心臟檢查全套講義培訓(xùn)課件

心臟檢查全套講義學(xué)習(xí)目的和意義目的1.掌握心臟視、觸、叩、聽診的檢查法，并了解其正常體征與生理變異。2.掌握心臟相對濁音界的叩診方法及分辨第一、第二心音。意義獲取有價值的臨床資料，提高診斷的準(zhǔn)確率2心臟檢查全套講義心臟檢查應(yīng)具備的基本條件安靜環(huán)境適當(dāng)光線被檢者通常取臥位，檢查者站在其右側(cè)

選擇一副適合的聽診器（鐘型或膜型)3心臟檢查全套講義視診胸廓畸形心尖搏動心前區(qū)搏動4心臟檢查全套講義胸廓畸形

1、心前區(qū)隆起：胸骨下段及胸骨左緣3-4肋間局部隆起。機(jī)制：先心病或兒童時期的心臟病導(dǎo)致心臟增大壓迫所致（尤其是右心室肥厚）常見疾?。篎allot四聯(lián)征、二尖瓣狹窄、肺動脈瓣狹窄。2、胸骨右緣第二肋間局部隆起：主動脈弓動脈瘤、升主動脈擴(kuò)張5心臟檢查全套講義胸廓畸形3、扁平胸：前胸扁平，胸椎生理弧度消失，可導(dǎo)致假性心臟增大。4、雞胸、漏斗胸、脊柱畸形:影響心臟位置;可能伴有心臟疾病.脊柱畸形→肺源性心臟病雞胸:伴有馬凡綜合征6心臟檢查全套講義心尖搏動心尖搏動：心臟收縮時心臟擺動心尖沖擊前胸壁所形成。1.正常心尖搏動：位置：左第五肋間，左鎖骨中線內(nèi)0.5～1cm范圍：2～3cm7心臟檢查全套講義心尖搏動2.心尖搏動移位：受生理病理因素影響心尖搏動移位生理因素:左側(cè)臥位→心尖搏動向左移位2～3cm右側(cè)臥位→心尖搏動向右移位1～2.5cm肥胖體型,小兒,妊娠→橫膈位置高（橫位心），心尖搏動可在第四肋間左鎖骨中線外體型瘦長→橫膈下移（垂位心），心尖搏動可達(dá)第六肋間8心臟檢查全套講義心尖搏動心尖搏動移位病理因素：心臟增大（心臟因素使心尖搏動移至鎖骨中線以外）右心室增大→心尖搏動向左移位左心室增大→心尖搏動向左下移位左右心室增大→心尖搏動向左下移位9心臟檢查全套講義心尖搏動縱隔移位：肺臟及胸膜病變造成肺不張、胸膜肥厚→心尖搏動向患側(cè)移位氣胸、大量胸腔積液→心尖搏動向健側(cè)移位橫膈移位：橫膈抬高：大量腹水、巨大腫瘤等腹腔病變→橫膈抬高→心臟橫位→心尖搏動向外移橫膈下移：體型瘦長、嚴(yán)重肺氣腫→，橫膈下移→心臟垂位→心尖搏動向內(nèi)下移位10心臟檢查全套講義

心尖搏動2、心尖搏動的強(qiáng)度和范圍改變心尖搏動增強(qiáng)：心肌收縮力增加—見于嚴(yán)重貧血、甲亢，左室肥厚心功能代償期。心尖搏動減弱：左心室收縮力下降——見于擴(kuò)張型心肌病、心肌炎、急性心肌梗死；心包積液，縮窄性心包炎；也見于肺氣腫、左側(cè)大量胸水、氣胸

11心臟檢查全套講義心尖搏動負(fù)性心尖搏動：心臟收縮時，心尖搏動內(nèi)陷?！娪谡尺B性心包炎12心臟檢查全套講義心前區(qū)搏動

胸骨左緣第3-4肋間搏動—右心室肥大:右心室壓力負(fù)荷持續(xù)增加s所致劍突下搏動—右心室收縮期搏動（肺氣腫或右室肥大）—腹主動脈搏動（腹主動脈瘤）以及消瘦者13心臟檢查全套講義

右心室搏動與腹主動脈搏動的鑒別

右心室搏動主動脈搏動深吸氣時增強(qiáng)減弱劍突下深觸診搏動沖擊手指末端搏動沖擊手指掌面14心臟檢查全套講義心前區(qū)搏動心底部異常搏動胸骨左緣第二肋間：肺動脈高壓、肺動脈擴(kuò)張胸骨右緣第二肋間：主動脈瘤、主動脈擴(kuò)15心臟檢查全套講義觸診心尖搏動及心前區(qū)搏動震顫心包摩擦感16心臟檢查全套講義觸診方法：右手手掌尺側(cè)（小魚際）觸診或食指、中指、環(huán)指指腹并攏觸診。17心臟檢查全套講義心尖搏動及心前區(qū)搏動

確定心尖搏動位置（較視診準(zhǔn)確）抬舉樣搏動：收縮期徐緩有力的搏動，可使手指尖端抬起且持續(xù)至第二心音開始，同時搏動范圍增大。心尖區(qū)抬舉樣搏動——左室肥厚體征胸骨左下緣抬舉樣搏動—右室肥厚體征18心臟檢查全套講義震顫

震顫（thrill）：觸診時手掌感覺細(xì)小振動——心臟器質(zhì)性病變的體征機(jī)制：血液在心臟或血管內(nèi)產(chǎn)生湍流所致的室壁、瓣膜或血管壁振動，傳導(dǎo)至胸壁。（同雜音）明確震顫特征：部位、時相、意義（見表）19心臟檢查全套講義心前區(qū)震顫的臨床意義20心臟檢查全套講義心包摩擦感

心包摩擦感機(jī)制：心包臟層和壁層由于纖維素滲出而粗糙，在心臟搏動時產(chǎn)生摩擦。見于急性心包炎。特征部位：心前區(qū)及胸骨左緣第三、四肋間觸及。時相：收縮、舒張期雙相粗糙摩擦感；以收縮期、前傾位或呼氣末明顯。心包積液增多時消失21心臟檢查全套講義叩診叩診目的確定心界大小及其形狀

22心臟檢查全套講義叩診順序：先左后右，由下到上，由外到內(nèi)，左輕右重。心臟是不含氣的器官，叩診呈絕對濁音，左右心緣被肺遮蓋的部分叩診呈相對濁音，不被肺遮蓋的部分叩診呈絕對濁音。叩心界是叩相對濁音界。23心臟檢查全套講義24心臟檢查全套講義25心臟檢查全套講義叩診方法：左界---從心尖搏動的肋間外2--3cm處開始，以后依次上移一肋間至第二肋間右界---從肝濁音界上一肋開始（第四肋）以后依次上移一肋間至第二肋間26心臟檢查全套講義正常成人心臟相對濁音界

