外科學(xué)問答題及答案考博

外科學(xué)問答題及答案考博外科學(xué)最與簡答題考博總論問答題麻醉試述硬膜外麻醉術(shù)中及術(shù)后的主要并發(fā)癥有哪些1） 穿破硬脊膜2） 全脊椎麻醉：穿刺針或硬膜外導(dǎo)管誤入蛛網(wǎng)膜下腔而未能及時發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)生廣泛的阻滯，稱為|全脊椎麻鯽,臨床表現(xiàn)為全部脊神經(jīng)支配區(qū)均無痛覺、低血壓、意識喪失、呼吸停止，可在注藥后數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)，若處理不及時可導(dǎo)致心跳驟停。處理原則：（一） 維持病人循環(huán)和呼吸功能；（二） 若病人意識喪失，應(yīng)立即氣管內(nèi)插管，機械通氣，加快輸液，輸注血管活性藥物提升血壓，如能維持循環(huán)功能穩(wěn)定，30分鐘后病人即可清醒；（三） 不要浪費時間于蛛網(wǎng)膜下腔沖洗；（四） 若心跳驟停，按心肺復(fù)蘇術(shù)進行處理3）血壓下降外科學(xué)問答題及答案考博外科學(xué)問答題及答案考博4） 呼吸抑制5） 脊神經(jīng)根損傷6） 導(dǎo)管拔出困難或折斷7） 硬膜外血腫：是硬膜外腔出血所致，直接原因是穿刺針或置入導(dǎo)管損傷硬膜外腔的靜脈叢，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)行脊椎造影定位，確診，及早（8小時內(nèi)）行椎板切開減壓術(shù)，清除血腫，癥狀多可緩解或恢復(fù)；如手術(shù)延遲至12小時者可致永久性癱瘓。麻醉前用藥的目的有哪些1） 鎮(zhèn)靜和催眠sedationandhypnosis2） 鎮(zhèn)痛analgesia3） 抑制腺體分泌inhibitingtheexcretionofthegland4） 抑制不良反射inhibitingthereflection行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺術(shù)（直入法），沿途針尖經(jīng)過哪些解剖層次皮膚一皮下組織一棘上韌帶一棘間韌帶一黃韌帶一硬脊膜一蛛網(wǎng)膜簡述引起局麻藥毒性反應(yīng)的常見原因。毒性反應(yīng)：指機體和組織器官對一定量局麻藥所產(chǎn)生的不良反應(yīng)或損害，其中中毒反應(yīng)多見。|中毒反應(yīng)是指單位時間內(nèi)血液中局麻藥濃度超過了機體的耐受力而引起得不良反應(yīng)。全身毒性反應(yīng)以中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)最為嚴重。原因：局麻藥過量誤注入血管血液供應(yīng)豐富部位注射，未加縮血管藥物病人機體狀態(tài)差，對局麻藥耐受力降低局麻藥中毒反應(yīng)的搶救處理。中樞神經(jīng)毒性表現(xiàn)和處理：程度臨床癥狀處理輕度醉漢狀血壓升高，脈壓停止用藥，吸氧，加強變窄通氣。中度煩躁不安血壓明顯升停止用藥，吸氧，安定高但脈搏趨向緩慢伴有肌注或靜注10?20mg。缺氧和脊髓刺激癥狀重度 驚厥 盡快解除驚厥，靜注安定 或硫噴妥鈉、司可林，氣管插管人工或機械通氣 ，維持循環(huán)穩(wěn)定，如發(fā)生心臟驟停，按心肺復(fù)蘇處理。休克什么是休克指數(shù)有什么臨床意義休克指數(shù)二脈率/收縮壓（mmHg）。它可以幫判斷休克的有無及輕重。指數(shù)為多表示無休克；?有休克；大于為嚴重休克。簡述感染性休克治療要點。1） 補充血容量；2） 控制感染；3） 糾正酸堿失衡；4）皮質(zhì)激素治療;5）血管活性藥物的應(yīng)用;6）其他，如營養(yǎng)支持、對DIC的處理等?？剐菘诉^程中，應(yīng)用血管活性藥物應(yīng)注意哪些問題血管活性藥物的應(yīng)用應(yīng)該是在擴容治療的基礎(chǔ)之上，不宜單獨使用。只有當(dāng)血容量得到了充分的補充之時，血管活性藥物才能發(fā)揮其作用。擴容尚未完成的病人，使用血管收縮劑要謹慎，以小劑量、短時間為宜。有時，血管收縮劑和血管擴張劑可聯(lián)合應(yīng)用，目的是把強心與改善微循環(huán)放在同一重要地位，以期提高重要臟器的灌注水平。但此法的實施有難度，處理不當(dāng)會出現(xiàn)血壓忽高忽低，病情反而不穩(wěn)定。因此常需有經(jīng)驗醫(yī)師指導(dǎo)下進行。休克病人應(yīng)用皮質(zhì)類固醇，其主要作用有哪些1） 阻斷a-受體興奮作用，使血管擴張，降低外周血管阻力，改善微循環(huán)；2） 保護細胞內(nèi)溶酶體，防止溶酶體破裂；3） 增強心肌收縮力，增加心排出量；4） 增進線粒體功能和防止白細胞凝集；5）促進糖異生，使乳酸轉(zhuǎn)化為葡萄糖，減輕酸中毒。復(fù)蘇當(dāng)疑有呼吸、心跳停止時，如何迅速準確確診之原有ECG和直接動脈壓監(jiān)測者，在其發(fā)生的瞬間即可報警和確診，否則只有憑以下征象在30秒內(nèi)確定診斷：1） 原來清醒的病人神志突然喪失，呼之不應(yīng)；2） 摸不到大動脈（頸動脈或股動脈）搏動，測不到血壓，心音消失；3） 自主呼吸在掙扎性嘆息樣呼吸1?2次后隨即停止；4） 瞳孔散大，對光反射消失。注：全麻病人只能以第2點為主。如何進行有效的胸外心臟按壓施行胸外心臟按壓時，病人必須平臥，必要時還可以將下肢抬高，以增加回心血量。病人背部必須有堅實的地面或其他物體支撐。施行按壓之前，術(shù)者立于或跪于病人一側(cè)，沿季肋摸到劍突，選擇劍突以上4?5cm處的部位，即胸骨下半部為按壓點。確定按壓部位后，術(shù)者將手掌的根部置于此部位上，將另一手掌的根部再置于前者之上，手指向上方翹起，兩臂伸直。然后術(shù)者憑自身前傾重力通過雙臂和雙手掌向胸骨下半部加壓，使胸骨下陷3?5cm,然后突然放松，減壓時與胸骨接觸的手掌不離開胸骨，但亦不應(yīng)阻礙胸骨的升起。如此反復(fù)進行，按壓時心臟排血，減壓時心臟再充盈，形成人工循環(huán)。如此施行的按壓頻率為100次/分，適于有另一人專事口對口人工呼吸時使用，于每5次心臟按壓間歇時加入一次人工呼吸。如果只有一人進行復(fù)蘇，則每按壓15次時加入兩次口對口人工呼吸即可。顯微外科顯微外科臨床應(yīng)用有哪些方面1） 吻合小血管的顯微外科：是顯微外科應(yīng)用最廣泛的部分2） 神經(jīng)系統(tǒng)顯微外科：神經(jīng)系統(tǒng)外科疾患在應(yīng)用CT、MRI無損傷檢查，大大提高了診斷的方便性、準確性，借助顯微外科技術(shù)，對腦垂體瘤，腦血管畸形，周圍神經(jīng)損傷吻合和移植，提高了手術(shù)成功率，使對腦組織損傷減到最低限度，使術(shù)后反應(yīng)減輕，并發(fā)癥減少，病人康復(fù)快。周圍神經(jīng)吻合的方法：外膜縫合束膜縫合3） 吻合淋巴管的顯微外科4） 吻合小管道的顯微外科吻合輸精管、輸卵管、淚管、膽管等5） 移植小器官顯微外科主要是睪丸遷徙術(shù)，甲狀旁腺、胰腺移植等

燒傷燒傷休克時，按國內(nèi)常用補液方案，第一個24小時補液公式是什么試計算一成人體重60kg,燒傷面積60%第一個24小時補液總量是多少傷后第一個24小時補液量：成人每1%II、III度燒傷面積每kg體重補充膠體液和電解液1ml,另加基礎(chǔ)水分2000ml。傷后8小時內(nèi)輸入一半，后16小時補入另一半。補液總量=60%X60X(+)+2000=2054ml成人大面積燒傷補液的臨床觀察主要指標是什么尿量：30^50ml/h或Nlml/kg/h精神狀態(tài)皮膚黏膜色澤血壓、心率血液濃縮有條件者可監(jiān)測：肺動脈壓、肺動脈楔壓、中心靜脈壓和心輸出量等。試述如何用中國新九分法來估計成人和兒童的燒傷面積部位占成人體表面積%占兒童體表面積％頭頸發(fā)部3面部39X19+（12-年齡）頸部3雙上肢雙上7臂雙刖69X29X2臂雙5手軀干軀干13、丄刖9X39X3軀干13后TOC\o"1-5"\h\z會陰 1雙下肢雙臀 5雙大 21腿9X5+1-(12-年9X5+1齡)雙小 13腿雙足 7某日早上九點，司機甲因車禍被汽油燒傷。傷后即送到醫(yī)院，診斷為：全身汽油燒傷80%,其中III度30%伴吸入性損傷，問：病人傷后頭24小時應(yīng)補給多少液體；其中的半量應(yīng)該在幾點前輸入，其中晶體、膠體和水份各多少病人傷后頭24小時補液總量=80%X60X(+)+2000二2072ml；其中的半量應(yīng)該在下午5點前輸入，其中晶體液24ml，膠體液12ml，水分IQQQmlo試述燒傷的分度及如何識別損傷分度損傷程度臨床表現(xiàn)愈合時間預(yù)后I度（紅斑性表皮角質(zhì)層、紅、腫、熱、痛3飛天無瘢痕燒傷）透明層、顆粒層淺II度真皮淺層、部基底紅潤，劇痛，大2周內(nèi)色素變化，無分生發(fā)層小不一水泡，瘢痕深I(lǐng)I度真皮乳頭層小水泡或無，基底紅3?4周有瘢痕以下、部分網(wǎng)白相間或蒼白，痛覺狀層遲鈍in度（焦痂全層皮膚蠟白、焦黃、炭化、需植皮有瘢痕型燒傷）皮革樣，干燥，樹枝樣 栓塞血管網(wǎng)簡述燒傷休克期的補液公式，并說明具體注意點。補液公式：傷后第一個24小時補液量：成人每1%11、III度燒傷面積每kg體重補充膠體液和電解液1ml,另加基礎(chǔ)水分2000ml。傷后8小時內(nèi)輸入一半，后16小時補入另一半。傷后第2個24小時補液量：膠體及電解質(zhì)均為第1個24小時實際輸入量的一半，另加水分2000mlo注意點：上述補液公式，只是估計量，應(yīng)仔細觀察病人尿量、精神狀態(tài)、皮膚黏膜色澤、血壓和心率、血液濃縮等指標，有條件者可監(jiān)測肺動脈壓、肺動脈楔壓、中心靜脈壓和心輸出量，隨時調(diào)整輸液的量和質(zhì)。水、電解質(zhì)平衡1.簡述等滲性缺水時原因及治療原則。