心臟性猝死的預(yù)防

心臟性猝死的預(yù)防第1頁(yè)，課件共39頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月心臟性猝死定義2008年，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/心律學(xué)會(huì)（AHA/ACC/HRS）發(fā)表共識(shí)，仍然采用“國(guó)際疾病分類”第十版的概念，將心臟性猝死（SuddenCardiacDeath,SCD）定義為：發(fā)生在院外、急診室或者在運(yùn)往醫(yī)院途中，任何心臟疾病引起的、癥狀發(fā)作1小時(shí)內(nèi)的死亡。死亡原因可以是室顫、室速、心臟停搏或者非心律失常原因。第2頁(yè)，課件共39頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月在西方國(guó)家冠心病可能占猝死原因的80％，約20％～25％的冠心病以猝死為首發(fā)表現(xiàn)。冠心病在美國(guó)發(fā)病率最高，美國(guó)SCD的發(fā)生率在30～40萬(wàn)/年。心臟性猝死流行病學(xué)第3頁(yè)，課件共39頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月我國(guó)冠心病發(fā)生率低于美國(guó)和一些歐洲國(guó)家，但人口總基數(shù)大，十五攻關(guān)項(xiàng)目關(guān)于我國(guó)心臟性猝死流行病調(diào)查結(jié)果近期發(fā)表在JACC雜志上。第一次得出我國(guó)的心臟性猝死發(fā)生率，若以13億人口推算，我國(guó)猝死的總?cè)藬?shù)約為54.4萬(wàn)/年，男性高于女性，發(fā)生率分別為44.6/10萬(wàn)和39.0/10萬(wàn)。心臟性猝死流行病學(xué)

（JACC，2009，Vol54,）第4頁(yè)，課件共39頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月目前認(rèn)為心臟性猝死的危險(xiǎn)因素包括：曾有過(guò)心臟驟停的幸存者，曾有過(guò)室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作，曾發(fā)生過(guò)心肌梗死，冠心病，有心臟驟停的家族史，任何原因引起的左心室射血分?jǐn)?shù)低下，慢性缺血性心臟病患者有室性早搏，心室肥厚，肥厚梗阻型心肌病，擴(kuò)張型心肌病和心力衰竭，急性心力衰竭，長(zhǎng)QT綜合征，致心律失常性右心室發(fā)育不良，以及Brugada綜合征。心臟性猝死的危險(xiǎn)因素第5頁(yè)，課件共39頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Brugada綜合征(Bs)根據(jù)ECG異常分為三種類型(圖1)，Ⅰ型:右胸導(dǎo)聯(lián)ST段明顯抬高，呈穹隆形，J波或ST段抬高≥2mm，伴隨T波倒置，其間極少或無(wú)等電位線；Ⅱ型:ST段抬高，J波≥2mm，ST段逐漸下降，但仍在基線上≥1mm，T波正向或雙向，呈馬鞍形；Ⅲ型:ST段抬高＜1mm，呈穹隆形及(或)馬鞍形。這三種類型的ECG表現(xiàn)不是孤立和絕對(duì)的，隨時(shí)間變化或在藥物的作用下或機(jī)體內(nèi)環(huán)境變化的影響下三種類型可以相互轉(zhuǎn)變。第6頁(yè)，課件共39頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月心臟性猝死危險(xiǎn)分層

一缺血性心臟病冠心病是目前最常見的心血管疾病。75％的心臟性猝死患者被確認(rèn)為心肌梗死后。50％以上的心臟性猝死者無(wú)明顯冠心病表現(xiàn)，即猝死為第一癥狀。尸檢病理資料顯示，有3/4的心臟性猝死者發(fā)現(xiàn)至少1支以上冠狀動(dòng)脈有≥90％的狹窄病變。另有2/3的尸檢病例中可見陳舊性心肌梗死病灶。第7頁(yè)，課件共39頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月心臟性猝死危險(xiǎn)分層前降支近端嚴(yán)重狹窄為心臟性猝死的高危病變因素。臨床研究觀察到，不穩(wěn)定型心絞痛頻繁發(fā)作伴ST段壓低≥2mm者和過(guò)去有原發(fā)性心室顫動(dòng)的冠心病(無(wú)心肌梗死)患者，在心臟復(fù)蘇后1年內(nèi)約30％復(fù)發(fā)心室顫動(dòng)而猝死；冠心病等心臟病患者心室顫動(dòng)閾值降低的因素有：過(guò)度吸煙、過(guò)度疲勞、過(guò)度激動(dòng)，均可加重心肌缺血和增加兒茶酚胺的釋放，而致室顫發(fā)生誘發(fā)心臟性猝死。