宮腹腔鏡聯(lián)合下子宮縱膈電切術(shù)水中毒的護理查房課件

大家好宮腹腔鏡聯(lián)合下子宮縱隔電切術(shù)水中毒的護理查房林丹平病例介紹1.患者：婦科10床劉玉女年齡24歲2.因“宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)宮腔粘連入院”3.既往史，2017年3月31日行宮腔鏡檢查一次，其它無特殊病史4.查體：T—36.6°Ｃ，Ｐ—82次/分，R—19次∕分BP:100/70mmhg,心肺聽診正常，腹軟，雙下肢無水腫。?？魄闆r：外陰已婚型，陰道暢，子宮前位，常大，宮頸光滑，雙側(cè)附件區(qū)未及明顯異常5．輔助檢查：2017-3-31宮腔鏡檢查結(jié)果提示：子宮縱隔？宮腔粘連？及B超檢查提示：子宮形態(tài)異常，考慮不全縱隔子宮可能，入院查血常規(guī)，尿常規(guī)，凝血功能及肝功能大致正常術(shù)前準備情況：1..完善相關(guān)術(shù)前檢查2..術(shù)前備皮3術(shù)前上尿管4腸道準備手術(shù)經(jīng)過手術(shù)經(jīng)過：患者于2017-4-23日上午9點在全麻成功后，置腹腔鏡，，術(shù)中見子宮前位，大，宮底部稍內(nèi)陷，雙附件未見異常，宮腔鏡下見子宮縱隔約1cm,子宮呈圓桶狀，兩側(cè)宮角及雙側(cè)宮壁處廣泛肌性粘連，雙側(cè)輸卵管不可見，’”遂行宮腔粘連電切術(shù)+子宮縱隔電切術(shù)，B超監(jiān)測下見電切至宮底內(nèi)膜線處，右側(cè)宮壁電切分離后可見右側(cè)輸卵管開口，左側(cè)宮壁稍做電切分離，并留置宮腔通液管膨?qū)m，術(shù)中輸液750ml出血10ml，尿量1100ml術(shù)，術(shù)中使用膨?qū)m液9000ml,遵醫(yī)囑給予速尿20mg靜推，急查血電解質(zhì)，結(jié)果提示Na：132mmol/lCl：90.8mmol/l遵醫(yī)囑給予0.9%鹽水500ml+10%濃鈉10ML靜滴，復蘇時患者出現(xiàn)煩躁，神志恍惚約5分鐘后好轉(zhuǎn)，于11點返回病房返回病房出現(xiàn)脈搏細弱52次∕分，遵醫(yī)囑急查動脈血氣分析結(jié)果Po：198mmhgPco2：30.5mmhg，嚴格記錄24小時尿量疾病相關(guān)知識介紹主要內(nèi)容

概述水中毒概念發(fā)病原因臨床表現(xiàn)搶救預防措施小結(jié)概述宮腔鏡是一項新的、微創(chuàng)性婦科診療技術(shù)，用于子宮腔內(nèi)檢查和治療的一種纖維光源內(nèi)窺鏡利用鏡體的前部進入宮腔，對所觀察的部位具有放大效應，以直觀、準確成為婦科出血性疾病和宮內(nèi)病變的首選檢查方法宮腔鏡手術(shù)切除子宮黏膜下肌瘤及子宮內(nèi)膜息肉，具有創(chuàng)傷小、恢復快、安全、無需損傷子宮壁等優(yōu)點。水中毒是宮腔鏡電切術(shù)的一種圍手術(shù)期并發(fā)癥，國外報道其發(fā)生率為０．２％，國內(nèi)報道為０．１７％。臨床工作中往往易被忽視，如果發(fā)生且未能及時適當處理，甚至可以致人死亡。發(fā)病時間通常在手術(shù)近完畢或術(shù)后數(shù)小時內(nèi)。輕者出現(xiàn)足部水腫和多尿，重者可出現(xiàn)急性左心衰竭、肺水腫及腦水腫等一系列臨床癥狀甚至死亡。水中毒概念宮腔鏡手術(shù)中由于膨?qū)m壓力和灌流介質(zhì)的作用，可致灌流液體在短時間內(nèi)大量進入機體，造成體液超負荷、血液稀釋及血漿滲透壓水平下降等一系列臨床和實驗室指標改變，又被稱為“體液超負荷”、“水中毒”及“過度水化綜合征”等，是宮腔鏡手術(shù)中嚴重并發(fā)癥之一。發(fā)病原因子宮肌層手術(shù)創(chuàng)面過大過深

