利尿劑在心衰治療中的應(yīng)用

利尿劑在心衰治療中的應(yīng)用第1頁(yè)，課件共29頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月使用利尿劑應(yīng)看做是任一有效治療心力衰竭措施的基石①與任何其他治療心力衰竭藥物相比,利尿劑能更快地緩解心力衰竭癥狀,使肺水腫和外周水腫在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)消退;相反,洋地黃、ACEI或β受體阻滯劑可能需要數(shù)周或數(shù)月方顯效。②利尿劑是惟一能夠最充分控制心力衰竭液體潴留的藥物。③合理使用利尿劑是其他治療心力衰竭藥物取得成功的關(guān)鍵因素之一。（利尿劑用量不足造成液體潴留，會(huì)降低對(duì)ACEI的反應(yīng)，增加使用β受體阻滯劑的風(fēng)險(xiǎn)。另一方面，不恰當(dāng)?shù)拇髣┝渴褂美騽﹦t會(huì)導(dǎo)致血容量不足，增加發(fā)生低血壓、腎功能不全和電解質(zhì)紊亂的風(fēng)險(xiǎn)。）

第2頁(yè)，課件共29頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月利尿劑治療的適應(yīng)證所有心力衰竭患者,有液體潴留的證據(jù)或原先有過液體潴留者,均應(yīng)給予利尿劑。ＮＹＨＡ心功能Ⅰ級(jí)患者一般不需應(yīng)用利尿劑。應(yīng)用利尿劑后心力衰竭癥狀得到控制,臨床狀態(tài)穩(wěn)定,亦不能將利尿劑作為單一治療。第3頁(yè)，課件共29頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月對(duì)患者容量負(fù)荷的評(píng)估常用方法如圖所示：患者下肢踝部水腫估計(jì)水儲(chǔ)留大約2Kg，依次小腿浮腫大約4Kg；至膝關(guān)節(jié)浮腫大約6Kg；至大腿浮腫大約水儲(chǔ)留8Kg，如腹部及肝脾腫大，再加2Kg。按此估計(jì)計(jì)算利尿劑應(yīng)用每天的排水量。第4頁(yè)，課件共29頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

制劑的選擇

僅有輕度液體潴留而腎功能正常的心力衰竭患者,可選用噻嗪類,尤其適用于伴有高血壓的心力衰竭患者。有明顯液體潴留,特別當(dāng)伴有腎功能受損時(shí)宜選用袢利尿劑。袢利尿劑的劑量與效應(yīng)呈線性關(guān)系,故劑量不受限制。利尿劑不能作為單一治療，一般應(yīng)和ACEI及β-受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。第5頁(yè)，課件共29頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月利尿劑的起始和維持通常從小劑量開始,如呋噻米每日20ｍｇ;氫氯噻嗪每日25ｍｇ,并逐漸增加劑量直至尿量增加,體重每日減輕0.5～1.0ｋｇ。利尿劑應(yīng)用的目的是控制心力衰竭的液體潴留,一旦病情控制(肺部啰音消失,水腫消退,體重穩(wěn)定),即可以最小有效量長(zhǎng)期維持,一般需無限期使用。在長(zhǎng)期維持期間,仍應(yīng)根據(jù)液體潴留情況隨時(shí)調(diào)整劑量。每日體重的變化是最可靠的監(jiān)測(cè)利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量的指標(biāo)。在利尿劑治療的同時(shí),應(yīng)適當(dāng)限制鈉鹽的攝入量。第6頁(yè)，課件共29頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

噻嗪類利尿劑只影響腎臟稀釋功能，不影響濃縮功能利尿強(qiáng)度中等、持久，適于輕、中度充血性心力衰竭、老年人高血壓（主張小劑量應(yīng)用）屬“低限”利尿藥，超過通常劑量范圍，并不增加利尿效果。如氫氯噻嗪100mg/d已達(dá)最大效應(yīng)，劑量-效應(yīng)曲線已達(dá)平臺(tái)期，再增量無效應(yīng)增加第7頁(yè)，課件共29頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月在腎功不全肌酐Scr>180umol/l或腎小球?yàn)V過率Ccr(GFR)<30ml/min時(shí)利尿效差。嚴(yán)重腎臟不全時(shí)禁用對(duì)尿酸排泄具有雙向性

