內(nèi)分泌病人手術(shù)的麻醉【3天】課件

內(nèi)分泌病人手術(shù)的麻醉

anaesthesiaofendocrinosisAnesthesiaDepartmentofMudanjiangMedicalUniversity目錄甲狀腺功能亢進(jìn)癥手術(shù)的麻醉處理嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)的麻醉處理皮質(zhì)醇增多癥手術(shù)的麻醉處理糖尿病病人的麻醉處理課后思考題Anesthesiamanagementofhyperthyrea

甲狀腺功能亢進(jìn)癥手術(shù)的麻醉處理甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢）是一種常見的內(nèi)分泌疾病，年輕女性多見，表現(xiàn)為甲狀腺分泌過(guò)量所致的功能亢進(jìn)綜合征。治療手段主要是控制甲狀腺激素分泌過(guò)多的環(huán)節(jié)，調(diào)節(jié)維持甲狀腺的正常功能，控制癥狀。處理方法分為內(nèi)科和外科治療兩大類，內(nèi)科治療有抗甲狀腺藥物治療及放射性同位素碘治療兩種，外科治療為甲狀腺組織的部分切除術(shù)。Anesthesiamanagementofhyperthyrea手術(shù)前準(zhǔn)備圍手術(shù)期最大的危險(xiǎn)是甲狀腺危象，必須盡量控制甲狀腺功能接近正常水平?？诜幬?，硫氧嘧啶類藥物β-腎上腺素受體阻滯藥；同時(shí)有規(guī)律地監(jiān)測(cè)臨床體征和實(shí)驗(yàn)指標(biāo)（如T3、T4)，以確定手術(shù)時(shí)機(jī)?？诜庖骸nesthesiamanagementofhyperthyrea麻醉前用藥避免緊張及情緒波動(dòng)應(yīng)避免使用阿托品或?qū)桓猩窠?jīng)系統(tǒng)有興奮作用的藥物，保持病人麻醉前處于中等鎮(zhèn)靜狀態(tài)。應(yīng)注意避免用量過(guò)大導(dǎo)致呼吸抑制，尤其對(duì)巨大甲狀腺腫的病人、已有氣管移位及壓迫癥狀者更應(yīng)注意用藥劑量問(wèn)題。Anesthesiamanagementofhyperthyrea麻醉方法任何麻醉方法均可用于甲亢病人。一般情況下，如術(shù)前準(zhǔn)備較好，甲狀腺功能也基本控制正常，腺體組織不過(guò)度增大的病人，可根據(jù)病人其他器官功能的狀況選用頸叢神經(jīng)阻滯（或加局部浸潤(rùn)）或全身麻醉。但對(duì)一些特殊病人，如甲狀腺明顯腫大、胸骨后甲狀腺腫、有氣管壓迫癥狀者、甲亢癥狀控制不滿意等，最好采用氣管內(nèi)全身麻醉，便于術(shù)中對(duì)病人的管理，以防不測(cè)事件發(fā)生。Anesthesiamanagementofhyperthyrea圍手術(shù)期意外及并發(fā)癥的防治一、甲狀腺危象術(shù)前準(zhǔn)備不夠充分、甲亢癥狀控制得不滿意是危象發(fā)生的根本原因。圍手術(shù)期甲狀腺危象可在術(shù)中或術(shù)后發(fā)生，術(shù)中發(fā)生的特點(diǎn)為突然高熱，很快體溫達(dá)到40℃以上，心動(dòng)過(guò)速，血壓增高，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心律紊亂如室性早搏、心房顫動(dòng)等，如病人是在局部浸潤(rùn)或神經(jīng)阻滯麻醉下，還常合并有呼吸深快及煩躁不安。Anesthesiamanagementofhyperthyrea靜脈滴注Lugol液對(duì)癥處理為主，包括吸氧、物理降溫、鎮(zhèn)靜冬眠療法、使用降壓藥物、β-阻滯劑等。如有心衰，可用強(qiáng)心藥物。還可使用腎上腺皮質(zhì)激素。也有利用丹曲林（dantrolene）治療取得較好療效的報(bào)道。為盡早發(fā)現(xiàn)危象的發(fā)生，對(duì)甲亢手術(shù)病人實(shí)施體溫監(jiān)測(cè)不容忽視。Anesthesiamanagementofhyperthyrea二、出血三、呼吸道梗阻腺體較大壓迫氣管氣管軟化引起的塌陷喉返神經(jīng)麻痹或損傷喉水腫術(shù)后早期的傷口嚴(yán)重出血等。Anesthesiamanagementofhyperthyrea1．氣管軟化X線檢查多可作出初步判斷。2．喉返神經(jīng)麻痹與損傷喉返神經(jīng)麻痹手術(shù)引起局麻藥的暫時(shí)麻痹作用不主張同時(shí)行雙側(cè)頸深叢的阻滯。3．喉水腫可先用超聲霧化吸入激素及時(shí)行氣管造口。嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)的麻醉處理

Anaesthesiamanagementofchromaffintumorectomy

嗜鉻細(xì)胞瘤由嗜鉻細(xì)胞所形成，主要見于腎上腺髓質(zhì)，其他含有嗜鉻細(xì)胞的組織如交感神經(jīng)節(jié)均有可能發(fā)生，異位的嗜鉻細(xì)胞瘤還可能出現(xiàn)在腸系膜下靜脈、膀胱等部位。內(nèi)源性兒茶酚胺分泌過(guò)多是嗜鉻細(xì)胞瘤的基本病理生理變化，由此可產(chǎn)生與此有關(guān)的一系列臨床癥狀，主要以心血管系病理改變?yōu)橹?。Anaesthesiamanagementofchromaffintumorectomy多以陣發(fā)性高血壓為特點(diǎn)，病程較長(zhǎng)者也可呈現(xiàn)持續(xù)性高血壓，伴有陣發(fā)性加劇，如超高血壓。長(zhǎng)期惡性高血壓可繼發(fā)心肌勞損、冠狀血管供血不足、腎功能障礙、視網(wǎng)膜炎、糖尿病等。手術(shù)中的精神緊張、創(chuàng)傷刺激、腫瘤部位的擠壓等均可誘發(fā)兒茶酚胺的釋放，出現(xiàn)嚴(yán)重高血壓危象，甚或心力衰竭、腦出血等。Anaesthesiamanagementofchromaffintumorectomy一旦腫瘤血流完全阻斷后又會(huì)出現(xiàn)完全相反的結(jié)果，表現(xiàn)為嚴(yán)重低血壓等循環(huán)紊亂。循環(huán)功能表現(xiàn)的這種急劇變化是麻醉與手術(shù)危險(xiǎn)性的根本原因.Anaesthesiamanagementofchromaffintumorectomy術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備或治療中均會(huì)用到腎上腺素受體阻滯藥.短效的a-受體阻滯藥常用的有酚妥拉明，起效快，作用時(shí)間短.長(zhǎng)效的a-受體阻滯藥酚芐明，作用時(shí)間較長(zhǎng)，主要用于術(shù)前準(zhǔn)備以解除末梢血管床的張力，控制高血壓。其他使用的藥物還有哌唑嗪(prozosin)、烏拉地爾等另外，在外周血管張力緩解情況下可補(bǔ)充血容量，Anaesthesiamanagementofchromaffintumorectomyβ-受體阻滯藥主要用于控制心動(dòng)過(guò)速、心律失常等。往往從小劑量用起，如以美托洛爾6.25～12.5mg口服或1.2mg靜注即可有效，有時(shí)則需口服時(shí)效較長(zhǎng)的氨酰心安（阿替洛爾）；短效的β1-受體阻滯藥艾司洛爾也是突發(fā)心動(dòng)過(guò)速的應(yīng)急藥物。Anaesthesiamanagementofchromaffintumorectomy術(shù)前用藥鎮(zhèn)靜抗焦慮藥阿片類藥物可選擇嗎啡。