從羅馬IV標(biāo)準(zhǔn)談腸易激綜合征治療課件

從羅馬標(biāo)準(zhǔn)角度分析腸易激綜合征的藥物治療現(xiàn)狀鄒多武第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院消化內(nèi)科討論的問(wèn)題羅馬對(duì)診斷標(biāo)準(zhǔn)的修訂及其意義根據(jù)主要癥狀及其潛在機(jī)制的治療策略功能性腸?。ǎ?)()()()()(),.,腸易激綜合征()

是臨床常見(jiàn)的功能性腸道疾病.中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胃腸動(dòng)力學(xué)組。中華消化雜志，，（）：。.何宛蓉，等。胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，，（）：。患病率全球總患病率在5%～25%之間，大部分亞洲國(guó)家患病率在5%～10%之間性別患病女性高于男性，男女性別比在1:1～1:2之間年齡多見(jiàn)于30～40歲的中青年癥狀反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量的羅馬診斷標(biāo)準(zhǔn).–.反復(fù)發(fā)作的腹痛，過(guò)去個(gè)月內(nèi)每周發(fā)作至少天,伴有以下兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上：與排便有關(guān)發(fā)作伴隨排便頻率的改變發(fā)作伴隨大便性狀的改變?cè)谠\斷之前癥狀出現(xiàn)至少個(gè)月，且近個(gè)月癥狀必須符合診斷標(biāo)準(zhǔn)腹痛與腹部不適疼痛不痛不適?腹部不適的含義是什么?腹部不適腹痛?只是性質(zhì)與程度的差異?腹部不適 不同文化背景理解不同 容易造成混亂 非特異性..例患者調(diào)查:腹部不適≠腹痛腹部不適腹脹腹部膨隆,飽脹,腸鳴排便不盡感,排便急迫,…腹部不適的含義是什么?及標(biāo)準(zhǔn)診斷的差異.()

(–,).()

(–,)?及標(biāo)準(zhǔn)診斷的差異分型

()()()()

,≥

羅馬對(duì)羅馬分型的影響.“FewtestsarerequiredforpatientswhohavetypicalIBSsymptomsandnoalarmfeatures”.“IBSisoftenproperlydiagnosedwithouttesting”.羅馬對(duì)診斷“FulfillingdiagnosticcriteriaismandatorytomakethediagnosisofIBSbutitisnotenough.Someorganicdiseasesmayalsomeetthesecriteria.”羅馬對(duì)診斷常與及重疊.功能性便秘功能性腹瀉為一組疾病相互重疊腹脹便秘腹瀉腹痛腹部膨脹

相互轉(zhuǎn)換隨自然病程、治療反應(yīng)或兩者共同作用轉(zhuǎn)換?

()::::::::.與隨病程轉(zhuǎn)換()飲食習(xí)慣－FODMAP－乳糖不耐受食物消化吸收腸道細(xì)菌腸道微生物－腸道感染－過(guò)度增殖(SIBO)－菌群構(gòu)成改變/紊亂腸道炎癥/免疫激活－炎性細(xì)胞/介質(zhì)－通透性增高－腸道高敏感性腸道動(dòng)力/痙攣－胃腸蠕動(dòng)波－食物傳輸-平滑肌痙攣精神因素－緊張、焦慮、抑郁神經(jīng)因素－痛覺(jué)敏感性增高腦－腸軸排便習(xí)慣改變腹痛腹脹腹部不適...的病理生理羅馬中的診治目的和原則的治療目的消除患者的顧慮改善其癥狀提高生命質(zhì)量的治療原則建立良好醫(yī)患關(guān)系根據(jù)主要癥狀類型和癥狀嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)治療注意治療措施的個(gè)體化和綜合應(yīng)用羅馬中的治療策略羅馬：功能性胃腸病.第二卷：原書第版(美)德羅斯曼主編；方秀才等譯。北京：科學(xué)出版社，IBS癥狀識(shí)別主要癥狀建立良好的醫(yī)患關(guān)系，調(diào)整飲食和生活方式的建議作用于外周的藥物作用于全身的藥物微生態(tài)/免疫調(diào)節(jié)補(bǔ)充和替代治療IBS-C補(bǔ)充膳食纖維非處方緩瀉劑滲透性瀉劑促分泌劑IBS-Dμ-阿片受體拮抗劑膽汁酸結(jié)合樹脂IBS-C5-HT4受體激動(dòng)劑IBS-D5-HT3受體拮抗劑疼痛解痙劑抗抑郁藥益生菌抗生素可考慮益生元特殊飲食行為療法催眠療法心理動(dòng)力學(xué)療法放松療法飲食習(xí)慣－FODMAP－乳糖不耐受食物消化吸收腸道細(xì)菌腸道微生物－腸道感染－過(guò)度增殖(SIBO)－菌群構(gòu)成改變/紊亂腸道炎癥/免疫激活－炎性細(xì)胞/介質(zhì)－通透性增高－腸道高敏感性腸道動(dòng)力/痙攣－胃腸蠕動(dòng)波－食物傳輸-平滑肌痙攣腦－腸軸的病理生理與治療策略飲食治療措施：低碳水化合物低果糖/果聚糖低麩質(zhì)低FODMAP可能機(jī)制：結(jié)腸內(nèi)發(fā)酵產(chǎn)物/產(chǎn)氣腸腔膨脹/腸動(dòng)力改變改變小腸內(nèi)的滲透性(乳糖不耐受)...食物的作用可發(fā)酵的橄欖油、單糖、雙糖、多元醇果糖含量超過(guò)葡萄糖的水果蘋果,桃子,西瓜含有果聚糖的食物洋蔥,小蔥,蘆筍,洋薊小麥制品面包,面條,麥片,餅,餅干含山梨醇、乳糖的食物含棉籽糖的食物豆類,小扁豆,卷心菜,抱子甘藍(lán),,,...()低飲食改善癥狀癥狀改善的患者百分比低飲食有效緩解腹脹腹痛癥狀;腹脹腹痛飲食習(xí)慣－FODMAP－乳糖不耐受食物消化吸收腸道細(xì)菌腸道微生物－腸道感染－過(guò)度增殖(SIBO)－菌群構(gòu)成改變/紊亂腸道炎癥/免疫激活－炎性細(xì)胞/介質(zhì)－通透性增高－腸道高敏感性腸道動(dòng)力/痙攣－胃腸蠕動(dòng)/傳送-平滑肌痙攣腦－腸軸的病理生理與治療策略胃腸動(dòng)力治療措施：糾正胃腸動(dòng)力

