梗阻性膽道疾病的介入治療

梗阻性膽道疾病的介入治療第1頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月梗阻性黃疸是由于各種原因引起的膽汁排泄障礙，從而引起膽汁在肝內(nèi)淤積的一種病變主要表現(xiàn)為全身皮膚和鞏膜黃染，血膽紅素明顯升高（以直接膽紅素升高為主）第2頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月多伴有全身其他癥狀，如皮膚瘙癢、大便呈白陶土色、尿黃等。合并感染者可出現(xiàn)寒顫、發(fā)熱、腹痛甚至休克癥狀同時由于膽汁不能進入十二指腸執(zhí)行消化功能，患者食欲減退、進行性消瘦、衰竭，生活質(zhì)量十分低下。第3頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月任何原因使膽管阻塞就會產(chǎn)生梗阻性黃疸良性病變和惡性病變均可引起良性病變常見于膽管結(jié)石、膽管狹窄惡性病因常見于膽管癌、胰腺癌、壺腹癌、肝門區(qū)轉(zhuǎn)移腫瘤或淋巴結(jié)等各種惡性腫瘤第4頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床治療主要包括外科膽腸吻合術(shù)，內(nèi)鏡下引流管及支架植入術(shù)，介入經(jīng)皮肝穿內(nèi)外引流及支架植入術(shù)大部分惡性梗阻性黃疸在確診時已為不能切除的晚期腫瘤，手術(shù)切除率較低。有10-27％患者只能做姑息手術(shù)，而且有一定的并發(fā)癥及死亡率。第5頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月膽囊、肝內(nèi)、外膽管解剖圖

