心電圖檢查，特別是：暈厥、暈厥前狀態(tài)乏力

惡心、嘔吐

大汗呼吸困難沒有重復(fù)(chóngfù)心電圖，特別是心電圖正常的高?；颊邲]有與以前的心電圖比較

心電圖正常(zhèngcháng)不能除外AMI！第三十五頁(yè)，共四十九頁(yè)。整理課件初始(chūshǐ)心電圖的特征和AMI心電圖MI

正常(zhèngcháng)21%僅有ST段下移50%僅有ST段抬高65%Q波75%ST段抬高，Q波90%+ST段抬高，ST段壓低90%+MilisGrp,AJC19833697例患者收入CCU的持續(xù)胸痛時(shí)間>30分鐘的患者，考慮為AMI的高危(ɡāowēi)人群第三十六頁(yè)，共四十九頁(yè)。整理課件初始(chūshǐ)心電圖與AMI的可能性ECG正常(zhèngcháng)ST段↓Q波

ST段↑對(duì)應(yīng)(duìyìng)導(dǎo)聯(lián)↓或ST段↑Q波ST段↑對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)↓Q波0-20%50%60%75%90%90-95%ST段↑第三十七頁(yè)，共四十九頁(yè)。整理課件心電圖的動(dòng)態(tài)(dòngtài)演變?。?！相鄰的2個(gè)或多個(gè)ST段抬高

對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低

Q波與以前的心電圖相比動(dòng)態(tài)改變（包括(bāokuò)新發(fā)生的LBBB）

與10～20分鐘后的心電圖相比

第三十八頁(yè)，共四十九頁(yè)。整理課件心肌(xīnjī)損傷標(biāo)記物的價(jià)值A(chǔ)ACNClinicalIssues2004;15:547-557第三十九頁(yè)，共四十九頁(yè)。整理課件肌鈣蛋白在AMI患者(huànzhě)中的應(yīng)用在AMI早期，敏感性劣于肌紅蛋白在3～6小時(shí)，敏感性50%在10～16小時(shí)，敏感性基本上為100%持續(xù)約7～10天但要注意：肌鈣蛋白不是完美的檢查單次肌鈣蛋白陰性不能排除ACS或AMI第一次肌鈣蛋白漏診(lòuzhěn)16-25%的AMI患者

假陽(yáng)性率為3-13%

JACC1998;32:8-14第四十頁(yè)，共四十九頁(yè)。整理課件應(yīng)用(yìngyòng)CKMB或肌鈣蛋白診斷ACS薈萃分析22項(xiàng)研究單次CKMB或肌鈣蛋白漏診(lòuzhěn)51-63%的AMI序列檢測(cè)能發(fā)現(xiàn)79-93%的AMIAnnEmergMed2001;37:478-494第四十一頁(yè)，共四十九頁(yè)。整理課件應(yīng)用多種標(biāo)記(biāojì)物進(jìn)行危險(xiǎn)分層6個(gè)胸痛中心，1005例患者比較CK-MB,肌紅蛋白和肌鈣蛋白的價(jià)值在入院(rùyuàn)后0,3,6,9-12,16-24測(cè)定在準(zhǔn)確性和及時(shí)診斷方面，測(cè)定多種標(biāo)記物優(yōu)于單一標(biāo)記物肌紅蛋白有助于早期診斷Circulation2001;103:1832-1837第四十二頁(yè)，共四十九頁(yè)。整理課件結(jié)論(jiélùn)：生化標(biāo)記物不能根據(jù)一次、單一的標(biāo)記物除外AMI隨著時(shí)間的推移，預(yù)測(cè)效果增加(zēngjiā)不能除外不穩(wěn)定性心絞痛有1/4–1/3的非AMI性ACS肌鈣蛋白升高多次檢測(cè)比單一檢測(cè)準(zhǔn)確性提高有些患者的標(biāo)記物不一致AMI早期標(biāo)記物很少陽(yáng)性！一次陰性不能除外ACS！重復(fù)心肌(xīnjī)標(biāo)志物的檢查！第四十三頁(yè)，共四十九頁(yè)。整理課件特征I：STEMIII：高危ACS（NSTEMI/UA）IIIA：中危（請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診）IIIB：中危急診科留觀IV：低危病史高度提示ACS的癥狀已知CAD，以前缺血癥狀復(fù)發(fā)已知CAD(PCI/CABG),但癥狀不同,雖無(wú)明確病史和危險(xiǎn)因素，或年齡>70沒有明顯的非心源性癥狀，但強(qiáng)烈懷疑缺血

可能的缺血癥狀,糖尿病,心臟外的血管疾病或家族史臨床可能性低,沒有糖尿病或心血管疾病體檢可能有短暫的二尖瓣返流,低血壓,心動(dòng)過(guò)速,大汗或肺水腫可能有短暫的二尖瓣返流,低血壓,心動(dòng)過(guò)速,大汗或肺水腫可能有心臟外疾病的證據(jù)（如雜音）可能有心臟外疾病的證據(jù)（如雜音）正常心電圖必須有相鄰≥2個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高或新發(fā)生的LBBB相鄰≥2個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高(0.05-1mm)或降低(至少0.5mm),缺血樣T波倒置。也可能正常Q波,長(zhǎng)期的ST-T變化,也可能正常Q波,長(zhǎng)期的ST-T變化,也可能正常正常標(biāo)記物TNT/CKMB升高，早期可能正常TNT/CKMB升高，早期可能正常無(wú)胸痛和心電圖變化時(shí)，標(biāo)記物正?；蛏哒ＵＬ幚砑痹\科醫(yī)生激活導(dǎo)管室（10分鐘內(nèi)）請(qǐng)心內(nèi)科急會(huì)診,收入CCU或/PCI請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診與處理急診科觀察運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)急診科胸痛(xiōnɡtònɡ)危險(xiǎn)分層表Revised10/5/2006

第四十四頁(yè)，共四十九頁(yè)。整理課件懷疑ACS的胸痛或胸部(xiōnɡbù)不適的患者病史(bìnɡshǐ)、體檢、心電圖IV、O2、心電監(jiān)護(hù)CKMB/TNT危險(xiǎn)(wēixiǎn)分層I：AMI/STEMISST段抬高，新發(fā)生的LBBBII：UA/NSTEMI高危ACS新發(fā)生的或ST-T動(dòng)態(tài)改變IIIa和IIIb中度危險(xiǎn)ECG正?；虿幻鞔_IV：低危ECG正?；虿幻鞔_負(fù)荷試驗(yàn)