右界（cm）肋間左界(cm)2~3Ⅱ2~32~3Ⅲ3.5~4.53~4Ⅳ5~6Ⅴ7~9

左鎖骨中線距胸骨中線為8--10cm27心臟檢查全套講義心濁音界各部的組成28心臟檢查全套講義心濁音界改變及臨床意義

心濁音界改變可由心臟本身病變及心外因素的影響而改變:一.心臟本身病變1.左心室增大:心左界向左下擴(kuò)大,心腰加深近似直角,心濁音界呈靴型心（主動脈型心）.常見于主動脈瓣病變或高血壓心臟病.29心臟檢查全套講義30心臟檢查全套講義2.右心室增大:輕度增大---絕對濁音界增大,相對濁音界不大顯著增大---相對濁音界向左右擴(kuò)大,由于有心臟順鐘向轉(zhuǎn)位,向左增大顯著,常見于肺心病或單純二尖瓣狹窄等31心臟檢查全套講義3.左右心室增大:心濁音界向兩側(cè)增大,且左界向左下增大稱普大型心.常見于擴(kuò)張型心肌病、克山病、重癥心肌炎、全心衰。32心臟檢查全套講義4.左房增大或合并肺動脈段擴(kuò)大:左房顯著增大時,胸骨左緣第3肋間心濁音界增大,使心腰消失。當(dāng)左房與肺動脈段均增大時,胸骨左緣第2、3肋間心濁音界增大,心腰更為豐滿或膨出,心界形如梨形,常見于二尖瓣狹窄,故又稱二尖瓣型心.33心臟檢查全套講義34心臟檢查全套講義5.心包積液:心界向兩側(cè)增大且隨體位改變---坐位時心濁音界呈燒瓶樣,臥位時心底部濁音界增寬,為心包積液的特征性體征。6.升主動脈瘤或主動脈擴(kuò)張:胸骨右緣第1、2肋間濁音界增寬,常伴收縮期搏動.35心臟檢查全套講義二.心臟外的因素:1.大量胸腔積液、積氣→心界在患側(cè)叩不出來,心界移向健側(cè).2.肺實變、肺腫瘤、肺不張→心界移向患側(cè)3.肺氣腫時→心界縮小或叩不出來4.大量腹腔積液或腹腔巨大腫瘤→使橫膈升高,心臟橫位,心界向左增大.36心臟檢查全套講義心臟聽診（Auscultation）

目的與要求1.掌握第1、2心音產(chǎn)生機(jī)理、鑒別。了解其增強(qiáng)、減弱的意義2.熟悉雜音的產(chǎn)生機(jī)理、臨床意義。掌握聽診要點，并能辨別收縮與舒張期雜音。3.熟悉常見心律失常的聽診特點37心臟檢查全套講義心臟聽診的目的

聽取心臟正常及病理的音響,在心臟病的診斷中占重要的地位.心臟聽診時病人取坐位,仰臥位,有時應(yīng)變換體位:左側(cè)臥位,前傾位.心臟聽診時病人需深吸氣后再屏氣進(jìn)行聽診.38心臟檢查全套講義心臟瓣膜聽診區(qū)

心臟各瓣膜開放與關(guān)閉時所產(chǎn)生的聲音傳至體表最易聽清的部位稱心臟瓣膜聽診區(qū)。心臟瓣膜聽診部位是根據(jù)各瓣膜產(chǎn)生的音響沿血流方向傳導(dǎo)到胸壁的不同部位來確定與其瓣膜口在胸壁上投影的位置不完全一致,隨心臟的擴(kuò)大,轉(zhuǎn)位及血流方向的變化而改變.心臟瓣膜聽診部位不是一個點,應(yīng)注意是一個區(qū)域.與心臟的大小移位有關(guān)..39心臟檢查全套講義心臟瓣膜聽診區(qū)1.二尖瓣區(qū)位于心尖部，即左側(cè)第五肋間鎖骨中線稍內(nèi)側(cè)。如心臟擴(kuò)大，心尖位置向左或左下移位，通常應(yīng)選擇心尖搏動最強(qiáng)點來聽診2.肺動脈瓣聽診區(qū):胸骨左緣第2肋間3.主動脈瓣區(qū)第一聽診區(qū)胸骨右緣第2肋間第二聽診區(qū)(Erb區(qū))胸骨左緣第3肋間三尖瓣區(qū)在胸骨左緣第4–5肋間40心臟檢查全套講義心臟聽診的順序

心尖區(qū)→肺動脈瓣區(qū)→主動脈瓣區(qū)→主動脈瓣第2聽診區(qū)→三尖瓣區(qū)

41心臟檢查全套講義心臟聽診的內(nèi)容

心率心律心音、額外心音雜音心包摩擦音42心臟檢查全套講義心臟聽診的內(nèi)容

一.心率(HeartRate,HR)指每分鐘心跳的次數(shù).一般以心尖S1計數(shù)計數(shù)時間

1分鐘或1分鐘以上.正常成人心率60--100次/分,多數(shù)60–80次/分.HR>100次/分---心動過速HR<60次/分---心動過緩兒童多在100次／min以上。

43心臟檢查全套講義心臟聽診的內(nèi)容二.心律心律指心跳的節(jié)律.正常成人心律規(guī)則,由竇房結(jié)發(fā)出沖動：吸氣時

→心率快;呼氣時

→心率慢；竇性心律不齊,多見于青年人,無臨床意義.44心臟檢查全套講義心臟聽診的內(nèi)容早搏---在規(guī)則心律的基礎(chǔ)上,突然提前出現(xiàn)一次心跳,其后有一較長間歇.根據(jù)發(fā)生的來源分:房性、室性和交界性三種.根據(jù)發(fā)生的頻率分:頻發(fā)(>6次/分)偶發(fā)(<6次/分)早搏規(guī)律出現(xiàn),可形成聯(lián)律:每次竇性搏動后出現(xiàn)一次早搏---二聯(lián)律兩次竇性搏動后出現(xiàn)一次早搏---三聯(lián)律.45心臟檢查全套講義心臟聽診的內(nèi)容心房纖顫:心房內(nèi)異位節(jié)律點發(fā)出異位沖動產(chǎn)生多個折返所致.聽診特點:心律絕對不等;心音強(qiáng)弱不均;脈搏短拙.常見于二尖瓣狹窄、冠心病、甲狀腺功能亢進(jìn);少數(shù)原因不明者稱特發(fā)性.46心臟檢查全套講義心臟聽診的內(nèi)容三.心音

心臟收縮、舒張時一般可聽到兩個不同性質(zhì)的聲音:S1,S2.心音圖發(fā)現(xiàn)有四個,按出現(xiàn)順序稱:S1、S2、S3、S4.兒童或青少年有時可聽到S3,一般聽不到S4,如聽到則屬病理性.47心臟檢查全套講義心臟聽診的內(nèi)容S1

