胰腺假性囊腫臨床路徑

-胰腺假性囊腫臨床路徑〔2011年版〕一、胰腺假性囊腫臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)及住院流程第一診斷為胰腺假性囊腫〔ICD-10：K86.3〕行胰腺假性囊腫切除術(shù)、囊腫引流術(shù)或囊腫外引流術(shù)〔ICD-9-CM-3：52.01/52.22/52.4〕。1.主要病癥：胰腺外傷或急性胰腺炎后出現(xiàn)上腹疼痛、食欲不振、腹脹、消化不良等，合并感染時(shí)可有發(fā)熱。2.體征：上腹部囊性感腫物，光滑，不移動(dòng)，合并感染4.實(shí)驗(yàn)室檢查：多無特異性表現(xiàn)，合并感染時(shí)可有白細(xì)胞增高；囊腫穿刺液可有淀粉酶增高；腫瘤標(biāo)志物陰性。-〔三〕選擇治療方案的依據(jù)?！?〕6周以上成熟囊腫，直徑＞6cm；〔2〕合并胰管狹窄和局部擴(kuò)；〔5〕外引流術(shù)后竇道形成，經(jīng)久不愈者?！?〕慢性胰腺炎后囊腫伴疼痛；〔2〕多發(fā)性囊腫；〔3〕假性動(dòng)脈瘤致消化道大出血；〔4〕與胰腺囊性腫瘤難以鑒別者?！?〕感染性囊腫經(jīng)皮穿刺置管引流失??；〔2〕囊腫破裂；-〔3〕準(zhǔn)備行囊腫引流術(shù)的病例術(shù)中證實(shí)囊壁未成熟。。1.第一診斷必須符合ICD-10：K86.3胰腺假性囊腫疾2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑?！?〕血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；〔2〕肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、腫瘤標(biāo)記物檢查〔含CA19-9、CEA〕、感染性疾病篩查〔乙肝、丙〔3〕心電圖、胸片正側(cè)位。根據(jù)患者病情選擇的檢查工程：心動(dòng)圖、肺功能檢測(cè)〔老年人或〔2〕肝膽胰腺B超、ERCP、EUS、上腹部CT或MRCP?！财摺尺x擇用藥。-發(fā)〔2004〕285號(hào)〕執(zhí)行。建議使用第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。2.如有繼發(fā)感染征象，盡早開場(chǎng)抗菌藥物的經(jīng)歷治療。經(jīng)歷治療需選用能覆蓋腸道革蘭陰性桿菌、腸球菌屬等需氧菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的藥物。3.在給予抗菌藥物治療之前應(yīng)盡可能留取相關(guān)標(biāo)本送培養(yǎng)，獲病原菌后進(jìn)展藥敏試驗(yàn)，作為調(diào)整用藥的依據(jù)。有手術(shù)指征者應(yīng)進(jìn)展外科處理，并于手術(shù)過程中采集病變部位標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。小時(shí)，個(gè)別情況可延長至48小時(shí)。1.麻醉方式：氣管插管全身麻醉或硬膜外麻醉。-4.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥，補(bǔ)充血容量藥物〔晶體、輸血：根據(jù)術(shù)中出血量決定。3.術(shù)后用藥：抗菌藥物；根據(jù)患者病情使用抑酸劑、靜脈營養(yǎng)、生長抑素。4.各種管道處理：盡早拔除胃管、尿管、引流管、深靜5.康復(fù)情況：監(jiān)測(cè)生命體征，觀察有無并發(fā)癥發(fā)生、胃腸道功能恢復(fù)情況，指導(dǎo)患者術(shù)后飲食。2.不需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥如腸漏、胰瘺-〕變異及原因分析。2.可行經(jīng)皮穿刺置管引流者，進(jìn)入相應(yīng)臨床路徑。3.可行經(jīng)乳頭鏡引流、經(jīng)胃腸壁鏡引流術(shù)者，進(jìn)入相應(yīng)4.合并全身其他重要器官功能不全，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增高，需要進(jìn)展相關(guān)的診斷和治療。