護(hù)理文件書寫質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)(修訂版)

護(hù)理文件書寫質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)(修訂版)

編號(hào)：HLB-ZLBZ-011-03制定日期：2015-12修訂日期：2018-09-01修訂版次：D-03共3頁(yè)執(zhí)行日期：2018-09-10高邑縣醫(yī)院護(hù)理文件書寫質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)檢查部門：_________檢查日期：_________檢查人：_________質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)分值：項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)結(jié)構(gòu)有符合醫(yī)院實(shí)際的《護(hù)理文件書寫實(shí)施細(xì)則》（2分）使用電子打印體溫單（產(chǎn)科新生兒體溫單除外）患者信息填寫完整、準(zhǔn)確新入院、轉(zhuǎn)入患者當(dāng)日6:00、14:00、18:00測(cè)量、記錄3次體溫、脈搏、呼吸，危重、術(shù)后3天患者，每日6:00、10:00、14:00、18:00至少測(cè)量記錄4次發(fā)熱患者（體溫≥37.5℃）每日測(cè)4次體溫、脈搏、呼吸，連續(xù)測(cè)至體溫正常3天一般患者每日6:00、14:00測(cè)2次體溫、脈搏、呼吸，手術(shù)患者術(shù)前晚18:00加測(cè)一次，手術(shù)日數(shù)標(biāo)記正確在40℃-42℃之間，縱向記錄入院、轉(zhuǎn)入、分娩、出院、死亡時(shí)間，時(shí)間精確到分。各種特殊標(biāo)記繪制正確體溫入院時(shí)測(cè)量患者身高有記錄（7歲以下患兒免測(cè)）單入院時(shí)測(cè)量患者血壓有記錄（7歲以下患兒免測(cè)）住院期間每周或根據(jù)病情、醫(yī)囑測(cè)量血壓并記錄入院時(shí)測(cè)量患者體重有記錄住院期間每周或根據(jù)醫(yī)囑測(cè)量體重并記錄過(guò)程(96分）根據(jù)病情或醫(yī)囑記錄出入量，重癥、特級(jí)護(hù)理患者必須記錄24小時(shí)出入量（不足24小時(shí)的注明小時(shí)數(shù)）出入量與重癥護(hù)理記錄出入量相符患者大便次數(shù)，時(shí)間以前一天14:00至當(dāng)日14:00，記入當(dāng)日的大便欄內(nèi)，與草底一致。藥物過(guò)敏的記錄到補(bǔ)充說(shuō)明欄，皮試陽(yáng)性的記入皮試當(dāng)天，以后體溫單逐頁(yè)第一天顯示，多個(gè)過(guò)敏藥物的，縱向順延記錄。脈搏短絀患者，心率、脈搏繪制正確醫(yī)囑單9分打印醫(yī)囑單，護(hù)士在每頁(yè)護(hù)士簽名處手簽全名，字跡清晰，無(wú)涂改?；颊咝畔⑻顚懲暾?zhǔn)確醫(yī)囑用法開具正確醫(yī)囑執(zhí)行及時(shí)、正確簽名符合病歷要求藥敏試驗(yàn)結(jié)果標(biāo)記及時(shí)、正確《入院護(hù)理評(píng)估單》在入院、轉(zhuǎn)入4小時(shí)內(nèi)由責(zé)任護(hù)士或值班班護(hù)士完成6按內(nèi)容要求逐項(xiàng)填寫，字跡清楚，評(píng)估屬實(shí)、無(wú)漏項(xiàng)評(píng)估有藥物過(guò)敏史者，寫明藥物名稱，并在體溫單上錄入，其它過(guò)敏項(xiàng)目如實(shí)記錄，不在體溫單上錄入1項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)《護(hù)理記錄單》楣欄項(xiàng)目、頁(yè)碼填寫完整，無(wú)漏項(xiàng)注：以上標(biāo)準(zhǔn)適用于高邑縣醫(yī)院所有護(hù)理文件的書寫質(zhì)量考核。在執(zhí)行過(guò)程中，應(yīng)按照實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整和完善。1.記錄時(shí)間要具體到分鐘，字跡清楚工整，無(wú)涂改，并簽全名。未注冊(cè)護(hù)士的記錄，需要有帶教老師審核并雙簽名。2.入院告知書的楣欄項(xiàng)目要齊全，字跡清楚無(wú)涂改。告知完成后，要填寫時(shí)間，并由患者或家屬認(rèn)可簽字。3.患者入院或轉(zhuǎn)入2小時(shí)內(nèi)，需要進(jìn)行自理能力評(píng)估并記錄。復(fù)評(píng)要符合要求，評(píng)分與實(shí)際相符。對(duì)于存在跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)的患者，需要建立《跌倒/墜床危險(xiǎn)因素評(píng)估單》。4.壓瘡評(píng)估評(píng)分≦18分的患者，需要建立《壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估記錄單》。入院當(dāng)班內(nèi)進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并記錄，評(píng)分與病情相符。評(píng)分﹥12分的患者，病情變化時(shí)再評(píng)估；評(píng)分≦12分，每周最少評(píng)估兩次；評(píng)分﹤9分，責(zé)任護(hù)士每天評(píng)估一次；患者病情變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估。5.對(duì)于所有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單項(xiàng)目，要填寫齊全，字跡清楚無(wú)涂改，并由評(píng)估者簽全名，有患者或家屬簽名。特級(jí)、一級(jí)護(hù)理病人需要在24小時(shí)內(nèi)完成護(hù)理計(jì)劃，護(hù)理計(jì)劃與實(shí)際相符，體現(xiàn)專科化、個(gè)體化，并根據(jù)病情變化及時(shí)修改。對(duì)護(hù)理計(jì)劃及措施要及時(shí)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)并記錄。6.對(duì)于重癥護(hù)理記錄，需要記錄時(shí)間具體到分鐘，實(shí)時(shí)記錄，已做治療1小時(shí)內(nèi)完成記錄，未做的治療不能重提前記錄。一般情況下不補(bǔ)記記錄，搶救時(shí)可在6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記。根據(jù)病情變化和護(hù)理過(guò)程隨時(shí)記錄，間隔時(shí)間最長(zhǎng)不超過(guò)2小時(shí)。出入量要如實(shí)填寫，記錄準(zhǔn)確。重癥記錄每班都應(yīng)寫小結(jié)或總結(jié)