等滲性缺水常見的病因有：1）消化液的急性喪失，如腸外痿、大量嘔吐等；2）體液喪失在感染區(qū)或軟組織內(nèi)，如腹腔內(nèi)或腹膜后感染、腸梗阻、燒傷等。這些喪失的體液成分與細胞外液基本相同。治療原則：原發(fā)病的治療十分重要，若能消除病因，則缺水將很容易糾正。對等滲性缺水的治療，是針對性地糾正其細胞外液的減少?？伸o脈滴注平衡鹽溶液或等滲鹽水，使血容量得到盡快補充。對巳有脈搏細速和血壓下降等癥狀者，表示細胞外液的喪失量巳達到體重5%，需從靜脈快速滴注上述溶液約3000ml（按體重60kg計算），以恢復(fù)其血容量。注意所輸注的液體應(yīng)該是含鈉的等滲液，如果輸注不含鈉的葡萄糖溶液則會導(dǎo)致低鈉血癥。另外，靜脈快速輸注上述液體時必須監(jiān)測心功能，包括心率、中心靜脈壓或肺動脈楔壓等。對血容量不足表現(xiàn)不明顯者，可給病人上述用量的1/2~2/3,即1500ml~2000ml，以補充缺水、缺鈉量。此外,還應(yīng)補給日需要量2000ml和氯化鈉。在糾正缺水后，排鉀量會有所增加，血清K+濃度也因細胞外液量的增加而被稀釋降低，故應(yīng)注意預(yù)防低鉀血癥的發(fā)生。一般在血容量補充使尿量達40ml/h后，補鉀即應(yīng)開始。試述代謝性酸中毒的原因。代謝性酸中毒的主要原因1） 堿性物質(zhì)丟失過多見于腹瀉、腸痿、膽?zhàn)艉鸵瑞舻?，?jīng)糞便、消化液丟失的HCO-超血漿中的含量。也見于輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)后，偶見于回腸代膀3胱術(shù)后。尿在乙狀結(jié)腸內(nèi)潴留時間較長，發(fā)生Cl-與HCO-的交換，尿內(nèi)的3Cl-進入細胞外液，而HCO-留在乙狀結(jié)腸內(nèi)，隨尿排出體外，導(dǎo)致酸中毒。3應(yīng)用碳酸酎酶抑制劑（如乙酰唑胺），可使腎小管排H+及重吸收HCO-減少，3導(dǎo)致酸中毒。2） 酸性物質(zhì)過多失血性及感染性休克致急性循環(huán)衰竭、組織缺血缺氧，可使丙酮酸及乳酸大量產(chǎn)生，發(fā)生乳酸性酸中毒。這在外科很常見。糖尿病或長期不能進食，體內(nèi)脂肪分解過多，可形成大量酮體，引起酮體酸中毒。抽搐、心搏驟停等也能同樣引起體內(nèi)有機酸的過多形成。為某些治療的需要，應(yīng)用氯化銨、鹽酸精氨酸或鹽酸過多，以致血中Cl-增多，HCO-減少，也可引3起酸中毒。3） 腎功能不全由于腎小管功能障礙，內(nèi)生性H+不能排出體外，或HCO-吸收3減少，均可致酸中毒。其中，遠曲小管性酸中毒是泌H+功能障礙所致，近曲小管性酸中毒則是HCO-再吸收功能障礙所致。3高血鉀的處理原則。）對抗K+對心肌的作用，應(yīng)用鈣鹽、鈉鹽。）促使K+進入細胞內(nèi)，應(yīng)用葡萄糖加胰島素。）促進K+排出體外，應(yīng)用排鉀利尿劑。4）針對引起高鉀血癥的原因進行處理。對一個可能存在水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)的患者你在診斷上應(yīng)考慮哪幾個方面并說明在每天補液中應(yīng)包括哪些內(nèi)容在診斷上應(yīng)考慮以下幾方面：1） 病史2） 臨床表現(xiàn)3） 實驗室檢查每天補液中應(yīng)包括：1） 根據(jù)補鈉公式或補水公式估計的水、鈉補充量；2） 補給日需要水量2000ml和氯化鈉；3）見尿補鉀外科感染簡述預(yù)防破傷風(fēng)的主要措施。主動免疫：基礎(chǔ)注射（三次/I年內(nèi)）10天產(chǎn)生免疫力，30天達保護免疫強化注射（一次/每5旨年）全程治療者：傷后肌注3~7天產(chǎn)生抗體被動免疫：未接受或未完成全程主動注射的外傷者，伴嚴重創(chuàng)傷破傷風(fēng)抗毒血清（TAT）1500萬U肌注維持10天（皮試一脫敏）人破傷風(fēng)免疫球蛋白（TIG）250-500U肌注維持4-5周何謂外科感染它具有哪些特點外科感染：需要外科手段治療的感染（包括創(chuàng)傷、手術(shù)、燒傷等并發(fā)的感染）。外科感染的特點：（與內(nèi)科感染相比較）內(nèi)科感染外科感染宿主防御機能完整性被破壞通常是完整的病原菌單一菌種/需氧外源性/致病性混合菌群/需氧或厭氧內(nèi)源性/機會性主要治療手段抗菌+其他手術(shù)+其他簡述膿毒癥的治療原則。1） 感染灶處理（原發(fā)灶及遷徙灶）：膿腫應(yīng)及時切開引流；急性腹膜炎、化膿性膽管炎、較窄性腸梗阻應(yīng)及時手術(shù)去除病因；傷口的壞死組織、異物應(yīng)予去除，敞開死腔，充分引流；靜脈導(dǎo)管感染時，拔除導(dǎo)管是首要措施。2） 抗生素應(yīng)用：選藥：試驗性f藥敏；劑量；途徑；停藥指征3） 重癥監(jiān)護4） 支持治療創(chuàng)傷1.試述不利創(chuàng)傷修復(fù)的因素有哪些感染異物存留或失活組織過多局部制動不夠低血壓或局部缺血、缺氧抑制炎癥反應(yīng)的藥物低蛋白血癥、肝功能衰竭糖尿病簡述檢查創(chuàng)傷的注意事項。答案一：首先要注意病人的生命體征，其次要檢查受傷部位和其他方面的改變。病情嚴重時，常需邊檢查邊治療；在病人意識障礙、病情不允許搬動或某一部位傷情重而掩蓋其他部位的征象等情況下，醫(yī)生需憑經(jīng)驗先作出初步判斷，然后再仔細檢查。答案二：（來自百度）（一） 發(fā)現(xiàn)危重情況，如窒息、大出血等，必須先立即搶救，不應(yīng)為了檢查而貽誤搶救時機。（二） 檢查步驟應(yīng)盡量簡捷，檢查動作要謹慎輕巧，以免加重損傷。（三） 重視癥狀明顯部位的同時，應(yīng)仔細尋找比較隱蔽的損傷。例如有肋骨骨折的患者，可能有肝、脾破裂存在。（四） 有多個病人時，不要忽視不出聲的病人?；颊呖赡苡兄舷?、休克或昏迷。（五） 一時難以診斷的患者，應(yīng)在對癥處理的過程中密切觀察，及早診斷。圍手術(shù)期處理簡述如何預(yù)防手術(shù)后切口感受染預(yù)防切口感染應(yīng)嚴格無菌操作、手術(shù)技術(shù)精細、加強圍手術(shù)期處理、增進病人抗感染能力等。試述切口感染的臨床癥狀和體征，及處理措施；并簡述預(yù)防切口感染的措施。切口感染的臨床癥狀和體征：手術(shù)后3?4日切口疼痛加重，或減輕后乂加重，并伴有體溫升高、脈搏頻速、白細胞計數(shù)升高，即提示切口可能有感染。體格檢查時發(fā)現(xiàn)傷口局部有紅、腫、熱、痛的典型表現(xiàn)，此時可用血管鉗撐開切口觀察，同時做切口分泌物涂片和培養(yǎng)（包括需氧、厭氧菌培養(yǎng)）。處理措施：當(dāng)發(fā)現(xiàn)切口有早期感染征象時，應(yīng)使用有效抗生素并作局部理療,以促進炎癥吸收；如膿腫已形成，則應(yīng)充分引流。預(yù)防切口感染的措施：嚴格無菌操作、手術(shù)技術(shù)精細、加強圍手術(shù)期處理、增進病人抗感染能力等。如何預(yù)防手術(shù)后肺不張的發(fā)生1） 手術(shù)前鍛煉深呼吸：腹部手術(shù)，練習(xí)胸式呼吸；胸部手術(shù)練習(xí)腹式呼吸，以增強吸氣功能；2） 術(shù)前禁煙2周；3）術(shù)后避免限制呼吸的固定或綁扎;

4） 協(xié)助排除支氣管內(nèi)的分泌物；5） 防止嘔吐物的吸入。腫瘤良性腫瘤和惡性腫瘤臨床鑒別要點是什么良性腫瘤惡性腫瘤組織分化程度分化好，異型性小，與原有組織的形態(tài)相似分化不好，異型性大，與原有組織的形態(tài)差別大核分裂像核分裂像無或稀少，不見病理核分裂像核分裂像多見，并可見病理核分裂像生長速度緩慢較快生長方式多見膨脹性和外生性生長，刖者常有包膜形成，與周圍組織一般分界清楚，故通?？赏苿訛榻櫺院屯馍陨L，前者無包膜形成，與周圍組織一般分界不清楚，故通常不能推動，后者伴有浸潤性生長

繼發(fā)改變很少發(fā)生壞死和出血常發(fā)生壞死、出血和潰瘍形成轉(zhuǎn)移不轉(zhuǎn)移常有轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)手術(shù)后很少復(fù)發(fā)手術(shù)等治療后經(jīng)常復(fù)發(fā)對機體影響腫瘤較小，主要引起局部壓迫或阻塞，如發(fā)生在重要器官也可引起嚴重后果腫瘤較大，除壓迫，阻塞外，還可以破壞原發(fā)處和轉(zhuǎn)移處的組織，引起壞死出血合并感染，甚至造成惡病質(zhì)。惡性腫瘤的血行轉(zhuǎn)移常見部位是哪些臟器血行轉(zhuǎn)移最好發(fā)的臟器是肺與肝，血行轉(zhuǎn)移最容易發(fā)生在血流徐緩、狹窄的部位,因此，骨髓、腦、腎也是好發(fā)部位。何為腫瘤的三級預(yù)防一級預(yù)防：是消除或減少可能致癌的因素，防止癌癥的發(fā)生；二級預(yù)防：早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷與早期治療惡性腫瘤；三級預(yù)防：對癥治療以改善生存質(zhì)量或延長生存。惡性腫瘤的局部表現(xiàn)有哪些請舉例說明。腫塊：如腫大淋巴結(jié)、骨和內(nèi)臟的結(jié)節(jié)與腫塊等表現(xiàn)；疼痛：例如腫瘤致腸梗阻后發(fā)生的腸絞痛；潰瘍：如皮膚鱗癌腫塊呈菜花狀，表面有潰瘍，可有惡臭及血性分泌物；出血：肺癌可有咯血或血痰；梗阻：支氣管癌可致肺不張；轉(zhuǎn)移癥狀：肺、肝、胃可致癌性胸、腹水。個論問答題一.腦外科1、什么是顱腔的體積/壓力關(guān)系？答:在顱腔內(nèi)容物增加的早期，由于顱內(nèi)的容積代償作用，顱內(nèi)壓變動很小或不明顯。當(dāng)代償功能的消耗終于到達一個臨界點時，這時即使容積少量增加也會使顱內(nèi)壓大幅升高，這就是顱腔的體積/壓力關(guān)系?！?、顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)有哪些？答:顱內(nèi)壓增高的三主征：頭痛、嘔吐和視乳頭水腫?？