阿托品因有使交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速的副作用，最好用東莨菪堿。藥量應(yīng)根據(jù)病情給予，目的是獲得良好的鎮(zhèn)靜狀態(tài)。Anaesthesiamanagementofchromaffintumorectomy麻醉管理Anaesthesiamanagement麻醉方法的選擇不論是全麻，還是硬膜外麻醉，或全麻合并用硬膜外麻醉下行嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)均有成功的報(bào)道。總則是保持循環(huán)穩(wěn)定、避免缺氧和CO2蓄積。Anaesthesiamanagementofchromaffintumorectomy一、高血壓危象的處理高血壓危象是指收縮壓高于250mmHg并持續(xù)1min以上的高血壓狀況。在嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)中常見于以下情況：①麻醉誘導(dǎo)期：常由于術(shù)前用藥不適當(dāng)，導(dǎo)致誘導(dǎo)前精神緊張恐懼，誘發(fā)高血壓危象；另外與麻醉實(shí)施過(guò)程中的不良刺激直接相關(guān)，如靜脈穿刺、硬膜外穿刺、氣管內(nèi)插管、體位變動(dòng)等均可誘發(fā)高血壓發(fā)作，嚴(yán)重者可致高血壓危象。Anaesthesiamanagementofchromaffintumorectomy②手術(shù)期：多與術(shù)者操作有關(guān)，如分離、牽拉、擠壓腫瘤及與腫瘤相關(guān)組織時(shí)，常引起兒茶酚胺分泌增加誘發(fā)高血壓危象。③當(dāng)病人合并有嚴(yán)重缺氧或有CO2蓄積時(shí)也可誘發(fā)高血壓危象。Anaesthesiamanagementofchromaffintumorectomy手術(shù)麻醉過(guò)程中應(yīng)密切觀察血壓、脈搏、心電圖的變化，一旦血壓升高超過(guò)原水平的1/3或達(dá)到200mmHg時(shí)，除分析與排除誘發(fā)原因外，應(yīng)采取降壓措施，根據(jù)情況采用酚妥拉明1～5mg靜脈注射，或配成0.01％的溶液靜脈點(diǎn)滴以控制血壓。Anaesthesiamanagementofchromaffintumorectomy也可用硝普鈉50mg溶于5％的葡萄糖液500m1(100μg/ml）中靜脈點(diǎn)滴以控制血壓，或用微量泵輸入，先從0.5～1.5μg/(kg·min)的劑量開始，根據(jù)血壓高低再隨時(shí)調(diào)整，獲得滿意效果為止。其他藥物如硝酸甘油、烏拉地爾、拉貝地爾、拉貝洛爾、前列腺素E等也可應(yīng)用。Anaesthesiamanagementofchromaffintumorectomy通常在發(fā)生高血壓時(shí)合并有心率增快，首先要排除兒茶酚胺的作用及其他各種增加心肌應(yīng)激性的不利因素，故應(yīng)使用降壓藥如酚妥拉明降低血壓，然后再根據(jù)情況考慮使用β-受體阻滯藥降低心率，短效的β-受體阻滯藥艾司洛爾因其起效快、作用時(shí)間短、相對(duì)安全性高而常用。Anaesthesiamanagementofchromaffintumorectomy其他藥物如美托洛爾、利多卡因等抗心律失常藥也可使用。同時(shí)應(yīng)除外麻醉深度、缺氧及CO2蓄積問(wèn)題帶來(lái)的影響，必要時(shí)作適當(dāng)調(diào)整。血壓波動(dòng)時(shí)如引發(fā)心律失常，則血液動(dòng)力學(xué)劇變，應(yīng)馬上對(duì)癥采取有效措施控制，否則后果嚴(yán)重，常成為死亡原因之一。Anaesthesiamanagementofchromaffintumorectomy二、低血壓的處理這里提及的低血壓是指腫瘤切除后的低血壓，主要原因是兒茶酚胺的分泌隨腫瘤切除迅速降低，引起外周血管擴(kuò)張，再加上血容量不足，導(dǎo)致低血壓甚至休克。另外，麻醉藥及硬膜外阻滯的影響、心臟代償功能不全、腎上腺素受體阻滯藥的作用等均可誘發(fā)及加重低血壓。Anaesthesiamanagementofchromaffintumorectomy通常在腫瘤血管被阻斷時(shí)即開始出現(xiàn)低血壓，是腫瘤切除后嚴(yán)重并發(fā)癥，可致死。術(shù)中有意識(shí)地預(yù)防性擴(kuò)容同樣可以降低血管擴(kuò)張后的低血壓發(fā)生率與程度。對(duì)嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的病人不應(yīng)循規(guī)蹈矩地的去遵守“量出而入”的原則，在監(jiān)測(cè)心功能的情況下盡量在腫瘤切除前均勻“逾量”補(bǔ)充，一般多于丟失量500～1000ml，有些病人需要量更大。Anaesthesiamanagementofchromaffintumorectomy對(duì)術(shù)中血壓偏高者還可在血管擴(kuò)張藥的幫助下進(jìn)行“逾量”補(bǔ)充，整個(gè)過(guò)程需對(duì)心功能進(jìn)行嚴(yán)密觀察，以避免體液過(guò)量的負(fù)面效應(yīng)，如肺水腫等。如不幸發(fā)生，可用呋塞米20～100mg使多余的水分排出體外。大多數(shù)病人經(jīng)過(guò)這種處理，發(fā)生嚴(yán)重低血壓的幾率減少。Anaesthesiamanagementofchromaffintumorectomy部分病人出現(xiàn)低血壓，需根據(jù)腫瘤分泌兒茶酚胺的成分比例給予相關(guān)的血管活性藥物，尤其是合并有兒茶酚胺性心肌病者會(huì)表現(xiàn)出頑固性低血壓，通常需使用去甲腎上腺素0.1～0.2mg推注或?qū)?mg去甲腎上腺素溶于5％的葡萄糖溶液250m1中，經(jīng)靜脈持續(xù)點(diǎn)滴，根據(jù)血壓水平調(diào)整滴速，可延續(xù)到術(shù)后的一段時(shí)期，幫助心肌對(duì)兒茶酚胺依賴的戒斷，直至心功能完全恢復(fù)正常。Anaesthesiamanagementofchromaffintumorectomy三、低血糖的處理嗜鉻細(xì)胞瘤由于分泌大量?jī)翰璺影房梢鹛窃纸?，并抑制胰島β細(xì)胞分泌胰島素導(dǎo)致血糖升高。因此，嗜鉻細(xì)胞瘤病人通常合并有高血糖表現(xiàn)，不應(yīng)就此診斷為糖尿病。即使有明確糖尿病病史的病人在術(shù)前或術(shù)中使用胰島素也應(yīng)慎重，以免使嗜鉻細(xì)胞瘤切除后的低血糖情況復(fù)雜化。Anaesthesiamanagementofchromaffintumorectomy一方面由于腫瘤切除后兒茶酚胺分泌量急劇減少，糖原和脂肪的分解隨之下降，另一方面胰島素分泌升高，?？蓪?dǎo)致嚴(yán)重的低血糖性休克，多發(fā)生在術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)。如病人清醒，臨床上可見到病人大汗、心慌、低血壓等，如病人仍處于全麻恢復(fù)期，則主觀癥狀較少，多表現(xiàn)為循環(huán)抑制，且對(duì)一般處理反應(yīng)遲鈍，一經(jīng)輸入含糖溶液，癥狀立即改善。Anaesthesiamanagementofchromaffintumorectomy對(duì)這類病人圍手術(shù)期管理中，凡疑有低血糖發(fā)生時(shí)應(yīng)立即行快速血糖測(cè)定。