S1出現(xiàn)在心室的等容

收縮期，即心室收縮的開始。由四種成分組成：1.房室瓣關(guān)閉2.心室肌收縮3.主動脈瓣和肺動脈瓣開放4.血流沖擊血管壁S1產(chǎn)生于心室收縮早期,標(biāo)志心室的收縮期開始,以心尖部最清楚.48心臟檢查全套講義心臟聽診的內(nèi)容S1的特點:

1.音調(diào)低鈍,55—58HZ(頻率低)2.持續(xù)時間長,約0.1秒3.強(qiáng)度較響(振幅高)4.與心尖搏動同時出現(xiàn),標(biāo)志心室的收縮期開始5.心尖部最清楚49心臟檢查全套講義心臟聽診的內(nèi)容S2S2出現(xiàn)在心室的等容舒張期,即心室的舒張期開始由四種成分組成：1.主動脈瓣和肺動脈瓣關(guān)閉2.心肌舒張3.房室瓣開放4.血液在心腔內(nèi)流動S2產(chǎn)生于心室舒張早期,標(biāo)志心室的舒張期開始,以心底部最清楚.50心臟檢查全套講義心臟聽診的內(nèi)容S2的特點1.音調(diào)較高而清脆,62HZ2.歷時較短,約0.08秒3.強(qiáng)度較S1低4.在心尖搏動之后出現(xiàn),標(biāo)志心室的舒張期開始5.心底部最響51心臟檢查全套講義S1與S2的鑒別

S1 S2

聽診部位 心尖部 心底部 音調(diào) 低 高 強(qiáng)度 強(qiáng) 較S1弱 持續(xù)時間 長,0.1秒 短,0.08秒 性質(zhì) 較鈍 清脆 與心尖搏動的關(guān)系一致 稍后 52心臟檢查全套講義心臟聽診的內(nèi)容S3S3產(chǎn)生的機(jī)制：

心室快速充盈末期血流沖擊室壁，心室肌纖維伸展延長，使房室瓣、腱索和乳頭肌突然緊張振動致。

早中晚Ⅰ-------Ⅱ-----Ⅲ-----------Ⅰ--------Ⅱ-收縮期舒張期收縮期53心臟檢查全套講義心臟聽診的內(nèi)容S3的特點：1.發(fā)生于舒張早期與中期交界處,S2后0.12—0.18秒.2.音調(diào)低鈍(<50Hz),持續(xù)時間短(0.04秒),強(qiáng)度弱.3.在心尖部及其內(nèi)上方于仰臥位較清楚.4.正常情況只在兒童和青少年中聽到.54心臟檢查全套講義S4S4產(chǎn)生的機(jī)制：心室舒張末期,心室順應(yīng)性下降,心房阻力升高，心房肌用力收縮使房室瓣(瓣膜、瓣環(huán)、腱索和乳頭肌緊張)產(chǎn)生的振動。早中晚Ⅰ-------Ⅱ-----Ⅲ------Ⅳ--Ⅰ-------Ⅱ--0.1s收縮期舒張期收縮期55心臟檢查全套講義心臟聽診的內(nèi)容S4的特點：1.發(fā)生于舒張末期,在S1前0.1秒.2.低調(diào),沉濁而弱.3.心尖部及其內(nèi)側(cè)較明顯4.40歲以后有時可聽到,提示左室順應(yīng)性下降.早中晚Ⅰ----------Ⅱ-------Ⅲ--------Ⅳ----Ⅰ收縮期舒張期56心臟檢查全套講義心音的改變及其臨床意義心音的改變有:強(qiáng)度的改變心音分裂心音性質(zhì)的改變（1）心音強(qiáng)度的改變引起心音強(qiáng)度的改變的因素:1.心肌收縮力強(qiáng):響正比關(guān)系2.心室充盈(心排血量)多:弱反比關(guān)系3.瓣膜位置低:響反比關(guān)系4.瓣膜關(guān)閉速率快:響正比關(guān)系5.心外因素:胸壁厚度,肺含氣量的多少57心臟檢查全套講義S1增強(qiáng)1.兒童,胸壁薄:S1增強(qiáng)2.發(fā)熱、甲亢、貧血、運動:舒張期短,心室充盈不足,瓣膜位置低→S1增強(qiáng)3.二尖瓣狹窄:心室充盈不足,瓣膜位置低,收縮時間短,左室壓上升迅速,關(guān)閉速率快→S1增強(qiáng)58心臟檢查全套講義4.完全性房室分離:心房和心室同時收縮→S1響亮,稱大炮音5.P–R間期縮短,心室充盈不足,瓣膜位置低→S1增強(qiáng)6.左向右分流(房缺,室缺):左心室充盈不足,瓣膜位置低→S1增強(qiáng)59心臟檢查全套講義心臟聽診的內(nèi)容S1減弱胖、胸壁厚、胸腔積液、肺氣腫、氣胸、心包積液→S1↓二尖瓣關(guān)閉不全、主動脈關(guān)閉不全:左室充盈多,瓣膜位置高→S1↓P–R延長:左室充盈多,瓣膜位置高→S1↓心肌炎、心肌梗塞、心衰:心肌收縮力↓→S1↓60心臟檢查全套講義心臟聽診的內(nèi)容S1強(qiáng)弱不等主要見于心房纖顫、室性心動過速、頻發(fā)室性過早搏動、完全性房室傳導(dǎo)阻滯。(心房纖顫時，當(dāng)兩次心搏相近時S1增強(qiáng)，相距遠(yuǎn)時則S1減弱;完全性房室傳導(dǎo)阻滯時，當(dāng)心房和心室?guī)缀跬瑫r收縮時S1增強(qiáng)）61心臟檢查全套講義心臟聽診的內(nèi)容影響S2強(qiáng)度的主要因素主動脈、肺動脈內(nèi)壓力及半月瓣的完整性和彈性S2有兩個主要成分，主動脈瓣成分（A2）和肺動脈瓣成分（P2）；A2通常在主動脈瓣聽診區(qū)最清楚P2在肺動脈瓣聽診區(qū)清楚62心臟檢查全套講義心臟聽診的內(nèi)容

S2增強(qiáng)A2增強(qiáng)---由于主動脈內(nèi)壓力增高所致，見于高血壓、動脈粥樣硬化。P2增強(qiáng)---由于肺動脈內(nèi)壓力增高所致，見于二狹、二閉、左心衰、房缺、室缺、動脈導(dǎo)管未閉、肺心病。63心臟檢查全套講義心臟聽診的內(nèi)容S2減弱A2減弱---由于主動脈內(nèi)壓力減低，見于主狹、主閉、主動脈瓣粘連或鈣化.P2減弱---由于肺動脈內(nèi)壓力降低，見于肺狹、肺閉.64心臟檢查全套講義S1、S2同時增強(qiáng)見于心臟活動增強(qiáng)時，如勞動、情緒激動、貧血等。胸壁薄者，心音聽診清晰有力，但并非心音增強(qiáng)。