梢痣p側(cè)外展神經(jīng)不全麻痹，復(fù)視，陣發(fā)性黑朦，頭暈，猝倒，意識障礙，頭皮靜脈怒張，血壓增高，脈搏徐緩,小兒頭顱增大，顱縫增寬，前囟門飽滿，頭顱叩診呈破罐聲。最后可導(dǎo)致腦疝?！?、什么叫小腦幕切跡疝，其主要臨床表現(xiàn)有哪些？答:小腦幕上占位病變或嚴重腦水腫常?？梢痫B內(nèi)壓增高。導(dǎo)致顳葉鉤回通過小腦幕切跡，從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，疝出到幕下，壓迫損害患側(cè)中腦、動眼神經(jīng)及阻塞環(huán)池和中腦導(dǎo)水管等，從而產(chǎn)生了一系列的臨床表現(xiàn)，稱為小腦幕切跡疝。臨床表現(xiàn)主要有：①顱內(nèi)壓增高癥狀生命體征明顯改變病人意識模糊或昏迷，且逐漸加深早期患側(cè)瞳孔短時間縮小，繼之逐漸散大對光反射消失，對側(cè)瞳孔亦逐漸散大。對側(cè)肢體出現(xiàn)錐體束征或偏癱，晚期出現(xiàn)去大腦強直。4、顱底骨折的臨床表現(xiàn)和診斷依據(jù)？答:臨床表現(xiàn)：①傷后逐漸出現(xiàn)皮下血淤斑。顱前窩骨折位于眶周、球結(jié)膜部位，顱中窩骨折位于耳后乳突部位，后顱窩骨折位于枕下及上頸部皮下。鼻、口咽部出血和/或腦脊液耳鼻漏。顱神經(jīng)損害癥狀、顱內(nèi)積氣等。診斷主要靠臨床表現(xiàn)。5、 急性顱內(nèi)血腫手術(shù)指征？答：①腦疝形成患者。CT估計幕上血腫超過30-40ml,腦室系統(tǒng)受壓和中線移位;幕下血腫超過10ml,腦室受壓或腦積水征。腦幕上血腫小于20ml，幕下血腫小于10ml，但腦室受壓明顯或中線結(jié)構(gòu)移位或腦積水征明顯，ICP大于或臨床癥狀脫水治療無好轉(zhuǎn)且惡化，CT復(fù)查血腫擴大或遲發(fā)性。廣泛腦挫裂傷雖無顱內(nèi)血腫，但是保守治療情況下出現(xiàn)腦疝或ICP大于4kpa、臨床癥狀惡化者。6、 腦震蕩的概念？答:腦震蕩是一種輕型顱腦損傷，主要指頭部位外傷后立即出現(xiàn)短暫的腦功能損害而無確定的腦器質(zhì)改變。病理上沒有肉眼可見的神經(jīng)病理改變，顯微鏡下可見神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)紊亂。7、 開放性顱腦損傷的治療原則？答:傷后24-48小時應(yīng)徹底清創(chuàng)，傷后72小時以上，無明顯感染者亦應(yīng)清創(chuàng)，酌情做傷口全部或部分縫合，待后二期處理。8、 顱腦損傷病人的主要觀察的主要內(nèi)容是什么？答：主要觀察項目有：意識狀態(tài)判斷病情輕重的重要標志，是最重要的觀察項目。臨床以呼喊病人的名字、 壓迫眶上神經(jīng)和疼痛刺激等觀察病人的反應(yīng),將意識分為嗜睡、昏睡、淺昏迷和深昏迷。國際通用格拉斯哥昏迷分級記分法，總分越低，意識障礙或腦損傷越重。生命體征定時測定呼吸、脈搏、血壓及體溫。瞳孔變化在傷晴判斷中起決定性作用，必須密切連續(xù)觀察瞳孔的大小，兩側(cè)是否對稱，對光反應(yīng)是否存在、敏感度如何。肢體活動及錐體束征主要觀察肢體的肌力、肌張力、腱反射及病理反射。頭痛嘔吐等其它顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)。庫欣反應(yīng)（Cushing）： ▲當(dāng)顱內(nèi)壓急劇增高時，病人血壓升高（全身血管加壓反應(yīng)）、心跳和脈搏緩慢、呼吸節(jié)律紊亂及體溫升高等各項生命體征發(fā)生變化，這種變化即。11.顱內(nèi)壓增高的后果:a.腦血流量降低，腦缺血甚至腦死亡；b.腦移位和腦疝;腦水腫;庫欣反應(yīng)；c.胃腸功能紊亂以及消化道出血;d.神經(jīng)源性水腫顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)：▲三主征：頭痛，嘔吐，視神經(jīng)乳頭水腫；意識障礙及生命體征變化腦疝：當(dāng)顱內(nèi)某分腔有占位性病變時，該分腔的壓力大于鄰近分腔的壓力，腦組織從高壓力區(qū)向低壓力區(qū)移位，導(dǎo)致腦組織、血管及顱神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)受壓和移位，有時被擠入硬腦膜的間隙或孔道中，從而出現(xiàn)一系列嚴重臨床癥狀和體征，稱為腦疝。腦疝分型：小腦膜切跡疝乂稱顳葉疝。為顳葉的海馬回、鉤回通過小腦幕切跡被推移至幕下;枕骨大孔疝乂稱小腦扁桃體疝，為小腦扁桃體及延髓經(jīng)枕骨大孔推向椎管內(nèi)；大腦鐮下疝乂稱扣帶回疝，一側(cè)半球的扣帶回經(jīng)鐮下孔被擠入對側(cè)分腔。線形骨折按發(fā)生部位分為：顱前、中、后窩骨折。鑒別為：①前：有鼻出血、眶周廣泛淤血斑(熊貓眼征)以及廣泛球結(jié)膜下淤血斑等表現(xiàn)?？珊喜⒛X脊液鼻漏(CSF經(jīng)額竇或篩竇由鼻孔流出)、嗅神經(jīng)或視神經(jīng)損傷。②中：可合并腦脊液鼻漏、腦脊液耳漏、鼻出血或耳出血，可合并III、IV、V、VI腦神經(jīng)損傷。③乳突部皮下淤血斑（Battle征）、可合并第IX-XII腦神經(jīng)損傷。成人凹陷性骨折多為粉碎性，嬰幼兒可呈“乒乓球凹陷樣骨折”：明顯凹陷，連續(xù)性。造成閉合性腦損傷的機制：①接觸力；②慣性力：來源于受傷瞬間頭部的減速或加速運動使腦在顱內(nèi)急速移位，與顱壁相撞。將受力側(cè)的腦損傷稱為沖擊傷；其對側(cè)者稱為對沖傷。原發(fā)性腦損傷（Primarybraininjury）指暴力作用于頭部時立即發(fā)生的腦損傷.主要有腦震蕩、彌漫性軸索損傷、腦挫裂傷、原發(fā)性腦干損傷.下丘腦損傷。顱內(nèi)血腫分型：按血腫引起顱內(nèi)壓增高或早期腦疝癥狀所需時間分3型：72小時以內(nèi)為急性型3日以后到3周以內(nèi)為亞急性型超過3周為慢性型.腦硬膜外血腫出血來源以腦膜中動脈最常見.按來源和部位分為:硬膜外血腫，硬膜下血腫（最常見）,腦內(nèi)血腫.體積壓力反應(yīng):如原有的顱內(nèi)壓增高以超過臨界點釋放少量腦脊液即可使顱內(nèi)壓明顯下降,若顱內(nèi)壓增高處于代償?shù)姆秶畠?nèi)（臨界點以下）釋放少量腦脊液僅僅引起微小的壓力下降.硬腦膜外血腫臨床表現(xiàn)與診斷：▲外傷史:顱蓋部，特別是顳部的直接暴力傷，局部有傷痕或頭皮血腫，顱骨X線攝片發(fā)現(xiàn)骨折線跨過腦膜中動脈溝.意識障礙:有三種類型：⑴當(dāng)原發(fā)性腦損傷很輕時，最初的昏迷時間很短，而血腫的形成乂不是太迅速時，則在最初的昏迷與腦疝的昏迷之間有一段意識清楚時間，大多為數(shù)小時或稍長稱為”中間清醒期”⑵如果原發(fā)性腦損傷較重或血腫形成較迅速，則見不到中間清醒期，可有意識好轉(zhuǎn)期，未及清醒卻乂加重，也可表現(xiàn)為持續(xù)進行加重的意識障礙.⑶少數(shù)血腫是在無原發(fā)性腦損傷或腦挫裂傷甚為局限的情況下發(fā)生，早期無意識障礙，只在血腫引起腦疝時才出出意識障礙.瞳孔改變:患側(cè)瞳孔可先縮小,對光反應(yīng)遲鈍，隨后表現(xiàn)為瞳孔進行的擴大,對光反應(yīng)消失，瞼下垂以及對側(cè)瞳孔亦隨之?dāng)U大錐體束征:早期出現(xiàn)一側(cè)肢體肌力減退,如無加重表現(xiàn)，可能是腦挫裂傷的局灶體征，如果是進行加重，就考慮為血腫收起腦疝.生命體征:常為進行的血壓升高，心率減慢和體溫升高.硬腦膜下血腫：（1） 急性臨床表現(xiàn)與診斷：病情一般多較重，表現(xiàn)為意識障礙進行性加深,無中間清醒期或意識好轉(zhuǎn)期表現(xiàn).顱內(nèi)壓增高與腦疝的其他征象也多在1-3天內(nèi)進行性加重.單憑臨床表現(xiàn)難以與其他急性顱內(nèi)血腫相區(qū)別.（2） CT檢查顱骨內(nèi)板與腦表面之間出現(xiàn)高密度,等密度或混合密度的新月形可半月形影,可助于確診.二.頸心胸外科單純性甲狀腺腫：病因：1.甲狀腺原料缺乏甲狀腺素需要量增高甲狀腺素合成和分泌的障礙.單純性或結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的手術(shù)指征有哪些（即甲狀腺大部切除術(shù)適應(yīng)癥）★答：1.因氣管，食管或喉神經(jīng)受壓引起臨床癥狀者胸骨后甲狀腺腫巨大甲狀腺腫影響生活和工作者結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)功能亢進者結(jié)節(jié)性甲狀腺腫疑有惡變者.24.甲狀腺功能亢進：是由各種原因?qū)е抡＜谞钕俜置诘姆答伩刂茩C制喪失，引起循環(huán)中甲狀腺異常增多而出現(xiàn)以全身代謝亢進為主要特征的疾病總稱。按引起甲亢的病因可分為：原發(fā)性甲亢：最常見，指在甲狀腺腫大的同時，出現(xiàn)功能亢進癥狀。常伴有眼球突出， 乂稱突眼性甲狀腺腫。病人多在20-40歲。繼發(fā)性甲亢:較少見，40歲以上，容易發(fā)生心肌損害。高功能腺瘤:少見，病人無突眼?！?5.甲亢臨床表現(xiàn):a.甲狀腺腫大，性性急燥，容易激動，兩手顫動，b.怕熱,多汗皮膚潮濕，食欲進但卻消瘦，體重減輕，c.心悸，脈快有力內(nèi)分泌紊亂，以及無力易疲勞，出現(xiàn)肢體近端肌萎縮.其中脈率增快及脈壓增大最為重要，?？勺鳛榕袛嗖∏槌潭群椭委熜Ч闹匾獦酥?甲亢的手術(shù)治療指征： ★繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤；中、重度原發(fā)性甲亢，長期服藥無效、停藥后復(fù)發(fā)，或不愿長期吸藥者；腺體較大，伴有壓迫癥狀，或胸骨后甲狀腺腫等類型甲亢；抗甲狀腺藥物或311治療后復(fù)發(fā)者或堅持長期用藥有困難者。