對(duì)已確定合并有糖尿病的嗜鉻細(xì)胞瘤患者，必須使用胰島素時(shí)，在圍手術(shù)期的用量應(yīng)減半，并同時(shí)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)。許多病人需要專門為此制定治療方案，以維持體內(nèi)糖代謝的相對(duì)穩(wěn)定。Anaesthesiamanagementofchromaffintumorectomy嗜鉻細(xì)胞瘤雖屬少見病，但麻醉風(fēng)險(xiǎn)很大，圍手術(shù)期是否安全主要取決于麻醉醫(yī)師與手術(shù)醫(yī)師對(duì)其病理生理改變的認(rèn)識(shí)程度。尤其是麻醉醫(yī)師要熟知各種麻醉藥及相關(guān)血管活性藥物的性能特點(diǎn)，根據(jù)病情合理、準(zhǔn)確、靈活的運(yùn)用，具體的麻醉方法并非重要影響因素。Anaesthesiamanagementofchromaffintumorectomy未診斷病人如被意外激發(fā)，發(fā)病過(guò)程通常也有一定規(guī)律，列述如下：①體溫突然升高，可達(dá)40℃以上；②原因不明的高血壓，常合并有心律紊亂，如室上性心動(dòng)過(guò)速等；③如處理不及時(shí)則出現(xiàn)外周循環(huán)衰竭表現(xiàn)，皮膚冷汗、紫紺等，預(yù)示著后果嚴(yán)重；④死亡前多表現(xiàn)為低血壓。Anaesthesiamanagementofchromaffintumorectomy麻醉后處理嗜鉻細(xì)胞瘤病人在麻醉后仍可能發(fā)生復(fù)雜的病情變化，出現(xiàn)各種嚴(yán)重癥狀，如高血壓、心律失常、心功能不全、代謝異常等。因此，在術(shù)后仍應(yīng)密切觀察血流動(dòng)力學(xué)的變化，如血壓、心律、心率、中心靜脈壓等。最好的方式是將病人自手術(shù)室直接轉(zhuǎn)運(yùn)至ICU由專人監(jiān)測(cè)、治療。及時(shí)采取有效措施，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，直至病人完全恢復(fù)正常。皮質(zhì)醇增多癥手術(shù)的麻醉處理

Anaesthesiamanagementofhypercortisolism腎上腺皮質(zhì)分泌的激素主要是醛固酮，影響機(jī)體電解質(zhì)的代謝。醛固酮異常增多可引起高血壓、低血鉀、肌無(wú)力等，臨床上又將其稱為原發(fā)性醛固酮增多癥。腎上腺皮質(zhì)內(nèi)、外兩層之間的一層稱為束狀層，生成糖激素，主要為氫化可的松。臨床上如糖激素生成過(guò)多則形成皮質(zhì)醇增多癥，或稱Cushing綜合征。如糖激素生成不足則形成Addison病。

Anaesthesiamanagementofhypercortisolism術(shù)前準(zhǔn)備一、病因及特征臨床發(fā)病原因多為雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生，約占皮質(zhì)醇增多癥的2/3，可伴有或不伴有垂體腫瘤，是由于下丘腦－垂體功能紊亂，促腎上腺皮質(zhì)激素分泌過(guò)多所致。腎上腺皮質(zhì)瘤約占1/4，多屬良性腺瘤，單側(cè)單發(fā)多見。惡性腫瘤少見。Anaesthesiamanagementofhypercortisolism病人的臨床特點(diǎn)是多在青壯年期發(fā)病，女性病人多見，約是男性的兩倍。體征極具特色，主要表現(xiàn)為向心性肥胖、滿月臉、多血質(zhì)、痤瘡及腹部皮膚紫紋等。癥狀表現(xiàn)為高血壓、糖尿病、高鈉、低鉀、骨質(zhì)疏松、肌萎縮無(wú)力等。少數(shù)病人也可表現(xiàn)有精神癥狀、代謝亢進(jìn)等。Anaesthesiamanagementofhypercortisolism二、麻醉前準(zhǔn)備腎上腺皮質(zhì)醇增多癥的病人由于代謝及電解質(zhì)紊亂，對(duì)手術(shù)耐受性差，腎上腺切除后又常使功能亢進(jìn)驟然轉(zhuǎn)為低下或不足，機(jī)體生理狀況變化較大，給麻醉管理帶來(lái)困難。BAnaesthesiamanagementofhypercortisolism首先需糾正機(jī)體的代謝紊亂，治療并發(fā)癥。最常見的是低血鉀。應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充鉀，必要時(shí)可用螺內(nèi)酯（安體舒通，spironolactone)。血糖增高或已有搪尿病者應(yīng)作相應(yīng)的處理，必要時(shí)可用胰島素來(lái)治療。但應(yīng)注意腎上腺切除后的低血糖。一些病情嚴(yán)重者，常表現(xiàn)有嚴(yán)重的肌無(wú)力、骨質(zhì)疏松，可考慮給予丙酸睪丸酮或苯丙酸諾龍以促進(jìn)體內(nèi)蛋白質(zhì)的合成。合并有高血壓者應(yīng)給予降壓藥，控制血壓在相對(duì)正常、穩(wěn)定的水平。有感染者應(yīng)積極治療。Anaesthesiamanagementofhypercortisolism其次，這類病人體內(nèi)皮質(zhì)醇濃度在手術(shù)前后將從高至低有較大變化，如不及時(shí)補(bǔ)充，會(huì)發(fā)生皮質(zhì)功能低下或危象，因此，在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后均應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充腎上腺皮質(zhì)激素。術(shù)前一日可肌注或口服醋酸可的松類藥，手術(shù)時(shí)常經(jīng)靜脈給予氫化可的松100mg。Anaesthesiamanagementofhypercortisolism腎上腺皮質(zhì)醇增多癥病人對(duì)麻醉藥物耐受性較差，加之多有肥胖，因此，不能按每公斤體重常規(guī)劑量用藥，麻醉前用藥一般僅及正常人的1/3～1/2即可，病情非常嚴(yán)重者可以不用術(shù)前藥，待病人到手術(shù)室后再根據(jù)情況進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。Anaesthesiamanagementofhypercortisolism麻醉管理根據(jù)不同醫(yī)院的設(shè)備和醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)技術(shù)，不論采用全身麻醉或硬膜外麻醉均可完成腎上腺皮質(zhì)醇增多癥病人的手術(shù)。由于此類病人應(yīng)激能力差，因此對(duì)麻醉藥物的用量較一般病人相對(duì)小，盡可能減少麻醉藥物對(duì)循環(huán)、呼吸功能的影響。Anaesthesiamanagementofhypercortisolism目前常用于全身麻醉中的靜脈麻醉藥、吸入麻醉藥、肌松弛藥均無(wú)絕對(duì)禁忌用于皮質(zhì)醇增多癥病人，但有些藥物會(huì)對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能有一定影響。安氟醚、異氟醚對(duì)其基本沒(méi)有影響。靜脈麻醉藥中除依托咪酯有研究證實(shí)在長(zhǎng)期使用時(shí)對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能產(chǎn)生抑制作用外，其他影響均較小?？傊?，麻醉期短時(shí)間地使用這些藥物不會(huì)引起腎上腺皮質(zhì)功能的明顯變化，常用的復(fù)合麻醉可用于皮質(zhì)醇增多癥的病人。