應激反應對機體的影響

應激反應對機體的影響第1頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月應激反應是指機體受到傷害性刺激,導致以交感神經(jīng)興奮和垂體一腎上腺皮質分泌增多為主的一系列神經(jīng)內(nèi)分泌反應,并由此而引起機體的各種功能和代謝變化的過程。Hansselye（1907.01-1982.10)匈牙利人最早研究應激的人。ASyndromeProducedbyDiverseNocuousAgents,”byHansSelye(DepartmentofBiochemistry,McGillUniversity,Montreal,Canada)isreprintedbypermissionfromNature(vol.138,July4,1936,p.32);copyright?1936MacmillanMagazinesLtd.第2頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月Hansselye在1946年將應激描述為“全身適應綜合癥”（generaladaptationsyndrome），同時將應激分為三個期：1.警覺期（alarmstage）：此期迅速出現(xiàn)，持續(xù)時間較短；2.抵抗期（resistancestage）：機體適應階段，此期時間長，應激的主要部分，主要是機體神經(jīng)內(nèi)分泌的變化；3.衰竭期（exhaustionstage）：應激原刺激過大或者時間長才會發(fā)展到此期。第3頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月若干年hansselye提出應激三要素：應激原、應激、適應性反應；適應性反應就是在應激原刺激下發(fā)生應激過程產(chǎn)生的適應性狀態(tài)，其內(nèi)容包括發(fā)生的機制及最終的結果。最后通過摸索研究又首先提出機體應激過程中神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫反應軸這個概念。到這里hansselye已經(jīng)把應激這個樹干豎起來了。第4頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月近年來,免疫系統(tǒng)在應激反應中的作用逐漸被重視,并發(fā)展成為新型的邊緣學科-精神神經(jīng)免疫學。認為神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)的調(diào)節(jié)是雙向的,前者主要通過神經(jīng)遞質和激素作用于免疫細胞上的相應受體而實現(xiàn),而后者通過白細胞介素-l(IL-1)、白細胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子(TNF)等細胞因子和促腎上腺皮質激素(TCTH)、β-內(nèi)啡膚等激素調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌功能。細胞因子在手術應激反應中的作用以及麻醉、手術諸因素對其影響日益受到重視,因而有人提出了免疫細胞-下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸的觀點,為研究手術應激反應的發(fā)生機制及有效調(diào)控手段開辟了新途徑。WeissmanC，Themetabolicresponsetostress：anoverviewandupdate；anesthesiology，1990，Aug；73（2）：308.第5頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月Recentinvestigationhasdemonstratedthattheresponsetostressismediatedbycomplexinteractionsbetweenthenervous,endocrine,

immune,andhematopoieticsystems.Notonlyistheneuroendocrine

system

operativebutmonokinesandlymphokines,suchasIL-1,IL-6,andTNF,alsoplayimportantroles.Thediscoveryofthesemediators,alongwiththatofmacrophage-derivedsubstancesthatoperateatthelocalwoundlevel,suchasplatelet-derived,basicfibroblast,transforming,andepidermalgrowthfactors,coupledwithadvancesinmolecularbiologyportendsmuchforthefuture.Theabilitytoaltertheendocrineresponsewithtechniquessuchasepiduralanesthesia,theabilitytospecificallyblockcertainaspectsoftheresponse(e.g.,withadrenergicandprostaglandinantagonists),andtheabilitytosynthesizepotentialbeneficialmediatorswithrecombinantDNAtechniques(e.g.,GH)mayallowformodulatingtheresponsetodecreasedebilityandcomplications.第6頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月第7頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月一

應激反應的誘發(fā)機制

1麻醉和情緒引起的應激反應

手術前病人的焦躁不安、恐懼失眠、術中麻醉和手術的侵襲、術后疼痛均可使循環(huán)血內(nèi)垂體-腎上腺皮質終末激素皮質醇和分解代謝激素兒茶酚胺等濃度急劇上升2