因甲亢可造成孕婦早產(chǎn)或流產(chǎn)，妊娠早、中期具有上述指征者，也應(yīng)手術(shù)治療。甲狀腺手術(shù)后的主要并發(fā)癥： ★術(shù)后呼吸困難:多發(fā)生在術(shù)后48小時內(nèi).切口內(nèi)出血壓迫氣管，喉頭水腫，氣管塌陷表現(xiàn)為進行性的呼吸困難.2喉返神經(jīng)損傷:一側(cè)損傷引起聲嘶，雙側(cè)損傷，可導(dǎo)致失音，或嚴重的呼吸困難甚至窒息，需立即氣管切開.3.喉上神經(jīng)損傷:外支損傷引起聲帶松弛，音調(diào)降低，內(nèi)支損傷容易誤咽發(fā)生嗆咳.手足抽搐：甲狀旁腺受累所致，血鈣下降引起.甲狀腺危象:高熱(>39),脈快(>120)同時合關(guān)神經(jīng)，循環(huán)，及消化系統(tǒng)嚴重功能紊亂，如煩躁，譫妄，大汗，嘔吐，水瀉.若不及時處理或迅速發(fā)展至昏迷，虛脫，休克，甚至死亡甲亢病人術(shù)前服用碘劑的作用是什么？答:作用為：抑制蛋白水解酶，減少甲狀腺球蛋白的分解，從而抑制甲狀腺素的釋放，降低基礎(chǔ)代謝率；減少甲狀腺的血流量，使腺體充血減少，縮小變硬，從而減少手術(shù)中出血。甲狀腺術(shù)后呼吸困難和窒息的原因、臨床表現(xiàn)和治療原則：原因：切口內(nèi)出血壓迫氣管，喉頭水腫，氣管塌陷臨床表現(xiàn)：a.進行性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺，甚至發(fā)生窒息，b.如還有頸部腫脹，切口滲出鮮血時，多為切口內(nèi)出血所引起者處理原則：a.必須立即行床旁搶救，及時剪開縫線，敞開切口，迅速除去血腫；如此時病人呼吸仍無法改善，則應(yīng)立即行氣管切開；情況好轉(zhuǎn)后，再送手術(shù)室作進一步的檢查、止血和其他處理。甲狀腺癌：①乳頭狀腺:約占成人的甲狀腺的60%和兒童甲狀腺的全部。多見于年輕女性，低度惡性，約占80%腫瘤為多中心性，約占1/3累及雙側(cè)甲狀腺較早出現(xiàn)頸淋巴轉(zhuǎn)移，預(yù)后較好。濾泡狀鱗癌：約占20%，多見于中年人，腫瘤生長較快屬中度惡性，主要經(jīng)血性轉(zhuǎn)移至肺肝和骨。未分化癌：約占15%，多見于老年人，發(fā)展迅速，約50%早期出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，高度惡性。除侵犯氣管和侯返神經(jīng)或食管外，還經(jīng)血管運向肺、骨遠處轉(zhuǎn)移。預(yù)后很差。髓樣癌：占7%來源于濾泡旁降鈣素分泌細胞，可兼有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和血行轉(zhuǎn)移，中度惡性?！?1.甲危的治療：1.腎上腺素能阻滯劑.碘劑氫化可的松鎮(zhèn)靜劑降溫大量葡萄糖溶液補充能量,吸氧，以減輕組織的缺氧.有心力衰竭者加用洋地黃制劑.32.乳房淋巴液輸出的途徑： ★★⑴大部分經(jīng)胸大肌外側(cè)淋巴管流到腋窩淋巴結(jié)，再流向鎖骨下淋巴結(jié)。部分商埠淋巴液經(jīng)胸大、胸小淋巴結(jié)，最后流入鎖骨下淋巴結(jié)。通過鎖骨下淋巴結(jié),流向鎖骨上淋巴結(jié)。⑵部分乳房內(nèi)側(cè)淋巴液通過肋淋巴管流向胸骨旁淋巴結(jié)。⑶兩側(cè)乳房皮下有交通管，一側(cè)淋巴液可流向另一側(cè)。⑷乳房深部淋巴網(wǎng)可沿腹直肌鞘和肝鐮狀韌帶通向肝。33乳腺癌的手術(shù)治療方式： ▲（1） 乳腺癌根治術(shù)：手術(shù)應(yīng)包括整個乳房、胸大肌、胸小肌、腋窩及鎖骨下淋巴結(jié)的整塊切除（2） 乳腺癌擴大根治術(shù)：在上述清除腋下、腋中、腋上三組淋巴結(jié)的基礎(chǔ)上，同時切除胸廓內(nèi)動靜脈及其周圍的淋巴結(jié)（3） 乳腺癌改良根治術(shù)：一是保留胸大肌，一是保留胸大、小?。?） 全乳房切除術(shù)：必須切除整個乳腺（5） 保留乳房的乳腺癌切除術(shù)：包括完整切除腫塊及淋巴結(jié)清掃。▲34.多根多處肋骨骨折：將使局部胸壁失去完整肋骨支撐而軟化.出現(xiàn)反常呼吸運動.即吸氣時軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷.呼氣時外突.乂稱為連枷胸。35、 閉合性多根肋骨骨折的治療原則如下:保持呼吸道通暢。防治休克：輸血，輸液，給氧?？刂品闯：粑?，包括：厚敷料加壓包扎固定②肋骨牽引；③手術(shù)內(nèi)固定； ④有呼吸衰竭時，氣管插管和正壓通氣，呼吸機輔助呼吸。36、 簡述開放性氣胸的急救、處理原則▲答:①變開放性氣胸為閉合性氣胸：盡快用無菌敷料嚴密封閉傷口，并包扎固定。胸膜腔抽氣減壓；先穿刺抽氣，清創(chuàng)縫合傷口后行閉式胸膜腔引流?？剐菘酥委煟航o氧、輸血、補液等。手術(shù)：及早清創(chuàng)，縫閉傷口，如疑有胸膜腔內(nèi)臟器損傷或活動性出血，側(cè)需剖胸探查。⑤應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。37、 簡述張力性氣胸的急救原則？答:急救穿刺針排氣減壓。有下列情況應(yīng)行急診開胸探查術(shù):(開胸探查指征) ★胸膜腔內(nèi)進行性出血 (2)心臟大血管損傷(3)嚴重肺裂傷或氣管、支氣管損傷 (4)食管破裂(5)胸腹聯(lián)合傷 (6)胸壁大塊缺損(7)胸內(nèi)存留較大的異物?！锛痹\室開胸探查手術(shù)指征：(1)穿透性胸傷重度休克者穿透性胸傷瀕死者，且高度懷疑存在急性心臟壓塞。閉式胸腔引流術(shù)的適應(yīng)征：①中、大量氣胸、開放性氣胸、張力性氣胸胸腔穿刺術(shù)治療下氣胸增加者需使用機械通氣或者人工通氣的氣胸或血氣胸者撥除胸腔引流管后氣胸或血胸復(fù)發(fā)者.40具備以下征象則提示存在進行性血胸:★★★持續(xù)脈搏加快、血壓降低，或雖經(jīng)補充血容量血壓仍不穩(wěn)定閉式胸腔引流量每小時超過200毫升，持續(xù)3小時血紅蛋白量、紅細胞計數(shù)和紅細胞壓積進行性降低，引流胸腔積血的血紅蛋白量和紅細胞計數(shù)與周圍血相接近，且迅速凝固。胸穿不凝血液，X線胸腔陰影增大。41具備以下情況應(yīng)考慮感染性血胸：有畏寒、高熱等感染的全身表現(xiàn)抽出胸腔積血1ml,加入5ml蒸餾水，無感染呈淡紅透明狀，出現(xiàn)渾濁或絮狀物提示感染胸腔積血無感染時紅細胞白細胞計數(shù)比例應(yīng)與周圍血相似即500:1,感染時白細胞計數(shù)明顯增加，比例達100:1可確定為感染性血胸積血圖片和細菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌有助于診斷，并可因此選擇有效的抗生素，▲42.縱隔撲動：呼、吸氣時.兩側(cè)胸膜腔壓力不均衡出現(xiàn)周期性變化.使縱隔在吸氣時移向健側(cè).呼氣時移向傷側(cè)。創(chuàng)傷性窒息:是頓性暴力作用與胸部所致的上半身廣泛皮膚、黏膜、末梢毛細血管淤血及出血性損害.臨床表現(xiàn):面頸上胸部皮膚出現(xiàn)針尖大小的紫藍色淤斑，以面部及眼眶部為明顯.肺癌臨床分類及特征：⑴鱗狀細胞癌：分化程度不一，但生長速度較慢，病程長，對放療化療較敏感。⑵小細胞癌：形態(tài)與小淋巴細胞相似，如燕麥穗粒。惡性程度高，生長快，較早出現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移，預(yù)后差。⑶腺癌：多為周圍型肺癌，早期一般沒明顯臨床癥狀，X線檢查發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為圓形分葉狀腫塊。一般生長慢，有時早期發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，淋巴轉(zhuǎn)移較晚。⑷大細胞癌：極少見，細胞大，胞漿豐富，細胞核形態(tài)多樣，排列不規(guī)則。分化程度低，常在腦轉(zhuǎn)移后才被發(fā)現(xiàn)，預(yù)后很差。肺結(jié)核手術(shù)切除術(shù)的適應(yīng)癥：肺結(jié)核空洞結(jié)核球毀損肺結(jié)核性支氣管狹窄或支氣管擴張反復(fù)或持續(xù)咯血。食管解剖分段：①頸段：自食管入口到胸骨柄上沿的胸廓入口處胸段:乂分為上中下三段.胸上段——自胸廓上口至氣管分叉平面；胸中段——自氣管分叉平面至賁門口全長度的上一半；胸下段——自氣管分叉平面至賁門口全長度的下一半.(1)食管癌可分成四型:髓質(zhì)型、蕈傘型、潰瘍型、縮窄型即硬化型(2)食管癌擴散及轉(zhuǎn)移：a.癌腫最先向黏膜下層擴散，即而向上、下及全層浸潤，很容易穿過疏松的外膜侵入鄰近器官。b.癌轉(zhuǎn)移主要經(jīng)淋巴途徑：首先進入黏膜下淋巴管f通過基層到達與腫瘤部位相應(yīng)的區(qū)域淋巴結(jié)。頸段癌可轉(zhuǎn)移至喉后、頸深和鎖骨上淋巴結(jié)；ii.胸段癌轉(zhuǎn)移至食管旁淋巴結(jié)后，可向上轉(zhuǎn)移至胸頂縱隔淋巴結(jié)；向下累及賁門周圍的膈下及胃周淋巴結(jié).或沿氣管、支氣管至氣管分叉及肺門。▲48.食管癌臨床表現(xiàn)：早期：時癥狀常不明顯但在粗硬食物時可能有不同程度的不適感覺.包括咽下食物梗噎感，胸骨后燒灼樣、針刺樣或牽拉摩擦樣疼痛。中晚期:食管癌典型的癥狀為進行性咽下困難。先是難咽干的食物.繼而半流質(zhì).最后水和唾液也不能咽下。持續(xù)胸痛或背痛表示為晚期癥狀癌已侵犯食管外組織，最后出現(xiàn)惡病質(zhì)狀態(tài).食管癌的診斷:作食管吞稀鋇X線雙重對比造影.早期可見:①食管黏膜皺襞紊亂、粗糙或有中斷現(xiàn)象小的充盈缺損局限性管壁僵硬，蠕動中斷小龕影食管癌術(shù)后并發(fā)癥:吻合口痿和吻合口狹窄食管癌手術(shù)禁忌證:①全身情況差，已呈惡病質(zhì).