S1，S2同時減弱見于心肌炎、心肌病、心梗等，心肌嚴(yán)重受損和休克等循環(huán)衰竭時。心包積液、左側(cè)胸腔大量積液、肺氣腫、胸壁積水等，使心音傳導(dǎo)受阻，聽診時S1、S2皆減弱肥胖者聽診時心音遠(yuǎn)較消瘦者減低。65心臟檢查全套講義（2）心音性質(zhì)改變：急性心肌梗塞、重癥心肌炎、克山病，心肌嚴(yán)重受損，S1失去原有的低鈍性質(zhì)，S2與S1相似并減弱，形成單音律。當(dāng)有心率增快，舒張期縮短，幾乎與收縮期相等，極似鐘擺之“di.da”聲，稱鐘擺律或胎心律（因此音調(diào)常見于胎兒心音故又稱胎心律）。提示病情嚴(yán)重。66心臟檢查全套講義（３）心音分裂：

S1或S2的兩個主要成分之間的間距延長，導(dǎo)致聽診時聞及其分裂為兩個聲音即稱心音分裂。正常生理條件下，心室收縮與舒張時二個房室瓣與二個半月瓣的關(guān)閉并非絕對同步：三尖瓣較二尖瓣延遲關(guān)閉0.02–0.03s.肺動脈瓣遲于主動脈瓣約0.03s.通常上述時間差不能被人耳分辨,聽診仍為一個聲音.67心臟檢查全套講義（３）心音分裂：

S1分裂S1主要由二

尖瓣和三尖瓣關(guān)閉產(chǎn)生,三尖瓣較二

尖瓣后0.02–0.03s關(guān)閉,如果關(guān)閉時間延遲>0.04s即可聽到S1分裂.68心臟檢查全套講義（３）心音分裂

S1分裂常見于心電活動延遲或機(jī)械活動延遲,是三尖瓣關(guān)閉明顯遲于二尖瓣,在心尖或胸骨左下緣可聞及.心電活動延遲見于完全性右束支傳導(dǎo)阻滯機(jī)械活動延遲見于右心衰竭、先天性三尖瓣下移畸形、二尖瓣狹窄或心房粘液瘤等.三尖瓣較二尖瓣關(guān)閉明顯延遲以至S1分裂.69心臟檢查全套講義（３）心音分裂

S2分裂S2主要由主動脈瓣和肺動脈瓣關(guān)閉產(chǎn)生,肺動脈瓣遲于主動脈瓣關(guān)閉約0.03s,當(dāng)關(guān)閉時間延遲>0.035s時即可聽到S2分裂.S2分裂較常見:生理性分裂，通常分裂，固定分裂，逆分裂(又稱反常分裂)70心臟檢查全套講義（３）心音分裂

生理性分裂多見于青少年,深吸氣時聽到.吸氣→胸腔負(fù)壓↑→回心血↑→右室排血延長→肺動脈瓣關(guān)閉明顯延遲→S2分裂呼氣→肺回縮→肺靜脈回左室血↑→左室排血延長→主動脈瓣關(guān)閉延遲→主動脈瓣和肺動脈瓣關(guān)閉時距縮短→S2無分裂吸氣呼氣

▍││▍▎S1APS1AP71心臟檢查全套講義（３）心音分裂

通常分裂臨床上最常見的S2分裂.凡是引起肺動脈壓增高、右心負(fù)荷加重,右室排血時間延長的疾病均可引起肺動脈瓣關(guān)閉明顯延遲→S2分裂。完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、二尖瓣狹窄、肺動脈瓣狹窄等。凡是引起左室排血時間縮短,主動脈瓣提前關(guān)閉的疾病均可引起S2分裂。二尖瓣關(guān)閉不全、室間隔缺損等。吸氣呼氣

▍││▍▎S1APS1AP72心臟檢查全套講義（３）心音分裂固定分裂S2分裂不受呼氣、吸氣的影響,呼氣、吸氣均有分裂,見于先天性心臟病房間隔缺損.吸氣→胸腔負(fù)壓↑→回心血↑→右室排血延長→肺動脈瓣關(guān)閉明顯延遲→S2分裂;呼氣→肺回縮→肺靜脈回左心血↑→左心血→房間隔缺損→右心→右心血↑→肺動脈瓣關(guān)閉仍延遲→S2分裂吸氣呼氣

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S1APS1AP73心臟檢查全套講義（３）心音分裂逆分裂(又稱反常分裂)少見.正常是主動脈瓣關(guān)閉在肺動脈瓣關(guān)閉之前,S2逆分裂是指主動脈瓣關(guān)閉遲于肺動脈瓣,吸氣時無分裂而呼氣時分裂.見于完全性左束支傳導(dǎo)阻滯,主動脈瓣狹窄或重度高血壓.74心臟檢查全套講義吸氣→胸腔負(fù)壓↑→回心血↑→右室排血延長→肺動脈瓣關(guān)閉延遲→S2不分裂.呼氣→肺回縮→肺靜脈回左室血↑→左室排血延長→主動脈瓣關(guān)閉延遲→S2分裂.呼氣吸氣

▍││▍▎S1PAS1PA75心臟檢查全套講義四.額外心音(附加音)

指正常心音之外聽到的附加心音.與心臟雜音不同,其與心音不連續(xù),一般較短促.多數(shù)為病理性.根據(jù)其出現(xiàn)的時限不同,可分為:舒張期附加音:奔馬律,開瓣音,心包扣擊音,腫瘤撲落音收縮期附加音:喀喇音醫(yī)源性附加音76心臟檢查全套講義四.額外心音(附加音)

奔馬律在S2之后出現(xiàn)的響亮額外音,當(dāng)心率快時與原有的S1、S2組成類似馬奔跑時的蹄聲,故稱奔馬律.按其出現(xiàn)時間的早晚可分三種:舒張早期奔馬律舒張晚期奔馬律重疊型奔馬律(包括舒張期四音律)

▌▎││▌▎Ⅱ▌▎S1S2S1S2S1S2

77心臟檢查全套講義四.額外心音(附加音)

舒張早期奔馬律

最為常見,是病理性S3,又稱室性奔馬律.發(fā)生機(jī)制:在心臟有病變時,由于心肌衰弱→心室舒張期負(fù)荷過重→心肌張力減退與順應(yīng)性↓→舒張早期血液充盈→心室壁振動產(chǎn)生的音響→舒張早期奔馬律.