第8頁(yè)，課件共39頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月心臟性猝死危險(xiǎn)分層二心力衰竭大約50％的充血性心力衰竭患者死于突發(fā)的心律失常。心臟性猝死患者與心臟功能有關(guān)。以下因素可能和心力衰竭患者易發(fā)生心臟性猝死有關(guān)：(1)心功能分級(jí)：NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ級(jí)患者的不明原因暈厥對(duì)心臟性猝死有預(yù)測(cè)作用。心功能Ⅱ級(jí)者年病死率為5％～15％，心功能Ⅲ級(jí)者年病死率為29％，而心功能Ⅳ級(jí)者年病死率為30％～70％。第9頁(yè)，課件共39頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月心臟性猝死危險(xiǎn)分層(2)左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)：是一個(gè)客觀測(cè)定患者心功能的指標(biāo)。LVEF<35％以下，可作為心肌梗死后發(fā)生心臟性猝死最重要的預(yù)測(cè)指標(biāo)。此外心力衰竭患者有頻發(fā)的室性心律失常，特別是室性早搏連發(fā)、多源性室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速，則心臟性猝死發(fā)生率增高。第10頁(yè)，課件共39頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月心臟性猝死危險(xiǎn)分層

三心肌病1.肥厚性心肌病心臟性猝死是肥厚性心肌病患者死亡的常見原因。大約有10％的肥厚性心肌病患者被認(rèn)為有心臟性猝死的危險(xiǎn)性。第11頁(yè)，課件共39頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月心臟性猝死危險(xiǎn)分層肥厚性心肌病猝死高?；颊撸?1)室顫存活者；(2)自發(fā)持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速；(3)未成年猝死的家族史；(4)暈厥史；(5)運(yùn)動(dòng)后血壓反應(yīng)異常，收縮壓不升高反而降低者；(6)左室壁或室間隔厚度≥30mm；流出道壓力階差

>50mmHg。50％以上的肥厚性心肌病高?；颊?0年內(nèi)將發(fā)生心臟性猝死。此外，肥厚性心肌病是35歲以下運(yùn)動(dòng)員心臟性猝死的最主要原因。

第12頁(yè)，課件共39頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2.致心律失常性右室心肌病(ARVC)ARVC是一種以心律失常、心力衰竭、心源性猝死為表現(xiàn)的非炎性非冠狀動(dòng)脈心肌疾病，多見于青少年時(shí)期。心臟性猝死危險(xiǎn)分層第13頁(yè)，課件共39頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月ARVC心臟性猝死發(fā)生的高?；颊撸?1)以往有心臟驟停事件發(fā)生；(2)存在暈厥或記錄到血流動(dòng)力學(xué)障礙的室性心動(dòng)過(guò)速；(3)經(jīng)超聲心動(dòng)圖或心臟核磁證實(shí)的嚴(yán)重右心室擴(kuò)張；(4)累及左室，如局限性左室壁運(yùn)動(dòng)異?；驍U(kuò)張伴有收縮功能異常；(5)疾病早期即有明顯癥狀，特別是有暈厥前癥狀者。心臟性猝死危險(xiǎn)分層第14頁(yè)，課件共39頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月心臟性猝死危險(xiǎn)分層