A.尿酸正常時(shí)，小劑量噻嗪類與尿酸競(jìng)爭(zhēng)有機(jī)酸排泄通道，減少其排泄，升高尿酸，引起痛風(fēng)樣癥狀

B.當(dāng)腎小管中存在大量尿酸時(shí)，尿酸也可從近曲小管主動(dòng)再吸收，大劑量噻嗪類可競(jìng)爭(zhēng)性抑制尿酸再吸收，促進(jìn)尿酸排泄第8頁(yè)，課件共29頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月袢利尿劑屬于高效利尿藥，進(jìn)入血循環(huán)后與血漿白蛋白結(jié)合，隨血流到腎小管周圍通過小管上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)到管腔，作用于髓袢升支粗段K+、Na+、Cl－的同向轉(zhuǎn)運(yùn)體系，抑制Cl－、Na+重吸收。呋噻米能與該體系可逆性結(jié)合，并與轉(zhuǎn)運(yùn)氯化鈉競(jìng)爭(zhēng)細(xì)胞膜上的氯化鈉結(jié)合位點(diǎn)，使該體系的轉(zhuǎn)運(yùn)能力降低，使氯化鈉重吸收減少20％－25％，從而破壞髓質(zhì)高滲狀態(tài)的形成和維持，尿的濃縮功能受干擾，促進(jìn)K+、Na+、Cl－和水的大量排出。袢利尿劑口服后30分鐘起效，1—2小時(shí)達(dá)高峰；靜注后約5分鐘開始起效，5—1小時(shí)達(dá)高峰。第9頁(yè)，課件共29頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3種袢利尿劑的比較

比較項(xiàng)目托拉塞米呋塞米布美他尼代謝途徑80%經(jīng)肝臟代謝，20%以原形經(jīng)腎臟88%以原形腎臟代謝，12%經(jīng)肝臟77%-85%經(jīng)腎臟，15——23%經(jīng)膽汁和糞便血漿蛋白結(jié)合率99%95%95%半衰期3.8h0.5-1h1-1.5h作用持續(xù)時(shí)間5-8h2h4h利尿強(qiáng)度+++++++++利尿抵抗極少較常見較少低鉀血癥極少常見常見糖、脂代謝的影響極少常見常見耳毒性-++++第10頁(yè)，課件共29頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