Anaesthesiamanagementofhypercortisolism全身麻醉的優(yōu)點(diǎn)是適合于小兒或不合作的成年病人；可消除病人在手術(shù)探查時(shí)及側(cè)臥位腰切口的特殊體位下的不適感；因行氣管內(nèi)插管則可以保持呼吸道通暢，便于呼吸管理，增加了手術(shù)中的安全性；麻醉手術(shù)中循環(huán)動(dòng)力學(xué)較穩(wěn)定，血壓降低較硬膜外麻醉時(shí)輕。Anaesthesiamanagementofhypercortisolism同時(shí)需注意的是皮質(zhì)醇增多癥病人面頰肥胖、頸部短粗，可能發(fā)生插管困難，導(dǎo)致局部損傷，并因氧儲(chǔ)備能力低，常有缺氧之虞；誘導(dǎo)期易發(fā)生嘔吐、誤吸等嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)合并癥；麻醉恢復(fù)期拔管時(shí)因肥胖和肌力減弱，易出現(xiàn)呼吸道梗阻、缺氧紫紺，即使按正常手法托起下頜，也很難維持呼吸道通暢，需準(zhǔn)備并及時(shí)置入口咽導(dǎo)管或鼻咽導(dǎo)管來(lái)維持正常通氣；在有條件的醫(yī)院，全麻后的皮質(zhì)醇增多癥病人應(yīng)轉(zhuǎn)運(yùn)至恢復(fù)室，待其完全恢復(fù)才可返回病房。Anaesthesiamanagementofhypercortisolism根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)硬膜外麻醉也可以滿足手術(shù)要求。優(yōu)點(diǎn)是方法較全身麻醉簡(jiǎn)單，減少不良反應(yīng)，麻醉并發(fā)癥少，對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能影響也較全身麻醉要小，病人恢復(fù)較快。但要充分考慮到因病人肥胖造成的穿刺困難，盡量避免穿刺過(guò)程中對(duì)組織、尤其是對(duì)神經(jīng)組織的損傷；麻醉過(guò)程中應(yīng)調(diào)整適當(dāng)?shù)穆樽砥矫妫中g(shù)中應(yīng)常規(guī)經(jīng)面罩給氧；Anaesthesiamanagementofhypercortisolism如需給予鎮(zhèn)靜藥物時(shí)，切忌過(guò)量，以免導(dǎo)致嚴(yán)重呼吸抑制；對(duì)于腎上腺位置較高的病人，在分離腺體過(guò)程中有可能碰破胸膜發(fā)生氣胸，這將給麻醉管理帶來(lái)很大困難，在胸膜修補(bǔ)前，需用面罩加壓給氧或采取其他輔助呼吸方式，以確保解除呼吸困難。另外，對(duì)合并有精神癥狀的病人、硬膜外穿刺部位有感染的病人、合并有明顯心血管疾患及呼吸功能明顯低下的病人均不宜采用硬膜外麻醉。Anaesthesiamanagementofhypercortisolism此類病人對(duì)失血的耐受性均很差，常見血壓下降，加上體位因素等影響甚至?xí)行菘吮憩F(xiàn)。對(duì)此，除正確判斷并及時(shí)補(bǔ)充血容量外，還應(yīng)考慮腎上腺皮質(zhì)功能不全的可能性，如碰到原因不明的低血壓、休克、心動(dòng)過(guò)緩、紫紺、高熱等，且對(duì)一般的抗休克治療如輸液、使用升壓藥等效果不佳時(shí)，應(yīng)考慮經(jīng)靜脈給予氫化可的松100～300mg，并應(yīng)在術(shù)后每8h經(jīng)肌肉注射醋酸可的松50～100mg，逐日減少，根據(jù)病情可持續(xù)1～2周或更長(zhǎng)時(shí)間。Anaesthesiamanagementofhypercortisolism對(duì)皮質(zhì)醇增多癥的病人還應(yīng)該注意其他一些情況。他們的皮膚菲薄，皮下毛細(xì)血管壁變脆且薄，呈多血質(zhì)，有出血傾向，需注意靜脈穿刺的手法及置入針時(shí)的力度，以免損傷血管，一旦穿刺成功，應(yīng)用柔軟的敷料覆蓋包扎。晚期病人骨質(zhì)疏松，麻醉手術(shù)過(guò)程中應(yīng)注意保護(hù)肢體，以免造成病理性骨折。Anaesthesiamanagementofhypercortisolism皮質(zhì)醇增多癥病人抗感染能力差，應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素后，更使炎癥反應(yīng)抑制，圍手術(shù)期的呼吸系感染或手術(shù)部位的感染癥狀常不明顯，在臨床上易給人以錯(cuò)覺(jué)，炎癥容易擴(kuò)散，應(yīng)合理使用抗生素及加強(qiáng)其他抗感染措施。糖尿病病人的麻醉處理

Anaesthesiamanagementofdiabetes糖尿病可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類，前者以青少年為主，后者以中老年為主。臨床表現(xiàn)主要以糖代謝紊亂為主。其特點(diǎn)是血糖過(guò)高或糖尿。糖尿病病情嚴(yán)重或治療不滿意者，容易并發(fā)心血管、腎、神經(jīng)、視網(wǎng)膜等病變，抗感染能力低下。Anaesthesiamanagementofdiabetes雖是慢性過(guò)程，但呈現(xiàn)不可逆性，后果不良。嚴(yán)重者發(fā)生糖尿病性酮癥酸中毒、循環(huán)衰竭、昏迷以致死亡。麻醉和手術(shù)刺激可能促使原有病情惡化，增加圍手術(shù)期的危險(xiǎn)性和并發(fā)癥。如果糖尿病經(jīng)過(guò)適當(dāng)治療得以控制，糖及其他代謝紊亂得以糾正，并發(fā)癥經(jīng)治療得以改善，則圍手術(shù)期相對(duì)安全。Anaesthesiamanagementofdiabetes糖尿病病情估計(jì)根據(jù)糖尿病的發(fā)病方式、分型、臨床癥狀、治療措施及實(shí)驗(yàn)室檢查可估計(jì)其病情的變化及嚴(yán)重程度。簡(jiǎn)單地說(shuō)分為輕、中、重三型。在此基礎(chǔ)上還應(yīng)考慮各個(gè)病人的具體問(wèn)題，結(jié)合有無(wú)并存癥及嚴(yán)重程度，目前治療措施及效果等對(duì)病人作出全面的估價(jià)。Anaesthesiamanagementofdiabetes一、分型1．輕型為非胰島素依賴型糖尿病，病人的胰島尚能分泌一定量胰島素，多肥胖，癥狀較輕或無(wú)癥狀，更無(wú)酮癥，多在40歲以后發(fā)病，病程較慢，病情穩(wěn)定，血糖低于8.9mmol/L(160mg/dl)，最高不超過(guò)11.1mmol/L(200mg/dl)，部分病人糖耐量曲線不正常。多數(shù)病人只需行飲食控制治療，有的需要口服降糖藥，僅少數(shù)病人需要用胰島素。Anaesthesiamanagementofdiabetes這些病人在停用胰島素后一般不會(huì)發(fā)生酮癥酸中毒，但在創(chuàng)傷及感染等應(yīng)激情況下可發(fā)生酮癥酸中毒，需用胰島素治療。術(shù)前禁食常降低空腹血糖而不伴有酮血癥，但心血管系統(tǒng)、腎、神經(jīng)、眼底等的慢性并發(fā)癥可能會(huì)較嚴(yán)重，應(yīng)作出正確估價(jià)。對(duì)于隱性和化學(xué)性糖尿病病人，應(yīng)防止在手術(shù)前漏診，以免圍手術(shù)期出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀后措手不及。Anaesthesiamanagementofdiabetes2．