四心律失常惡性室性心律失常是引發(fā)心臟性猝死的最主要危險(xiǎn)因素。惡性室性心律失常是指有血流動(dòng)力學(xué)異常，可能惡化為室性心動(dòng)過(guò)速或室顫的室性心律失常，通常又稱為致命性心律失常。第15頁(yè)，課件共39頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月心臟性猝死危險(xiǎn)分層惡性室性心律失常包括：(1)頻率在230次/min以上的單形性室性心動(dòng)過(guò)速；(2)心室率逐漸加快，有發(fā)展成心室撲動(dòng)或室顫的趨勢(shì)的加速型室速；(3)室速伴血流動(dòng)力學(xué)紊亂，出現(xiàn)休克或左心衰竭；(4)多形性室速，發(fā)作時(shí)伴暈厥；(5)特發(fā)性心室撲動(dòng)或室顫。第16頁(yè)，課件共39頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月室性心律失常的分類Lown分級(jí)的最大局限性或不足在于它只列舉了室性早搏的頻發(fā)和復(fù)雜程度,而忽略了患者心臟和全身整體的臨床情況。即使發(fā)生室顫的急性心肌梗死患者,相當(dāng)數(shù)量的室顫發(fā)作前并無(wú)Lown提到的頻發(fā)及(或)復(fù)雜室性早搏“警報(bào)”信號(hào),見表1。第17頁(yè)，課件共39頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月室性心律失常的分類2006ACC/AHA/ESC室性心律失常的治療和心臟性猝死的預(yù)防指南把室性心律失常按臨床特點(diǎn)、心電圖表現(xiàn)和疾病單元進(jìn)行分類,見表2,更能反映患者室性心律失常的危險(xiǎn)程度。按臨床特點(diǎn)按心電圖表現(xiàn)按疾病單元

血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定慢性冠心病無(wú)癥狀非持續(xù)性室速心衰輕微癥狀持續(xù)性室速先天性心臟病血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定束支折返性室速神經(jīng)紊亂暈厥前期尖端扭轉(zhuǎn)型室速心臟結(jié)構(gòu)正常暈厥室撲嬰兒猝死綜合征心臟驟停室顫心肌病SCD第18頁(yè)，課件共39頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月心臟性猝死危險(xiǎn)性的評(píng)估一)有創(chuàng)性分層方法：心內(nèi)電生理檢查（EPS）EPS用于評(píng)估暈厥和心律失常的關(guān)系，寬QRS波的鑒別診斷，以及評(píng)價(jià)ICD的適應(yīng)征，對(duì)心梗后非持續(xù)VT、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）<0.40的患者進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)定。EPS陽(yáng)性（誘發(fā)出持續(xù)性室速）的患者SCD發(fā)生率33％，而陰性患者SCD的發(fā)生率為4％。雖然EPS是預(yù)測(cè)SCD的重要指標(biāo)，但敏感性和特異性不夠，而且為有創(chuàng)性檢查，因此限制了它的應(yīng)用。第19頁(yè)，課件共39頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月心臟性猝死危險(xiǎn)性的評(píng)估二）無(wú)創(chuàng)性分層方法：是臨床普遍應(yīng)用的危險(xiǎn)預(yù)測(cè)和分層的方法。包括影像學(xué)（測(cè)定左室射血分?jǐn)?shù)）、心電圖和動(dòng)態(tài)心電圖、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)等四類檢測(cè)手段。檢測(cè)指標(biāo)為：（1）左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）；（2）心電圖QRS波群時(shí)限；（3）QT間期及QT離散度；（4）信號(hào)平均心電圖（SAECG）；（5）短程心率變異性（HRV）；（6）動(dòng)態(tài)心電圖記錄室性早搏和非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速；（7）長(zhǎng)程心率變異性；（8）竇性心率震蕩；（9）運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)——運(yùn)動(dòng)能力和NYHA分級(jí)；（10）運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)——心率恢復(fù)情況和恢復(fù)期室性心律失常；（11）T波點(diǎn)交替；（12）壓力感受器敏感性（BRS）。