6.圍手術(shù)期的合并癥和/或并發(fā)癥，需要進(jìn)展相關(guān)的診斷和治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長、費(fèi)用增加。二、胰腺假性囊腫臨床路徑單適用對(duì)象：第一診斷為胰腺假性囊腫ICD-10：K86.3行囊腫切除術(shù)、囊腫引流術(shù)或囊腫外引流術(shù)〔ICD-9-CM-3：52.01/52.22/52.4〕期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：9-11天□上級(jí)醫(yī)師查房□術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估，進(jìn)展術(shù)前討論，確定治療方案□完成必要的相關(guān)科室會(huì)診□住院醫(yī)師完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄、術(shù)前小結(jié)等□完成術(shù)前總結(jié)〔擬行手術(shù)方式、手術(shù)關(guān)鍵步驟、術(shù)須知等〕□向患者及家屬交待病情、手術(shù)安排及圍手術(shù)期考前須知書、麻醉同意書或授權(quán)委托書□詢問病史及體格檢查□完成住院病歷和首次病程記錄□開檢查檢驗(yàn)單□上級(jí)醫(yī)師查房□初步確定診治方案和特殊檢查工程主要診療工作日期重重點(diǎn)醫(yī)囑主要護(hù)理工作-□必要時(shí)預(yù)約ICU病情變異記錄護(hù)士簽名簽名長期醫(yī)囑：□胰腺外科護(hù)理常規(guī)□外科二或三級(jí)護(hù)理常規(guī)□飲食：根據(jù)患者情況而定□?？聘子盟帯惨暻闆r〕規(guī)+潛血感染性疾病篩查□心電圖、胸片□上腹部CT平掃+增強(qiáng)和/或腹部B超或MRCP/MRA、ERCP〔必要時(shí)〕□血?dú)夥治觥⒎喂δ?、超聲心?dòng)□入院介紹□入院評(píng)估、制定護(hù)理方案□安康教育、服藥指導(dǎo)、活動(dòng)指導(dǎo)□飲食指導(dǎo)靜脈采血□患者相關(guān)檢查配合的指導(dǎo)□心理支持□夜間巡視□無□有，原因：2．長期醫(yī)囑：□普通外科二級(jí)護(hù)理□飲食：依據(jù)患者情況定□根據(jù)會(huì)診要求，增添相關(guān)藥物前醫(yī)囑：1)常規(guī)準(zhǔn)備明日在氣管全麻/硬外麻下擬行胰腺假性囊腫切除術(shù)/胰腺假性囊腫－空腸吻合術(shù)/胰腺假性囊腫－胃吻合術(shù)/胰腺假性囊腫外引流術(shù)過敏試驗(yàn)7)術(shù)前留胃管和尿管□術(shù)中特殊用藥帶藥〔如抗菌藥物、胰島素等〕□帶影像學(xué)資料入手術(shù)室□飲食：術(shù)前禁食禁飲□術(shù)前沐浴、更衣，取下假牙、飾物□告知患者及家屬術(shù)前流程及考前須知□術(shù)前手術(shù)物品準(zhǔn)備、備皮、皮試、配血、胃腸道準(zhǔn)備等□促進(jìn)睡眠〔環(huán)境、藥物〕□夜間巡視□無□有，原因：2．重重點(diǎn)醫(yī)囑-主要診療工作主要護(hù)理工作術(shù)前與術(shù)中□送患者入手術(shù)室體征□施行手術(shù)□保持各引流管通暢查錄□術(shù)晨按醫(yī)囑清潔腸道□留置胃管、尿管□安康教育食□指導(dǎo)術(shù)前注射麻醉用藥后考前須知□安排陪送患者入手術(shù)室□心理支持術(shù)后□完成術(shù)后首次病程記錄□完成手術(shù)記錄□向患者及家屬說明手術(shù)情況□胰腺外科術(shù)后常規(guī)護(hù)理□一級(jí)護(hù)理□禁食□監(jiān)測(cè)生命體征□記錄24小時(shí)液體出入量□常規(guī)霧化吸入Bid□鎮(zhèn)痛護(hù)理□胃管接負(fù)壓瓶吸引并記量□腹腔引流管接袋并記量□尿管接尿袋記尿量□預(yù)防性抗菌藥物使用□使用制酸劑及生長抑素〔酌情〕□吸氧□液體治療□術(shù)后當(dāng)天查血常規(guī)和血電解質(zhì)□必要時(shí)查血或尿淀粉酶等□明晨查血常規(guī)、