第6頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月1966年Seldinger1974年Okduda等發(fā)展了細針穿刺技術(shù)，首次實現(xiàn)穿刺后無需外科干預(yù)，并發(fā)癥和死亡率明顯降低。第7頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月1974年Molnar和Stocknm用經(jīng)皮穿肝膽管引流術(shù)(PecutaneousTranshepaticCholangiographyandDrainage,PTCD)緩解惡性梗阻性黃疸以來，已成為該病姑息治療的首選方法，使得無法行旁路分流手術(shù)的患者獲得減壓治療的機會。第8頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月1978年Burcharth和Pereirasy用內(nèi)涵管引流膽汁，該方法是將內(nèi)支架(內(nèi)支撐管或內(nèi)涵管)放置在膽管梗阻部位，使肝內(nèi)淤積的膽汁沿生理通道流入十二指腸，部分或完全恢復(fù)膽系的生理功能，解除膽汁缺乏引起的消化不良，恢復(fù)腸肝循環(huán)及腸道微生態(tài)，患者又不必長期攜帶引流袋，降低了感染的幾率，提高了生活質(zhì)量。第9頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月1989年，金屬內(nèi)支架開始用于治療膽道狹窄，解決了塑料內(nèi)涵管有效引流管徑小，置放時需要外徑較大的導(dǎo)管鞘，易被膽泥和細胞碎片堵塞的缺點。第10頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月PTCD及支架置入術(shù)的適應(yīng)癥不能切除的惡性腫瘤有嚴重并發(fā)癥如惡性腹水、心、肺、腎功能不全暫不能耐受手術(shù)的梗阻性黃疸年老體弱不能耐受根治性切除的嚴重黃疸患者嚴重黃疸的術(shù)前減黃腹部惡性手術(shù)切除后腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移壓迫膽管者內(nèi)鏡下引流管及支架置入失敗者支架置入后再狹窄第11頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月PTCD及支架置入術(shù)的禁忌癥嚴重的心肺功能不全嚴重的肝腎功能異常嚴重的凝血功能障礙大量腹水第12頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前進行血常規(guī)、血生化與凝血酶原時間檢查、心電圖。必要的影像學(xué)檢查，包括超聲、增強CT掃描、MRI，以了解膽道梗阻的程度和部位，梗阻的原因以及相關(guān)臟器的解剖。尤其增強CT掃描，對操作中穿刺途徑和穿刺點的選擇以及穿刺方向的把握幫助較大。術(shù)前碘過敏試驗，術(shù)前備皮，術(shù)前禁食6小時，禁水2小時，建立靜脈通道。術(shù)前談話：充分溝通。第13頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月操作要點器械準(zhǔn)備穿刺針：COOK18G針，套管針導(dǎo)絲擴張球囊導(dǎo)管膽道引流管支架第14頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月穿刺針擴張管穿刺套件第15頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月引流管第16頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月第17頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月第18頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月第19頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)涵管第20頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月支架第21頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月膽道外引流1、梗阻嚴重導(dǎo)管不能通過狹窄段2、膽汁全部引出體外第22頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)外聯(lián)合引流導(dǎo)管通過狹窄段膽汁部分引出體外部分引入十二指腸第23頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月操作方法術(shù)前充分了解患者膽系情況；穿刺點：第9-11肋骨腋中線，于透視下用穿刺針確定穿刺點，應(yīng)選擇下一肋骨上緣穿刺；穿刺點局部消毒、鋪巾、局麻；穿刺針透視下穿刺膽道，進針時囑患者呼氣后屏住氣，穿刺針進入肝臟后囑患者淺呼吸，針頭朝向T12緩慢推進至距椎體2cm處停止，退出針芯，注射器負壓抽吸并緩慢退針，如有膽汁流出停止退針，注入造影劑使膽系完全顯影；引入同軸導(dǎo)絲，退出穿刺針，經(jīng)導(dǎo)絲引入擴張導(dǎo)管，退出導(dǎo)絲；經(jīng)擴張導(dǎo)管引入超滑導(dǎo)絲，退出擴張導(dǎo)管，經(jīng)導(dǎo)絲插入單彎導(dǎo)管或Cobra導(dǎo)管，導(dǎo)管與導(dǎo)絲相互配合使導(dǎo)絲通過膽管狹窄段，隨后導(dǎo)管跟進通過狹窄段，退出導(dǎo)絲；經(jīng)導(dǎo)管引入超長導(dǎo)絲，退出導(dǎo)管，經(jīng)導(dǎo)絲插入引流管或放置支架。第24頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月第25頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月第26頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月第27頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月第28頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月第29頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月膽道造影引流第30頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月膽道支架置入第31頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月第32頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月PTC顯示肝內(nèi)膽管明顯擴張，匯合肝總管處則明顯變窄，但膽總管正常、通暢。第33頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月第34頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月第35頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月患者某某，男，64歲主因膽管癌，鞏膜黃染、全身皮膚黃染、陶土樣便入院。在介入行PTCD+支架置入術(shù)，術(shù)中經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺至肝內(nèi)膽管造影見：左右肝管會合部狹窄閉塞。沿導(dǎo)管進入導(dǎo)絲至小腸置入球囊擴張病變部位（箭頭所指）后置入支架后再次造影見造影劑通過順利排除黃色膽汁。術(shù)后1個周內(nèi)病人黃疸癥狀明顯減輕，大便顏色正常第36頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月藥物處理保護肝功能多烯磷脂酰膽堿還原型谷胱甘肽甘草酸二銨水飛薊素腺苷甲硫氨酸復(fù)方氨基酸第37頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月藥物處理止血維生素K1注射用血凝酶酚磺乙胺氨甲苯酸第38頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月藥物處理術(shù)前用藥：鎮(zhèn)靜，止痛，解痙術(shù)中用藥：慶大霉素或甲硝唑術(shù)后用藥：止血、抗炎、保肝、沖管第39頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月并發(fā)癥的處理膽道出血膽道感染膽汁性腹膜炎胸腔并發(fā)癥胰腺炎膽心反射第40頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月膽道出血（1）是常見并發(fā)癥之一，嚴重者可導(dǎo)致失血性休克或者死亡（2）刺破肋間動脈、肝內(nèi)或肝外血管均可引起出血，梗阻性黃疸患者常常伴有維生素K吸收障礙，肝內(nèi)合成凝血酶減少，造成凝血功能下降，可加重出血（3）血液可存于腹腔內(nèi)、腹膜后、肝內(nèi)、肝包膜下等部位，也可從穿刺點、針管或引流管流出（4）大出血者可行DSA造影檢查，并栓塞治療。第41頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月膽道感染

梗阻性黃疸膽汁細菌培養(yǎng)陽性率較高，可達40%以上

PTCD術(shù)后膽道感染原因很多，十二指腸液返流及引流不暢膽汁淤積是造成膽道感染的重要原因。臨床表現(xiàn)為寒顫，發(fā)熱，體溫38-41℃，呈馳張熱。在全身使用抗生素基礎(chǔ)上加抗生素液膽道沖洗以保持引流管通暢，3-7天感染可得到有效控制，個別最終拔管第42頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月膽汁性腹膜炎

置管失敗，引流管近期脫出，穿刺針直接刺入肝外膽管，膽囊顯著擴張誤穿入膽囊所致表現(xiàn)為全腹疼痛，板狀腹，腹肌緊張明顯。檢查可發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)腹水，使腹壁與肝臟出現(xiàn)間隙肝表面穿刺點膽汁漏人腹腔有關(guān)。給予大劑量抗生素治療，癥狀未緩解拔管第43頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月膽心反射

是在PTCD手術(shù)時牽拉或刺激膽管壁所引起的心率減慢、血壓下降甚至心跳驟停等現(xiàn)象表現(xiàn)為心率減慢為60次/分以下，血壓在正常范圍低限，醫(yī)生技術(shù)有關(guān)，給予退出