第20頁(yè)，課件共39頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月心臟性猝死的預(yù)防冠心病、心肌梗死是SCD最主要的病因，占到80％以上。而SCD占到冠心病死亡的50％。隨著我國(guó)人口老年化的進(jìn)展，冠心病發(fā)生率的增加，急性冠脈綜合征和缺血性心肌病患者的增多，中國(guó)將來(lái)SCD的預(yù)防工作中，冠心病患者SCD預(yù)防是關(guān)鍵。第21頁(yè)，課件共39頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月心臟性猝死的預(yù)防SCD的預(yù)防隨著偱證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，經(jīng)歷了從藥物向器械治療的轉(zhuǎn)變，分為一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防。20世紀(jì)80年代開展的多個(gè)大規(guī)模、多中心、隨機(jī)雙盲的臨床試驗(yàn)如CAST-Ⅰ、CAST-Ⅱ、SWORD等均顯示除β受體阻斷劑外幾乎所有的抗心律失常藥物不能降低器質(zhì)性心臟病患者的總死亡率和SCD的發(fā)生率。因此采用抗心律失常藥物來(lái)預(yù)防心臟性猝死之路走進(jìn)了死胡同。第22頁(yè)，課件共39頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月心臟性猝死的預(yù)防植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）能夠迅速、有效轉(zhuǎn)復(fù)室速、室顫，有效防止SCD。20世紀(jì)90年代一系列有關(guān)SCD的二級(jí)預(yù)防和一級(jí)預(yù)防多中心臨床試驗(yàn)（AVID、CASH、CIDS、MADIT、MADIT-Ⅱ、MUSTT及SCD-HeFT）證實(shí)ICD是惟一可靠的心臟性猝死的預(yù)防方法。第23頁(yè)，課件共39頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月心臟性猝死的預(yù)防19801985199019952000與心臟驟停有關(guān)的實(shí)驗(yàn)與心衰高?；颊哂嘘P(guān)的實(shí)驗(yàn)與MI后高?；颊哂嘘P(guān)的實(shí)驗(yàn)第24頁(yè)，課件共39頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月心臟性猝死的預(yù)防基于上述臨床試驗(yàn)的結(jié)果，ACC/AHA/HRS和ESC均將ICD的治療列為SCD的一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防的首選治療方法。目前國(guó)際上ICD的治療已從二級(jí)預(yù)防轉(zhuǎn)為一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防，且以一級(jí)預(yù)防為主的策略上來(lái)，2009年美國(guó)ICD的植入量就達(dá)到35萬(wàn)臺(tái)。第25頁(yè)，課件共39頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月對(duì)于SCD的一級(jí)預(yù)防，首先應(yīng)當(dāng)重視基礎(chǔ)疾病的防治。引起SCD病因絕大多數(shù)是冠心病，占SCD的50％~70％，其次是非缺血性心肌病(擴(kuò)張性心肌病、肥厚性心肌病)、心臟瓣膜病、長(zhǎng)QT綜合征、抗心律失常藥物的致心律失常作用等。心臟性猝死的一級(jí)預(yù)防第26頁(yè)，課件共39頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月因此對(duì)于冠心病的一級(jí)預(yù)防措施，如降脂治療、戒煙、控制糖尿病及降壓對(duì)于預(yù)防SCD最為重要。對(duì)于冠心病者行必要的血運(yùn)重建術(shù)；對(duì)先心病、慢性風(fēng)濕性瓣膜病盡早行介入或手術(shù)治療，對(duì)緩慢心律失常者植入心臟起搏器，對(duì)快速性心律失常者行射頻消融術(shù)等。去除各種誘因：如糾正電解質(zhì)紊亂(尤其是低、高血鉀者)，保持情緒穩(wěn)定和生活規(guī)律，減輕工作壓力等。心臟性猝死的一級(jí)預(yù)防第27頁(yè)，課件共39頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)植入式心臟復(fù)律除顫器（ICD）是預(yù)防SCD最為有效的手段。