▌▎│▌S1S2S178心臟檢查全套講義四.額外心音(附加音)

臨床意義:心室充盈壓、心房壓、肺毛細(xì)血管楔嵌壓↑---心臟指數(shù)及射血分?jǐn)?shù)↓(心功能降低),其出現(xiàn)提示有嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病.按其不同來源可分左室奔馬律和右室奔馬律,以左室奔馬律占多數(shù).79心臟檢查全套講義

舒張早期奔馬律特點:1.時期---發(fā)生在舒張早期與中期交接時2.音調(diào)---短促、低調(diào)、強(qiáng)度弱的附加音3.心率常在100次/分以上4.常發(fā)生在一些嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病:心肌梗死、心肌病、重癥心肌炎、心力衰竭5.預(yù)后差6.左室奔馬律在心尖或內(nèi)側(cè)易聽到,呼器末明顯,左側(cè)臥位增強(qiáng);右室奔馬律在劍突下或胸骨右緣第5肋間易聽到80心臟檢查全套講義S3和病理性S3的鑒別

S3 病理性S3

年齡青少年兒童多見任何年齡

病史健康人 有嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病史

心率 正常 常>100次/分 與S2的關(guān)系 距S2較近 距S2較遠(yuǎn)，三個心音間隔大致相等

與體位的關(guān)系坐位或立位消失 不受影響

預(yù)后 良好 預(yù)后不良 81心臟檢查全套講義四.額外心音(附加音)

舒張晚期奔馬律

又稱收縮前期奔馬律,房性奔馬律,病理性S4.發(fā)生機(jī)制:由于心室舒張末期壓力↑或順應(yīng)性減退,以至心房為克服心室的充盈阻力而加強(qiáng)收縮產(chǎn)生的異常心房音.▌▎│▌S1S2S182心臟檢查全套講義特點:1.發(fā)生在舒張晚期,S1前0.1秒,距S2較遠(yuǎn)2.聽診音調(diào)低鈍,強(qiáng)度較弱.3.部位:心尖內(nèi)側(cè)最清楚4.預(yù)后較好臨床意義:多見于阻力負(fù)荷過重引起心室肥厚的心臟病:高血壓性心臟病、肥厚型心肌病、主動脈瓣狹窄、冠心病83心臟檢查全套講義四.額外心音(附加音)

重疊型奔馬律如果心肌病變嚴(yán)重,同時又有房性和室性奔馬律存在,就形成舒張期四音律.

▌▎││▌S1S2S1

常見于心肌病或心力衰竭.84心臟檢查全套講義

在舒張期四音律的基礎(chǔ)上,由于心率快增至120–130次/分以上,使房性和室性奔馬律重疊出現(xiàn)稱重疊性奔馬律,又稱舒張中期奔馬律.

▌▎││▌▎Ⅱ▌▎S1S2S1S2S1S2往往是病情加重時出現(xiàn),見于心力衰竭時伴心動過速,及P－Ｒ間期延長．85心臟檢查全套講義四.額外心音(附加音)

開瓣音(又稱二尖瓣開放拍擊音)發(fā)生機(jī)制:二尖瓣狹窄時，舒張早期血液自左心房迅速流入左心室，彈性尚好的瓣葉迅速開放后又突然停止所至瓣葉振動引起的拍擊樣聲音．特點:高調(diào)、短促而響亮、清脆、呈拍擊樣．臨床意義：可作為二尖瓣瓣葉彈性及活動尚好的的間接指標(biāo)，是二尖瓣分離術(shù)適應(yīng)癥的重要參考指標(biāo)．86心臟檢查全套講義四.額外心音(附加音)

心包扣擊音發(fā)生機(jī)制:為縮窄性心包炎時，舒張早期心室急速充盈，由于心包增厚，阻礙心室舒張以至心室在舒張過程中被迫驟然停止導(dǎo)致室壁振動而產(chǎn)生的聲音．特點:在Ｓ２后０.１秒出現(xiàn)中頻較響而短促的附加音在心尖部和胸骨下段左緣最易聽到87心臟檢查全套講義四.額外心音(附加音)

腫瘤撲落音:見于心房粘液瘤患者發(fā)生機(jī)制:為粘液瘤在舒張期隨血液進(jìn)入左室，撞碰房、室壁和瓣膜，瘤蒂柄突然緊張產(chǎn)生振動所至．特點:在Ｓ２后約０.０８－０.１２秒;音調(diào)低、短促、清脆;隨體位改變而改變在心尖或其內(nèi)側(cè)胸骨左緣第３、４肋間聽到88心臟檢查全套講義四.額外心音(附加音)

喀喇音心臟在收縮期也可出現(xiàn)額外心音,收縮期額外心音稱收縮期噴射音,又稱收縮期喀喇音.根據(jù)出現(xiàn)的時限可分為:收縮早期喀喇音中、晚期喀喇音臨床意義相對較小.89心臟檢查全套講義四.額外心音(附加音)

收縮早期喀喇音發(fā)生機(jī)制:1.主、肺動脈擴(kuò)張或高壓,收縮早期,血液從心室射出→主、肺動脈壁擴(kuò)張→產(chǎn)生振動2.主、肺動脈瓣狹窄→主、肺動脈阻力↑→瓣葉開啟受限或瓣葉開啟用力→產(chǎn)生振動90心臟檢查全套講義特點:1.產(chǎn)生時限:在S1之后0.05-0.07秒

▌│▌▌│▌S1S2S1S22.性質(zhì):高調(diào)、清脆、短促的爆破音3.聽診部位:心底部91心臟檢查全套講義四.額外心音(附加音)

主動脈收縮期喀喇音:胸骨右緣第2肋間---主動脈瓣聽診區(qū)最響,可向心尖傳導(dǎo),不受呼吸的影響肺動脈收縮期喀喇音:胸骨左緣第2肋間---肺動脈瓣聽診區(qū)最響,吸氣時↓,呼氣時吸氣時---右室回心血↑--肺動脈瓣位置高---瓣葉活動度小→噴射音弱,呼氣時--右室血容量↓---肺動脈瓣位置低---瓣葉活動度大→噴射音強(qiáng)92心臟檢查全套講義臨床意義:主動脈收縮期喀喇音見于:高血壓,主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全,主動脈縮窄,主動脈瘤等疾病.肺動脈收縮期喀喇音見于:肺動脈高壓,原發(fā)性肺動脈擴(kuò)張,輕中度肺動脈瓣狹窄和房間隔缺損,室間隔缺損等疾病.93心臟檢查全套講義收縮中、晚期喀喇音一. 發(fā)生機(jī)制:在收縮中、晚期二尖瓣脫入左房,瓣葉突然緊張或其腱索突然拉緊,引起“張帆”樣聲響.二.特點:1. 產(chǎn)生時限:在S1之后0.08秒---收縮中期喀喇音在S1之后0.08秒以上---收縮晚期喀喇音