中型的病情介于輕、重型之間，空腹血糖在ll.1mmol/L(200mg/dl)。包括不穩(wěn)定的脆性型糖尿病，脆性型糖尿病的血糖波動(dòng)較大，高血糖和低血糖交替頻繁發(fā)作，對(duì)胰島素及其他影響病情的因素非常敏感，易發(fā)生酮癥酸中毒，一旦發(fā)生，需要胰島素治療。Anaesthesiamanagementofdiabetes理3．重型即胰島素依賴型糖尿病，病人發(fā)病很急，多為年齡較輕或病程較長(zhǎng)的糖尿病病人，空腹血糖在11.1mmol/L(200mg/dl)以上，有酮癥史。受其他誘發(fā)因素干擾時(shí)，病情極易變化，可在24h內(nèi)出現(xiàn)酮癥，必須用胰島素治療。此類病人胰島素分泌量極少或全無(wú)，糖耐量曲線明顯降低，對(duì)葡萄糖等刺激無(wú)明顯反應(yīng)，對(duì)胰島素敏感。Anaesthesiamanagementofdiabetes二、其他1．了解口服降糖藥和胰島素的制劑、用量及用藥次數(shù)，尤其要注意藥物作用高峰與其對(duì)病人的降糖效應(yīng)。對(duì)應(yīng)用胰島素后常發(fā)生低血糖反應(yīng)者，應(yīng)警惕其糖原儲(chǔ)備較低。長(zhǎng)效類胰島素如魚精蛋白鋅胰島素和長(zhǎng)效降糖藥，雖在術(shù)前1日停藥，但在手術(shù)日仍有效，加之禁食的干擾，需特別關(guān)注他們血糖的變化。Anaesthesiamanagementofdiabetes2．并存有高血壓的糖尿病患者，常使用β-受體阻滯藥，雖不影響胰島素的作用，但當(dāng)?shù)脱菚r(shí)，可出現(xiàn)嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩，且低血糖恢復(fù)緩慢，麻醉藥有可能增強(qiáng)β-受體阻滯藥的作用，這類病人手術(shù)中安全性降低。Anaesthesiamanagementofdiabetes3．并發(fā)有嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)病變者，可導(dǎo)致體位性低血壓，心臟對(duì)應(yīng)激反應(yīng)的儲(chǔ)備下降，如不慎可發(fā)生心臟停搏。如運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變嚴(yán)重，在使用琥珀膽堿誘導(dǎo)時(shí)，有可能致血鉀增高，對(duì)肌松弛藥的反應(yīng)也異于常人。4．腎功能衰竭的糖尿病病人，其代謝胰島素的能力降低，需減少胰島素的用量，并注意低血糖的發(fā)生。Anaesthesiamanagementofdiabetes5．糖尿病病人合并妊娠是一個(gè)復(fù)雜又特殊的問(wèn)題，臨產(chǎn)前需了解糖尿病癥狀控制情況，控制不滿意者應(yīng)盡快采取措施調(diào)整，嚴(yán)重者在分娩期需監(jiān)測(cè)血糖，必要時(shí)靜脈輸入葡萄糖和胰島素調(diào)整。她們除了容易產(chǎn)出巨大兒外，胎兒還易發(fā)生呼吸窘迫綜合征，娩出后如呈現(xiàn)昏迷，需除外低血糖原因。Anaesthesiamanagementofdiabetes6．急診病人，如感染、外傷、消化道疾患等均可誘發(fā)糖尿病病人的酮癥酸中毒，導(dǎo)致代謝紊亂、脫水、電解質(zhì)異常等。7．創(chuàng)傷較大的手術(shù)病人應(yīng)激較強(qiáng)，如需用胰島素，則用量應(yīng)稍大。與糖尿病或?qū)ρ菨舛戎苯佑杏绊懙氖中g(shù)如垂體、腎上腺手術(shù)等，?？芍苯佑绊懱悄虿〔∏榈陌l(fā)展。Anaesthesiamanagementofdiabetes總之，比較局限性的并發(fā)癥，如眼、皮膚、末梢血管輕微障礙等，一般不會(huì)增加麻醉管理中的困難。但并發(fā)有全身或重要臟器功能障礙，尤其是心、腦、腎嚴(yán)重受損者，可加重病人圍手術(shù)期的病情變化，增加麻醉的困難。肥胖的糖尿病病人手術(shù)麻醉后易發(fā)生肺部并發(fā)癥、呼吸道梗阻、靜脈血栓形成、傷口愈合延遲等。Anaesthesiamanagementofdiabetes手術(shù)前準(zhǔn)備基本原則是積極治療糖尿病，控制糖尿病并發(fā)癥，改善全身情況，提高病人對(duì)麻醉手術(shù)的耐受能力。同時(shí)要詳細(xì)了解其病史、疾病程度、血糖、尿糖、治療方案、手術(shù)種類、是擇期還是急診手術(shù)等，以制定麻醉及圍手術(shù)期管理方案。Anaesthesiamanagementofdiabetes一、控制病情1．控制血糖和尿糖如糖尿病病人血糖過(guò)高且控制不滿意，可發(fā)生酮癥酸中毒及高滲性昏迷、電解質(zhì)紊亂、傷口愈合障礙等問(wèn)題。治療原則是不論飲食或藥物治療，均要求病人體內(nèi)既有足夠的葡萄糖利用，又不至于致血糖過(guò)高。Anaesthesiamanagementofdiabetes術(shù)前空腹血糖應(yīng)維持在8.3mmol/L(150mg/dl）左右，最好在6.1～7.2mmol/L(110～130mg/dl）范圍內(nèi)，最高別超過(guò)11.lmmol/L(200mg/dl)。尿糖檢查應(yīng)為陰性或弱陽(yáng)性，24h尿糖在0.5g/dl以下。所有輕型或多數(shù)重型病人在適當(dāng)治療后均可達(dá)到以上要求。Anaesthesiamanagementofdiabetes在術(shù)前控制血糖的過(guò)程中應(yīng)防止另一種傾向，即血糖過(guò)低，它也會(huì)給麻醉、手術(shù)中帶來(lái)麻煩。除采用飲食療法能達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)的病人外，還有些病人需口服降糖藥物或使用胰島素來(lái)控制糖尿病癥狀。Anaesthesiamanagementofdiabetes常用的口服降糖藥物有①磺脲類藥：常見的有甲磺丁脲、氯磺丙脲、優(yōu)降糖等。甲磺丁脲作用較弱，作用時(shí)間較短，有效期約為6～12h，副作用小。適用于經(jīng)飲食治療不滿意的輕型病人。氯磺丙脲的降糖作用強(qiáng)度是甲磺丁脲的7～8倍，作用時(shí)間較長(zhǎng)，約為24～60h。優(yōu)降糖的降糖作用是甲磺丁脲的250倍，口服后吸收快，持續(xù)約10～24h。Anaesthesiamanagementofdiabetes②雙胍類藥：常用的有降糖靈（苯乙雙胍）及降糖片（二甲雙胍）。降糖靈作用較強(qiáng)，可維持4～6h。降糖片作用較弱，可維持8～14h。有些重型糖尿病病人僅使用口服藥物不能滿意控制癥狀，往往需要胰島素治療。Anaesthesiamanagementofdiabetes胰島素作為治療糖尿病的特異性藥物用于糖尿病的替代療法中。根據(jù)其作用時(shí)間長(zhǎng)短可分為短效、中效、長(zhǎng)效胰島素三類。使用胰島素要根據(jù)病情、血糖、尿糖、有無(wú)酮癥等諸方面因素考慮，選擇適當(dāng)?shù)念愋图皠┝?。Anaesthesiamanagementofdiabetes對(duì)于沒(méi)有酮癥的中型糖尿病病人使用正規(guī)胰島素可按5～10U/d給予。重型患者常超過(guò)40U/d。胰島素常于飯前半小時(shí)經(jīng)皮下注射，每日3～4次。以后根據(jù)飯前尿糖反應(yīng)調(diào)整胰島素用量，按尿糖每1個(gè)“＋”需注射4U來(lái)計(jì)算。1～3天內(nèi)還需根據(jù)血糖、尿糖水平再估價(jià)使用劑量。