或有嚴重心、肺或肝、腎功能不人W全者病變范圍大，已有明顯外侵及穿孔征象已有遠處轉(zhuǎn)移者.▲51.食管癌的臨床表現(xiàn)及X線征象：(1)臨床表現(xiàn)：早期癥狀不明顯，但在吞咽粗食物時可能有不同程度的不適感覺，包括咽下事物哽咽感，胸骨后燒灼樣、針刺樣或牽拉樣疼痛。食物通過緩慢，癥狀時重時輕，進展緩慢。中晚期典型癥狀是進行性咽下困難，先是干食物，最后水和唾液也不能咽下,常吐黏液痰。病人逐漸消瘦、脫水、無力，如果癌腫侵犯喉返N出現(xiàn)聲音嘶啞，如壓迫頸交感N節(jié)，可產(chǎn)生Horner綜合征，如侵入食管、支氣管引起食管支氣管痿，并發(fā)呼吸系統(tǒng)感染。(2)X線征象:⑴食管黏膜皺襞紊亂、粗糙或有中斷現(xiàn)象 ⑵小的充盈缺損⑶局限性管壁僵硬，蠕動中斷 ⑷小龕影。(5)中晚期有明顯的不規(guī)則狹窄和充盈缺損，管壁僵硬。（1）食管癌的鑒別診斷：早期無下咽困難，食管炎食管憩室食管靜脈曲張鑒別;有下咽困難，食管良性腫瘤，賁門失弛癥，食管良性狹窄鑒別。（2）食管癌手術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥：適應(yīng)癥：全身狀況良好，有較好的心肺功能儲備，無明顯遠處轉(zhuǎn)移征象者，一般以頸段癌長度V3cm,胸上段長度V4CM,胸下段長度V5CM切除。禁忌癥：（1）全身狀況差，已成惡病質(zhì)。有嚴重心肺或肝腎功能不全者（2） 病變侵犯范圍大，已有明顯外侵和穿孔現(xiàn)象（3） 已有遠處轉(zhuǎn)移者。53、 簡述血心包的臨床表現(xiàn)？答:Beck三聯(lián)癥：靜脈壓升高，心音遙遠，動脈壓降低。（心超或心包穿刺有確診意義）。54、 結(jié)合縱隔的臨床解剖特征，簡述在各個部位的常見縱隔腫瘤？答：（1）后縱隔：神經(jīng)源性；（2） 前上縱隔：胸腺瘤，胸骨后甲狀腺腫；（3） 前縱隔：畸胎瘤與皮樣囊腫。55、 簡述風(fēng)濕性二尖瓣狹窄的手術(shù)方式？答:球囊擴張、閉式或直視下分離、換瓣術(shù)。三.普外科腹外疝的臨床類型： ▲易復(fù)性疝：疝內(nèi)容物很容易回納入腹腔的。難復(fù)性疝：疝內(nèi)容無不容易回納入腹腔內(nèi)但并不引起嚴重癥狀者。骼窩區(qū)后腹膜與后腹壁結(jié)合得極為松弛，更易被推移，與盲腸（包括闌尾），乙狀結(jié)腸或膀胱隨之下移而成為疝囊壁的一部分，這種疝稱為滑動疝。嵌頓性疝:疝門較小而腹內(nèi)壓突然增高時，疝內(nèi)容物可強行擴張囊頸的彈性收縮,乂將內(nèi)容物卡住，使其不能回納，這種情況稱嵌頓性疝。有：Richter疝（無系膜側(cè)腸管壁疝），Littre疝（小腸憩室疝），Maydl疝（逆行性疝）；前兩一般僅嵌頓，無梗阻；后者易壞死。狡窄性疝:嵌頓如不及時解除,腸管及其系膜受壓情況不斷加重可使動脈血流減少，最后導(dǎo)致完全阻斷嵌頓性疝和絞窄性疝的處理原則：▲具備下列情況的可先進行復(fù)位手術(shù)：⑴嵌頓時間在3-4小時以內(nèi)，局部壓痛不明顯，也無腹部壓痛或腹肌緊張等腹膜刺激征者。⑵年老體弱或伴有其他疾病而估計腸祥尚未絞窄性梗死者。⑶嵌頓性疝原則上需要緊急手術(shù)治療，一防止疝內(nèi)容物壞死并解除伴發(fā)的腸梗阻。絞窄性疝的內(nèi)容物一壞死，需要手術(shù)。

★58.腹股溝斜疝和直疝的鑒別斜疝直疝發(fā)病年齡兒童及青壯年老年突出途徑經(jīng)腹股溝管突出，可進陰囊由直疝三角突出，不進陰囊疝塊外型橢圓或梨型，上部呈蒂狀半球行，基底較寬回納疝塊后壓住深環(huán)疝塊不再突出疝塊仍能突出精索與疝囊的關(guān)系后方前外方疝囊頸與腹壁下動脈的關(guān)系A(chǔ)的外側(cè)A的內(nèi)側(cè)嵌頓機會較多極少放腹腔引流管的指征：（1）壞死病灶未能徹底清除或有大量壞死組織無法清除（2） 為預(yù)防胃腸道穿孔修補等術(shù)后發(fā)生滲漏（3） 手術(shù)部位有較多的滲液及滲血（4） 已形成局限性膿腫。剖腹探查的指征：（手術(shù)探查指征）★★（1） 腹痛和腹膜刺激征有進行性加重或范圍擴大者（2） 腸蠕動音逐漸減弱、消失或出現(xiàn)明顯腹脹者（3） 全身情況有惡化趨勢（4） 紅細胞計數(shù)進行性下降者（5） 血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至下降者（6） 胃腸出血者（7） 積極救治休克而情況不見好或繼續(xù)惡化者?！?1、閉合性腹部損傷的診斷思路怎樣？答:①有無內(nèi)臟損傷什么臟器損傷是否多發(fā)性損傷診斷困難時怎麼辦：其它輔助檢查、進行嚴密觀察、剖腹探察?！?2.診斷性腹膜穿刺術(shù)和腹腔灌洗術(shù)（1） 穿刺部位臍和骼前上棘連線的中外三分之一處經(jīng)臍水平線與腋前線相交處（2） 陽性標準（下列任何一項即可）灌洗液含有肉眼可見的血液，膽汁，胃腸內(nèi)容物或證明是血液顯微鏡下紅細胞計數(shù)超過100x109，或白細胞數(shù)超過/L淀粉酶超過100Somogyi單位灌洗液中發(fā)現(xiàn)細菌63..腹內(nèi)臟器損傷的處理原則：做好緊急手術(shù)準備，力爭早期手術(shù)。首先處理對生命威脅最大的損傷。心肺復(fù)蘇是壓倒一切的任務(wù)，解除氣道梗阻是首要一環(huán)。迅速控制明顯外出血。處理開放性氣胸或張力性氣胸，盡快恢復(fù)血容量，控制休克和緊張迅速的顱腦外傷。64.、脾破裂的診斷指標？答：分類：中央型（脾實質(zhì)深部），被膜下（脾實質(zhì)周邊部），真性破裂（破損累及被膜）診斷：外傷史、失血征、腹膜炎體征、抽出不凝固血液，移動性注音陽性。治療原則：a.搶救生命第一，包脾第二脾切除后，嬰幼兒易發(fā)生“脾切除后兇險性感染”（肺炎鏈球菌為主），故嬰幼兒應(yīng)盡量保留脾臟?！?5、什么是腹膜刺激癥，腹膜炎放置腹腔引流的指征有哪些？答：腹膜刺激癥：壓痛、反跳痛、肌緊張。腹膜炎放置腹腔引流的指征：①壞死灶未能徹底清除或有大量壞死組織無法清楚預(yù)防胃腸道穿孔修補等術(shù)后發(fā)生漏手術(shù)部位有較多滲液或滲血已形成的局限性膿腫。66..急性彌漫性腹膜炎的原則及適應(yīng)癥：原則：處理原發(fā)病，徹底清潔腹腔，充分引流，術(shù)后處理。適應(yīng)癥:a.經(jīng)非手術(shù)治療6-8h后，腹膜炎癥及體征不好轉(zhuǎn)反而加重者。b.腹腔內(nèi)原發(fā)病變嚴重。腹腔內(nèi)炎癥較重，有大量積液，出現(xiàn)嚴重腸麻痹或中毒癥狀，尤其是有休克表現(xiàn)者。腹膜炎病因不明，且無局限趨勢者。67、 腹膜炎除病史、體征外，哪些檢查有助于診斷？答:淀粉酶、血象、X線、B超、腹穿、腹腔灌洗。68、 胃十二指腸潰瘍的發(fā)病機制如何？答：①幽門螺桿菌感染胃酸分泌過多非甾體類抗炎藥與黏膜屏障損害。69、 十二指腸潰瘍臨床表現(xiàn)及手術(shù)適應(yīng)癥：多見于中青年男性，有周期發(fā)作的特點，秋東、冬春好發(fā)。主要表現(xiàn)為:a.上腹部或劍突下的疼痛，有明顯節(jié)律性，與進食密切相關(guān)，多于進食后3-4h發(fā)生，服用抗酸藥能止痛，進食后腹痛可暫時緩解。b.饑餓痛和夜間痛是十二指腸潰瘍的特征性癥狀，體檢時右上腹可有壓痛。適應(yīng)癥：1.十二指腸潰瘍出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。經(jīng)正規(guī)內(nèi)科治療無效的十二指腸潰瘍。潰瘍病程漫長者。胃潰瘍的分型、臨床表現(xiàn)及手術(shù)適應(yīng)癥： ★分型：1型：最常見，50%-60%，低胃酸，位于胃小彎角切跡附近。II型:20%，高胃酸，胃潰瘍合并十二指腸潰瘍。III型:20%，高胃酸，位于幽門管或幽門前。困型：5%，低胃酸，位于胃上部1/3，胃小彎接近賁門處臨床表現(xiàn)：a.發(fā)病年齡多為40-60歲，多位于胃竇小彎側(cè)；主要癥狀是腹痛，但節(jié)律性不如十二指腸潰瘍明顯。進餐開始，持續(xù)1-2H后消失，進食不能緩解，痛點常在上腹劍突與臍連線中點或略偏左，抗酸治療緩解后常復(fù)發(fā)。年齡較大的患者，呈不規(guī)則持續(xù)痛手術(shù)指征：1.內(nèi)科治療8-12w潰瘍不愈合或短期復(fù)發(fā)者。發(fā)生潰瘍出血、瘢痕性幽門梗阻等。潰瘍巨大或高位潰瘍。胃十二指腸復(fù)合性潰瘍。潰瘍不能除外惡變或已惡變者。胃十二指腸潰瘍手術(shù)方式 ▲胃大部切除術(shù)畢I式優(yōu)點：吻合后的胃腸道接近于正常解剖生理狀態(tài)，術(shù)后并發(fā)癥較少，缺點:但因胃與十二指腸吻合有一定張力，易致胃切除范圍不夠，可引起術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)。因此，此法多適用于胃潰瘍.畢II式胃空腸Roux-en-Y吻合胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)迷走神經(jīng)干切斷術(shù)選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)72.胃大部切除術(shù)治療十二指腸潰瘍的理論依據(jù)以及術(shù)后并發(fā)癥：原理：切除了大部分胃，因壁細胞和主細胞數(shù)量減少使胃酸和胃蛋白酶分泌大量減少。切除胃竇部減少了G細胞分泌胃泌素所引起的胃酸分泌。切除胃潰瘍本身和胃潰瘍好發(fā)的部位。切除范圍：胃的遠側(cè)2/3-3/4,包括胃體的遠側(cè)部分、胃竇部、幽門和十二指腸秋部的近側(cè).并發(fā)癥：A.早期并發(fā)癥：(1)術(shù)后胃出血，胃排空障礙，胃壁缺血壞死，吻合口破裂或痿，十二指腸殘端破裂術(shù)后梗阻B.晚期并發(fā)癥:(1)酸性返流性胃炎(2)傾倒綜合征（3）潰瘍復(fù)發(fā)（4） 營養(yǎng)性并發(fā)癥（5） 迷走神經(jīng)切斷術(shù)后腹瀉（6） 殘胃癌▲73.