▌│▌▌│▌S1中S2S1晚S294心臟檢查全套講義2.性質(zhì):高調(diào)、清脆、短促如關(guān)門落鎖樣的聲音.常伴有收縮晚期雜音3.聽診部位:心尖及內(nèi)側(cè)清楚可隨體位變化而變化.三.臨床意義:多見于二尖瓣脫垂綜合征，由于二尖瓣脫垂可能造成二尖瓣關(guān)閉不全，血液由左室返流左房，因而部分二尖瓣脫垂患者可同時伴有收縮晚期雜音。收縮中、晚期喀喇音合并收縮晚期雜音稱二尖瓣脫垂綜合征。95心臟檢查全套講義醫(yī)源性附加音由于心血管病治療技術(shù)的發(fā)展，人工器材的置入心臟，可導(dǎo)致額外心音。常見的主要有：1. 人工瓣膜替換術(shù)后額外心音:在置換人工金屬瓣后均可產(chǎn)生瓣膜開關(guān)時撞擊金屬支架所致的喀喇音.為高調(diào)、響亮、短促的金屬樂音.人工二尖瓣關(guān)瓣音在心尖部最響而開瓣音在胸骨左下緣最明顯.人工主動脈瓣開瓣音在心底及在心尖部均可聽到,而關(guān)瓣音僅在心底聞及.96心臟檢查全套講義2.安裝人工心臟起搏器后額外音：安裝人工起搏器后可出現(xiàn)兩種額外音:(1)起搏音:為起搏電極發(fā)放的脈沖電流刺激心內(nèi)膜或心外膜電極附近的神經(jīng)組織,引起局部肌肉收縮和起搏電極導(dǎo)管在心腔內(nèi)擺動引起的振動所致.發(fā)生于S1前0.08–0.12秒,為高頻、短促、帶喀喇音性質(zhì).在心尖內(nèi)側(cè)或胸骨左下緣最清楚.(2)膈肌音:為起搏電極發(fā)放的脈沖電流刺激膈肌或膈神經(jīng)引起膈肌收縮所致.發(fā)生于S1前,伴上腹部肌肉收縮97心臟檢查全套講義五.心臟雜音

心臟雜音是指在心音與額外心音之外,由于血流加速、異常血流通道、血流管徑異常及血粘度改變,在心臟收縮或舒張時血液在心臟或血管內(nèi)產(chǎn)生湍流,沖擊室壁、瓣膜或血管壁,使振動所產(chǎn)生的異常聲音.雜音的特點:持續(xù)時間長性質(zhì)特異,可與心音分開或連續(xù),甚至掩蓋心音對某些心臟病的診斷有重要意義.98心臟檢查全套講義五.心臟雜音

雜音產(chǎn)生的機(jī)制正常人血液在血管內(nèi)流動呈層流.血管中直接靠近血管壁的血流流速最慢,較內(nèi)層的流速逐漸加快,血管中心血流流速最快,形成一個流線型的單向運動,一般不發(fā)出聲響.當(dāng)血流的層流運動受到阻礙、破壞時,產(chǎn)生湍流,進(jìn)而形成旋渦,撞擊心壁、瓣膜、腱索或大血管壁,使之產(chǎn)生振動,而在相應(yīng)部位產(chǎn)生雜音.99心臟檢查全套講義五.心臟雜音

產(chǎn)生旋渦運動的因素:

1.血流加速2.瓣膜開放口徑或大血管通道狹窄3.瓣膜關(guān)閉不全4.異常血流通道5.大血管瘤樣擴(kuò)張6.心腔異物或異常結(jié)構(gòu)100心臟檢查全套講義1.血流加速

血流速度越快,就越容易產(chǎn)生旋渦,雜音就越響.各種液體產(chǎn)生旋渦運動的臨界速度是一個常數(shù)---雷諾(Reynold)常數(shù).Re=RVD/γR為血管半徑,V為血流速度,D為密度γ為粘稠度，單位cm/s。其與血流速度、血管徑、密度成正比,與粘稠度成反比.在管腔、粘稠度恒定時雜音產(chǎn)生取決于血流速度.正常血流速度為40cm/s；如果>72cm/s時即可產(chǎn)生雜音.如:劇烈運動、高熱、嚴(yán)重貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)等,使血流速度增加到72cm/s以上時,即使沒有瓣膜或血管病變,也可產(chǎn)生雜音.101心臟檢查全套講義2.瓣膜開放口徑或大血管通道狹窄:血流通過狹窄處會產(chǎn)生湍流形成雜音,是形成雜音的常見原因.Re=RVD/γR為血管半徑，V為血流速度，D為密度，γ為粘稠度。單位cm/s如:二尖瓣狹窄、主動脈瓣狹窄、肺動脈瓣狹窄、先天性主動脈縮窄和腎動脈狹窄等;心腔或大血管擴(kuò)張導(dǎo)致的瓣口相對狹窄,血流通過時也可產(chǎn)生旋渦,形成湍流而出現(xiàn)雜音.102心臟檢查全套講義

3.瓣膜關(guān)閉不全:心臟瓣膜由于器質(zhì)性病變(畸形、粘連或穿孔)形成的關(guān)閉不全或心腔擴(kuò)大導(dǎo)致的相對關(guān)閉不全,血流經(jīng)過關(guān)閉不全的部位會產(chǎn)生旋渦而出現(xiàn)雜音,也是產(chǎn)生雜音的常見原因.如:主動脈瓣關(guān)閉不全的主動脈瓣區(qū)舒張期雜音;高心病左室擴(kuò)大導(dǎo)致的二尖瓣相對關(guān)閉不全的心尖區(qū)收縮期雜音.103心臟檢查全套講義

4.異常血流通道:在心腔內(nèi)或大血管間存在異常通道,如室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉或動、靜脈瘺等,血流經(jīng)過這些異常通道時會形成旋渦而產(chǎn)生雜音.5.大血管瘤樣擴(kuò)張:血液在流經(jīng)血管瘤(主要是動脈瘤)時會形成旋渦而產(chǎn)生雜音.104心臟檢查全套講義6.心腔異物或異常結(jié)構(gòu):心室內(nèi)假腱索或乳頭肌、腱索斷裂的殘段漂浮,均可擾亂血液層流而出現(xiàn)雜音.105心臟檢查全套講義五.心臟雜音

雜音的聽診有一定難度,應(yīng)全神貫注、仔細(xì)分辨且分析有序.聽診的要點:部位、時期、性質(zhì)、強(qiáng)度、傳導(dǎo)與體位、呼吸、運動的關(guān)系106心臟檢查全套講義五.心臟雜音

1.部位雜音最響部位常與病變部位有關(guān);雜音的傳導(dǎo)方向有一定規(guī)律,也受血流方向和介質(zhì)影響;一般認(rèn)為雜音在某瓣膜聽診區(qū)最響提示該瓣膜有病變.107心臟檢查全套講義五.心臟雜音

心尖區(qū)二尖瓣病變?nèi)獍陞^(qū)三尖瓣病變主A瓣區(qū)主A瓣病變肺A瓣區(qū)肺A瓣病變胸骨左緣3、4肋間SM雜音室缺胸骨左緣2、3肋間連續(xù)雜音A導(dǎo)管未閉108心臟檢查全套講義五.心臟雜音

2.時期不同時期的雜音反映不同的病變.根據(jù)雜音出現(xiàn)在心動周期的不同時期,雜音可分為:收縮期雜音舒張期雜音連續(xù)性雜音收縮期與舒張期均出現(xiàn)但不連續(xù)的雜音稱雙期雜音.109心臟檢查全套講義五.心臟雜音