子宮壁穿孔液體灌注壓力過高手術(shù)時間過長，如時間超過90min

臨床表現(xiàn)ThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.血壓腦水腫肺水腫腎水腫血鈉下降至120mmol/L時，表現(xiàn)為煩躁和神志恍惚。低于110mmol/L時可發(fā)生抽搐和知覺喪失，休克，甚至心臟驟停而死亡血鈉降低少尿或無尿早期臨床癥狀為血壓上升，脈搏下降；顏面、頸部、腹壁、球結(jié)膜水腫，后期血壓下降氣道阻力增大(>30cmH2O)，血氧飽和度降低，雙肺底廣泛濕啰音，心慌，胸悶，憋氣，煩躁，反復咳嗽，咳粉紅色泡沫樣痰(或咳白色泡沫痰)，心電圖改變惡心、嘔吐、頭痛、視力模糊、意識障礙、呼吸表淺；嚴重者可發(fā)生休克、昏迷，甚至死亡搶救措施一旦確診，應盡快中止手術(shù)，增加潮氣量，改善缺氧，減輕大腦損害，合并肺水腫時加用呼氣末正壓給氧(PEEP)，利尿補鈉非常關(guān)鍵，利尿首選速尿，同時及時補鉀，出現(xiàn)腦水腫時可給與20％甘露醇，輕度低鈉血癥補充0.9％生理鹽水，中重度低鈉血癥補充3％～5％氯化鈉溶液，注意嚴密監(jiān)測電解質(zhì)及血漿滲透壓水平，防止補鈉過多、過快造成高滲狀態(tài)，給病人帶來更嚴重的后果。預防預防為主密切觀察1.注意觀察患者的神情及生命體征、監(jiān)測肺部體征2.加強皮膚、眼瞼觀察3.監(jiān)測血鈉、血糖、尿量手術(shù)時間手術(shù)時間盡量控制在1h內(nèi)警惕術(shù)后水中毒術(shù)后仍需加強觀察計算出入量1.準確計算膨?qū)m液出入量差2.記錄尿量做到以下幾點：治療措施利尿補鈉低鈉血癥的治療吸O2，糾正缺氧狀態(tài)洋地黃類藥物，增加心肌收縮力降顱壓減輕腦水腫：脫水治療靜滴地米防感染：腎功能無損害者使用抗生素低鈉血癥的治療護理措施積極主動配合，縮短手術(shù)時間巡回護士熟練掌握各儀器性能、操作步驟，嚴格按照操作規(guī)程操作，保證儀器正常運行密切配合手術(shù)，隨時供給手術(shù)所需物品根據(jù)手術(shù)進程隨時調(diào)節(jié)手術(shù)床，進行宮腔鏡操作時，須將手術(shù)床調(diào)成水平位，即利于術(shù)者操作，又可避免靜脈空氣栓塞發(fā)生洗手護士熟悉手術(shù)步驟，迅速準確傳遞器械，默契配合，縮短手術(shù)時間，保證手術(shù)順利完成。動態(tài)設(shè)置膨?qū)m壓力，有效預防水中毒膨?qū)m壓力是影響灌流液吸收最重要的可變因素，膨?qū)m壓力增加可加速灌流介質(zhì)的吸收。巡回護士應根據(jù)術(shù)中圖像清晰度隨時調(diào)控膨?qū)m壓力，堅持從低到高的原則，調(diào)節(jié)膨?qū)m液的流速，膨?qū)m壓力設(shè)定應低于使灌流液大量經(jīng)輸卵管通過所需的壓力或低于人體平均動脈壓，適宜的膨?qū)m壓力為80～100mmHg。精確計算灌流用量和回收液量,確?；颊叱鋈肫胶庋不刈o士在巡回單上準確、動態(tài)地記錄每次輸入膨?qū)m液的時間和用量洗手護士鋪巾時，在會陰處粘貼腦科專用手術(shù)薄膜巾,將薄膜巾引流管尾端直接放入帶有刻度的污物桶內(nèi)，方便計算出入量準確記錄尿量、宮腔灌注量及排出量，及時報告數(shù)值，必要時遵醫(yī)囑給予利尿劑或小量高滲鹽水靜脈輸注，以避免體液的過量吸收嚴密觀察病情變化水中毒的早期癥狀為頭痛、惡心、興奮、易激動和煩躁，當患者處于全身麻醉狀態(tài)和麻醉機正壓通氣狀態(tài)下,水中毒的癥狀發(fā)生遲緩,且不易被發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員更應加強監(jiān)測患者體征及血氧飽和度。巡回護士須密切關(guān)注以下體征，如顏面部水腫、體溫降低、血氧飽和度下降、全身顫抖和瞳孔放大等癥狀，避免水中毒的發(fā)生。準確記錄手術(shù)時間水中毒的發(fā)生與手術(shù)時間長短有直接關(guān)系，手術(shù)時間越長,風險越大。巡回護士應準確記錄手術(shù)開始及結(jié)束時間，手術(shù)時間以電切鏡進入宮腔開始電切為起始，以電切結(jié)束宮腔鏡退出宮腔為結(jié)束。當手術(shù)時間大于1小時，膨?qū)m液量大于10000ml時，應