胃十二指腸潰瘍急性穿孔的診斷要點？答：病史：①有潰瘍病史好發(fā)部位：胃十二指腸壁近幽門處臨床表現(xiàn)：②突發(fā)上腹刀割樣劇痛迅速發(fā)展成全腹疼痛伴休克或惡心嘔吐明顯的腹膜刺激征輔助檢查：⑤WBC升高、X線膈下游離氣體、腹穿有食物殘渣。⑥診斷性腹腔穿刺抽出液含膽汁或食物殘渣?！?4.胃十二指腸潰瘍的大出血的治療及手術(shù)指征：原則：補充血容量防治失血性休克，盡快查明出血部位并采取有效止血措施。措施：⑴補充血容量，⑵留置鼻胃管，用NS沖洗胃腔，清除血凝塊。⑶急診胃鏡檢查明確出血灶，局部止血。⑷應(yīng)用止血制酸藥物。⑸急診手術(shù)止血手術(shù)指征：a.出血速度快，自行止血機會較小，近期發(fā)生過類似的大出血或合并穿孔或幽門梗阻，正在進行藥物治療的胃十二指腸潰瘍發(fā)生大出血的病人，胃潰瘍患者近早期手術(shù)，胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)動脈搏動性出血或潰瘍底部血管顯露再出血危險性大者。胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻的診斷:根據(jù)長期潰瘍史，腹痛與反復(fù)發(fā)作的嘔吐，嘔吐多發(fā)生在下午或晚間，量大，含大量宿食，有腐敗酸臭味，但不含膽汁。嘔吐后自覺胃部飽脹改善，病人常自行誘發(fā)嘔吐一緩解癥狀。常有少尿便秘、貧血等慢性消耗的表現(xiàn)。體檢時見病人有營養(yǎng)不良、消瘦、皮膚干燥、彈性消失、上腹隆起可見胃型，搖晃上腹可聞?wù)袼簟?6、 胃癌的癌前期病變有哪些早期胃癌？答：(1)胃癌的癌前病變：胃息肉，慢性萎縮性胃炎，胃潰瘍,殘胃癌，異型增生。(2)早期胃癌：僅限于黏膜及黏膜下層者小胃癌：癌灶直徑6-10mm微小癌：癌灶直徑小于5mm一點癌：更小，只能在胃鏡組織活檢時發(fā)現(xiàn)77、 進展期胃癌的Boarmman分型？答:進展期為中晚期胃癌的統(tǒng)稱：結(jié)節(jié)型 ②潰瘍局限型 ③潰瘍浸潤型 ④彌漫浸潤型(皮革胃)78、 胃癌的常見轉(zhuǎn)移途徑？答：①直接浸潤血行轉(zhuǎn)移：肝，肺腹膜種植轉(zhuǎn)移：卵巢Krukenberg瘤淋巴轉(zhuǎn)移：最主要的方式，可由胸導(dǎo)管f左鎖骨上，或者肝圓韌帶f臍周79、 什么是胃癌根治術(shù)(D2)和擴大根治術(shù)？答：胃淋巴結(jié)分三站，共16組(1)根治術(shù)：包括周圍正常組織的胃部分或全部切除、第二站淋巴結(jié)完全清除者。擴大根治術(shù)：在根治術(shù)的基礎(chǔ)上，附有周圍臟器的切除、淋巴結(jié)的進一步清掃。80、胃癌的根治程度分級？答:A級：D〉N,切緣1cm無癌細胞浸潤，根治效果最好B級：D=N或切緣1cm內(nèi)有癌細胞累及。根治效果次之C級：僅切除原發(fā)灶和部分轉(zhuǎn)移灶，有腫瘤殘余。非根治手術(shù)▲81、腸梗阻按病因分類？答：按病因分類：機械性：各種原因引起的腸腔狹窄.腸腔堵塞.腸管受壓.腸壁病變動力性：無器質(zhì)性腸腔狹窄，如急性彌漫性腹膜炎機制：神經(jīng)反射或毒素刺激f腸壁功能紊亂f腸蠕動功能喪失或腸管痙攣f腸梗阻(麻痹性或者痙攣性)血運性腸梗阻：腸系膜血管栓塞或血栓形成f血運障礙f腸麻痹82、簡述腸梗阻局部病理生理變化？答：①梗阻上腸蠕動增強，如梗阻不解除，腸蠕動則由強變?nèi)?，出現(xiàn)麻痹；梗阻上段腸腔膨脹，積氣積液，70%是吞下的氣體，部分來自發(fā)酵和血液內(nèi)氣彌散。梗阻后腸壁不再吸收腸內(nèi)消化液。腸壁充血水腫，通透性增加，腸腔內(nèi)壓力增高，靜脈回流障礙，加上組織缺氧，如壓力進一步增加，動脈梗阻腸管壞化?！?3.腸梗阻臨床表現(xiàn)：癥狀：（1）局部表現(xiàn)：腹部陣發(fā)性絞痛，嘔吐，腹脹，肛門停止排氣排便.（2）全身表現(xiàn)：體液喪失、感染和中毒、休克、呼吸和循環(huán)系統(tǒng)障礙檢查:腹部體檢:視診:可見腹脹，腸型和蠕動波；觸診:單純性有輕壓痛,絞窄性有固定壓痛和腹膜刺激征.叩診:絞窄型可移動性濁音陽性；聽診:機械性梗阻時，腸鳴音亢進，有起過水聲或金屬聲.麻痹性腸鳴音減弱或消失.▲84.腸梗阻的診斷步驟和治療原則：診斷步驟：（1）是否腸梗阻（2）是機械性還是動力性 （3）單純性還是絞窄性（4）高位性還是低位性 （5）完全性還是不完全性（6）什么原因引起的梗阻85、絞窄性腸梗阻的特征★答：（1）臨床表現(xiàn)：①腹痛發(fā)作急驟持續(xù)性痛 ②早期出現(xiàn)休克③明顯腹膜刺激征 ④腹脹不對稱⑤嘔吐物肛門排出血性腹穿血性液 ⑥積極非手術(shù)治療無改善⑦腹部X片見孤立突出脹大的腸祥不因時間而改變位置或假腫瘤征。（2）腸梗阻治療原則：是矯正腸梗阻所引起的全身生理紊亂和解除梗阻。（1） 基礎(chǔ)療法：a.胃腸減壓矯正水電解質(zhì)紊亂和酸堿失常防治感染和中毒（2） 解除梗阻（手術(shù)治療和非手術(shù)治療）▲86.高位與低位腸梗阻的鑒別：高位/低位：87.嬰兒腸套疊的臨床表現(xiàn)、病理基礎(chǔ)及治療原則：三大典型癥狀是腹痛、血便和腹部腫塊。88.先天性腸扭轉(zhuǎn)不良的手術(shù)原則：是解除梗阻恢復(fù)腸道的通暢，根據(jù)不同情況采用切斷壓迫十二指腸的腹膜索帶,游離粘連的十二指腸或松解盲腸；腸扭轉(zhuǎn)是行腸管復(fù)位。有腸壞死者，作受累腸段切除吻合術(shù)。先天性肥厚性幽門狹窄的臨表：新生兒常見的疾病，進食后嘔吐，噴射狀的嘔吐，上腹部腹壁有明確的胃蠕動波，劍突與臍之間觸到橄欖狀的肥厚幽門是典型體征?；純嚎捎忻撍w重減輕，常出現(xiàn)低鉀性堿中毒，反常性酸尿。幽門環(huán)肌切開術(shù)是本病的主要治療方法。90、試述闌尾炎的臨床病理分型及其特點 ★答：常見病理分型有：急性單純性闌尾炎：屬輕型或病變早期，病變只限于粘膜和粘膜下層，闌尾輕度腫脹， 有中性粒細胞浸潤，臨床癥狀和體征較輕。急性化膿性闌尾炎：闌尾腫脹明顯，漿膜充血，表面有膿性滲出物，病變深達肌層和漿膜的闌尾全層，腔內(nèi)可積膿，臨床癥狀和體征典型，可形成局限性腹膜炎。壞疽性及穿孔性闌尾炎：屬重型，闌尾管壁壞死，呈暗紫或發(fā)黑，腔內(nèi)積膿,壓力高，可發(fā)生血運障礙，最后導(dǎo)致穿孔，感染擴散可引起彌漫性腹膜炎。④闌尾炎周圍膿腫：大網(wǎng)膜將壞疽或穿孔的闌尾包裹并形成粘連，形成炎性腫塊，屬炎癥局限化的結(jié)果。91、 急性闌尾炎診斷要點及鑒別診斷★★答：（1）診斷：轉(zhuǎn)移性右下腹痛，右下腹麥氏點固定壓痛。（2）鑒別診斷：①胃十二指腸潰瘍穿孔右側(cè)輸尿管結(jié)石婦產(chǎn)科急腹癥急性腸系膜淋巴結(jié)炎⑤其它。92、 對一個右下腹痛的病人，如何考慮闌性炎的診斷？答：1.病史：①多有轉(zhuǎn)移性右下腹痛的特點；臨床表現(xiàn)：②癥狀以腹痛為主，多為持續(xù)性，疼痛程度與臨床病理類型有關(guān);多伴有惡心，嘔吐（反射性），腹瀉等胃腸道癥狀，嚴重的可出現(xiàn)發(fā)熱，寒戰(zhàn)等感染中毒癥狀。體征上以麥氏點周圍固定壓痛為最常見的重要體征,伴有腹膜刺激征提示發(fā)展至化膿性階段，其余叩診，結(jié)腸充氣征，腰大肌征，閉孔肌征亦為輔助手段。3.輔助檢查：⑤實驗室檢查：白細胞升高（10-20）X109/L，中性粒比例急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)：（1） 癥狀：1腹痛，典型的轉(zhuǎn)移性右下腹痛；2、胃腸道癥狀3、全身癥狀，早期乏力。（2） 體征：1、右下腹壓痛,是急性闌尾炎最常見的重要體征，壓痛點通常位于麥氏點2、 腹膜刺激征象，反跳痛，腹肌緊張，腸鳴音減弱或消失3、 右下腹包塊4、 結(jié)腸充氣試驗陽性5、 腰大肌試驗陽性說明闌尾位于腰大肌前方，盲腸后位或腹膜后位。6、 閉孔內(nèi)肌試驗陽性提示闌尾靠近閉孔內(nèi)肌。7、 肛門直腸指檢。94急性闌尾炎的并發(fā)癥（1）術(shù)中并發(fā)癥及處理：1、腹腔膿腫：一經(jīng)診斷即應(yīng)在超聲引導(dǎo)下穿刺抽膿沖洗或置管引流或必要時手術(shù)切開引流2、內(nèi)外痿形成：3、門靜脈炎：行闌尾切除并大量抗生素治療。(2)術(shù)后并發(fā)癥：(1)出血切口感染粘連性腸梗阻闌尾殘株炎糞痿。闌尾周圍膿腫的治療：尚未破潰穿孔時應(yīng)按急性化膿性闌尾炎處理如闌尾穿孔已被包裹形成闌尾周圍膿腫，病情較穩(wěn)定，宜應(yīng)用抗生素治療或同時聯(lián)合中藥治療促進膿腫吸收消退，也可在超聲引導(dǎo)下穿刺抽膿或置管引流。如膿腫擴大，無局限趨勢，宜先行B超檢查，確定切口部位后行手術(shù)切開引流。切開引流以引流為主。如闌尾顯露方便，也應(yīng)切除闌尾，闌尾根部完整者適單純結(jié)扎。如闌尾根部壞疽穿孔，可行u字縫合關(guān)閉闌尾開口的盲腸壁。術(shù)后加強支持治療，合理使用抗生素。特殊類型闌尾炎的臨床特點1.小兒急性闌尾炎:a.病情發(fā)展較快且較重，早期即有高熱.b.右下腹壓痛和肌緊張是其重要C.體征：穿孔率較高妊娠期急性闌尾炎:a.闌尾被推向右上腹，壓痛部位也隨之上移.因腹壁被抬高，所以壓痛，反跳痛，肌緊張均不明顯.大腹膜難以包裹炎癥闌尾，腹膜炎易擴散.老年人急性闌尾炎:疼痛感覺遲鈍，主訴不強烈。腹壁薄弱,體征不典型.動脈硬化易導(dǎo)致闌尾缺血壞死.合并癥較多，使病情更趨復(fù)雜嚴重.痔的臨床表現(xiàn)答:①便血：無痛性間歇性便后出鮮血；痔塊脫落：第二、三、四期內(nèi)痔或混合痔（內(nèi)痔與外痔通過直腸上下靜脈的交通支相通）可出現(xiàn)；疼痛：單純內(nèi)痔無疼痛，當(dāng)合并有血栓形成，嵌頓，感染等情況時，才出現(xiàn)疼痛。肛周瘙癢。簡述內(nèi)痔分期▲答:分四期：第一期：只在排便時出血，痔塊不脫出于肛門外；第二期：排便時痔塊脫出肛門外，排便后自行還納；第三期：痔脫出于肛門外需用手輔助才可還納：第四期：痔塊長期在肛門外，不能還納或還納后乂立即脫出。