根據(jù)雜音在收縮期或舒張期出現(xiàn)的早、晚又可分為早期、中期、晚期或全期雜音.110心臟檢查全套講義五.心臟雜音

在S1之后,S2之前→收縮期雜音收縮早期▇▆▄▃▂▌雜音S1S2接近S1,掩蓋S1收縮中期雜音▎________▇▇▇▇▇__________▎S1S2在S1和S2之間,不掩蓋S1和S2111心臟檢查全套講義五.心臟雜音

收縮晚期雜音▎___________________▂▃▄▆▇S1S2接近S2,掩蓋S2全收縮期雜音▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇S1和S2均被掩蓋112心臟檢查全套講義五.心臟雜音

在S2之后,S1之前→舒張期雜音舒張早期雜音│______▆▄▃▂_______________│S1S2S1接近、掩蓋S2舒張中期雜音│______│________▆▆▆▆_______│S1S2S1不掩蓋S1和S2113心臟檢查全套講義五.心臟雜音

舒張晚期雜音│______│_______________▂▃▄▆S1S2S1接近、掩蓋S1全舒張期雜音│_______▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇S1S2S1占據(jù)整個舒張期114心臟檢查全套講義五.心臟雜音

連續(xù)性雜音▁▂▃▅█▇▆▅▄▃▂▁S1S2S1收縮期及舒張期均有雜音

雙期雜音I▄▃▂___I______▄▄▄▄____IS1S2S1收縮期及舒張期均有雜音,但不連續(xù)115心臟檢查全套講義心尖區(qū)二尖瓣:SM雜音→二閉DM雜音→二狹三尖瓣區(qū)三尖瓣:SM雜音→三閉DM雜音→三狹主A瓣區(qū)主A瓣:SM雜音→主狹DM雜音→主閉肺A瓣區(qū)肺A瓣:SM雜音→肺狹DM雜音→肺閉胸骨左緣3、4肋間:SM雜音→室缺胸骨左緣2、3肋間:連續(xù)雜音→A導(dǎo)管未閉116心臟檢查全套講義五.心臟雜音

3.性質(zhì)不同的病變產(chǎn)生的雜音性質(zhì)不同,雜音性質(zhì)是由于不同的振動頻率而表現(xiàn)為音色和音調(diào)的不同:頻率快→音調(diào)高;頻率慢→音調(diào)低雜音的頻率常與形成雜音的血流速度成正比血流速度快→頻率快;血流速度慢→頻率慢

117心臟檢查全套講義五.心臟雜音

高調(diào)250–450HZ用模式件聽診中調(diào)150–250HZ低調(diào)60--150HZ用鐘型件聽診118心臟檢查全套講義五.心臟雜音

雜音的音色可形容為:吹風(fēng)樣----高調(diào)滾筒樣---低調(diào)隆隆樣----低調(diào)海鷗鳴---高調(diào)噴射樣----高調(diào)音樂樣---高調(diào)嘆氣樣----高調(diào)機(jī)器樣---高調(diào)雷鳴樣---低調(diào)119心臟檢查全套講義在臨床上可根據(jù)雜音的性質(zhì),推斷不同的病變心尖區(qū):粗糙收縮期吹風(fēng)樣雜音→二閉舒張期隆隆樣雜音→二狹主A瓣區(qū):收縮期噴射樣雜音→主狹舒張期嘆氣樣雜音→主閉胸骨左緣3、4肋間:收縮期噴射樣雜音→室缺胸骨左緣2、3肋間:連續(xù)性機(jī)器樣雜音→A導(dǎo)管未閉120心臟檢查全套講義五.心臟雜音

4.強(qiáng)度與形態(tài)指雜音的響度及其在心動周期中的變化.雜音的響度由振幅的高低決定.雜音的強(qiáng)度取決于:⑴瓣膜狹窄程度;⑵血流速度⑶病變部位兩側(cè)的壓力階差;⑷心肌收縮力收縮期雜音的強(qiáng)度分為6級,一般認(rèn)為3/6級或以上多為器質(zhì)性病變.121心臟檢查全套講義雜音強(qiáng)度分級級別響度時限放射特點震顫1最輕短促無需仔細(xì)聽無2輕稍短無易聽到無3中度稍長可有不注意也可聽到,粗

有或無4響亮長,全SM有粗糙,響亮有5較響長向四周更粗糙,聽診器離開及背部胸壁就不能聽到明顯

6最響震耳長有聽診器離胸壁一定距離也能聽到強(qiáng)烈 122心臟檢查全套講義五.心臟雜音

雜音的形態(tài)是指在心動周期中雜音強(qiáng)度的變化規(guī)律,用心音圖記錄,構(gòu)成一定的形態(tài).常見的雜音的形態(tài)有5種:(1).遞增型---雜音由弱逐漸增強(qiáng)

▎▎▂▃▄▇S1S2S1123心臟檢查全套講義五.心臟雜音

如二尖瓣狹窄的舒張期隆隆樣雜音為舒張中晚期遞增型雜音:舒張早期左房壓力大,左室壓力小舒張中、晚期左房壓力減小,左室壓力增大,左房隨左室的壓力增加而用力收縮,使血液盡可能多的流入左室,雜音逐漸增強(qiáng).由于心房肌較心室肌的收縮力小,產(chǎn)生的雜音為低調(diào)的.124心臟檢查全套講義五.心臟雜音

(2).遞減型---雜音由較強(qiáng)逐漸減弱

▎▇▄▃▂▎S1S2S1主動脈瓣關(guān)閉不全是的舒張期嘆氣樣雜音為遞減型:舒張早期,左室壓力小,主動脈內(nèi)壓力大,反流量大雜音響;舒張后期,左室壓力逐漸增大,而主動脈內(nèi)壓力逐漸減小,反流量隨之減少,雜音減輕.125心臟檢查全套講義五.心臟雜音

(3).遞增遞減型(菱形)---雜音由弱轉(zhuǎn)強(qiáng),再由強(qiáng)轉(zhuǎn)弱

▎▂▄▂▎▎S1S2S1主動脈瓣狹窄的收縮期噴射性雜音為菱形:收縮早期,左室壓力大,血液經(jīng)狹窄的主動脈瓣,心肌逐漸用力收縮,產(chǎn)生的雜音逐漸增強(qiáng);收縮后期,左室壓逐漸減弱,而主動脈內(nèi)的壓力逐漸增強(qiáng),血流阻力逐漸增加,左室和主動脈之間的壓力階差縮小,雜音減弱.126心臟檢查全套講義五.心臟雜音

(4).一貫型---雜音的強(qiáng)度大體保持一致.▇▇▇▇▎S1S2S1二尖瓣關(guān)閉不全的收縮期雜音在輕度時為遞減型,嚴(yán)重時為一貫型.127心臟檢查全套講義五.心臟雜音

(5).連續(xù)型---雜音由收縮期開始,逐漸增強(qiáng),高峰在S2處,舒張期開始逐漸減弱,直到下一心動周期的S1前消失.