因此2008年ACC/AHA/HRS最新公布的ICD應(yīng)用指南中推薦ICD作為Ⅰ類適應(yīng)證用于心力衰竭患者SCD的一級(jí)預(yù)防。心臟性猝死的一級(jí)預(yù)防第28頁(yè)，課件共39頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月此外，亦有臨床試驗(yàn)證實(shí)了ICD治療對(duì)LQTS、Brugada綜合征、肥厚型心肌病和ARVC等患者SCD的預(yù)防作用。2008年ICD應(yīng)用建議也支持ICD選擇性應(yīng)用于這部分人群。心臟性猝死的一級(jí)預(yù)防第29頁(yè)，課件共39頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月心臟再同步治療（CRT）能夠改善心室收縮不同步的中重度心力衰竭患者的心功能，降低死亡率。COMPANION研究證實(shí)，與單純CRT治療相比，同時(shí)具備CRT和ICD功能的CRT-D可進(jìn)一步降低患者的全因死亡率，因此對(duì)于這一部分患者的SCD一級(jí)預(yù)防建議植入CRT-D。心臟性猝死的一級(jí)預(yù)防第30頁(yè)，課件共39頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2008ACC/AHA/HRSAH和ESC發(fā)布的ICD治療指南中對(duì)冠心病心臟性猝死高危人群的一級(jí)預(yù)防作出了明確的描述：①心肌梗死患者內(nèi)科血運(yùn)重建術(shù)后40天或心臟外科搭橋術(shù)后6個(gè)月，左心室功能不良（LVEF≤0.35），心功能Ⅱ/Ⅲ級(jí)，接受長(zhǎng)期優(yōu)化的藥物治療，預(yù)期良好存活≥1年的患者。心臟性猝死的一級(jí)預(yù)防第31頁(yè)，課件共39頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月②缺血性心肌病患者，如0.35≤LVEF≤0.40，心電監(jiān)測(cè)有非持久性室速（NSVT），應(yīng)接受電生理檢查，如能夠誘發(fā)持久性室速或室顫，應(yīng)接受ICD的預(yù)防治療。臨床工作中冠心病患者心臟性猝死高危人群如出現(xiàn)下列情況（不明原因的暈厥、非持久性室速、LVEF≤0.3、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖每分鐘室性早搏大于10次）提示其具有更大的猝死風(fēng)險(xiǎn)。心臟性猝死的一級(jí)預(yù)防第32頁(yè)，課件共39頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月SCD的二級(jí)預(yù)防主要針對(duì)于SCD的幸存者，防止其再次發(fā)生SCD。近年來(lái)，埋藏式心臟復(fù)律除顫器(ICD)的應(yīng)用和發(fā)展已經(jīng)對(duì)SCD的治療產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響，ICD能明顯降低SCD高?；颊叩牟∷缆?，是目前防止SCD的最有效方法之一。SCD二級(jí)預(yù)防臨床研究包括AVID試驗(yàn)、CASH試驗(yàn)和CIDS試驗(yàn)。心臟性猝死的二級(jí)預(yù)防第33頁(yè)，課件共39頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月AVID試驗(yàn)是第一個(gè)大規(guī)模多中心、隨機(jī)、前瞻性研究。試驗(yàn)入選患者包括：①自發(fā)性心室顫動(dòng)復(fù)蘇成功者，②持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速伴暈厥；③LVEF<40％并嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙癥狀；④對(duì)已進(jìn)行血運(yùn)重建患者，LVEF<40％。1016例患者被隨機(jī)分為ICD治療組和抗心律失常藥物治療組，藥物治療主要采用胺碘酮或索他洛爾。心臟性猝死的二級(jí)預(yù)防第34頁(yè)，課件共39頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月隨訪（18.2±12.2）個(gè)月，結(jié)果顯示，未校正