右半及左半結(jié)腸癌的臨床表現(xiàn)、病理及伴梗阻時處理有何不同？答：（1）右半以腫塊型為主，以全身癥狀、貧血、腹部腫塊為主。左半以浸潤型為主，以腸梗阻、便秘、腹瀉、便血（大便習(xí)慣或性狀改變）為主。（2）梗阻時：a.右半結(jié)腸癌一般作右半結(jié)腸切除一期回結(jié)腸吻合術(shù)，b.左半結(jié)腸癌一般作梗阻部位的近側(cè)作結(jié)腸造口，在腸道充分準備的情況下，再二期手術(shù)行根治性切除。結(jié)腸癌:病理與分型:根據(jù)腫瘤的大體形態(tài)可分為：腫塊型，浸潤型，潰瘍行型，組織學(xué)分類：腺癌，黏液癌，未分化癌.結(jié)腸癌的臨床分期： ▲癌僅限于腸壁內(nèi)為DukesA期，穿透腸壁侵入漿膜或/及漿膜外，但無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者為B期，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者為C期，其中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移僅限于癌腫附近如結(jié)腸壁及結(jié)腸旁淋巴結(jié)者為C1期，轉(zhuǎn)移至系膜和系膜根部淋巴結(jié)者為C2期，已有遠處轉(zhuǎn)移或腹腔轉(zhuǎn)移，或廣泛侵及鄰近臟器無法切除者為D期。直腸癌的常用術(shù)式及其適應(yīng)癥 ▲答：①Miles手術(shù)適用于腹膜返折以下直腸癌（經(jīng)腹會陰聯(lián)合直腸癌切除術(shù)）Dixon手術(shù)適用于距齒狀線5cm以上的直腸癌（直腸低位前切除術(shù)）Hartmann手術(shù)適用于全身一般情況很差，急性梗阻，不能行上述兩種手術(shù)。（經(jīng)直腸癌切除，近端造口，遠端封閉手術(shù)）肝臟Couinaud分段及Glisson系統(tǒng)？答:肝臟Couinaud分段：以肝靜脈及門靜脈在肝內(nèi)分布將肝分為八段。Glisson系統(tǒng)：門靜脈、肝動脈和肝膽管分布大體一致共同包繞在Glisson纖維鞘內(nèi)。細菌性肝膿腫的感染途徑及主要治療方式？答:感染途徑：①膽道，最主要肝動脈門靜脈其它如肝臨近感染病灶循淋巴系統(tǒng)侵入。經(jīng)皮肝穿刺膿腫置管引流或切開引流。原發(fā)性肝癌的診斷要點及治療方式？

答：⑴診斷：a.肝硬化病史,b.典型癥狀：肝區(qū)疼痛，進行性肝腫大;c.輔助檢查：AFP；影象學(xué)(B超、CT、MRI、肝動脈造影)；肝穿刺針吸細胞學(xué)檢查等。(2)治療方式：①手術(shù)治療包括規(guī)則和非規(guī)則性切除;②不能切除的行TAE、射頻、微波或無水酒精注射等③化療放療③化療⑤生物治療⑥中醫(yī)中藥治療。⑤生物治療⑥中醫(yī)中藥治療?！?06.細菌性肝膿腫與阿米巴肝膿腫的鑒別：細歯性肝膿腫阿米巴肝膿腫病史繼發(fā)于膽道感染或其他化膿性疾病繼發(fā)于阿米巴痢疾之后癥狀病情急驟嚴重，全身膿毒癥，癥狀明顯，有寒起病較緩慢，病程較長，可有咼熱，或不規(guī)則發(fā)熱、盜

戰(zhàn)、咼熱汗血液化驗白細胞計數(shù)及中性粒細胞可明顯增加。血液細國培養(yǎng)可陽性白細胞計數(shù)可增加，如無繼發(fā)細菌感染，血液細菌培養(yǎng)陰性。血清阿米巴抗體檢測陽性糞便檢查無特殊表現(xiàn)部分病人可找到阿米巴滋養(yǎng)體或結(jié)腸潰瘍面（乙狀結(jié)腸鏡檢）黏液或刮取涂片可找到阿米巴滋養(yǎng)體或包囊膿液多為黃白色膿液，膿液和培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)細菌，有臭味大多為棕褐色膿液，無臭味，鏡檢有時可找到阿米巴滋養(yǎng)體。若無混合感染，涂片和培養(yǎng)無細菌膿腫較小，常為多發(fā)性較大，多為單發(fā)，多見于肝右葉診斷性治療抗阿米巴藥物治療無效抗阿米巴治療好轉(zhuǎn)107.肝癌手術(shù)適應(yīng)證:1、病人一般情況⑴較好，無明顯心、肺、腎等重要器官器質(zhì)性病變⑵肝功能正常，或僅有輕度損害，按肝功能分級屬一級；或?qū)俣?，?jīng)短期護肝治療后，肝功能恢復(fù)到一級⑶無廣泛肝外轉(zhuǎn)移性腫瘤2、 下列情況可做根治性肝切除:⑴單發(fā)的微小肝癌；⑵單發(fā)的小肝癌⑶單發(fā)的向肝外生長的大肝癌或巨大肝癌，表面光滑，周圍界限清楚⑷多發(fā)性腫瘤，腫瘤結(jié)節(jié)少于3個且局限在肝的一段或一葉內(nèi)3、 姑息性切除:⑴3-5個多發(fā)性腫瘤，局限于相鄰2-3個肝段或半肝內(nèi)⑵左半肝或右半肝的大肝癌或巨大肝癌，邊界較清楚⑶位于肝中央?yún)^(qū)的大肝癌，無瘤肝組織明顯代償性增大▲原發(fā)性肝癌的并發(fā)癥:肝性昏迷，上消化道出血，癌腫破裂出血，及繼發(fā)感染門靜脈系解剖特點門靜脈主干是由腸系膜上下靜脈和脾靜脈匯合而成門靜脈的f左右兩干分別進入左右半肝后逐漸分支，其小分支與肝動脈小分支的血流匯合于肝小葉內(nèi)的肝竇f然后匯入肝小葉的中央靜脈再匯入小葉下靜脈f肝靜脈最后匯入下腔靜脈。所以門靜脈系位于兩個毛細血管網(wǎng)之間，一端是胃腸脾胰的毛細血管網(wǎng)，另一端是肝小葉內(nèi)的肝竇109、 門脈高壓癥發(fā)生后的側(cè)支循環(huán)有哪些 ▲答:①胃底、食管下段交通支:門V血流f胃冠狀靜脈（胃右V分支），胃短靜脈（脾V分支）f食管胃底Vf奇靜脈，半奇靜脈的分支吻合f上腔靜脈直腸下端、肛管交通支前腹壁交通支腹膜后交通支82、門脈高壓癥的定義及主要病理改變？答：門脈壓力〉30cmH20，主要病理改變：①脾腫大②交通支擴張③腹水。門靜脈咼壓的臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：主要是脾腫大、脾功能亢進、嘔血和黑便、腹水和非特異性全身癥狀，曲張的食管和胃底靜脈一旦破裂立刻發(fā)生大出血嘔吐鮮紅色血液肝功能損害引起凝血功能障礙脾功能亢進引起血小板減少出血不易自止，大出血引起肝缺氧容易引起肝昏迷。112、 門脈高壓癥合并食管胃底靜脈曲張破裂出血的手術(shù)治療方式及其優(yōu)缺點？答：⑴門體分流①非選擇性，止血效果好，但肝性腦病發(fā)生率高,日后肝移植困難。選擇性，優(yōu)點是肝性腦病發(fā)生率低。⑵斷流術(shù)：優(yōu)點急診出血首選，對肝功能影響小，缺點易復(fù)發(fā)。113、 門脈高壓癥合并食管胃底靜脈曲張破裂出血的非手術(shù)治療有哪些？答:藥物止血、內(nèi)鏡治療、三腔管壓迫止血、TIPS。114、 食道胃底靜脈曲張破裂出血的治療原則：為了提高治療效果應(yīng)根據(jù)病人的具體情況采用藥物內(nèi)鏡，介入放射學(xué)和外科手術(shù)的中和治療療法。（1） 其中手術(shù)治療應(yīng)強調(diào)有效性合理性安全性，并應(yīng)正確掌握手術(shù)適應(yīng)癥和手術(shù)時機（2） 對于有黃疸大量腹水肝功能嚴重手損的病人發(fā)生大出血，對這類病人采用非手術(shù)治療重點輸血注射垂體加壓素應(yīng)用三腔壓迫止血，（3） 對于沒有黃疸和明顯腹水的發(fā)生大出血采用短時間準備后手術(shù)115.膽囊三角（Calot三角）答：是由膽囊管，肝總管和肝臟下緣所構(gòu)成的三角區(qū)，膽囊動脈，肝右動脈，副右肝管在此區(qū)穿過，是膽道手術(shù)極易發(fā)生誤傷的區(qū)域。116、 什么是夏科氏三聯(lián)癥？答：腹痛，寒戰(zhàn)高熱，黃疸——急性化膿性膽管炎117、 肝內(nèi)、外膽管結(jié)石的手術(shù)治療原則？答:取盡結(jié)石，解除狹窄，去除病灶，通暢引流。118、 膽囊結(jié)石的主要臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、術(shù)式選擇 ▲答：(1)臨床表現(xiàn)：膽絞痛是典型表現(xiàn)，Mrizzi綜合征，膽囊積液。(2)并發(fā)癥：①繼發(fā)膽總管結(jié)石②膽原性胰腺炎(2)并發(fā)癥：①繼發(fā)膽總管結(jié)石②膽原性胰腺炎膽石性腸梗阻膽囊癌變。膽石性腸梗阻膽囊癌變。(3)術(shù)式選擇：①膽囊開腹切除②膽囊造痿 ③(3)術(shù)式選擇：①膽囊開腹切除②膽囊造痿 ③LC?！?19.急性梗阻性化膿性膽管炎的臨床表現(xiàn)和治療原則：(AOSC)(1)臨床表現(xiàn)：Reynold五聯(lián)征二Charcot三聯(lián)征+休克+神經(jīng)中樞受抑制病人以往多有膽道疾病發(fā)作史和膽道手術(shù)史本病除有一般膽道感染的CHARCOT三聯(lián)癥外還可以出現(xiàn)休克，神經(jīng)中樞系統(tǒng)受抑制表現(xiàn)，起病初期出現(xiàn)畏寒發(fā)熱嚴重時明顯寒戰(zhàn)，體溫持續(xù)升高。疼痛因梗阻部位而異肝外梗者明顯肝內(nèi)梗著輕大多數(shù)出現(xiàn)黃疸，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)為神情淡漠，嗜睡，神智不清昏迷合并休克時可出現(xiàn)躁動，譫妄。治療原則：緊急手術(shù)解除膽道梗阻并引流。治療措施：緊急手術(shù)解除膽道梗阻并引流及早而有效的降低膽管內(nèi)壓力★120.上消化道大出血的定義和常見病因：定義：上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬這一范圍。大出血是指：一次失血達1000ml以上或占總循環(huán)血量的20%常見病因：胃，十二指腸潰瘍：約占一半，其中3/4是十二指腸潰瘍，一般一次不超過500ml門靜脈高壓癥，食管胃底曲張的靜脈破裂出血;約占25%.