Anaesthesiamanagementofdiabetes對(duì)于嚴(yán)重酮癥昏迷或有抗藥性者，則需要采用靜脈給藥方式，并應(yīng)適當(dāng)加大劑量。為方便起見，對(duì)于中型糖尿病病人經(jīng)使用短效胰島素測(cè)試出最佳劑量后，可逐漸改用長(zhǎng)效胰島素，如魚精蛋白鋅胰島素，每日一次，一般劑量在30U以下。如劑量超過(guò)，可用短效胰島素補(bǔ)充不足部分。Anaesthesiamanagementofdiabetes如對(duì)重型病人，一般采用魚精蛋白鋅胰島素加正規(guī)胰島素混合劑，按1:2～3的比例，每日一次。盡管如此，仍不能完全盡如人意，因此，臨床中還需根據(jù)具體情況增、減、或補(bǔ)充其他類型的胰島素，比如必要時(shí)于飯前酌加小劑量短效胰島素，或于晚餐前再增加一次注射等，這些都是常見的情況。Anaesthesiamanagementofdiabetes常用胰島素的理化性質(zhì)、作用及用法類型藥名劑型酸堿度（pH）注射途徑作用時(shí)間（h）可以混合的胰島素開始最強(qiáng)持續(xù)短效正規(guī)胰島素（RI）溶液2.5～3.5皮下、靜脈0.5，即刻36NPH，PZI鋅結(jié)晶胰島素（CZI）溶液2.5～3.5皮下、靜脈0.5，即刻36NPH，PZI中效低魚精蛋白鋅胰島素（NPH）混懸液7.1～7.4皮下1.5618RI，PZI半慢胰島素混懸液7.1～7.5皮下1.0514特慢胰島素長(zhǎng)效魚精蛋白鋅胰島素（PZI）混懸液7.1～7.4皮下3.01048RI，NPH特慢胰島素混懸液7.1～7.5皮下3.01072半慢胰島素Anaesthesiamanagementofdiabetes2．糾正酮癥、酸中毒糖尿病病人因?yàn)樘谴x紊亂，常會(huì)因各種原因加速脂肪分解，酮體生成增加，形成酮血癥，導(dǎo)致意識(shí)淡漠，直至昏迷。術(shù)前應(yīng)采取措施如補(bǔ)液、給予胰島素糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂。擇期手術(shù)應(yīng)待尿酮體轉(zhuǎn)陰后進(jìn)行。在手術(shù)允許的情況下，盡量爭(zhēng)取時(shí)間作必要的準(zhǔn)備與治療。實(shí)在不能等待的急診手術(shù)需在手術(shù)同時(shí)進(jìn)行糾正酮癥酸中毒的治療。Anaesthesiamanagementofdiabetes

3．控制感染感染使糖尿病病人對(duì)胰島素的需求增加，尤其是嚴(yán)重的化膿性感染可使糖尿病的癥狀惡化，加之麻醉與手術(shù)的刺激均可使內(nèi)分泌功能紊亂加重，常常需要隨時(shí)修正治療方案，增加了處理的困難。為此，對(duì)合并有感染的手術(shù)病人在術(shù)前應(yīng)積極采取控制感染的措施，合理使用抗生素，及時(shí)處理局部感染病灶。Anaesthesiamanagementofdiabetes二、急診手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備急診手術(shù)病人又合并有糖尿病應(yīng)權(quán)衡糖尿病癥狀的嚴(yán)重性和手術(shù)的緊迫性。如病情允許，手術(shù)可以等待，應(yīng)積極處理糖尿病問(wèn)題，檢查血糖、尿糖、酮體等，并應(yīng)了解電解質(zhì)及酸中毒情況。有糖尿者應(yīng)考慮使用胰島素，觀察0.5～1h后，待病情緩解再開始麻醉與手術(shù)，可增加手術(shù)的安全性。Anaesthesiamanagementofdiabetes如病人伴有嚴(yán)重酮癥酸中毒，除需用胰島素外，常需補(bǔ)充電解質(zhì)及堿性藥物以糾正電解質(zhì)紊亂與酸堿失衡。使用胰島素中應(yīng)注意劑量酌減，避免低血糖，處理方法與在非手術(shù)病人中相同。手術(shù)前不一定要將血糖降至正常水平，維持在11.lmmol/L(200mg/dl)左右即可，但最好尿酮體消失，酸中毒改善再行麻醉、手術(shù)。Anaesthesiamanagementofdiabetes如病情不允許等待的手術(shù)，在留下血、尿標(biāo)本后，完成常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，即可開始麻醉、手術(shù)，同時(shí)根據(jù)血、尿檢查結(jié)果及輸入的葡萄糖量，隨時(shí)調(diào)整治療方案，包括是否使用胰島素及應(yīng)使用的劑量，每2h需測(cè)血、尿糖一次。如病人合并有嚴(yán)重酮癥酸中毒，應(yīng)盡早使用胰島素，監(jiān)測(cè)參數(shù)除血、尿糖外，還包括血、尿酮體，電解質(zhì)及酸、堿狀況，并且監(jiān)測(cè)周期縮短，以利于及時(shí)處理并發(fā)癥。Anaesthesiamanagementofdiabetes這類病人往往還并存有其他嚴(yán)重疾病，如心、腦、腎的病變。在處理糖尿病的同時(shí)，不能忽略對(duì)其他器官功能障礙的治療，可能需使用有關(guān)藥物如抗生素、血管活性藥物、利尿藥等。Anaesthesiamanagementofdiabetes麻醉處理手術(shù)病人在術(shù)前準(zhǔn)備過(guò)程中的禁食、腸道準(zhǔn)備等可影響血糖，麻醉手術(shù)中病人的緊張情緒、手術(shù)創(chuàng)傷、出血、缺氧、二氧化碳蓄積及藥物影響也使其生理功能發(fā)生改變，加重機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，這些均會(huì)干擾對(duì)糖尿病病人病情的判斷和治療。應(yīng)根據(jù)病種、病情、手術(shù)范圍來(lái)考慮麻醉方案及圍手術(shù)期管理。Anaesthesiamanagementofdiabetes一、麻醉前用藥不論采用何種麻醉，術(shù)前可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜藥，但劑量不宜過(guò)大，特別是對(duì)高齡及長(zhǎng)期糖尿病病人，他們對(duì)麻醉藥的敏感性較高，用藥量更應(yīng)慎重。全麻病人術(shù)前除使用鎮(zhèn)靜藥外，可給抗膽堿藥，并發(fā)有青光眼者禁用。嗎啡可增高血糖濃度，也應(yīng)避免使用。Anaesthesiamanagementofdiabetes二、麻醉方法選擇基本原則為根據(jù)手術(shù)需要，選擇對(duì)機(jī)體糖代謝干擾最小的麻醉方法。一般講局麻、部位阻滯對(duì)機(jī)體的干擾較全身麻醉要小。近來(lái)提起的“監(jiān)測(cè)性麻醉”的新MAC(monitoredanesthesiacare）概念，是一種淺的全身麻醉與局麻或部位阻滯的聯(lián)合，源于對(duì)高齡、機(jī)體功能極度衰退病人手術(shù)的考慮，在滿足手術(shù)的要求下，盡可能降低對(duì)生理功能的干擾。Anaesthesiamanagementofdiabetes三、麻醉管理與非糖尿病病人的麻醉相比，麻醉處理中更重要的是最大限度地減輕手術(shù)應(yīng)激引起的代謝紊亂。與非糖尿病病人麻醉處理的不同點(diǎn)還有合理使用胰島素、調(diào)整血糖等問(wèn)題。Anaesthesiamanagementofdiabetes1．血糖與尿糖監(jiān)測(cè)術(shù)中應(yīng)留置尿管，手術(shù)期間每2h測(cè)尿糖和酮體。