生化和血/尿淀粉酶□禁食、禁飲□靜脈采血□密切觀察患者情況□疼痛護(hù)理、皮膚護(hù)理、營養(yǎng)支持護(hù)理□生活護(hù)理〔一級(jí)護(hù)理〕□管道護(hù)理及指導(dǎo)記錄24小時(shí)出入量□心理支持〔患者及家屬〕□夜間巡視□上級(jí)醫(yī)師查房□觀察病情變化□觀察引流量和性狀□檢查手術(shù)傷口，更換敷料□分析實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果□維持水電解質(zhì)平衡□評(píng)估鎮(zhèn)痛效果□住院醫(yī)師完成病程記錄□患者既往根底用藥〔見左列〕□腸外營養(yǎng)治療□液體治療及糾正水電解質(zhì)失衡□復(fù)查實(shí)驗(yàn)室檢查〔如血常規(guī)、血生化、血/尿/引流液淀粉酶等實(shí)驗(yàn)室□更換手術(shù)傷口敷料□必要時(shí)測(cè)定中心靜脈壓□根據(jù)病情變化施行相關(guān)治療□體位與活動(dòng)：協(xié)助翻身、取半坐或斜坡臥位，指導(dǎo)床上或床邊活動(dòng)□密切觀察患者病情變化□疼痛護(hù)理、皮膚護(hù)理□生活護(hù)理〔一級(jí)護(hù)理〕□管道護(hù)理及指導(dǎo)記錄24小時(shí)出入量□營養(yǎng)支持護(hù)理□心理支持〔患者及家屬〕□康復(fù)指導(dǎo)〔運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)〕主主要診療工作重點(diǎn)醫(yī)囑-病情變異記錄簽名簽名□上級(jí)醫(yī)師查房□觀察病情變化□觀察引流量和性狀□評(píng)估鎮(zhèn)痛效果□復(fù)查實(shí)驗(yàn)室檢查□住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄□必要時(shí)進(jìn)展相關(guān)特殊檢查長期醫(yī)囑：□繼續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征〔視情況〕□拔除引流管〔視情況〕□拔除胃管〔視情況〕□拔除尿管〔視情況〕□腸外營養(yǎng)支持或液體治療□起動(dòng)腸營養(yǎng)〔視情況〕□其它相關(guān)治療□上級(jí)醫(yī)師查房□觀察腹部、腸功能恢復(fù)情況□觀察引流量和顏色□根據(jù)手術(shù)情況和術(shù)后病理結(jié)果，確定臨床診斷；確定有無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院，評(píng)估是否到達(dá)出院標(biāo)準(zhǔn)□住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄□必要時(shí)進(jìn)展相關(guān)特殊檢查長期醫(yī)囑：□二級(jí)/三級(jí)護(hù)理〔視情況〕□肛門排氣后改流質(zhì)飲食/半流質(zhì)飲食□停頓記24小時(shí)出入量□逐步減少或停頓腸外營養(yǎng)或液體治療□傷口換藥/拆線〔視情況〕引流液淀粉酶等實(shí)驗(yàn)室檢查□必要時(shí)行胸片、CT、B超等檢查□上級(jí)醫(yī)師查房□明確是否符合出院標(biāo)準(zhǔn)□通知出院處□通知患者及其家屬出院院證明書等□向患者告知出院后考前須知，如通知其術(shù)后第8-10天門診拆線，康復(fù)的處理等院須知交患者或家屬□出院相關(guān)用藥如□返院復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等-體體位與活動(dòng)：取半坐或斜坡臥位，指導(dǎo)下床活動(dòng)飲食：胃腸功能恢復(fù)，拔除胃管后指導(dǎo)清流質(zhì)飲食、半流質(zhì)飲食疼痛護(hù)理、皮膚護(hù)理、營養(yǎng)支持護(hù)理、康復(fù)指導(dǎo)遵醫(yī)囑拔除胃管、尿管、腹腔引流管生活護(hù)理〔一級(jí)護(hù)理〕觀察患者腹部體征及腸道功能恢復(fù)的情況心理支持〔患者及家屬〕夜間巡視活動(dòng)：斜坡臥位或半坐臥位飲食：流質(zhì)或半流質(zhì)飲食密切觀察患者