▎▂▃▄▇▄▃▂▎S1S2S1動脈導(dǎo)管未閉時出現(xiàn)的雜音為連續(xù)型雜音,因為收縮期和舒張期主動脈的壓力均高于肺動脈,都有血液經(jīng)未閉的動脈導(dǎo)管從主動脈流入肺動脈,而產(chǎn)生連續(xù)型雜音.128心臟檢查全套講義五.心臟雜音

5.傳導(dǎo)雜音的傳導(dǎo)方向有一定規(guī)律,受血流方向和周圍組織的影響;一般一定的雜音向一定部位傳導(dǎo),故根據(jù)雜音最響部位及其傳導(dǎo)方向,可判斷雜音的來源及其病理意義:主動脈瓣狹窄在主動脈瓣區(qū)可聽到收縮期噴射性雜音,向右頸部傳導(dǎo)---收縮期血液從左室流入主動脈,血流方向指向右上方,雜音是沿血流方向傳導(dǎo).129心臟檢查全套講義五.心臟雜音

肺動脈瓣狹窄在心底聽到收縮期噴射性雜音,如為先天性的肺動脈瓣狹窄,雜音較響,向周圍放射,如為功能性的,雜音較輕,向3肋間放射.主動脈瓣關(guān)閉不全時,在主動脈瓣區(qū)可聽到舒張期嘆氣樣雜音,有時可向心尖傳導(dǎo):舒張期由于主動脈瓣關(guān)閉不全→血液從主動脈返流至左心室→血流方向是右上向左下→雜音是沿血流方向傳導(dǎo).130心臟檢查全套講義五.心臟雜音

肺動脈瓣關(guān)閉不全時,在肺動脈瓣區(qū)聽到舒張期嘆氣樣雜音,但傳導(dǎo)不遠(yuǎn),最多到3肋間.三尖瓣在右房和右室之間,右室在心臟的前方,其狹窄或關(guān)閉不全時可在心前區(qū)都聽到雜音.131心臟檢查全套講義五.心臟雜音

二尖瓣關(guān)閉不全---可在心尖聽到收縮期吹風(fēng)樣雜音,可向左腋下傳導(dǎo),嚴(yán)重的可傳導(dǎo)致左肩胛區(qū).二尖瓣關(guān)閉不全→血液從左室返流→左房在左肩胛區(qū)聽到雜音是血流傳導(dǎo)(左房在左后上方);在向左腋下聽到雜音是雜音延組織傳導(dǎo)(心臟前方是右室掩蓋,左室在左下方).二尖瓣狹窄---可在心尖聽到舒張期隆隆樣雜音,放射不遠(yuǎn),較局限.132心臟檢查全套講義

6.與體位、呼吸、運動的關(guān)系經(jīng)體位改變、運動或深吸氣、呼氣及屏氣等動作可使某些雜音增強(qiáng)或減弱,有助于雜音的判別.(1).體位二狹---左側(cè)臥位--心尖貼近胸壁---雜音↑主閉---前傾位---心臟貼近胸壁---雜音↑二閉、三閉、肺閉--仰臥位--反流--雜音↑133心臟檢查全套講義五.心臟雜音

迅速改變體位--血液分布和回心血量的改變也可影響雜音的強(qiáng)度從臥位或下蹲位迅速站立，使瞬間回心血量減少，使二閉、三閉、主閉、肺狹、肺閉的雜音減輕;而肥厚型梗阻性心肌病的雜音增強(qiáng)。134心臟檢查全套講義(2)呼吸呼吸可使左、右心室排血量及心臟位置改變而影響雜音的響度;深吸氣時--胸腔負(fù)壓↑--回心血量↑--與右心相關(guān)的雜音增強(qiáng)(如三狹、三閉、肺狹、肺閉)深呼氣時---肺回縮---回到左心的血量↑--來自左心的雜音↑(二狹、二閉、主狹、主閉)實際上,因左心心肌厚,收縮力強(qiáng),左心系統(tǒng)受呼吸的影響較小.且深呼氣時---胸腔壓力↑--回右心的血量↓--經(jīng)瓣膜產(chǎn)生的雜音一般↓而肥厚型梗阻性心肌病的雜音增強(qiáng).135心臟檢查全套講義五.心臟雜音

(3)運動運動時使心率增快,心搏增強(qiáng),可使雜音增強(qiáng),常用以發(fā)現(xiàn)一些較弱的雜音.二狹病人--運動--心率↑--心搏量↑--雜音增強(qiáng)136心臟檢查全套講義五.心臟雜音

雜音的臨床意義雜音對判定心血管疾病有重要意義,但不能只憑有無雜音來判定有無心臟病,因為健康人在某些條件下(運動、發(fā)熱、妊娠)也可出現(xiàn)雜音,而有些心臟病(高心病、冠心病)也可無雜音.137心臟檢查全套講義五.心臟雜音

雜音的分類器質(zhì)性雜音功能性雜音相對性雜音病理性雜音生理性雜音，無害性雜音138心臟檢查全套講義器質(zhì)性雜音:由于心臟、瓣膜或血管有病變而產(chǎn)生的雜音,即產(chǎn)生雜音的部位有器質(zhì)性病變,為病理性雜音,雜音響亮、粗糙.功能性雜音:產(chǎn)生雜音的部位無器質(zhì)性病變.相對性雜音:產(chǎn)生雜音的部位無病變,而是由于其他部位的病變所致:二狹→LA壓↑→肺阻力↑→肺A高壓→RV壓↑→RV擴(kuò)大→相對三閉→三尖瓣收縮期雜音139心臟檢查全套講義五.心臟雜音

無害性雜音:產(chǎn)生雜音的部位無病變,該雜音發(fā)生的原理尚不明確生理性雜音:產(chǎn)生雜音的部位、心臟無病變,身體其他部位也無疾病(運動)。良性雜音：產(chǎn)生雜音的部位無病變,是因其他的疾病所致(甲亢、貧血、發(fā)熱)。140心臟檢查全套講義五.心臟雜音

根據(jù)雜音發(fā)生的時期，雜音可分為三種：收縮期雜音、舒張期雜音和連續(xù)性雜音器質(zhì)性雜音多見于---收縮期雜音、舒張期雜音和連續(xù)性雜音功能性雜音多為：收縮期雜音，少數(shù)為舒張期雜音。舒張期雜音絕大多數(shù)為器質(zhì)性雜音;而收縮期雜音有功能性雜音和器質(zhì)性雜音，所以收縮期雜音應(yīng)注意鑒別其是功能性雜音還是器質(zhì)性雜音。141心臟檢查全套講義

鑒別要點 生理性 器質(zhì)性 收縮期生理性和器質(zhì)性雜音的鑒別要點

年齡 兒童、青少年多見 不定

部位 肺動脈瓣區(qū)和或心尖區(qū)不定

性質(zhì)柔和，吹風(fēng)樣粗糙，吹風(fēng)樣，常呈高調(diào)

持續(xù)時間 短促 較長，常為全 收縮期

強(qiáng)度一般3/6級以下