一次常達500—1000ml急性糜爛性出血性胃炎胃癌：2%-4%.5..膽道出血.上消化道大出血的治療原則：只要確定有嘔血和黑便，都應(yīng)作為緊急情況收住院或ICU。不管出血的原因如何，都應(yīng)（1） 迅速建立兩條靜脈通道，其中一條最好經(jīng)頸內(nèi)V或鎖骨下V達上腔V，便于監(jiān)測中心靜脈壓（2）迅速擴容 （3）輸血（4）糾正酸堿失衡 （5）氧療 （6）監(jiān)護膽總管探察術(shù)的指征：（劃橫線者為絕對指征，余為相對指征）★★★（1） 術(shù)前已證實或高度懷疑有膽總管結(jié)石，包括有梗阻性黃疸的臨床表現(xiàn)或病史;反復(fù)發(fā)作膽絞痛、膽囊炎；有胰腺炎病史；（2） 術(shù)中膽道造影證實有結(jié)石，膽道梗阻或膽管擴張。（3） 手術(shù)中捫及膽總管內(nèi)有結(jié)石、蛔蟲或腫塊；發(fā)現(xiàn)膽總管擴張,直徑1cm以上,管壁明顯增厚；（4） 膽囊結(jié)石小，可通過膽囊管進入膽總管；或發(fā)現(xiàn)有胰腺炎表現(xiàn)；或行膽管穿刺抽出膿性、血性膽汁或泥沙樣膽色素顆粒。123.拔除T管的注意事項： ★拔除T管前應(yīng)常規(guī)行T管造影造影后應(yīng)開放T管引流24小時以上硅膠T管對周圍組織刺激小T管周圍痿管形成時間長應(yīng)需推遲拔管時間對長期使用激素低蛋白血癥及營養(yǎng)不良，老年人或一般情況較差者T管周圍痿管形成時間長應(yīng)需推遲拔管時間拔管切記使用暴力如造影發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留則許保留T管少以上待纖維竇道形成堅固后再拔124、 急性胰腺炎的常見病因、臨床類型？答:1.常見病因：①膽道疾病 ②過量飲酒③十二指腸液返流④創(chuàng)傷 ⑤胰腺血運⑤其它。臨床類型：輕型，重型。125、 急性胰腺炎非手術(shù)治療方法有哪些？答：1.一般及支持： ①禁食，胃腸減壓 ⑤營養(yǎng)支持 ⑦中藥防治休克糾酸：②補液，防治休克對癥處理： ③鎮(zhèn)痛解痙④抑制胰腺分泌⑥抗生素使用⑧腹腔灌洗。急性重癥胰腺炎的治療原則和診斷根據(jù)急性胰腺炎的分型、分期、病因給予恰當(dāng)?shù)闹委煼椒?。診斷：（1） 實驗室檢查:胰酶測定，白細胞增高、高血糖、肝功能異常、低血鈣、血氣分析及DIC指標異常。（2） 影象學(xué)檢查:腹部B超，胸腹部X線，增強CT（3） 臨床分型：1.輕型急性胰腺炎:上腹痛、惡心、嘔吐；腹膜炎限于上腹，體征輕；血尿淀粉酶升高；經(jīng)及時體液治療短期內(nèi)好轉(zhuǎn)，死亡率低。2.重癥胰腺炎除上述癥狀外，腹膜炎范圍寬，體征重，腹脹明顯,腸鳴音減弱或消失，可有腹部包塊，偶見腰肋部或臍周皮下淤斑征。腹水呈血性或膿性。（4） 急性胰腺炎的局部并發(fā)癥：胰腺及胰周組織壞死，胰腺及胰周膿腫，急性胰腺假性囊腫，胃腸道痿。四.泌尿外科127、血尿不同階段的臨床意義？答：（1）初始血尿提示尿道、膀胱頸部出血。終末血尿提示后尿道、膀胱頸部或膀胱三角區(qū)出血。全程血尿提示出血部位在膀胱及其以上部位。(1)肉眼血尿可分為初始血尿，終末血尿和全程血尿。初始血尿見排尿起始段，提示尿道，膀胱頸部出血；終末血尿見于排尿終末段，提示后尿道、膀胱頸部或膀胱三角出血；全程血尿見于排尿全程，提示出血部位在膀胱或其以上部位。無尿：每日尿量少于100ml；少尿：少于400ml。129、 尿失禁的類型▲答:①真性尿失禁指尿液連續(xù)從膀胱中流出，膀胱呈空虛狀態(tài)。常見于外傷，手術(shù)或先天性疾病引起的膀胱頸和尿道括約肌的損傷。壓力性尿失禁當(dāng)腹內(nèi)壓突然增加(咳嗽，噴嚏大笑屏氣)時，尿液不隨意地流出。多見于女性多次分娩或產(chǎn)傷者。急迫性尿失禁嚴重的尿頻尿急而膀胱不受意識控制而發(fā)生排空，通常繼發(fā)于膀胱的嚴重感染。充溢性尿失禁指膀胱功能完全失代償，膀胱過度充盈而造成尿不斷溢出，見于各種原因所致的慢性尿潴留。④防止尿道狹窄及尿痿⑤防治休克。泌尿系統(tǒng)的損傷：以男性尿道損傷最多見，腎，膀胱次之,輸尿管損傷最少見.主要表現(xiàn)為出血和尿外滲.腎損傷：臨床表現(xiàn)：1.休克 2.血尿3.疼痛 4.腰腹部包塊 5.發(fā)熱八、、?診斷:1.病史與體檢 2.化驗 3.特殊檢查:CT為首選.輸尿管損傷：病因：1.開放性手術(shù)損傷2.腔內(nèi)器械損傷3.放射性損傷4外傷.臨床表現(xiàn)：1.血尿 2.尿外滲 3.尿痿 4.梗阻癥狀.膀胱損傷： 病因：1.開放性損傷2.閉全性損傷 3.醫(yī)源性損傷.臨床表現(xiàn)：1.休克骨盆骨折大出血所致.2.腹痛：3.血尿和排尿困難.4.尿痿治療：1.緊急處理:抗休克治療盡早使用抗生素.2.保守治療(3)前尿道損傷:多見于球部.臨床表現(xiàn)：1.尿道出血2.疼痛3.排尿困難4.局部血腫5.尿外滲腎臟損傷的病理分類：腎挫傷、腎部分裂傷、腎全層裂傷、腎蒂血管損傷。臨床表現(xiàn)：休克、血尿、疼痛、腰腹部腫塊、發(fā)熱。132..尿道損傷治療原則有哪些（5分） ▲答：①引流尿液，解除尿潴留多個皮膚切口，引流尿外滲部位恢復(fù)尿道的連續(xù)性上尿路感染，下尿路感染鑒別▲、泌尿系的感染途徑答:上行感染，血行感染，淋巴感染，直接感染。135什么叫膀胱刺激征？答:尿頻、尿急、尿痛。泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核▲★136.良性前列腺增生（BPH）的臨床表現(xiàn)：癥狀取決于梗阻的程度、病變發(fā)展的速度，以及是否合并感染和結(jié)石，而不在于前列腺本身的增生程度，癥狀可以始輕始重。尿頻：常是前列腺增生病人最初出現(xiàn)的癥狀。排尿困難：進行性排尿困難是前列腺增生最重要的癥狀。尿潴留：常見的癥狀，梗阻程度越重，殘留尿量越大。其他癥狀：如膀胱刺激癥狀、尿血、腎積水及腎功能不全征象。腎和輸尿管結(jié)石的臨床表現(xiàn)：疼痛：鈍痛或腎絞痛。血尿：鏡下血尿或肉眼血尿。腎積水：決定于結(jié)石梗阻程度：全身癥狀：結(jié)石伴感染時，可有發(fā)熱，畏寒，寒戰(zhàn)等。雙側(cè)上尿路結(jié)石的治療原則：★雙側(cè)輸尿管結(jié)石時，一般先處理梗阻嚴重側(cè)。條件允許時，可同時行雙側(cè)輸尿管取石。一側(cè)結(jié)石時，另一側(cè)輸尿管結(jié)石時，先處理輸尿管結(jié)石。雙側(cè)腎結(jié)石時，應(yīng)在盡可能保留腎的前提下，一般先處理容易取出且安全的一側(cè)。若腎功能極差，梗阻嚴重，全身情況不良，宜先行經(jīng)皮腎造痿。待病人情況改善后再處理結(jié)石。孤立腎上尿路結(jié)石或雙側(cè)上尿路結(jié)石引起急性完全性梗阻無尿時一旦診斷明確,a.只要病人全身情況許可，應(yīng)及時實施手術(shù)。b.若病情嚴重不能耐受手術(shù)，亦應(yīng)試行輸尿管插管，通過結(jié)石后留置尿管引流;C.不能通過結(jié)石時，則改行經(jīng)皮腎造痿。泌尿系統(tǒng)腫瘤:最常見的膀胱癌其次是腎腫瘤.腎癌的病理：腎癌從腎小管上皮細胞發(fā)生，有透明細胞癌,顆粒細胞癌和梭形細胞癌。轉(zhuǎn)移途徑有:直接浸潤，血行轉(zhuǎn)移至肺，腦，骨,肝等。淋巴轉(zhuǎn)移最先到腎蒂淋巴結(jié)。臨床表現(xiàn)：①典型三大癥狀：血尿，腫塊和疼痛,間歇無痛血尿為常見癥狀，疼痛常為腰部鈍痛或隱痛，血塊通過輸尿管時可發(fā)生腎絞痛.腫瘤較大時在腹部或腰部易被觸及腎外表現(xiàn)：發(fā)熱,高血壓血沉塊，貧血，肝功能異常，免疫系統(tǒng)改變，消化道癥狀及同測精索靜脈曲張。晚期轉(zhuǎn)移癥狀：病理骨折，神經(jīng)麻痹，咯血等。腎癌的診斷與治療？答：1.臨床表現(xiàn)：血尿、疼痛和腫塊；2.輔助檢查：B超、CT、MRI；3.根治性切除術(shù)是腎癌最主要的治療方法。142.膀胱腫瘤：（1） 膀胱腫瘤的病理：組織類型：大多數(shù)為上皮細胞癌，其中絕大多數(shù)為移行細胞乳頭狀瘤，磷癌和腺癌各占2%-3%。非上皮細胞性腫瘤極少見，多數(shù)為肉瘤。分化程度：高分化，中分化，低分化。生長方式：分為原位癌，乳頭狀癌及浸潤性癌。浸潤深度TNM分期標準分為：i.Tis原位癌；Ta無浸潤黏膜固有層；T2浸潤肌層，分為T2a浸潤淺肌層（肌層內(nèi)1/2）,T2b浸潤深肌層（肌層外1/2）；T3浸潤膀胱周圍脂肪組織；T4浸潤前列腺及子宮登臨近器官。臨床上將Tis\Ta\T1期腫瘤稱為表淺膀胱癌。（2） 臨床表現(xiàn):發(fā)病年齡大多數(shù)為50-70歲，男性發(fā)病率顯著高于婦性約為4:1.血尿是膀胱癌最常見和最早出現(xiàn)的癥狀.常表現(xiàn)為間歇性肉眼血尿.可自行減輕或停止.尿頻，尿急，尿痛多為膀胱腫瘤的晚期表現(xiàn).浸潤癌的晚期，在下腹部恥骨上區(qū)可觸及腫塊，堅硬，排尿后不消退.鱗癌和腺癌為浸潤癌，惡性度高,病程短，預(yù)后不良.膀胱腫瘤的診斷？答：無痛性肉眼血尿；影像學(xué)檢查:B超、IVP、CT和MRI；膀胱鏡檢查。五.骨科骨折：骨的完整性和連續(xù)性中斷。成因：骨骼疾病所致，后者如骨髓炎，骨腫瘤所致骨質(zhì)破壞，受輕微外力即發(fā)生骨折，稱為病理性骨折，直接暴力，間接暴力,積累性勞損。根據(jù)骨折處皮膚黏膜的完整性分為：a.閉合性骨折，骨折端不與外界相通。b.開放性骨折；骨折處皮膚或粘膜破裂，骨折端與外界相通?？捎赏鈧麡寕赏庀騼?nèi)形成，可由古這刺破皮膚或粘膜從外向內(nèi)所致。骨折：即骨的完整性和連續(xù)性中斷。分類：1.閉合性骨折：骨折處皮膚或粘膜完整，骨折端不與外界相通。2.開放性骨折：骨折處皮膚或粘膜破裂，骨折端刺破皮膚或粘膜從內(nèi)向外所致。完全骨折：1.橫向骨折 2.斜形骨折 3.螺旋形骨折粉碎性骨折 5.嵌插骨折 6.壓縮性骨折。146、 簡述骨折的原因并舉例？答：①直接暴力