嚴(yán)重糖尿病患者行重大手術(shù)、又進(jìn)行胰島素治療者，必要時(shí)可每2h測(cè)血糖，以謀對(duì)策。Anaesthesiamanagementofdiabetes高血糖情況多見于對(duì)手術(shù)應(yīng)激控制不良，急性胰腺炎等嚴(yán)重腹腔內(nèi)感染病人，它們常致胰島素的分泌下降，高血糖素及皮質(zhì)醇分泌增加，使胰島素的供求關(guān)系更趨緊張。另外，輸人的庫(kù)存血中含有高濃度乳酸鹽、丙酮酸鹽，它們刺激糖的異生作用，增加對(duì)胰島素的需求。應(yīng)在監(jiān)測(cè)血糖的情況下，使用胰島素糾正。Anaesthesiamanagementofdiabetes低血糖多見于降糖藥物使用不當(dāng)或碳水化合物補(bǔ)充不足，可伴有心動(dòng)過(guò)速、出汗、意識(shí)改變與麻醉用藥不符，如采用的是全麻，則出現(xiàn)蘇醒延遲。測(cè)定血糖后，靜脈給予適量葡萄糖即可緩解低血糖癥狀。Anaesthesiamanagementofdiabetes2．胰島素及葡萄糖的應(yīng)用麻醉手術(shù)期間許多因素都可以改變機(jī)體對(duì)胰島素的需求量，因此，糖尿病病人手術(shù)中經(jīng)常碰到使用胰島素問(wèn)題。根據(jù)糖尿病類型、病情、手術(shù)種類、麻醉方法及術(shù)前糖尿病控制狀況制定胰島素治療方案。Anaesthesiamanagementofdiabetes(1）非胰島素依賴型患者，平日僅靠控制飲食或口服降糖藥者實(shí)施小手術(shù)，不需特殊治療及處理。如行重大手術(shù)或合并有明顯感染的急腹癥等應(yīng)激較強(qiáng)的手術(shù)，由于其本身的胰島素儲(chǔ)備不足，術(shù)中、術(shù)后短期內(nèi)常因血糖的波動(dòng)需使用胰島素。Anaesthesiamanagementofdiabetes(2)胰島素依賴型患者，在麻醉手術(shù)期應(yīng)繼續(xù)使用胰島素。應(yīng)用方案很多，最重要的原則是根據(jù)檢驗(yàn)指標(biāo)，如血糖、尿糖、酮體等調(diào)整胰島素的用量。使用長(zhǎng)效胰島素者在術(shù)前1日應(yīng)降低常用劑量的一半，因長(zhǎng)效胰島素的效應(yīng)在手術(shù)期較難預(yù)測(cè)。所以，手術(shù)當(dāng)日晨最好改用正規(guī)胰島素皮下注射，僅用日劑量的1/4即可。原使用正規(guī)胰島素者，在術(shù)日晨同樣應(yīng)降低皮下注射劑量。Anaesthesiamanagementofdiabetes手術(shù)中給予胰島素以靜脈途徑為宜，優(yōu)點(diǎn)是起效快、效果確實(shí)、便于調(diào)控。一般避免采用皮下途徑給藥，主要原因是效果難以預(yù)測(cè)。靜脈給藥時(shí)即刻達(dá)到最高血藥濃度，隨后下降，因胰島素的半衰期短，僅為20rnin左右，除非應(yīng)急情況下少量推注外，不主張單次給藥，應(yīng)配成混合液滴注。對(duì)各個(gè)病人的使用量絕沒(méi)有定規(guī)，必須經(jīng)常測(cè)定血糖以調(diào)整胰島素用量。Anaesthesiamanagementofdiabetes一般以胰島素1U與2.5～6g葡萄糖的比例配制混合液輸入，將尿糖控制在±或＋為理想，如尿糖有增高趨勢(shì)，按其每增加一個(gè)＋，增加胰島素4U左右。因?yàn)槟蛱堑亩嗌俨粌H僅取決于血糖濃度，還與腎功能有關(guān)，如腎灌注下降，腎小球?yàn)V過(guò)率降低但腎小管回吸收功能尚好，則有可能出現(xiàn)血糖濃度較高，但尿糖陰性的現(xiàn)象。Anaesthesiamanagementofdiabetes對(duì)于腎糖閾值較高的病人，如有些老年慢性糖尿病病人的腎糖閾值可達(dá)到300mg/dl以上，也會(huì)有高血糖但尿糖陰性的情況。因此，對(duì)這類病人就應(yīng)以測(cè)定血糖來(lái)調(diào)整胰島素的治療方案，術(shù)中每2h測(cè)定一次，以免出現(xiàn)未知的高血糖情況。Anaesthesiamanagementofdiabetes此外，也可發(fā)現(xiàn)使用胰島素相對(duì)過(guò)量的低血糖。在了解尿糖的同時(shí)，血糖的監(jiān)測(cè)也不可忽略。一般講血糖維持在13.9nunol/L(250mg/dl)以下較好，超過(guò)此限，可臨時(shí)給予胰島素2U，待下次血糖測(cè)定后再考慮進(jìn)一步的治療方案。Anaesthesiamanagementofdiabetes尿糖與胰島素用量關(guān)系尿糖量尿酮體量胰島素用量（U）++++++20+++－12～16++－8+－4－－0Anaesthesiamanagementofdiabetes確定胰島素的用量還應(yīng)考慮卞列情況：脆性糖尿?。ǘ嗖。环€(wěn)定）病人、已用腎上腺皮質(zhì)類固醇病人及肥胖者用量需較大；老年心血管疾病病人、并存有腎病者用量宜小。一旦出現(xiàn)了酮癥酸中毒，胰島素用量亦需加大。手術(shù)后如尿糖控制不滿意，還可皮下補(bǔ)充正規(guī)胰島素，保持尿糖為±～+＋及血糖為5.6～13.9mmo1/L(100～250mg/dl）之間。Anaesthesiamanagementofdiabetes總之，不論采用何種麻醉方法，應(yīng)盡量避免手術(shù)期交感神經(jīng)興奮或使用交感神經(jīng)興奮藥，這可使腎上腺素分泌增加，促進(jìn)肝糖原分解，加速糖的異生，導(dǎo)致血糖增高。另外，在使用交感神經(jīng)抑制藥時(shí)，應(yīng)防止低血壓后發(fā)生低血糖的可能，如在臨床中某些控制性降壓的手術(shù)過(guò)程中應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖。使用鎮(zhèn)靜藥或全身麻醉時(shí)應(yīng)避免過(guò)度抑制中樞神經(jīng)，以免在病人的麻醉恢復(fù)過(guò)程中與低血糖昏迷混淆，延誤病情。其他因病人肥胖引起的特殊情況，呼吸、循環(huán)系統(tǒng)等的管理與其他病人相同。Anaesthesiamanagementofdiabetes3．急診手術(shù)的麻醉糖尿病病人進(jìn)行急診手術(shù)，必須根據(jù)病情與手術(shù)的緊迫性作出決定。手術(shù)前應(yīng)盡可能全面了解病史，作必要的化驗(yàn)，如測(cè)定血糖、尿糖、酮體、電解質(zhì)及動(dòng)脈血?dú)夥治龅取Ｓ袟l件者應(yīng)盡可能治療糖尿病癥狀，緩解病情后再行手術(shù)。Anaesthesiamanagementofdiabetes通常需要對(duì)這些病人進(jìn)行補(bǔ)液、補(bǔ)鉀、糾正酸中毒等處理。他們常常因?yàn)樘悄颉⑼蛞鹉蛄吭龆?、嘔吐、出汗等丟失大量體液和電解質(zhì)，導(dǎo)致細(xì)胞外滲透濃度增高，細(xì)胞內(nèi)脫水。補(bǔ)液應(yīng)以乳酸鈉林格液或生理鹽水為主，嚴(yán)重脫水者可在1h內(nèi)快速輸入1000m1左右的液體，但在老年病人、冠心病病人、心動(dòng)過(guò)速者輸液速度應(yīng)減緩，以免體液在短期內(nèi)相對(duì)過(guò)量。Anaesthesiamanagementofdiabetes病人因急診疾病常有嘔吐、滲透性利尿、進(jìn)食差等，造成體內(nèi)失鉀，但早期因酸中毒使細(xì)胞內(nèi)鉀向細(xì)胞外移動(dòng)，肝糖原分解時(shí)也釋放鉀，往往沒(méi)有低鉀血癥。