托拉塞米高效，利尿效果是呋塞米的2～4倍長(zhǎng)效，半衰期比呋塞米長(zhǎng)，既具有噻嗪類利尿劑作用時(shí)間長(zhǎng)的特點(diǎn)，又具有高效利尿作用，既可用于治療嚴(yán)重水腫類病癥，又適合于原發(fā)性高血壓的長(zhǎng)期治療口服生物利用度(80～90%)高于呋塞米(40～50%)。口服和非腸道給藥療效幾乎相同對(duì)近曲小管的碳酸酐酶無抑制作用，排出堿性尿。極少出現(xiàn)“利尿抵抗”現(xiàn)象第11頁(yè)，課件共29頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月具有抗醛固酮(ALD)作用，減少排鉀、增加排鈉，排鉀作用僅是呋塞米的1/3，極少出現(xiàn)低鉀血癥，對(duì)Mg2+、尿酸、糖和脂質(zhì)類物質(zhì)也無明顯影響。對(duì)鈣的新陳代謝并無顯著影響托拉塞米不僅減輕機(jī)體內(nèi)鹽及水潴留，尚可抑制血栓素(TXA2)的收縮血管的作用第12頁(yè)，課件共29頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月主要經(jīng)肝臟代謝，腎功能不全者安全性較速尿高。腎功能衰竭時(shí)血和尿中半衰期不變，而呋塞米則延長(zhǎng)。呋塞米與托拉塞米在腎功能衰竭病人中腎清除率均降低，但托拉塞米總清除率無變化，故腎功能衰竭患者無蓄積第13頁(yè)，課件共29頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月布美他尼具有高效、速效、短效和低毒的特點(diǎn)，利尿作用為呋塞米20～40倍對(duì)水和電解質(zhì)排泄的作用基本同呋塞米，排鉀作用小于呋塞米腎功能衰竭時(shí)，本品的利尿作用的減弱程度遠(yuǎn)低于呋塞米第14頁(yè)，課件共29頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月能抑制前列腺素分解酶的活性，從而具有擴(kuò)張血管作用。擴(kuò)張腎血管，降低腎血管阻力，使腎血流量尤其是腎皮質(zhì)深部血流量增加，擴(kuò)張肺部容量靜脈，降低肺毛細(xì)血管通透性，加上其利尿作用，使回心血量減少，左室收縮壓峰值(LVPSP)降低，有助于急性左心衰竭的治療可降低肺毛細(xì)血管通透性，為其治療成人呼吸窘迫綜合征提供了理論依據(jù)第15頁(yè)，課件共29頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月利尿劑的反應(yīng)對(duì)利尿劑的治療反應(yīng)取決于藥物濃度和進(jìn)入尿液的時(shí)間過程。輕度心力衰竭患者即使小劑量利尿劑也反應(yīng)良好,因?yàn)槔騽哪c道吸收速度快,到達(dá)腎小管的速度也快。隨著心力衰竭的進(jìn)展,腸管水腫或小腸低灌注,藥物吸收延遲,加之,由于腎血流和腎功能減低,藥物轉(zhuǎn)運(yùn)受到損害。因而當(dāng)心力衰竭進(jìn)展惡化時(shí),常需加大利尿劑劑量。最終,再大的劑量也無反應(yīng),即出現(xiàn)利尿劑抵抗。第16頁(yè)，課件共29頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月利尿劑抵抗定義：在減輕水腫的治療目標(biāo)尚未達(dá)到之前，利尿劑的利尿作用減弱或消失的臨床狀態(tài)，其在心衰患者中的發(fā)生率約為1/3。利尿劑抵抗在慢性嚴(yán)重心衰或長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑的患者中比較常見。第17頁(yè)，課件共29頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月利尿劑抵抗原因鈉攝入量服用短效利尿劑（如呋塞米）時(shí)，只要其在管腔液中的濃度足以抑制Na-K-2Cl協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)體，即可產(chǎn)生利尿鈉作用。6小時(shí)后尿液中呋塞米的濃度降至閾值以下，在隨后將出現(xiàn)代償性鈉潴留，這種現(xiàn)象稱為利尿后鈉潴留。如鈉攝入高，利尿后鈉潴留即可完全抵消利尿劑的作用，從而無法達(dá)到負(fù)鈉平衡。對(duì)水鈉攝入量控制依從性差是利尿劑抵抗的主要原因之一。第18頁(yè)，課件共29頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月利尿劑抵抗原因腎功能受損嚴(yán)重心衰患者多有不同程度的腎功能損害。在腎功能衰竭時(shí)，由于腎血流量下降和小管輸送利尿劑作用受損，襻利尿劑不得不相應(yīng)增加劑量以達(dá)到管腔內(nèi)充足的血藥濃度。第19頁(yè)，課件共29頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月利尿劑抵抗原因酸中毒

第20頁(yè)，課件共29頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月利尿劑抵抗原因其他藥物近端小管將利尿劑分泌至管腔液是呋塞米產(chǎn)生利尿效果的重要步驟，與呋塞米有相同轉(zhuǎn)運(yùn)途徑的有機(jī)離子（如丙磺舒、青霉素、尿液中的內(nèi)源性有機(jī)酸等）對(duì)有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)體的損害使其分泌不足，濃度不能達(dá)到治療所需劑量，這時(shí)雖然襻利尿劑的生物學(xué)活性沒有發(fā)生改變，但需增加劑量以達(dá)利尿目的。第21頁(yè)，課件共29頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月利尿劑抵抗原因低鈉血癥低鈉血癥通常伴有利尿作用下降。低鈉血癥可能是由于利尿劑的應(yīng)用，尤其是噻嗪類，但更多的時(shí)候是由于嚴(yán)重心衰導(dǎo)致對(duì)渴感的刺激，并且非滲透性刺激血管加壓素系統(tǒng)，使自由水的排出受損。當(dāng)患者對(duì)控制水?dāng)z入依從性差時(shí)，這個(gè)問題尤為突出。心衰患者的低鈉血癥生存率低，并且是病情進(jìn)展的標(biāo)志。第22頁(yè)，課件共29頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