外科創(chuàng)傷的范圍和嚴重程度

傳入神經(jīng)刺激

體液因子第8頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月傳入神經(jīng)刺激傷害性信號從損傷部位中樞神經(jīng)系統(tǒng)的傳入主要通過有髓鞘(A)和無髓鞘(C)感覺傳入神經(jīng)纖維。神經(jīng)到達中樞后,引起HPA軸興奮,自主神經(jīng)系統(tǒng)活性增強,導致各種應激激素的釋放,從而介導了經(jīng)典的內(nèi)分泌一代謝反應。其基本特征是分解激素(可的松,高血糖素)水平升高,合成激素(胰島素)分泌減少,導致底物動員,呈高代謝狀態(tài),造成血糖升高,血脂分解,蛋白質消耗。第9頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月體液因子外科創(chuàng)傷后,損傷區(qū)直接大量釋放各種炎癥介質(如組胺、前列腺素、緩激肽、P物質等),并激活各級體液級聯(lián)系統(tǒng),包括花生四烯酸代謝途徑,補體系統(tǒng)和細胞因子等。雖然各種體液因子在外科應激反應中所發(fā)揮的作用有待進一步研究,但己知外科應激狀態(tài)下的高熱反應,凝血和纖溶功能的異常、毛細血管滲出及免疫抑制等變化均與應激因子的產(chǎn)生有關第10頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月免疫系統(tǒng)免疫細胞在各種抗原刺激下可合成并釋放一些典型的內(nèi)分泌激素和神經(jīng)肽類,如β-內(nèi)啡膚、ACTH、TsH、GH、PRL等多種激素均可有免疫細胞合成、釋放,從而產(chǎn)于調(diào)節(jié)應激反應。另外,免疫細胞受抗原刺激后產(chǎn)生各種細胞因子(IL-1,IL-2,IL-6,TNF)在應激反應中亦發(fā)揮重要作用，有人發(fā)現(xiàn)內(nèi)毒素可誘發(fā)TNF產(chǎn)生,TNF可使體內(nèi)AcTH和腎上腺激素水平提高。IL-1還引起外周淋巴細胞釋放ACTH類物質,并能直接引起胰島素和胰高血糖素釋放。這些因子還作用于下丘腦、垂體、腎上腺水平,繼而激活HPA軸,從而增強并延長應激反應。AdrianM.Splanehnicischemiaandmultipleorganfailuer[J」,Washington:Thec.vmosbycompanyWshington.1989,365-378.第11頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月

二

應激反應對各系統(tǒng)的影響第12頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月心血管系統(tǒng)

應激反應時,引起交感-腎上腺素軸興奮,兒茶酚胺水平增高十倍，在早期,這一應激反應具有代償意義,心率增高、心排出量增加,小血管收縮,使組織回流量增多,外周阻力升高,有利于維持血壓和保證腦、心等重要臟器的血液供應。但是如果應激反應持續(xù)存在,大量的內(nèi)源性去甲腎上腺素和腎上腺素,能引起致命性心律失常和心肌壞死,與隨后激活的腎素-血管緊張素系統(tǒng)和皮質激素系統(tǒng),共同造成動-靜脈短路開放,血流重新分布,引起內(nèi)臟供血不足,特別是腎臟和胃腸器官的功能障礙。第13頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月呼吸系統(tǒng)

應激狀態(tài)下,呼吸加快、換氣增加,但因應激激素使肺血管收縮,而致肺動脈壓力增高、肺間質水腫、通氣/血流比例失調(diào),而有可能引起ARDS。所以有人認為SR和ARDS可能是MOF的啟動器官.第14頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月消化系統(tǒng)

所有重大創(chuàng)傷、燒傷、各種休克、心、腦、腎、肝、肺等臟器功能衰竭時,均有可能引起應激性潰瘍或急性糜爛性胃炎。除胃粘膜缺血、缺氧損傷之外,組織細胞嚴重缺氧時,釋放的細胞介質,如腫瘤壞死因子(TNF)、內(nèi)皮素(ET)、5-HT、組織胺等,更加重了內(nèi)臟血管的收縮。皮質激素還可促進胃酸和胃蛋白酶分泌增加,破壞胃粘膜屏障。陳擷珠.實用內(nèi)科學[M].第10版.北京:人民衛(wèi)生出版社.1997,1561-1568.第15頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月泌尿系統(tǒng)

在持續(xù)而強烈的應激反應情況下,特別是伴有血容量不足、擠壓傷致壞死物質大量排出時,腎功能的受損將相當迅速而明顯。兒茶酚胺和血管緊張素系統(tǒng)對腎血管有強烈的收縮作用,致腎小管濾過下降和腎細胞缺血缺氧,繼發(fā)腎功能損害。第16頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)分泌系統(tǒng)