經(jīng)輸液、糾正酸中毒治療后，血鉀可能急劇下降，應(yīng)在測(cè)定血鉀的基礎(chǔ)上，適當(dāng)補(bǔ)充。Anaesthesiamanagementofdiabetes酮癥酸中毒是酮酸生成過(guò)度所致，輕度酸中毒病人可通過(guò)給胰島素抑制酮體生成，促進(jìn)酮體氧化產(chǎn)生HCO3-而自行糾正。若酸中毒嚴(yán)重，可使用堿性藥物如碳酸氫鈉等。有人建議當(dāng)pH<7.1時(shí)，可給予碳酸氫鈉50mmol,氯化鉀30mmol經(jīng)30min輸完，如pH<7.0時(shí)，則使用碳酸氫鈉100mmo1,氯化鉀26mmol經(jīng)45min輸入。然后測(cè)定血?dú)庵贫ㄏ乱徊教幚矸桨浮naesthesiamanagementofdiabetes如上所述，緊迫的手術(shù)應(yīng)在手術(shù)同時(shí)處理糖尿病癥狀。而麻醉方法應(yīng)以在滿足手術(shù)要求的前提下，致機(jī)體最小損傷。理論上按對(duì)機(jī)體的干擾和對(duì)代謝影響由小至大的順序?yàn)榫致?、部位阻滯、全身麻醉。也可以兩者結(jié)合的形式來(lái)完成手術(shù)，互補(bǔ)其短，減少采用單一麻醉對(duì)機(jī)體的干擾。課后思考題高血壓危象低血糖的處理嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)的麻醉中常見的并發(fā)癥及處理謝謝觀看！J!8pGX4mDU1iAR-fwN*ctK!8qHY5mDV2jAR-gxO*cuL$9qHZ6nEV2kBS+gxP(duL$arIZ6oFW3kBT0hyP(evM%arJ#7oFW4lCT0izQ)evN&bsJ#8pGX4lDU1izQ-fwN&btK!8pHY5mDU2jAR-fxO*ctK$9qHY5nEV2jBS+gxO(duL$9rIZ6nEW3kBS+hyP(dvM%arI#7oFW3lCT0hyQ)evM%bsJ#7pGX4lCU1izQ)fwN&bsK!8pGX5mDU1iAR-fwOkBS+hyP(duM%arIZ7oFW3kCT0hyP)evM%bsJ#7oGX4lCT1izQ)ewN&bsJ!8pGX5mDU1iAR-fwN*ctK!8qHY5mDV2jAR-gxO*cuL$9qHZ6nEV2kBS+gxP(duL$arIZ6oFW3kBT0hyP(evM%arJ#7oFW4lCT0izQ)evN&bsJ#8pGX4lDU1izQ-fwN&ctK!8pHY5mDU2jAR-fxO*ctK$9qHY5nEV2jBS+gxO(duL$9rIZ6nEW3kBS+hyP(dvM%arI#7oFW3lCT0hyQ)evM%bsJ#7pGX4lCU1izQ)fwN&bsK!8pGX5mDU1jAR-fwO*ctK!9qHY5mEV2jAR+gxO*cuL$9qIZ6nEV3kBS+gyP(duL%arIZ6oFW3kCT0hyP)evM%asJ#7oFX4lCT0izQ)ewN&bsJ!8pGX4mDU1izR-fwN&ctK!8qHY5mDV2jAR-gxO*ctL$9qHY6nEV2jBS+gxP(duL$arIZ6nFW3kBS0hyP(dvM%arJ#7oFW4lCT0hzQ)evM&bsJ#7pGX4lDU1izQ-fwN&btK!8pGY5mDU1jAR-fxO*ctK$9qHY5nEV2jAS+gxO*duL$9qIZ6nEW3kBS+hyP(duM%arIZ7oFW3kCT0hyQ)evM%bsJ#7oGX4lCT1izQ)ewN&bsK!8pGX5mDU1iAR-fwN*ctK!8qHY5mEV2jAR+gxO*cuL$9qHZ6nEV2kBS+gxP(duL%arIZ6oFW3kBT0hyP(evM%arJ#7oFX4lCT0izQ)evN&bsJ#8pGX4lDU1izR-fwN&ctK!8pHY5mDU2jAR-fxO*ctL$9qHY6nEV2jBS+gxO(duL$9rIZ6nEW3kBS0hyP(dvM%arI#7oFW3lCT0hyQ)evM&bsJ#7pGX4lCU1izQ)fwN&bsK!8pGY5mDU1jAR-fwO*ctK!9qHY5mEV2jAS+gxO*duL$9qIZ6nEV3kBS+gyP(duL%arIZ7oFW3kCT0hyP)evM%asJ#7oFX4lCT1izQ)ewN&bsJ!8pGX4mDU1izR-fwN*ctK!8qHY5mDV2jAR-gxO*ctL$9qHZ6nEV2kBS+gxP(duL$arIZ6nFW3kBS0hyP(evM%arJ#7oFW4lCT0hzQ)evM&bsJ#8pGX4lDU1izQ-fwN&btK!8pGY5mDU2jAR-fxO*ctK$9qHY5nEV2jAS+gxO(duL$9rIZ6nEW3kBS+hyP(du1izQ)fwN&bsK!8pGY5mDU1jAR-fwO*ctK!9qHY5mEV2jAS+gxO*duL$9qIZ6nEV3kBS+gyP(duL%arIZ7oFW3kCT0hyP)evM%asJ#7oFX4lCT1izQ)ewN&bsJ!8pGX4mDU1izR-fwN*ctK!8qHY5mDV2jAR-gxO*ctL$9qHZ6nEV2kBS+gxP(duL$arIZ6nFW3kBS0hyP(evM%arJ#7oFW4lCT0hzQ)evM&bsJ#8pGX4lDU1izQ-fwN&btK!8pGY5mDU2jAR-fxO*ctK$9qHY5nEV2jAS+gxO(duL$9rIZ6nEW3kBS+hyP(duM%arIZ7oFW3lCT0hyQ)evM%bsJ#7oGX4lCT1izQ)fwN&bsK!8pGX5mDU1iAR-fwN*ctK!9qHY5mEV2jAR+gxO*cuL$9qHZ6nEV3kBS+gyP(duL%arIZ6oFW3kBT0hyP(evM%asJ#7oFX4lCT0izQ)evN&bsJ#8pGX4mDU1izR-fwN&ctK!8pHY5mDU2jAR-gxO*ctL$9qHY6nEV2jBS+gxO(duL$arIZ6nFW3kBS0hyP(dvM%arI#7oFW3lCT0hzQ)evM&bsJ#7pGX4lCU1izQ)fwN&btK!8pGY5mDU1jAR-fwO*ctK!9qHY5nEV2jAS+gxO*duL$9qIZ6nEV3kBS+hyP(duM%arIZ7oFW3kCT0hyP)evM%asJ#7oGX4lCT1izQ)ewN&bsJ!8pGX4mDU1iAR-fwN*ctK!8qHY5mDV2jAR-gxO*cuL$9qHZ6nEV2kBS+gxP(duL$arIZ6oFW3kBT0hyP(evM%arJ#7oFW4lCT0hzQ)evN&bsJ#8pGX4lDU1izQ-fwN&btK!8pHY5mDU2jAR-fxO*ctK$9qHY5nEV2jBS+gxO(duL$9rIZ6nEW3kBS+hyP(dvM%arI#7oFW3lCT0hyQ)evM%bsJ#7oGX4lCU1izQ)fwN&bsK!8pGX5mDU1iAR-fwO*ctK!9qHY5mEV2jAR+gxO*cuL$9qIZ6nEV3kBS+gyP(duL%arIZ6oFW3kCT0hyP)evM%asJ#7oFX4lCT0izQ)evN&bsJ!8pGX4mDU1izR-fwN&ctK!8pHY5mDV2jAR-gxO*ctL$9qHY6nEV2jBS+gxP(duL$arIZ6nFW3kBS0hyP(dvM%arJ#7oFW4lCT0hzQ)evM&bsJ#7pGX4lCU1izQ-fwN&btK!8pGY5mDU1jAR-fwO*ctK$9qHY5nEV2jAS+gxO*duL$9qIZ6nEW3kBS+hyP(duM%arIZ7oFW3kCT0hyQ)evM%bsJ#7oGX4lCT1izQ)ewN&bsJ