在規(guī)范的重癥心力衰竭治療，并給予上述預(yù)防措施的基礎(chǔ)上，對(duì)發(fā)生了稀釋性低鈉血癥的重癥心衰患者，給予以下糾正措施1、輕度低鈉血癥（血鈉濃度：130-134mmol/L）

消化道補(bǔ)充，鼓勵(lì)病人吃咸菜2、中、重度低鈉血癥（中度低鈉血癥：血鈉濃度125-129mmol/L；重度低鈉血癥：血鈉濃度<125mmol/L）（1）消化道：鼓勵(lì)病人吃咸菜（2）靜脈補(bǔ)充高滲鹽：3%NaCl每小時(shí)10ml持續(xù)靜脈泵入，補(bǔ)充血鈉濃度至正常值低限第23頁(yè)，課件共29頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月靜脈泵人高滲鹽的注意事項(xiàng)靜脈泵入高滲鹽的濃度較高，速度就應(yīng)較慢心功能狀態(tài)是靜脈泵入高滲鹽速度的主要考慮因素：左心衰患者不宜超過推薦的濃度和速度邊泵入高滲鹽邊用靜脈利尿劑，同時(shí)密切觀察心功能狀態(tài)泵入高滲鹽糾正低鈉血癥，至血鈉濃度恢復(fù)致正常值低限絕對(duì)不可靜脈點(diǎn)滴高滲鹽，避免急性左心衰

所有稀釋性低鈉血癥患者要控制液體入量

第24頁(yè)，課件共29頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月利尿劑抵抗原因鈉重吸收部位的重新分布長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用襻利尿劑后，遠(yuǎn)端腎曲小管上皮細(xì)胞會(huì)出現(xiàn)適應(yīng)性變化和鈉重吸收部位的轉(zhuǎn)移。第25頁(yè)，課件共29頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月利尿劑抵抗原因低蛋白血癥與大量白蛋白尿袢利尿劑在體內(nèi)需要和白蛋白結(jié)合，只有結(jié)合的袢利尿劑才能發(fā)揮生物學(xué)作用，低白蛋白血癥的時(shí)候，結(jié)合的利尿劑減少，這樣利尿作用也會(huì)相應(yīng)減弱。當(dāng)尿中白蛋白含量很高的時(shí)候，達(dá)到作用靶點(diǎn)附近的利尿劑又重新被白蛋白結(jié)合，而不能對(duì)Na-K-2Cl協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)體發(fā)生作用。第26頁(yè)，課件共29頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月利尿劑抵抗的處理1、

糾正低蛋白血癥，嚴(yán)格限水、適當(dāng)限鹽

2、

停用相關(guān)藥物，比如NSAID、青霉素

3、

糾正酸堿平衡紊亂

4、

糾正低鈉血癥

5、

加大利尿劑劑量

6、

持續(xù)靜脈輸入利尿劑

7、

聯(lián)合或交替用藥：噻嗪類、醛固酮受體拮抗劑

8、

聯(lián)合多巴胺或ACEI可增強(qiáng)袢利尿劑作用

第27頁(yè)，課件共29頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月不良作用①電解質(zhì)丟失:利尿劑可引起低鉀、低鎂血癥而誘發(fā)心律失常。當(dāng)腎素血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)高度激活時(shí)易于發(fā)生低鉀、低鎂血癥。并用ＡＣＥI,并給予保鉀利尿劑特別是醛固酮受體拮抗劑螺內(nèi)酯常能預(yù)防鉀、鎂的丟失。②神經(jīng)內(nèi)分泌激活:利尿劑的使用可激活內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌,特別是腎素-血管緊張素系統(tǒng)(ＲＡＳ)。神經(jīng)內(nèi)分泌的短期激活會(huì)增加電解質(zhì)丟失的發(fā)生率和嚴(yán)重程度;長(zhǎng)期激活則會(huì)促進(jìn)疾病的發(fā)展。因而,利尿劑