由于內(nèi)臟缺血、缺氧,胰島對糖的刺激反應降低,胰島素分泌減少,胰高搪素分泌增加,組織利用糖明顯減少,糖原分解增加。腎上腺皮質缺血、激素分泌減少,引起機體應激及抗病能力下降。第17頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)環(huán)境

由于血液重新分布導致動靜脈分流而繼發(fā)內(nèi)臟局部組織及器官缺血缺氧造成代謝產(chǎn)物積聚和局部酸中毒,細胞通透性增加;除引起內(nèi)臟器官本身功能障礙之外,還會引起全身內(nèi)環(huán)境紊亂,如代謝性酸中毒、電解質紊亂等。內(nèi)臟缺血、氧輸送不足造成的細胞無氧酵解,可引起血乳酸水平明顯升高。第18頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月免疫系統(tǒng)

應激狀態(tài)下，機體分解代謝亢進，合成代謝下降，營養(yǎng)不足，機體成相對免疫抑制狀態(tài)。第19頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月三

應激反應的評估

對人體應激反應,目前文獻報道中主要從生理、生化、心理方面來評估與監(jiān)測以及進行綜合評估,由于生化指標的客觀性及可操作性強,多數(shù)研究者用生化指標來評估人體應激反應。主要包括：血漿兒茶酚胺水平、促腎上腺皮質激素和皮質醇激素、醛固酮、胰島素、胰高血糖素和血糖等，還包括一些細胞因子及急相蛋白。第20頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月四

圍手術期應對應激反應

術前向病人詳細介紹住院環(huán)境、疾病及其治療過程、出院后的注意事項等內(nèi)容,消除病人對醫(yī)院和治療的陌生及恐懼感;采用微創(chuàng)技術或創(chuàng)傷最小的手術方式減少手術創(chuàng)傷;術中嚴格的保溫措施;適量而不是過多地補液;盡量不輸血以避免免疫功能抑制;避免濫用胃腸減壓、導尿管和機械性腸道準備;術后盡早拔除氣管插管;采用硬膜外止痛(不使用全身止痛劑);早期進食、恢復腸內(nèi)營養(yǎng)及離床活動;適當應用止吐劑、抗生素及對癥治療等措施第21頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月

五

應激反應對術后康復的影響第22頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月

血糖、胰島素與術后康復

研究發(fā)現(xiàn)：術后空腹血糖快速升高到7mmol/L,或隨機血糖大于11.17mmol／L可顯著增加病人的死亡率及感染的發(fā)生,并延長住院時間。對于重癥病人,血糖濃度每升高5mmol／L,可顯著性增加死亡率,而血糖水平在4.5一5.5mmol／L死亡率較低.因此術后嚴格控制血糖將促進病人術后恢復。第23頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月

胰島素抵抗術后早起就會出現(xiàn)，一般持續(xù)數(shù)周，胰島素抵抗一方面會增加葡萄糖的合成,另一方面導致外周肌肉組織葡萄糖的攝入減少。術后胰島素抵抗與手術大小直接相關，研究顯示：腹腔鏡膽囊切除術,術后胰島素敏感性比術前僅下降15%~20%,而開腹的膽囊切除術比術前下降了約75%。圍術期血液的丟失量多少也影響到術后胰島素抵抗的程度。

另外有資料提示：在非復雜的開腹膽囊切除手術患者中,術后胰島素抵抗引起的代謝異常如要正?；謴?一般需要約2~3周的時間。第24頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月

術后胰島素抵抗在三個方面影響到患者術后的康復速度:(l)胰島素抵抗直接引起高血糖,而高血糖己是公認的導致術后并發(fā)癥的危險因素之一。(2)胰島素是合成激素,當發(fā)生胰島素抵抗時,會導致肌肉的蛋白質丟失增加。(3)胰島素抵抗發(fā)生時,一方面由于肌肉對葡萄糖的攝入減少,糖元貯備減少;另一方面由于肌肉的蛋白質丟失增加,會引起手術后患者肌肉強度的下降,導致體弱而影響康復。第25頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月CRP、IL-6與術后康復

C反應蛋白(Creactiveprotein,CRP)主要是肝臟產(chǎn)生并分泌的一種蛋白質。多種細胞因