－解痙劑

－5HT受體拮抗劑

－鳥甘酸環(huán)化酶C激動(dòng)劑可能機(jī)制：胃腸動(dòng)力改變，蠕動(dòng)/食物傳送加快(腹瀉)或減慢(便秘)平滑肌痙攣，腹痛...解痙劑類藥物解痙劑包括抗膽堿能制劑及鈣通道阻斷劑，通過(guò)松弛腸道平滑肌而改善癥狀結(jié)果表明：相比安慰劑，解痙劑可顯著改善患者腹痛及總體癥狀一些患者的胃腸返流可能由膽堿能介導(dǎo)，因此膽堿能藥物更適合這類餐后腹部痙攣及大便稀軟的患者,,,...;().)解痙劑類藥物抗膽堿能制劑抗毒蕈鹼雙環(huán)胺東莨菪堿西托溴胺奧替溴銨直接平滑肌松弛劑美貝維林薄荷油鈣通道阻斷劑奧替溴銨匹維溴銨速激肽拮抗劑奧替溴銨奧替溴銨：同時(shí)具有三重作用機(jī)制拮抗受體,降低內(nèi)臟高敏感性阻斷鈣通道，減少鈣內(nèi)流，松弛平滑肌M2/3受體NK2受體T-Type鈣通道L-Type鈣通道抑制膽堿能受體，降低胞內(nèi)鈣離子,í,.:.,.()奧替溴銨拮抗速激肽與受體，改善腸道動(dòng)力異常及降低腸道敏感性?shī)W替溴銨可升高患者直腸感覺(jué)閾值最大耐受壓力（）最大耐受體積（）,..().例患者，接受奧替溴銨口服天;:

0.10.2510解痙劑治療薈萃分析治療利那洛肽(）腺苷酸環(huán)化酶激動(dòng)劑魯比前列酮(）型氯離子通道激活劑（研發(fā)中）腺苷酸環(huán)化酶激動(dòng)劑（研發(fā)中）回腸膽汁酸轉(zhuǎn)運(yùn)抑制劑普盧卡必利（）受體激動(dòng)劑治療阿洛司瓊（）受體拮抗劑昂丹司瓊（）受體拮抗劑雷莫司瓊（）選擇性受體拮抗洛哌丁胺（）阿片受體阻滯劑阿片受體藥物用于治療的胃腸動(dòng)力藥利那洛肽（）利那洛肽被及批準(zhǔn)用于的治療利那洛肽是一種鳥甘酸環(huán)化酶激動(dòng)劑，可刺激胃腸分泌及傳送在動(dòng)物試驗(yàn)中，利那洛肽還具有調(diào)節(jié)內(nèi)臟敏感性的作用標(biāo)準(zhǔn)的終點(diǎn):腹痛下降≥，同一周內(nèi)相比基線次或次以上，且周內(nèi)至少維持周:完全自發(fā)排便<利那洛肽治療的療效.,,.()利那洛肽組（＝）－，次日×安慰劑組＝利那洛肽：增加排便次數(shù).,,.()排便次數(shù)改變利那洛肽：緩解腹痛癥狀.,,.()腹痛加重幾率魯比前列酮（）魯比前列酮是一種型氯離子通道激活劑，可促進(jìn)胃腸道氯離子分泌還可通過(guò)前列腺受體促進(jìn)平滑肌收縮，促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)通過(guò)促進(jìn)胃腸分泌和平滑肌運(yùn)動(dòng)，加快腸內(nèi)容物的傳送，緩解便秘癥狀.:,.()魯比前列酮改善各種癥狀.:,.()相對(duì)基線的平均改變值阿洛司瓊（）體內(nèi)％的羥色胺()分布于胃腸道，廣泛參與胃腸運(yùn)動(dòng)及內(nèi)臟敏感性調(diào)節(jié)；阿洛司瓊是受體拮抗劑，年獲批用于的治療（），可緩解腹痛、不適等癥狀；后因缺血性結(jié)腸炎廣受爭(zhēng)議；重新獲批用于中重度或其他藥物治療無(wú)效的患者（劑量）上市后評(píng)估（例患者）：缺血性結(jié)腸炎發(fā)生率為病人.年；無(wú)致死病例阿洛司瓊治療的療效飲食習(xí)慣－FODMAP－乳糖不耐受食物消化吸收腸道細(xì)菌腸道微生物－腸道微生態(tài)－過(guò)度增殖(SIBO)－菌群構(gòu)成改變/紊亂腸道炎癥/免疫激活－炎性細(xì)胞/介質(zhì)－通透性增高－腸道高敏感性腸道動(dòng)力/痙攣－胃腸蠕動(dòng)波－食物傳輸-平滑肌痙攣腦－腸軸的病理生理與治療策略腸道微生物治療措施：非吸收抗生素微生態(tài)制劑/益生菌可能機(jī)制：腸道微生物及其產(chǎn)物與腸壁中的免疫及神經(jīng)末梢有密切聯(lián)系通過(guò)腦腸軸及免疫激活導(dǎo)致滲透性、神經(jīng)敏感性及胃腸動(dòng)力改變...益生菌抗生素制劑治療療效益生菌個(gè)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，例病例匯總結(jié)果顯示： 益生菌制劑的療效顯著優(yōu)于安慰劑，（,）＝（,）非吸收抗生素個(gè)試驗(yàn)，例病例匯總分析結(jié)果： 利福昔明()的療效顯著優(yōu)于安慰劑，(–) (–),,,;...().)治療.治療.利福昔明（）廣譜抗生素，靶向腸道，無(wú)系統(tǒng)吸收獲批準(zhǔn)（），用于治療劑量：治療周后，可顯著改善的各種癥狀（尤其是腹脹），即便停藥，療效仍可持續(xù)數(shù)周安全性高，不良反應(yīng)與安慰劑相當(dāng)....().飲食習(xí)慣－FODMAP－乳糖不耐受食物消化吸收腸道細(xì)菌腸道微生物－腸道微生態(tài)－過(guò)度增殖(SIBO)－菌群構(gòu)成改變/紊亂腸道炎癥/免疫激活－炎性細(xì)胞/介質(zhì)－通透性增高－腸道高敏感性腸道動(dòng)力/痙攣－胃腸蠕動(dòng)波－食物傳輸-平滑肌痙攣腦－腸軸的病理生理與治療策略炎癥免疫治療措施：抗炎治療穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜細(xì)胞因子制劑可能機(jī)制：由于腸內(nèi)容物（菌群、感染、食物）等改變及免疫激活，導(dǎo)致腸道炎癥浸潤(rùn)炎性細(xì)胞及釋放的介質(zhì)可導(dǎo)致通透性增高及腸道高敏感性...有效患者百分比％治療有效；患者腹痛或腹部不適滿意緩解美沙拉嗪的療效與安慰劑相當(dāng),.–.美沙拉嗪×周＝美沙拉嗪降低炎癥級(jí)別類胰蛋白酶*.,蛋白水解酶活性.,(.)*酮替芬（肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑）改善內(nèi)臟高敏感性及腹痛直腸不適的閾值內(nèi)臟高敏感性患者*

嚴(yán)重腹痛的患者比例

*.相比安慰劑，酮替芬還可改善生活質(zhì)量但其作用機(jī)制不清楚(中樞鎮(zhèn)靜作用?)飲食習(xí)慣－－乳糖不耐受食物消化吸收腸道細(xì)菌腸道微生物－腸道感染－過(guò)度增殖()－菌群構(gòu)成改變紊亂腸道動(dòng)力痙攣－胃腸蠕動(dòng)波－食物傳輸平滑肌痙攣精神因素－緊張、焦慮、抑郁神經(jīng)因素－痛覺(jué)敏感性增高腦－腸軸的病理生理與治療策略—精神心理治療措施：抗抑郁制劑催眠療法可能機(jī)制：中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)疼痛感受、情感都有作用通過(guò)腦腸軸，神經(jīng)系統(tǒng)直接或間接調(diào)節(jié)胃腸動(dòng)力...抗抑郁制劑對(duì)中重度病人，緩解腹痛、改善胃腸動(dòng)力及抗抑郁治療已經(jīng)成為普遍的治療措施；類制劑、選擇性再攝取抑制劑以及選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑治療的療效也得到評(píng)估匯總分析顯示： 抗抑郁制劑對(duì)腹痛的療效：＝() ＝(,),,,.,,:.